Salute mentale (infermieri)

Igiene mentale, psichiatria e riabilitazione

Fare in modo che delle persone che stanno male e far sì che questi non disturbino. Questa è una prospettiva storica che nel corso degli anni ha cambiato metodo.

Storia della psichiatria

La psichiatria si è fondata su tre modelli:

• Modello biologico
• Modello psicologico
• Modello sociale (in cui la malattia psichiatrica si collega alla povertà, società degradata)

Non sempre sono presenti in egual misura ma solitamente c'è una causa (es. psicologica) che ha un peso maggiore rispetto ad altre.

Società preindustriali

Esisteva un'organizzazione basata sull'economia primaria quindi quella agricola. Dove c'erano dei nuclei familiari contenuti dove le istituzioni erano tutte assolte nell'ambito della famiglia stessa, molto contenitiva dove tutti guardavano tutti. I bambini restavano a casa. L'economia primaria era basata sulla sussistenza.

Società industriale

Chi lavorava in aziende di bulloni, faceva solo bulloni, quindi qualcun altro doveva fare altri compiti come pulire casa. E quindi nasce la delega sociale. Quindi io faccio il pane bene e tu fai il bullone bene, quindi non più competitivi ma delegativi. Quindi chi non riusciva a restare in questa condizione come i malati e gli anziani, malati di mente, bambini sono stati affidati a delle persone che dovevano occuparsi di loro. Quindi nasce l'economia terziaria. Quindi produciamo servizi. A volte non materiali. Quindi gli ammalati di mente sono diventati emarginati (1600-1700).

La psichiatria è nata con i tentativi di curare e di aiutare queste persone. La psichiatria nasce con una duplice identità:

• È una branca della medicina che si occupa di curare le malattie mentali
• È uno strumento della società che ha il compito di controllare i comportamenti devianti.

Inizialmente il mandato principale non era di tipo curativo, ma di controllo. L'assistenza fu concepita quasi esclusivamente come reclusione e concentramento in luoghi separati di persone che minacciavano l'assetto e le tranquillità sociali. Questi luoghi erano piuttosto eterogenei: ospizi di ricovero, casi di assistenze e di carità per i poveri abbandonati, istituti per minorati e per vecchi, prigioni, lebbrosari, manicomi. La destinazione degli individui ad una o all'altra di queste istituzioni era affidata al caso o a criteri di valutazione disparati ed arbitrari.

Tanzi: prima del secolo XVIII, il manicomio, istituto specificamente destinato ai malati di mente, è una cosa rara, e ad ogni modo non più che un semplice ricovero destinato a scopi di sicurezza più che di cura. Il manicomio come vera casa di cura, costruita e organizzata appositamente e governata da medici, è istituzione moderna.

Illuminismo

Convinzione del valore dell'uomo. Coinvolge la psichiatria. Gli illuministi pensano che le persone psichiatriche si possano curare quindi inizia la prima attitudine terapeutica verso queste persone cercando di curarle. Quindi iniziano i primi atteggiamenti terapeutici basati su modelli pedagogici (lavoro, riabilitazione, comunità). Nasce il concetto di malattia come colpa, perché ancora oggi è diffusa la convinzione che la malattia mentale sia sempre e solo una questione di coscienza.

Biologico

Modello di base della medicina moderna.

Positivismo

Questo movimento filosofico sorse in Francia nella prima metà dell'800 e si estese a tutta l'Europa nella seconda metà del secolo. Con esso si sancì il primato dello stato scientifico del sapere umano che doveva avere come unico obiettivo la scoperta delle leggi della natura. Quindi se rimuovo la causa scatenante dovrei risolvere il problema. Nasce il modello anatomoclinico: base per la classificazione delle patologie.

Modello anatomoclinico

Metodo anatomoclinico: tutte le malattie nel loro insieme si basano sulla nosografia (classificazione di tutte le malattie), classificate in base al modello topografico. Ancora oggi per le malattie mentali non è confermata una vera e propria sede. ICD 9 CM. (sceglie l'ISTAT se ICD 10 o ICD 9).

Domanda esame: qual è la differenza clinico nosografica tra le patologie psichiatriche e le altre patologie? Manca la lesione d'organo.

Modelli teorici o paradigmi della psichiatria

• Modello organicista: la psichiatria biologica. Negli ultimi decenni del 1800 la psichiatria, sulla scia della medicina e influenzata dal pensiero positivistico, diventa musicologica e puramente descrittiva, rifiutando i principi del trattamento della psichiatria illuministica. La psichiatria positivista, invece, assimilando la malattia mentale ad una qualsiasi altra malattia del corpo, la toglie ogni dimensionale di esperienza umana legata alla storia e all'ambiente dell'individuo. Il malato di mente non è una persona ma un organismo che funziona male. Ogni malattia mentale era considerata un'affezione progressiva e incurabile.

Differenza tra psichiatra, neurologo e psicologo

• Neurologo: Il medico che si occupa delle patologie che hanno sede che si vede quasi sempre agli esami strumentali.
• Psichiatra: È un medico che si occupa di malattie mentali diverse da quelle neurologiche perché non hanno una sede biologica.
• Psicologo: È iscritto all'ordine degli psicologi non dei medici, quindi gli psicologi non possono prescrivere farmaci. Molti psicologi si occupano dei disagi che non sono malattie.

Psicoterapeuta è un laureato in medicina o in psicologia che avendo fatto tre anni di studio in scuole statali o convenzionate (psicoterapia) acquisiscono il titolo per essere iscritti all'ordine dei medici da psicoterapeutici. Anche un cardiologo può essere psicoterapeuta.

