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salute e malattia mentale, un confine non ben definito

La differenza tra salute e malattia mentale è meno netta di quanto si possa pensare. In questa breve guida esporremo i principali disturbi esistenti, ed il trattamento previsto. Appunti basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Bianchi.

Esame di Psichiatria docente Prof. F. Bianchi

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ESTRATTO DOCUMENTO

Chiara B.

SALUTE E MALATTIA MENTALE, UN LABILE

CONFINE 1

INDICE

Indice…………………………………………………………………………………………………2

Introduzione…………………………………………………………………………………………..3

Disagio e disturbo.…………………………………………………………………………..………..4

Classificazione dei disagi……………………………………………………………………...……12

Le depressioni………….……………………………………………………………………………15

I disturbi psicotici..…….……………………………………………………………………………20

I disturbi della personalità..…………………………………………………………………………27

Ansia e disturbi alimentari..…………………………………………………………………………31

Le regole della comunicazione...……………………………………………………………………38

Glossario ……………………....……………………………………………………………………40

2

LA SALUTE IN SENSO GENERICO

La definizione formulata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla salute è la seguente: "La

salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in

un’assenza di malattia o di infermità". Questa definizione mette in evidenza i fattori culturali,

psichici e l’ambiente sociale e politico.

Successivamente sono intervenuti vari teorici ed hanno elaborato altre definizioni sul concetto di

salute: nel 1966 A. Seppilli, definì la salute come una condizione di armonico equilibrio, fisico e

psichico, dell’individuo, dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale.

Antonovski, nel 1979, nel definire il suo modello di salute, sostiene che la salute si presenta come

un continuum, una proprietà del sistema vivente, che non è perfetto ed è soggetto a processi

antropici e a inevitabile morte.

L’OMS successivamente intese la salute come campo di applicazione delle capacità individuali o di

gruppo, intese a modificare o a convivere con l’ambiente. La salute è quindi vista come una risorsa

della nostra vita quotidiana, e non come lo scopo della nostra esistenza; si tratta di un concetto

positivo che pone l’accento sia sulle risorse personali e sociali che sulle capacità fisiche.

Secondo la visione solistica l’uomo è composto dalla componente fisica, psicologica e sociologica.

L’equilibrio del sistema “essere umano”, secondo tale teoria, è dato dall’equilibrio tra queste tre

componenti. In questo contesto mi occuperò della malattia mentale e della differenza, a volte sottile,

con la condizione di salute. 3

DISAGIO E DISTURBO

Il disagio ed il disturbo, in ambito psichiatrico, indicano situazioni simili ma diverse tra di loro. Si

avverte disagio di fronte ad una mancata soddisfazione di un bisogno, che pian piano può arrivare

ad un disturbo, che nel tempo giunge ad un disturbo stabilizzato. Il disagio è una situazione

passeggera, molto diffusa, che tutti noi attraversiamo e possiamo passare nel corso della nostra vita.

Il disturbo si ha quando c’è questa situazione più stabilizzata nel tempo, anche con intensità e

gravità maggiore, con delle caratteristiche ben precise. Il disagio può nascere dalla mancata

soddisfazione di un bisogno, o da altre situazioni di conflitto, di stress, facenti parte della vita

quotidiana. Se tale situazione si prolunga per un periodo molto significativo e diventa più

imponente e si caratterizza con segni e sintomi più marcati e precisi, entriamo nel disturbo. La

differenza tra disagio e disturbo è molto ambigua perché è molto ambivalente nella realtà; è molto

difficile dire quando uno ha un problema o non ce l’ha, perché c’è una continuità tra il normale ed il

patologico, dettato più dalla quantità o dalla sofferenza che uno vive. In natura ci troviamo a

lavorare in un campo con dei confini non netti, questo è facile farlo nei casi estremi, ossia se siamo

di fronte a schizofrenia, dove la persona delira, è facile vedere che sta male. Ma tanti disturbi

psichiatrici, togliendo i casi più gravi, non hanno una nettezza di giudizio; a volte anche per le

patologie più gravi risulta difficile differenziarle. Non è detto che un individuo passi dal disagio al

disturbo, può avere solo il primo e finisce li, oppure solo il secondo senza passare sull’altro (non è

detto che siano associati e consequenziali).

Nello schizofrenico si può vivere il delirio paranoideo, ossia un giudizio della realtà non confutabile

alla critica; per comprendere meglio, si può fare un esempio: io penso una cosa diversa dagli altri e

non riesco a convincermi del contrario nemmeno dietro dimostrazione (mi dicono che questa è fatta

di vetro e io dico che è di tela, in modo delirante), in cui si ha una certa lucidità. L’ereditarietà è una

componente della schizofrenia, che facilita la predisposizione (o suscettibilità); ci sono degli studi a

tal proposito fatti sui gemelli monozigoti. Lo sviluppo della malattia in determinati individui

ereditari di patrimonio genetico di individui che hanno sviluppato la malattia in precedenza è più

frequente che in altri ma non è automatico lo sviluppo della patologia. Tendono, quindi, a

sviluppare la malattia molto più di altri. Questa quota ereditaria risente comunque dello sviluppo

dell’individuo, è una delle componenti nella genesi dello sviluppo delle patologie psichiatrie, non

essendo sicuro che la produca.

Ci sono quattro condizioni dello stato psichico:

Benessere, una situazione in cui l’individuo vive un buon livello di soddisfazione dei propri

bisogni, ha una buona accettazione di sé e conserva spirito di iniziativa ed obiettivi di

miglioramento;

Disagio, situazione che costituisce già uno stato di sofferenza psichica, che può essere definita

fisiologica in quanto “compagna” dei momenti stressanti propri della vita umana. Il disagio

in genere è connesso a cambiamenti o a difficoltà della vita che richiedono particolare sforzo

di adattamento dell’individuo e del contesto nel quale vive e che, quindi, mettono in crisi i

precedenti livelli di funzionamento. Si tratta di situazioni molto diffuse che intervengono

solo in particolari momenti, per esempio il lutto;

Disturbo; 4

Disturbo stabilizzato o malattia;

La differenza tra disturbo e disturbo stabilizzato sta nel fatto che il primo può essere temporaneo,

quindi limitato nel tempo (depressione grave, ma che dura tre-sei mesi), mentre il secondo può

durare anni; è sbagliato parlare di cronicizzato, perché si riferisce ad un evento prognostico

negativo.

Le cause sono varie:

Fattori biologici (ereditarietà, tutto quello che può succedere nell’età perinatale come

infezioni); rientrano in questo quadro le psicosi, patologie che vanno distinte in due tipi:

schizofrenia (prevale l’aspetto legato al pensiero, sia come contenuto che come forma e

comportamento) e le psicosi bipolari (dove c’è un alternanza del tono dell’umore abbastanza

elevato non sempre repentino). Per la nevrosi d’ansia e quella isterica non c’è molto da

studiare da questo punto di vista perché i correlati a sostegno di questa tesi non sono mai

stati trovati.

Fattori psicologici, riguardano le caratteristiche della struttura della personalità dell’individuo,

in cui vanno classificati le nevrosi d’ansia e quella isterica.

