Nutraceutici e farmaci nella prevenzione cardiovascolare

Nutraceutici e farmaci nella prevenzione cardiovascolare

Patologie cardiovascolari: prima causa di morte in Europa. La mortalità è più comune nei maschi prima dei 65 anni e dopo nelle donne.

Ischemia

È uno sbilancio tra la necessità di ossigeno dell’organo e l’offerta di ossigeno. Se questo fenomeno si verifica a livello miocardico, dove l’offerta di ossigeno è relativa al flusso coronarico, si ha la cosiddetta sindrome coronarica acuta, ovvero angina instabile e infarto miocardico. Queste sindromi acute si presentano con dolore toracico che si può irradiare al braccio sinistro, il tutto a riposo. La terza manifestazione è detta angina stabile e non si tratta di una forma acuta: in questo caso il dolore compare solo sotto sforzo fisico.

La causa di SCA, ictus e arteriopatia è la formazione di un trombo (forma patologica del coagulo) derivante dalla rottura di una placca ateromasica. La placca si forma nel tempo nelle nostre arterie e può essere stabile o instabile (per ragioni sconosciute improvvisamente si rompe). La placca instabile ha come caratteristiche:

• Cappuccio fibroso sottile
• Ricca in colesterolo: più ne accumula e più è propensa alla rottura
• Presenza di macrofagi (cellule pro-infiammatorie)

L’aterosclerosi è una condizione patologica asintomatica: diviene sintomatica quando la placca si rompe e si ha il sintomo di SCA, angina stabile, ictus o arteriopatia periferica. In alcuni casi la placca può essere silente per tutta la vita.

(SCA = sindrome coronarica acuta: comprende pazienti con sintomi riconducibili ad ischemia miocardica che hanno un infarto miocardico acuto e angina instabile)

Esami per analizzare le arterie

• Angiografia coronarica (coronarografia): la placca è significativa quando la stenosi è >70% (analizza il lume del vaso e non la parete)
• Ultrasonografia intravascolare: consente di vedere sia il lume del vaso sia la parete
• Misura ultrasonografica dell’ispessimento delle carotidi: ecografia che permette di vedere l’ispessimento medio-intimale delle carotidi che riflette la condizione delle coronarie

Trattamento

Due approcci:

1. Trattamento della malattia acuta: quando un paziente ha l’evento
2. Prevenzione/intervento cronico: per prevenire la fase acuta
   • Prevenzione primaria: nei soggetti che non hanno ancora avuto eventi
   • Prevenzione secondaria: in soggetti che hanno già avuto un evento (rischio maggiore)

Prevenzione

• Modifica dello stile di vita: dieta ed esercizio fisico
• Intervento con nutraceutici e farmaci

Fattore di rischio

Un qualcosa di misurabile che aumenta la possibilità di andare incontro a un problema di salute.

Caratteristiche:

• Legato al problema di salute (fumo → tumore ai polmoni)
• Effetto dose-risposta
• Temporalità: prima il fattore poi l’evento
• Evidenza
• Plausibilità biologica
• Sperimentazione clinica e studi di popolazione che dimostrano la correlazione

Fattori di rischio sono:

• Non modificabili:
  • Età
  • Sesso
  • Storia personale CVD
  • Storia familiare CVD
• Modificabili:
  • Dislipidemia
  • Obesità
  • Diabete mellito
  • Ipertensione arteriosa
  • Fumo

Rischio CV globale: somma di tutti i fattori di rischio. Per calcolare questo rischio sono utili le carte di rischio: esempio determinano il rischio relazionando il sesso, a fumatori e non, a pressione arteriosa e a colesterolo.

Colesterolo

Il colesterolo è veicolato delle lipoproteine. Le VLDL e LDL veicolano i lipidi dal fegato alla periferia inclusa la parete arteriosa (processo aterogeno). Le HDL invece dalla periferia al fegato (processo anti-aterogeno). Correlazione positiva tra livelli di LDL ed eventi cardiovascolari, mentre correlazione negativa tra livelli di HDL ed eventi.