Fattori sociali, in cui rientrano i disturbi della personalità, i quali si trovano a cavallo tra le

psicosi (i disturbi più gravi) e le nevrosi (disturbi meno gravi). Nelle psicosi non si riesce a

dare un giudizio della realtà adeguato per quello che è, non viene colta la realtà nel modo

giusto come fanno i cosiddetti normali. Nei disturbi della personalità e nelle nevrosi questo

giudizio nella realtà di coglierla come effettivamente la percepiscono i sani è abbastanza

simile, cambia l’elaborazione (non dicono che questo è di vetro, ma gli da fastidio per

qualche motivo). Le caratteropatie (disturbi di personalità), come dimostrano, possono

insorgere in soggetti che hanno avuto problemi durante l’infanzia, come vivere in ambienti

abbastanza poveri, in ambienti violenti, dove c’erano pochi soldi, molta aggressività in

famiglia, in quartieri dove c’era molta malavita. La schizofrenia non risente tanto

dell’ambiente sociale, non è che i poveri hanno più probabilità di averla rispetto ai ricchi:

cambia la prognosi, ossia se lo schizofrenico nasce in un paese piccolo e fa il contadino può

essere che ne risente di meno di un altro di un analogo livello sociale che vive in città,

perché i contadini in un ambiente piccolo tendono a fare più protezione e più comunità,

molto più accoglienti anche nei confronti del diverso; quindi in questo caso l’evoluzione

della patologia si ha lo stesso ma viene vissuto un po’ più diversamente dalla comunità e

sente un proprio ruolo all’interno. In città c’è un modo di vivere diverso e questa cosa viene

vissuta in modo diverso e non viene integrata nel tessuto sociale (si chiudono a casa o vanno

in giro sotto i ponti) e vengono emarginati. La sofferenza di un disagio sociale, derivante da

una mancata integrazione sociale, può aggravare ulteriormente la patologia. In campagna

magari apprendeva che c’erano altre realtà, oltre che la sua camera di casa e capiva ad

esempio che c’era il sasso che se gli cadeva sulla mano gli faceva male; è un’attività che

esula dal suo mondo interno e l’aiuta, anche, a migliorare le sue capacità di giudizio.

L’autoesclusione è qualcosa di razionale che viene fatta per soffrire di meno (non sentire i

pareri degli altri), ma di fatto lo aiutano a stare peggio.

Fattori ecologici.

Fattore sanitario, che incide sull’evoluzione della patologia, non nella genesi; non è sempre

possibile ricevere delle cure ottimali, poi va detto che non sempre si è d’aiuto per il paziente,

basta citare la cosiddetta patologia iatrogena che raggiunge una percentuale pari al 30-40%.

5

Affinché le cose vadano bene deve essere un organizzazione adeguata dei servizi, la

formazione degli operatori, un modo adeguato di lavorare, dei controlli di qualità. Il

controllo di qualità è un indicatore che dimostra se il lavoro viene effettuato nel giusto

modo; migliorare l’efficienza e l’efficacia dei servizi si raggiungerebbero risultati migliori e

si diminuirebbe il tasso della patologia iatrogena. I servizi chiaramente funzionano se

l’operatore sanitario sta bene e crede nelle tecniche da fare. Mentre nella chirurgia si può

preferire una tecnica rispetto all’altra, nelle relazioni umane non è così, se si ha di fronte ad

una persona agitata, non contano i protocolli ma le relazioni umane sono più importanti

ancor più dei farmaci, senza linee guida ma semplice rapporto tra persone. Insomma nella

psicologia è l’individuo nella sua totalità che si rapporta alla persona che ha dei problemi,

non sono di primaria importanza le tecniche, ma vengono dopo. Quando noi studiamo le

scienze umane l’oggetto di studio e lo strumento di studio coincidono perché andiamo a

studiare il cervello con una altro cervello, cosa che nelle altre scienze non è cosi, dal

momento che andiamo a studiare con il cervello qualsiasi altra cosa (ad es. le cellule).

Cito, a seguire, alcuni dati epidemiologici che ci fanno capire la percentuale di persone malate,

divise per disturbi. C’è stato tempo fa una giornata nazionale della cura mentale, dove si parlava di

circa dieci milioni di malati mentali in Italia. Il disagio più il disturbo fanno il 20% della

popolazione, ma il disturbo più grave intende le malattie più gravi mentre il disagio non è una cosa

continua (intende disturbi d’ansia), ma non significa che nello stesso istante ci sono venti milioni

d’italiani malati perché nel disagio c’è una quota che va e viene. Queste sono le percentuali:

Benessere 80%

Disagio 15%

Disturbo 5%

 Depressione 2,5%-3%

 Schizofrenia e psicosi 1%

 Demenza e altri disturbi 1%

I servizi psichiatrici si dovrebbero interessare di questo 5%, perché rappresenta le patologie più

gravi.

A chi ci si deve rivolgere in caso di malattia mentale? Il medico di base fa un po’ da filtro nella

domanda. I malati mentali si possono rivolgere a varie istituzioni e/o specialisti:

Autogestione e/o sopportazione;

Rete sociale;

Agenzie di sicurezza sociale;

Maghi e guaritori (ancora sono tante le persone che si rivolgono a questi);

Religione (persone che rifiutano l’assistenza e trovano conforto nella fede);

Medicine alternative (tipo l’omeopatia o i fiori di Bach, tutto ciò che non rientra nella

medicina ufficiale); 6

Medico di base;

Altri servizi sociosanitari;

Privato;

Pubblico.

Ci sono alcune definizioni che vanno date precisamente. Chi è lo psicologo? Letteralmente

psicologia si intende lo studio della mente, e lo psicologo è un laureato che ha fatto cinque anni di

psicologia. Chi è lo psichiatra? È il laureato in medicina con specializzazione in psichiatria, il

medico può prescrivere i farmaci, fare una diagnosi medica. Generalmente lo psicologo non può

prescrivere i farmaci, tranne che negli Stati Uniti d’America, dove c’è una carenza di psichiatri e si

dà la possibilità agli psicologi di eseguire una diagnosi. Già in Italia la situazione si sta evolvendo

lentamente, perché quando è nato l’ordine degli psicologi sono entrate nel campo della

giurisprudenza una serie di conflitti che ancora non si sapeva come affrontare. La domanda che ci si

è posta è dove sta scritto che la formazione di un medico con la specializzazione in psichiatria sia

migliore di quella di uno psicologo. Chi è lo psicoterapeuta? È il laureato in psicologia o medicina

che successivamente ha fatto un corso di formazione in psicoterapia riconosciuto dal murst

(ministero universitario della ricerca scientifica), il quale ha una commissione che valuta i

curriculum delle scuole che si propongono di effettuare una formazione in psicoterapia. Se queste

scuole presentano una domanda e vengono riconosciute entrano in un elenco di istituti che sono

abilitati a rilasciare il diploma di psicoterapeuta. La scuola di specializzazione in psichiatria viene

riconosciuta come scuola di formazione in psicoterapia ed è pubblica; la scuola di formazione in

psicologia clinica, dove afferiscono sia i laureati in medicina che i laureati in psicologia, vene

anch’essa riconosciuta come scuola di formazione in psicoterapia. Sono le uniche due possibilità

pubbliche; tra quelle private c’è la scuola di psicoanalisi che forma psicoterapeuti in psicoanalisi.

Prima di questa legge potevano esercitare come psicoterapeuta tutti quanti, qualsiasi tipo di lauree

possedute (anche i non laureati potevano svolgere questa professione), bastava svolgere un certo

corso di aggiornamento.

La psicoanalisi è una forma di psicologia che dà un’interpretazione del comportamento umano,

basata su una terapia che si sta allargando. Ma chi è lo psicoanalista? E’ uno psicoterapeuta che

nello specifico ha come formazione quella psicoanalitica; tra le varie scuole che si propongono di

formare psicoterapeuti (le scuole di indirizzo comportamentista, cognitivista, sistemiche), in Italia

ce ne sono due (si rifanno alle teorie di Freud in modo ortodosso, tramandando come vangelo il suo

credo) riconosciute dalla scuola internazionale psicoanalitica.

Altre scuole di psicoterapia con orientamento analitico si distaccano dall’ortodossia freudiana.

Lo psicoanalista è sempre uno psicoterapia ma è orientato, come detto, in psicoanalisi.

DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE

Innanzitutto diciamo che il dipartimento va inteso come un’unica entità, composto da varie parti che

devono essere integrate tutt’uno all’interno di esso. Se le varie aree sono troppo separate e non c’è

comunicazione c’è qualcosa che non funziona.

È formato da:

CSM (Centro di Salute Mentale) 7

SPDC (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura)

CD (Centro Diurno)

DH (Day Hospital)

CTR (Comunità Terapeutica Riabilitativa)

Residenzialità (case famiglia)

Il CSM è il cuore del dipartimento di salute mentale. Adesso tutta la psichiatria è centrata sul

discorso di filtrare la domanda, per quanto più possibile, al centro di salute mentale. Diventa una

domanda quando la richiesta viene formalizzata. La domanda psichiatrica viene filtrata attraverso il

CSM. Una volta il manicomio svolgeva questa funzione, oggi ci pensa il territorio, nella figura del

CSM. Il CSM è ubicato nel territorio, al di fuori dell’ospedale, dove lavora un’equipe

multidisciplinare, composta da medico, psicologico, infermiere, assistente sociale, tecnici della

riabilitazione. Si filtra la domanda attraverso un’analisi, sapere quali sono i bisogni e i desideri di

chi vi si rivolge e si dà una risposta o progetto terapeutico personalizzato, previsto per ogni persona

che fa date richieste. Si può dare una terapia antidepressiva, consigliare una psicoterapia, o tramite

assistente sociale aiutare a trovare lavoro o in altri modi. La psicoterapia viene consigliata per

problemi non grandissimi e costa abbastanza.

L’SPDC attua le diagnosi e la cura. In pratica è il reparto ospedaliero psichiatrico (un reparto

pubblico) ed è l’unico abilitato ad eseguire dei trattamenti sanitari obbligatori. Ci vuole

un’ordinanza del sindaco, quindi necessitano delle condizioni specifiche affinché possa essere

attuata. Il trattamento obbligatorio non può essere attuato nelle case di cura private. Oltre ai

trattamenti obbligatori si effettuano anche i trattamenti volontari, in caso di persone che stanno

abbastanza male, accettano in qualche modo il ricovero e necessitano di essere ricoverate in un

reparto per eseguire una terapia più intensiva, per poter essere maggiormente custodite di fronte a

rischi di suicidio. Chi termina un trattamento sanitario, obbligatorio o volontario che sia, torna

sempre al CSM, il cuore del sistema.

ORIENTAMENTI DI PSICHIATRIA

Non esiste una visione unitaria di quello che sono i disturbi mentali (psicomania), e non è possibile

cercare sempre cercare di avere un’unica risposta (a volte ci sono risposte sbagliate, a volte giuste, a

volte tutte e due). In questa maniera non c’è quasi mai una risposta “si e no” come il linguaggio

binario dei computer, ma sempre risposte articolate, perché parliamo di uomini, che sono esseri

complicati, fatti in maniera complessa.

Già in natura non c’è una scienza unica, un’unica psicologia e un’unica teoria che dà spiegazioni di

quello che è il comportamento normale dell’uomo; ci sono varie psicologie e vari orientamenti ma

non uno, ad oggi, che li racchiude e li sintetizza tutti. Tuttavia uno di questi aspetti può prevalere

sugli altri. Ma questo è un bene o un male? Intanto è così e quindi dobbiamo prenderlo atto. Ci sono

vari indirizzi validi per la psichiatria e per la psicologia, si parla di indirizzi di studio e di ricerca.

Quello medico – biologico trova risposte di tipo medico – biologico a chi si muove in tale ambito,

tipo le terapie farmacologiche.

Metodologicamente è difficile far conciliare tutti questi orientamenti e si può capire che non si può

appartenere contemporaneamente a tutti questi orientamenti.

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In quello medico – biologico sono importanti le discipline quali la genetica, la biochimica, la

neuropsicologia, la neurologia, la psicofarmacologia, l’etologia e la costituzionalistica. Ma la pazzia

si fonda su una base ereditaria? Per rispondere a questo dobbiamo conoscere la genetica, una

scienza che va al di la delle semplici leggi di Mendel e si basa su complesse formule matematiche e

su calcoli delle probabilità che determinano o meno l’eventualità di queste ereditarietà. All’interno

di questi studi ci sono orientamenti che si confrontano anche brutalmente tra di loro. A volte

l’eredità non è una cosa certa, possiamo meglio parlare di suscettibilità non meglio localizzata in

termini di vulnerabilità. Ci sono determinate persone che rispondono ad uno stress in modo

normale, altri rispondono in modo tale che accusano una data malattia.

Se veniamo esposti a questi eventi stressanti non agiamo tutti alla stessa maniera perché ci sarà una

costituzione genetica che ci differenzia. Vari studi di genetica psichiatrica fatti sui gemelli

omozigoti, eterozigoti, sull’ambiente famigliare, sui bambini portano a dire che c’è questa

suscettibilità ereditaria. Quindi ritroviamo determinati filoni, alcune predisposizioni in famiglie che

hanno avuto consanguinei malati di determinate patologie come schizofrenia e depressione.

Però non c’è niente di sicuro, nel senso che non è detto che se il padre o il nonno hanno presentato

una determinata malattia mentale, anche il figlio ce la debba avere.

La ricerca psicofarmacologica costa miliardi e miliardi, quando un farmaco nasce è una molecola

estrapolata tra milioni e milioni di molecole, considerata quella più idonea fin dalle prime fasi,

studiata prima di diventare un farmaco, poi viene studiata attraverso quattro fasi (laboratorio, sugli

animali, sull’uomo sano, sul malato). Vengono operati degli investimenti e si rischia molto perché a

volte può succedere che il farmaco venga ritirato dal commercio dopo esser stato liberamente

immesso nel circuito. Capita continuamente che vengono tolti dal mercato dei farmaci dopo che

sono stati in commercio per molti anni. I soldi per la ricerca li mette il privato, non lo stato; le varie

società vogliono un ritorno economico e chiaramente non sono favorevole a regalare farmaci. Il

privato come sceglie l’area di interesse? Siccome le varie ditte farmaceutiche vogliono un certo

ritorno economico, non è detto che ciò corrisponda con il ritorno della salute.