Dislipidemia: alterata concentrazione di lipidi a livello ematico:

• Aumento di LDL
• Riduzione di HDL
• Aumento trigliceridi

Metabolismo delle lipoproteine

Le VLDL vengono sintetizzate a livello epatico e sono costituite da trigliceridi e colesterolo esterificato, mentre la componente proteica è una proteine ApoB-100. In circolo sono substrato delle LPL che idrolizza i trigliceridi con produzione di acidi grassi. In questo modo le VLDL diventano prima IDL e poi progressivamente LDL.

Le LDL hanno un elevato contenuto in colesterolo e presentano ApoB-100. Le LDL hanno diversi destini:

• Possono tornare al fegato captate dal recettore LDL-R, il quale si trova anche a livello periferico (gonadi, surrene, placenta); tuttavia questo sistema è saturabile
• Se i livelli sono alti le LDL sono captate dal recettore Scavenger a livello di macrofagi che si trovano nella parete arteriosa, responsabile dell’accumulo di colesterolo nella parete

Il valore desiderabile di LDL in circolo è in funzione del rischio cardiovascolare globale del soggetto:

Ipercolesterolemia

Livelli di colesterolo LDL elevati

Farmaci

Statine: inibiscono l’enzima HMG-CoA reduttasi nella sintesi del colesterolo, che converte HMG-CoA in mevalonato. (Fluvastatina; Simvastatina; Rusuvastatina) L’aumento del colesterolo intracellulare ha un feedback negativo e riduce l’HMG-CoA reduttasi e riduce l’espressione del recettore delle LDL. In presenza di statine si inibisce l’enzima, quindi la sintesi endogena di colesterolo diminuisce: in questo modo aumenta l’espressione dei recettori per le LDL al fine di captare maggiore colesterolo dal circolo. Così più LDL andranno al fegato e meno al recettore Scavenger. Ci sono diverse statine che hanno lo stesso meccanismo d’azione ma hanno potenza diversa: somministrazione orale di 10-80 mg al giorno (in base alla potenza) e può ridurre del 27% gli eventi coronarici, del 18% gli ictus, del 15% la mortalità. L’effetto è dose-dipendente, ma hanno alcuni limiti: alcuni pazienti non rispondono; altri hanno effetti collaterali come dolore muscolare, tossicità epatica, insonnia, peggioramento del controllo glicemico.

Per ridurre la comparsa di questi effetti collaterali è solito combinare la statina ad un altro farmaco:

• Statina + sequestranti acidi biliari: resine intorno ai 12-24 g al giorno che legano gli acidi biliari nell’intestino e se questi non tornano al fegato si ha produzione di nuovi a livello epatico con utilizzo di colesterolo che avviene con l’utilizzo di LDL captate dal recettore;
• Statina + ezetimibe: inibitore dell’assorbimento intestinale di colesterolo andando ad agire a livello della proteina NPC1L1 e ciò porta ad un minore contenuto di colesterolo nei chilomicroni e quindi si avrà una minore produzione di VLDL e di conseguenza meno LDL; 10 mg al giorno riducono del 20% il colesterolo LDL, e se somministrato insieme a statina anche fino al 50% di LDL in meno (più efficace della statina da sola)
• Mipomersen: inibisce l’assemblaggio delle VLDL, perché non viene prodotta la Apo-B100, e di conseguenze minore produzione di LDL; viene utilizzato solitamente in pazienti con ipercolesterolemia familiare che hanno difetti nel sistema recettoriale. Hanno degli effetti collaterali quali: reazioni al sito d’iniezione; aumento di grasso epatico (steatosi dovuto ad accumulo di trigliceridi); danno epatico; influenza. In pazienti con ipercolesterolemia familiare omozigote (che raggiungono anche livelli di LDL di 500/600 mg/dl) si ha riduzione del 30%.
• Lomitapide: inibisce l’assemblaggio delle VLDL andando ad inibire la...