Tornando a parlare degli indirizzi psichiatrici, citiamo quello sistemico – relazionale, anche definito

“terapia della famiglia”; è nato nella zona centro – settentrionale della California (Stati Uniti

d’America), in quello che un tempo era il cuore dell’informatica. Il termine sistemico si riferisce al

fatto che viene considerata la famiglia come un sistema, con entrate ed uscite, ed il malato è il capro

espiatorio del sistema, cioè l’anello debole che riflette in sé non solo una patologia individuale ma

che riguarda un po’ tutto il sistema. Se è presente un ammalato in casa, possiamo dire che quello è

nient’altro che l’anello debole della famiglia, che si assume un pò l’onere di tutta la patologia della

famiglia (quindi se è un malato psichiatrico, si può dire che un pò tutta la famiglia è malata dal

punto di vista mentale) e per curare il soggetto con problemi si deve intervenire su tutta la famiglia,

non soltanto sul singolo.

L’indirizzo sociologico – antipsichiatrico dice che la patologia è un artefatto sociale, cioè creato

dalle contraddizioni politico e sociali (poveri, senza soldi, senza materiali sono visti come l’anello

debole della società). Tale teoria non è mai stata appoggiata a fondo; basta pensare che la

schizofrenia può interessare tutte le classi sociali, mentre le patologie cardiovascolari risentono un

pò più di questi aspetti. Questa corrente è quella che ha prodotto le esperienza in Italia di Trieste o

di altre realtà toscane, dove c’è un’impostazione dei servizi psichiatrici tale che si centralizza tutto

sul territorio: si cerca di curare la patologia nell’ambiente di origine e di portare i servizi in questo

ambito. 9

L’ammalato psichiatrico soffre anche perché non viene visto socialmente come una persona con

capacità produttive. Si sentirà sempre menomato se non ha la dignità dei propri soldi, del lavoro.

Questo è un altro aspetto che merita di essere affrontato.

Si andarono a creare tante imprese dove erano presenti tanti pazienti psichiatrici, ex ricoverati in

manicomio, a vari livelli, dove sono state investite energie da parte del dipartimento di salute

mentale per fare in modo che molte persone con problemi psichiatrici lavorassero. È verissimo che

ad una persona con problemi mentale non può bastare solo il farmaco, solo la psicoterapia, solo gli

strumenti tecnici, perché la persona nella sua vita ha bisogno di tante altre cose. Sovementemente

c’è una perdita di contatto con gli altri individui, una difficoltà a stringere nuove relazioni sociali

valide a causa della malattia. Il progetto terapeutico non si limita alla somministrazione del

serenase, degli psicofarmaci, degli antidepressivi, degli antipsicotici, della psicoanalisi, ma bisogna

impegnarsi in un’impresa più sociale.

FUNZIONI PSICHICHE E PSICOPATOLOGIA

La coscienza è definita come uno stato di consapevolezza delle esperienze che abbiamo vissuto nel

mondo esterno. La coscienza autoriferita è una coscienza eteroriferita. Che cos’è che ci porta le

notizie esterne? I sensi e gli organi di senso ci mettono i contatto con l’esterno. Ci permette di

integrare ed utilizzare le percezioni, funzioni psichiche tramite le quali gli stimoli esterni o del

proprio corpo determinano impulsi sensitivi e sensoriali afferenti, le sensazioni. Le sensazioni che

ci arrivano dall’esterno degli impulsi sensitivi e sensoriali afferenti ci vengono tramite gli organi di

senso. Invece per quello che riguarda le proiezioni interne c’è da dire che avvengono in circuiti

cerebrali interni, non solo nell’encefalo ma anche nel midollo spinale.

Questo è fondamentale perché è il passaggio tra quello che è l’aspetto fisiologico, neurofisiologico,

elettrico, biochimico a quello che interagisce con la coscienza, perché l’integrazione con queste

cose fa sì che ci sia qualcosa che noi chiamiamo coscienza e che è specifica dell’individuo umano.

Ci sono due concetti che vengono ripresi in diverse patologie e fanno parte degli studi della

coscienza: la derealizzazione e la depersonalizzazione. La prima è riferita all’esterno, mentre la

seconda all’interno; quindi se uno ha una depersonalizzazione vuol dire che non si identifica più

con se stesso e con la propria personalità, mentre nella derealizzazione non ha più punti di

riferimento nella realtà esterna.

L’attenzione è fondamentale perché senza di essa è difficile avere i livelli minimi di attività, vale a

dire, terapia, colloqui e azioni. Ovviamente anche l’eccesso di attenzione, l’iperprosessia, è una

situazione molto problematica; ad esempio le persone che soffrono di eccitamento maniacale, dove

c’è un’attenzione molto accentuata (e poliedrica), non riescono a focalizzarla su niente e non

riescono a produrre niente perché a furia di pensare a molte cose non riescono a portare a termine

nessuna cosa. Questo è un aumento eccessivo dell’attenzione di tipo patologico e capita in quello

che è detto l’eccitamento maniacale, una condizione molto frequente da vedere ed evidente.

L’ipomaniacalità può essere molto produttiva e può essere presente nelle persone che hanno

tantissimi impegni e riescono a focalizzare su obiettivi singoli e poi spostarsi (manager, politici); in

questo caso è utile possedere una certa dose di ipomaniacalità non indifferente, perché così almeno

riescono a reggere ai tanti impegni. Non è l’ideale prendere la cocaina o altre droghe in questi casi,

per poter reggere i ritmi frenetici della vita. 10

L’oligofrenico è quello che nasce con un deficit intellettivo (si valuta con la scala del quoziente

intellettivo), mentre la demenza è la perdita di qualcosa che già abbiamo, ad un certo punto della

vita. Capita di avere uno schizofrenico con base oligofrenica.

Altre condizioni patologiche riguardano la memoria, dove si può parlare rispettivamente di

ipomnesia, pseudoamnesia, ipermnesia (troppi ricordi contemporanei che danno un quadro non

chiaro e non si riesce a ricostruire il ricordo), allomnesia.

L’umore è l’affettività di base, mentre un sentimento si può definire come un affetto che si tende a

stabilizzare in un determinato periodo di tempo. L’affettività può essere definita come lo stato

d’animo dell’individuo, sia inteso nella sua spontaneità che in risposta agli stimoli ambientali; può

variare dal piacere al dispiacere, dalla gioia alla sofferenza. La vita affettiva è una condizione

assolutamente soggettiva ed appartiene al nucleo più giocondo della personalità. L’emozioni sono

delle reazioni affettive intense ad insorgenza acuta e di breve durata in relazione con avvenimento

interni o esterni (paura, gioia, dolore). I sentimenti sono gli stati affettivi più stabili e duraturi

(simpatia, antipatia). L’umore è una condizione affettiva di fondo che colorisce le nostre esperienze

nel nostro contatto con il mondo.

L’affettività è fatta di emozioni (in termini acuti). Se queste emozioni si protraggono nel tempo

(come la paura) dà un segno a tutto il modo di percepire la realtà e l’affettività di fondo.

Qual è la differenza tra ansia e paura? Nell’ansia si ha paura di qualcosa che non si riesce bene ad

identificare, mentre nella paura c’è qualcosa che si conosce benissimo. L’ansia è prevalentemente

psicologica, individuale, la risultante di qualcosa che c’è dentro e che non riusciamo a cogliere.

Nello stato ipertimico c’è un innalzamento del tono dell’umore, tipico degli stati maniacali, dove

c’è qualcosa che tende ad andare un pò “su di giri”.

La catatonia è una patologia che nel passato era molto frequente; spessissimo nei vecchi ospedali

capitava di vedere persone affette da tale aspetto patologico, bloccate fisicamente, con delle

stereotipie comportamentali e tendenza a reiterare il comportamento in maniera pesante. Erano

anche gli artefatti istituzionali che le provocavano, tipo il fatto di rinchiudere le persone in ambienti

con poca luce, di curare i farmaci senza tenere conto delle dosi e degli effetti collaterali, di non

offrire alternative tranne la chiusura e la distruzione fisica. Quindi non era dovuta dalla patologia

ma dagli artefatti del trattamento. Nei vecchi manicomi non si dava molto modo di esprimere al

malato, nessuno parlava con loro e ovviamente la comunicazione prendeva dei livelli molto bassi.

Nella demenza si perde una parte della capacità intellettiva: a maggior ragione se una persona

anziana si viene a trovare in un ambiente a lui estraneo, tipo l’RSA, tende a perdere parte di questa

capacità. Se l’RSA funziona bene e dà una buona risposta alle esigenze degli anziani questo

processo non avviene o quanto meno si rallenta. Nelle famiglie patriarchiali di un tempo erano

minori questi sintomi psicologici perché continuavano ad avere rapporti e c’era qualche elemento

che li riportava alla realtà; avevano un proprio ruolo che si identificava anche con l’esterno.

ALTRE DEFINIZIONI: PERSONALITÀ, TEMPERAMENTO E CARATTERE.

Essenzialmente il carattere è legato alla nostra capacità di relazione nei confronti all’ambiente

esterno, il temperamento dovrebbe avere quelle caratteristiche più costituzionali, di tipo biologico,

neurobiologico che ci determinano. L’insieme di queste due cose, mondo esterno, ambiente, danno

la personalità, il nostro modo di esistere, percepire noi stessi e gli altri e che è diverso per ognuno di

noi. Poi ci sono dei tratti in comune, per cui si possono fare delle caratteristiche di personalità e dei

disturbi di personalità. 11

CSM

Un aspetto che abbiamo già citato è che nella persona che sta praticando un percorso riabilitativo a

livello psichiatrico, deve essere data la possibilità di inserirsi nel mondo del lavoro. Quando si

pianifica un progetto terapeutico con un paziente, capita che molto spesso ci troviamo di fronte a

persone che hanno perso delle potenzialità di produrre qualcosa di economico, ossia capacità

lavorative o che non l’hanno mai acquisite. I centri diurni sono i luoghi che si occupano di questo

aspetto, ci sono dei finanziamenti da parte dei comuni, enti locali, fondazioni, USL che mettono a

disposizione dei fondi per dare la possibilità di costruire dei progetti lavorativi per tutti ex

manicomiali. Lo scopo è quello di aiutare ad acquisire quella capacità di fare in modo che queste

persone, che non hanno mai avuto o hanno perso, le acquisiscano; non è come lavorare per le

persone normali, che lo fanno solo per i soldi. Viene legato un premio ad un azione, anche se

minima. Ovviamente viene fatto in ambito protetto, non come il mercato in senso generale, dove chi

guadagna deve per forza produrre; qui è visto tutto all’interno di un progetto terapeutico.

Chiaramente se poi saranno validi, possono andare sul mercato anche loro. Il centro diurno è parte

del centro di salute mentale; include un equipe ed è collegato agli altri servizi.

I pazienti psichiatrici vengono ricoverati in ospedale quando si trovano nella fase acuta; finita la

fase acuta della malattia non è detto che è finita la necessità di protezione di queste persone,

soprattutto non è detto che siano pronte ad un rientro in famiglia e nell’ambiente di lavoro, quindi il

dipartimento di salute mentale necessita di forti quote di posti letto in strutture protette. Noi

possiamo avere una struttura iperprotetta come un reparto ospedaliero, dove si deve stare attenti che

quel paziente non si tolga la vita, che non si faccia del male, che assuma la terapia prescritta, che i

parametri vitali siano nella norma e che tutto corrisponda ad un livello massimo di protezione. In

una comunità che funziona ad oc il livello di protezione scende di poco e viene garantito un buon

livello di assistenza.

I posti ospedalieri dovrebbero essere ridotti all’osso, nemmeno le crisi psichiatriche necessitano di

ricovero in ospedale, se non in casi eccezionali; ci sono dei centri di crisi, ossia delle strutture

territoriali psichiatriche territoriali aperte ventiquattro ore su ventiquattro, dove si interviene sia

farmacologicamente che psicologicamente sui malati.

Oggi si ricoverano, molto spesso, malati psichiatrici in strutture residenziali dove sono vengono

messi insieme centinaia di malati e ciò acquista i connotati dei vecchi manicomi; questa non è la

risposta migliore in termini psichiatrici. 12

I DISTURBI

I disturbi psichiatrici si possono dividere in quattro grosse categorie:

Disturbi bipolari, che comprendono la depressione e la mania;

 Disturbi schizofrenici (o psicotici),

 Disturbi di personalità;

 Disturbi d’ansia.

DISTURBI DEPRESSIVI BIPOLARI

Qual è la differenza tra disturbi depressivi e bipolari? C’è un orientamento generale per cui tutti i

disturbi depressivi maggiori rientrano all’interno dei disturbi bipolari. Le depressioni minori sono

inquadrate all’interno dei disturbi d’ansia.

Si deve parlare di depressioni invece di depressione, si deve pertanto parlare sempre al plurale. Un

disturbo bipolare prevede l’oscillazione del tono dell’umore, che può presentare una fase depressiva

molto grave ed una fase di eccitamento maniacale, frequente o meno, che può avvenire sia a cicli

molto rapidi all’interno di fasi di tempo molto ristrette (riso e pianto quasi contemporaneo nello

stato misto), o a cicli rapidi, quando tutto ciò avviene in una giornata o in un mese (con oscillazioni

del tono dell’umore abbastanza frequenti).

Quando l’oscillazione del tono dell’umore è meno frequente, si ha sull’arco temporale che supera

un mese, due mesi e così via, allora si hanno cicli meno rapidi ed è il classico andamento della

sindrome bipolare, che alterna stati depressivi a fasi di eccitazione maniacale.

Per le sindromi depressive minori è possibile avere un’oscillazione del tono dell’umore? Si, tant’è

che il tono dell’umore non è stabile ad un valore, anche nelle persone normali muta nell’arco della

giornata. In natura è oscillante, quindi stabile nel tempo, ed è un discorso valido sia per le persone

sane che per i malati (quindi si può essere patologico o normale). L’umore che cosa riflette? È

l’affettibilità di base, che rispecchia il nostro stato d’animo, definito come qualcosa di dinamico in

quanto interagisce con l’esterno e risente anche dei fattori interni (ad es. ci viene un ricordo dal

mondo interno). Il mondo interno caratterizzato da ricordi, emozioni, desideri, pulsioni, tutto ciò

che accumula negli anni.

Io, superio ed es è il modo con cui Freud aveva strutturato la psiche. La psiche è il contenitore di

tutti questi aspetti, bisogna vedere cosa c’è dentro. Alcune parti sono consce, altre inconsce; non si

tratta di luoghi fisici, il luogo fisico è dato dall’io, dal superio e dall’es, ma non è l’inconscio o il

conscio, queste sono categorie che definiscono la qualità di altri eventi psichici. Il superio è legato

alla parte morale ed etica, legata al rapporto con i genitori, mentre l’es è la parte più primitiva o

pulsionale.

Quando uno nasce un bambino, come fa a vivere? Piange per espellere tutto il liquido dai polmoni

per compiere il primo respiro e attiva le terminazioni nervose; successivamente il pianto diviene il

modo per attirare l’attenzione della madre, perché ha dei disagi (ad es. fame), inteso in senso

generale. Le pulsioni sono la necessità di mangiare e riceviamo attraverso gli organi di senso degli

input dall’esterno che mettono in moto delle reazioni. Tali istinti sono inizialmente di tipo

13

automatico, ossia, stimoli involontari (tramite il sistema nervoso autonomo); man mano che

l’individuo cresce, gli istinti diventano di tipo elaborato, ossia, si apprende tutto quello memorizzato

precedentemente e la risposta dell’organismo diviene consapevole.

Se il bambino ha fame e la madre è pronta con il seno, il bambino apprenderà che se ha fame, gli fa

male lo stomaco, la madre gli dà da mangiare e così associa queste cose, seno -> sta meglio, se non

c’è il seno -> sta male, e comincia ad elaborare questi dati. Sto discorso vale per tante altre cose,

perché gli input che ci arrivano agli organi di senso saranno sempre maggiori, perché matura il

sistema nervoso e riesce ad incamerare una seria di input molto maggiori nel corso del tempo.

L’evoluzione è molto rapida, dal punto di vista biologico, nello sviluppo e relazioni con gli altri.

Anche i codici genetici ci danno una serie di informazioni: lo stomaco fa male perché è scritto nel

patrimonio genetico che deve essere così. Oltre alle informazioni che si vanno ad accumulare nel

DNA ci sono anche tutta una serie di stimoli che si vanno ad accumulare nel corso degli anni, tutto

questo bagaglio di esperienze fa parte del mondo interno, non è che qualcosa si lascia da parte, ma

si sedimenta dentro di noi; è ovvio che qualcosa di quotidiano, essenziale, assume un significato

particolare e molto forte nella crescita. Tutto questo bagaglio d’esperienza, non viene eliminato una

volta passato, lascia delle sue tracce, come il computer che ha tanti spezzoni di file che ogni tanto

mandano in tilt il sistema.

Diano un idea di cosa si intende per mondo interno di una persona.

I bisogni naturali dell’individuo, dettati dalle necessità dell’individuo vengono associati a tutta una

serie di bisogni che nascono dalla relazione con l’ambiente esterno. Tutti questi cumuli di

esperienze sono qualche modo accumulate dentro di noi, collegate quello che è il nostro patrimonio

genetico e acquisiscono una loro caratterizzazione che possiamo definire carattere, o una propria

struttura connessa a come siamo fatti, che è il temperamento; questi aspetti, insieme danno luogo

alla personalità, che è diversa da persona a persona.

Il mondo interno determina il nostro stato affettivo e morale, un bagaglio molto complesso;

vedendo un colore, sentendo un pò d’aria, si associa a qualcosa che evoca e porta desideri e bisogni,

qualcosa del passato o del presente. Questo può fare oscillare il nostro umore, ma se abbiamo un

sistema stabile, queste situazioni sono relative e riusciamo a contenere un ambito di equilibrio

complessivo. Quando queste oscillazioni del tono dell’umore sono molto forti, entriamo in un’area

di disturbo o di disagio, che se diventa più grave, si tramuta in un disturbo bipolare difficile da

controllare. In questo tipo di disturbi, la depressione è troppo forte e può sfociare in suicidio, la

maniacalità è altrettanto intensa e il cervello lavora a mille.

Le perturbazioni del mondo interno sono molte, perché le nostre corde emotive possono entrare in

risonanza ed essere evocate da mille stimoli, psicologici, reali, esterni o interni. Tutto ciò provoca

delle oscillazioni del tono dell’umore.

Le bipolarità sono molto frequenti, ci fanno capire che l’umore è oscillante, ed è presente anche in

situazioni di normalità e nelle depressioni minori. È importante fare questa distinzione a scopo

diagnostico. 14

LE DEPRESSIONI

Molto spesso si usa parlare in un termine generico, ma è sbagliato, perché non esiste una solo

depressione ma molte sindromi depressivi, poi c’è una grossa differenza tra la forma maggiore e

quella minore. Ripetiamo col dire che nelle depressioni maggiori, collocabili nei disturbi bipolari,

c’è un oscillazione del tono dell’umore. Va chiarito un aspetto sulle oscillazioni delle depressioni

maggiori. Tali oscillazioni non possono essere necessariamente dei quadri di eccitamento

maniacale, ma si può trattare anche di stati depressivi altamente oscillanti. Un oscillazione del tono

dell’umore può presentare anche dei casi di maniacalità che si presentano maggiormente rispetto

alla depressione, o viceversa, comunque si va parecchio al di sotto o al di sopra della linea di

normalità.

Va posta una distinzione tra depressione e tristezza; prima di entrare in un caso di disturbo c’è una

quota di depressione normale che è la tristezza, che può avvenire per qualsiasi motivo, anche dopo

una discussione.

Le depressioni minori sono quelle situazioni sicuramente meno gravi, con rischio di suicidio quasi

zero, stessi sintomi della forma maggiore ma con un’entità minore. Anche quando si è tristi si

provano le stesse sensazioni; nel disturbo depressivo minore si può pensare al suicidio ma non lo si

mette in atto, mentre nel disturbo maggiore viene strutturato un vero progetto. È la gravità che

contraddistingue queste due forme di depressioni, una differenza a livello quantitativo, non

qualitativo; anche persone con depressioni minori tendono a piangere, tuttavia l’intensità del loro

dolore è minore.

La classica sindrome ansiosa depressiva è una forma di depressione minore, che è stata reinserita da

poco nelle classificazioni dei disturbi mentali ed è molto frequente. Sono frequenti, come

depressioni minori, anche quelle reattive, quelle che nascono in relazione ad un evento stressante

(morte del coniuge, perdita del lavoro). Le depressioni reattive si possono ripresentare nella vita? Se

ne può uscire definitivamente? Il motivo di una depressione sta nei fattori biopsicosociali, ognuno

di noi avrà una data suscettibilità, una vulnerabilità, una capacità di rispondere a questi eventi

interni ed esterni in maniera diversa, per cui uno può produrre una depressione minore, maggiore o

nessuna.

Gli eventi in grado di scatenare una forma di depressione si possono ripetere nel tempo e possono

far sviluppare, successivamente, un'altra depressione in quel medesimo soggetto. Ci sono dei fattori

protettivi che abbassano l’incidenza di questo tipo di patologie (farmaci, psicoterapia, colloqui,

supporto sociale, vita affettiva soddisfacente). Ma se una persona ha una sensibilità molto forte per

la depressione, nonostante si ricorre a molti fattori protettivi, la malattia depressiva si svilupperà lo

stesso, magari con una prognosi migliore e con effetti collaterali meno dannosi. Quindi dipende da

altri fattori, come la nostra situazione interna ed esterna del momento, se e come si ripresenta

l’evento depressivo. Normalmente tendono a ripetersi perché fa parte della natura, ma l’entità e la

gravità di una crisi sono da stabilire.

I fattori predisponenti sono la familiarità, che è diversa dell’ereditarietà: la prima è una sorta di

fattore genetico annacquato, che comprende i fattori culturali, lo stile di vita e le tradizioni presenti

nella stessa famiglia, mentre per la seconda abbiamo degli elementi concreti in merito ai fattori

genetici. Poi ci sono altri eventi che possono avvenire nella prima infanzia, i quali ci segnano

15

maggiormente perché ci insegnano degli aspetti negativi e tendono a colorare le esperienze di vita

successive.

Quando si parla di fattori scatenanti ci riferiamo a fattori di perdita, separazioni, insuccessi,

patologie gravi e croniche, malattie cardiache croniche o di altro genere, esiti di incidenti, trapianti,

neoplasie. Ai fini di una buona prognosi sono importantissime tutte quelle situazioni che richiedono,

spesso in ospedale, il sostegno di psicologi; questo perché, una persona è molto più soggetta

all’aggravarsi della patologia, meno propensa alla guarigione se depressa. Su questo ultimo aspetto

c’è una spiegazione neurobiologica e neuroendocrinologica. La ragione sta nel fatto che nella

reazione da stress l’organismo produce una serie di ormoni in risposta a questo evento, tra cui i

cortisonici, che come le terapie cortisoniche somministrate per via esogena (farmacologica) se

protratte nel tempo, tra le altre cose, provocano un abbassamento delle difese immunitarie. Quindi

se un individuo presenta un’infezione ed assume una terapia cortisonica, l’infezione scompare

apparentemente, ma la patologia sottostante può non migliorare. L’abbassamento delle difese

immunitarie se avviene perché la persona è stressata e finisce ad abbassare ulteriormente le difese

immunitarie, non aiuta per niente a guarire, anzi finisce per peggiorare. Tra le varie depressioni ci

sono quelle di origine iatrogena, dovute a determinate terapia farmacologiche, come anti-ipertensivi

e gli appena citati cortisonici.

Anche cambiamenti importanti da un punto di vista semantico, come il puerperio, sono fasi delicate

della vita, tant’è che parliamo di depressioni post partum o depressioni blues, che significa tristezza.

Anche un cambiamento ormonale, oltre a quello dello stile di vita, influenza l’insorgenza di questo

tipo di depressioni.

I fattori protettivi sono determinati dal supporto sociale di cui dispone, o da una vita equilibrata e

soddisfacente. Non possiamo fare dei casi generali, perché bisogna riferirsi ad ogni caso singolo

della persona; un consiglio può essere valido per una persona ma non per l’altra.

CARATTERISTICHE DELLA DEPRESSIONE MAGGIORE

La depressione maggiore viene detta melanconica, perché caratterizzate da profonde depressioni del

tono dell’umore. E’ altresì contraddistinta da una marcata riduzione o scomparsa dell’interesse e del

piacere di compiere tutte le attività (anedonia). Altro sintomo negativo l’abulia, che si caratterizza

da un’incapacità di prendere decisioni, di iniziare o portare a termine un'azione anche banale. Può

essere presente la bulimia, una condizione in cui la persona assume una quantità di cibo esagerata

per poi ricorrere a diversi metodi per riuscire a non metabolizzarlo (ad es. vomito indotto).

Il depresso grave sta peggio al mattino, dipende proprio dalla difficoltà ad iniziare la giornata, il

fatto che dorme poco la notte. Ogni mattino si trovano ad affrontare una nuova difficoltà

insostenibile rispetto alla vita. La maggior parte dei suicidi capita proprio al mattino.

Nelle depressioni minori la caratteristiche è che stanno peggio a fine giornata e alla sera; si stancano

prima e si deprimono.

Le depressioni sono maggiormente presenti nei paesi scandinavi, dove c’è per maggior parte del

tempo buio; l’uomo infatti non è fatto per stare sempre al buio. Fattori ambientali particolarmente

abnormi incidono su questo, ma chiaramente ci devono essere anche dei fattori predisponesti.

Che cos’è un pensiero di morte? Si presenta quando una persona riferisce di non avere più la voglia

di vivere. Il pensiero di morte è differente dalla paura di morire; quest’ultima fa parte di una crisi di

ansia scompensata con attacchi di panico, e può essere correlata a qualche evento di perdita e di

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morte, che viene elaborato e produce questa sintomatologia. Nel depresso la morte viene vista come

una soluzione, non certo come paura.

Nella depressione maggiore possono essere presenti i deliri, cioè la convinzione di una visione della

realtà non permeabile alla critica e neanche al giudizio degli altri. Se una persona crede di essere

qualcun altro, è abbastanza inutile cercare di convincerlo che non lo è. Bisogna immaginarsi se quel

soggetto ha un delirio di colpa o di rovina, tipico delle depressioni gravi.

LE DEPRESSIONI E I DISTURBI BIPOLARI

I disturbi bipolari possono comprendere tutte le depressioni, in cui va citato il discorso delle

oscillazioni dell’umore. Il manuale diagnostico americano fa rientrare le depressioni nei disturbi

bipolari, perché anche nelle depressioni vi è oscillazione del tono dell’umore e quindi bipolarità,

sotto la soglia dell’umore normale. In Italia si parla di depressioni bipolari, mentre in America si

parla di disturbi bipolari. Parliamo di bipolarità per far capire che anche nelle depressioni c’è un

oscillazione del tono dell’umore.

Le depressioni sono classificate in due categorie: quelle maggiori e quelle minori. In quelle

maggiori, uno dei fattori di rischio da tenere fortemente in considerazione è il rischio suicidale. Ad

una persona fortemente depressa si deve parlare del suicido? Gli si deve chiedere se si vuole

ammazzare? I depressi maggiori pensano al suicidio, ma chiaramente non necessariamente lo

mettono in atto. Dipende da persona a persona. Bisogna comunque mettere in conto, quando si sta

per svolgere assistenza al malato psichiatrico, che c’è la chiara possibilità che si possa uccidere. Se

ne deve parlare sempre, anche con i modi opportuni, sia se si tratta di depressione maggiore che nel

caso di depressione minore. Si deve cercare di capire se queste idee suicidarie si strutturano

all’interno di un progetto strutturale. Può darsi che un giorno parli di un progetto di morte, mentre

un altro di un progetto suicidario, situazione più a rischio della precedente. Parlando con una

persona depressa il discorso del suicidio va affrontato, in quanto deve capire che comprendiamo ciò

che prova, la sua sofferenza; parlando con noi, se non gli chiediamo niente di questa cosa, potrebbe

pensare che non ci capiamo niente e il vissuto empatico non ci sarebbe. Una persona che prova un

dolore così intenso e pensa che la morte è la sua unica soluzione, per poter essere aiutato da uno

specialista ha bisogno di affrontare il tema del suicidio. Si deve cercare di instaurare una

comunicazione calda, affettiva, indagando su questo fenomeno. Se poi lo dimettiamo e commette il

suicidio o lo commette in reparto, è una colpa professionale, una cattiva pratica di imperizia ed

imprudenza. È logico che la persona può mentire in ogni caso e negare di pensare alla morte come

soluzione dei problemi.

C’è anche il rischio che persone del genere possono uccidere chi gli sta intorno, perché ci può

essere una situazione delirante a condizione depressiva, in cui pensa che quella è l’unica soluzione

per non far stare male chi lo circonda. Questa è una situazione molto pericolosa per chi gli sta

vicino. È questa idea delirante, in termini depressivi, che lo può portare a questo. Si può evitare

comunque e sempre? No, ma si può ridurre questo rischio, se si lavora in modo adeguato, in base ad

ascoltare quello che gli passa per la testa, se ha idee suicidarie, se assume la terapia, se la terapia è

efficace, se si può migliorare la performance, se si può andare a trovarlo più spesso, se si deve

ricoverare. Dipende anche se è collaborativo o meno. In genere, quando succedono queste cose c’è

una base delirante, perché vedono nella morte, non solo la sua ma anche degli altri, come l’unica via

di salvezza.

Quando parliamo di suicidio, dobbiamo introdurre il concetto di mancato suicidio, tentato suicidio e

suicidio mascherato. Un suicidio è un progetto di farla finita, portato a termine. Un tentato suicidio

si ha quando non si riesce a portare a termine il progetto di farla finita, per una serie di fattori

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esterni, non per volontà della persona. Ad esempio, se ha sbagliato qualcosa dal punto di vista

tecnico, come essersi buttato da un ponte non troppo alto o la scelta di un veleno non troppo

efficace. Ma se l’ha scelto per cognizione di causa, molto spesso non avrebbe voluto uccidersi e non

è un vero e proprio tentativo o un suicidio mancato, ma si parla di suicidio mascherato, o al limite,

tentativo di suicidio senza una vera progettualità. Non vanno prese sotto gamba nemmeno queste

situazioni, perché può significare che questo progetto non ha preso ancora quell’intenzionalità tale

da volerla fare finita a tutti i costi e sceglie delle strade che sono più dei messaggi, delle

comunicazioni, dei modi per dirci che sta male. Il mancato suicidio è quello che vuole mettere in

atto ma non riesce ad attuarlo per una serie di motivi. Il suicidio mascherato si può presentare in

alcuni casi di morti per incidente stradale, in cui la persona si ubriaca o si droga, poi si va a

schiantare contro un albero, facendo credere che la morte sia avvenuta per pura fatalità. Queste

morti non rientrano nelle casistiche perché non ci sono riscontri sulla volontà del soggetto di

uccidersi. Molti depressi possono mettere in atto questo progetto. Anche se uno va a fare il

kamikaze, non è detto che sia spinto dal sacro furore ideologico religioso, ma che sia una via

elaborativa della depressione profonda che trova sbocco in quel modo.

I dati epidemiologici dicono che quelli più soggetti sono i giovani e la popolazione anziana. Nelle

donne si tenta di più, negli uomini se ne fa di più nell’età avanzata. Sembra che se ci si sposa, ci si

ammazza di meno.

Quanto si raccoglie l’anamnesi di un paziente, un dato molto importante è dato dai precedenti

tentativi di suicidio. Uno dei fattori predisponenti è proprio dato da precedenti tentativi di suicidio,

per questo si deve chiedere, non soltanto se vuole smettere di vivere, ma anche se ha medicine a

casa, se ha già fatto qualcosa in passato, se possiede una corda. Perché è facile che la persona dica

la verità. Esempi di stress depressogeni possono essere il lutto, la perdita di una persona cara, un

tracollo fisico, una crisi economica, una grave malattia.. Se una persona è predisposta e se c’è già

una depressione in atto, può esserci qualcosa in più che si somma a quel vago progetto, presente

anche una volta ma non messo in pratica per il bene dei figli, del marito e perché manca

effettivamente il coraggio. Questo qualcosa che si va ad aggiungere ad una situazione di

depressione, può essere un elemento. È chiaro che bisogna essere più vicino a queste persone e

vigilare di più, in modo da poter consigliare un ricovero.

Si può attuare un trattamento sanitario obbligatorio per persone con depressione? certo che si, per

evitare o ridurre il rischio di suicidio.

Persone che hanno un’alta volontà di suicidarsi cercano ad opporsi al ricovero e a svincolarsi,

quindi non tendono a collaborare con facilità. Se una persona sente fortemente il desiderio di farsi

fuori, diventa difficile curarlo con la sua volontà. Elementi che ci dicono che bisogna intervenire

sono i deliri, i quali ci fanno capire che queste persone sono un pericolo per tutti nella propria

famiglia. Affinché una persona depressa possa essere curata a casa, occorre verificare se ha un

familiare che lo può aiutare nell’assumere la terapia, che lo controlli ventiquattro ore su ventiquattro

e che sia in grado di farlo. Se il familiare sente il peso di questa responsabilità o non è affidabile,

non è indicato il trattamento a domicilio. In ogni caso, è molto difficile che possa avvenire un

trattamento a domicilio del paziente; basta un attimo e la persona depressa si può buttare da una

finestra. Non è un controllo facile e richiede forti responsabilità da parte del familiare che si

dovrebbe occupare di lui. D’altra parte, spesso si trovano delle situazione in cui i propri familiari

trovano brutto un loro ricovero in ambienti freddi come gli SPDC, allora preferiscono tenerselo a

casa, perderci tempo e farsi carico di tutti i rischi e le situazioni che ne derivano.

La persona depressa, di fatto è come se non sentisse e provasse più gli affetti nei confronti di chi gli

sta vicino, non sentisse più il valore della vita, dei beni materiali, del lavoro, delle relazioni. La

18

depressione pesante porta a questo tipo di sintomi. È difficile che ognuno di noi non abbia provato

queste cose nel corso della propria esistenza, situazioni passeggere, fisiologiche nel periodo

dell’adolescenza, dove si ha un alternanza del tono dell’umore. È una classiche età dove si

verificano il massimo numero dei suicidi. Giustamente poi le rimuoviamo, ci dimentichiamo di

queste cose; perché se dovessimo ricordarci di tutte le cose brutte, non vivremmo più. Però,

rileggendo, ad ognuno di noi tornano queste emozioni, questi ricordi, perché è inevitabile che in una

fase della nostra vita non abbiamo provato queste cose. Insomma, c’è stato in qualche fase della

nostra vita che abbiamo desiderato di morire o come se la morte sarebbe stata la soluzione o

qualcosa di meglio di quello che stavamo vivendo. Dovrebbe essere superata da tutti, ma se ci si

arriva per patologia, ci si impunta su una situazione che può esser molto pesante e può portarci al

suicidio

Delle volte uno si uccide per lasciare un peso nei confronti dei propri cari, una sorta di vendetta. È

un idea di vendicarsi nei confronti di chi non li capisce. Chiaramente ci deve essere una struttura

ben precisa per arrivare a questo.

Nella funzione terapeutica è molto importante il saper aspettare; tutti gli operatori psichiatrici

devono individuare qual è il momento giusto per dire e fare, mai bisogna mettere troppa carne a

cuocere e parlare, senza rispettare il paziente e farlo parlare con calma. Questo fatto è deleterio.

Bisogna cercare di capire che cosa queste persone stanno cercando di comunicarci, che può essere

un disagio legato a sentimenti di vendetta o di altra natura che ci sono, possibilmente prima che

metta in atto il suicidio.

Se noi capiamo bene la persone che vuole uccidersi, interagiamo meglio in termini terapeutici con

queste persone, perché se entriamo meglio a livello relazionale, condividiamo queste sensazioni e

riusciamo meglio a capire il suo stato.

Ci possono essere tanti fattori alla base del suicidio, va considerato che il mondo è molto vario.

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DETTAGLI
Esame: Psichiatria
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BRACCIANO, CASSINO, CIVITAVECCHIA, COLLEFERRO, FROSINONE, GAETA, ISERNIA, LATINA, NETTUNO, POMEZIA, POZZILLI, RIETI, ROMA, TERRACINA, VITERBO)
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher TheNumberOne1 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psichiatria e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Bianchi Francesco.

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