Lezione 2: Analisi e sintesi

La psichiatria dinamica nasce nel '700 ed è un approccio ai disturbi minori come l'isteria, è un disturbo emotivo che consiste nello scarico delle emotività attraverso il corpo (svenimento e paralisi). Mesmer faceva sedute spiritiche, il mesmerismo è rimasto con esempio di successi terapeutici perché non erano basati sulla scienza, ma si faceva carico della componente emotiva del paziente che giovava al paziente stesso. Freud ha cercato di traghettare questi successi, scandalosi per la medicina. Freud si stacca dalla cultura medica tradizionale e partendo dall'ipnosi formerà la psicoanalisi. Questo è lontano dall'illuminismo perché dice che non è legato alla volontà ma al subconscio.

Il sintomo non è solo frutto di un organo che funziona male ma può dipendere da un disturbo/disagio emotivo-affettivo, attraverso una terapia psicologica si può capire e migliorare.

Freud imbocca un vincolo cieco: il conflitto psichico si innesca tra due persone, ma in questo caso è intrapsichico, c'è un conflitto interno; è vero che esiste la coscienza, ma ci sono delle cose che non sono coscienti.

Coscienza

La coscienza è la consapevolezza del qui ed ora, cioè del contenuto attuale della mente. Infatti, se vogliamo valutare la coscienza valutiamo se è cosciente (dove è ora lei?).

Nella psiche non c'è solo la coscienza, c'è tanto altro come la memoria (emotiva, affettiva, cognitiva).

Inconscio

Con la rimozione la mente si libera e tutte le esperienze vanno nell'inconscio che è inaccessibile solo con la forza di volontà. Secondo il modello psico-dinamico il disequilibrio può comportare un conflitto intrapsichico: la persona non è sempre consapevole perché una parte è inconscia.

La psicanalisi crea una spaccatura tra la tradizione psichiatrica dell'800 e quella del 900. La teoria della personalità postulava un tipo di struttura e di funzionamento dell'apparato psichico valido per tutti gli uomini. Abbiamo tutti dei piccoli sintomi ossessivi (controllo se l'auto è chiusa o meno) o ansiosi, sintomi fobici (paura dei ragni, dei topi), sintomi isterici (usano il corpo per esprimere l'ansia). Piccoli sintomi li abbiamo tutti, ma la malattia si presenta quando questi sintomi per quantità aumentano!

La psicanalisi è stata molto importante nelle arti. Tutta l'arte astratta nasce come concetto teorico della psichiatria.

Modello sociale

Nel mondo anglosassone nel dopoguerra si è sviluppata la sociologia e quindi lo studio e la conoscenza delle dinamiche e dei comportamenti dei gruppi sociali. In questi anni l'interesse degli psichiatri ha cominciato sempre più a spostarsi sull'ambiente reale in cui vivevano i pazienti e sulle loro modalità e capacità di stabilire rapporti interpersonali. Si ritiene che modificando il microsistema in cui vive il paziente si modificano anche l'espressione del suo disagio psichico.

Problema di questo modello è che si sviluppa una specie di decolpevolizzazione, non è mai colpa mia ma dell'ambiente, degli altri. Si sviluppano terapie di gruppo, famiglia. La psichiatria tende quindi a trasformarsi da scienza rivolta dapprima all'individuo, poi al gruppo e poi alla comunità mettendo in discussione l'intera società che viene individuata come la vera responsabile della sofferenza dei singoli.

Vedi schema slide.

Lezione 3: Modello multifattoriale: vulnerabilità/stress

Il patrimonio genetico ha due compiti: 1. trasmettere il genotipo e 2. trascrivere l'espressione del patrimonio genetico nell'ambiente (se oggi si mangia tanto rispetto a 200 000 anni fa è normale che siamo più alti). Fattori biologici, psicologici e sociali sono le variabili che modificano salute mentale (o funzionamento pre-morboso). Schizofrenici nella popolazione è 0.6%. Rischio di schizofrenia nei parenti di pazienti schizofrenici.

Stress, evento, lutto, trauma

Stress (stimolo)

Tutti gli eventi della nostra vita sono stress. Noi riusciamo a resistere a diversi stress, ma a volte capita che non resistiamo più a questi stimoli quindi potrebbe sopraffarci. La completa libertà dello stress è la morte.

Modello dello stress

Stimoli fisici, chimici, biologici, altri stimoli agiscono sull'organismo e comportano l'attivazione biologica aspecifica e quindi stress. Noi attiviamo delle risposte di adattamento, difesa, malattia. Concetto di resilienza e coping. Per l'uomo lo stress è rappresentato dagli eventi di vita.

Evento

DSM: è un manuale: 5 assi: 1,2 disturbi, 4° asse sono i problemi psicosociali ed ambientali. Paradossalmente eventi positivi sono eventi di stress perché sono degli stimoli.

Lutto

Il lutto è invariabilmente la reazione alla perdita di una persona amata o di un'astrazione che ne ha preso il posto, la patria o la libertà o un ideale o così via. Il lutto è la perdita di qualcosa di caro (su cui noi abbiamo investito), può essere una separazione, la perdita di un ideale. Il lutto non è una malattia ma è una risposta fisiologica allo stress; nel giro di un paio di mesi il lutto si supera, grazie alla rimozione emotiva vengono spazzati via nell'inconscio e questo ci permette di sopravvivere non dimenticando ma mettendolo lì; lo sognamo, ci viene in mente, in occasione di un altro lutto può saltare fuori e provocare una depressione. Il mondo del consumismo non accetta il lutto. NON è NE UNA PATOLOGIA ma un normale processo fisiologico.

Eventi favorevoli

C'è lo stress → adattamento.

Eventi sfavorevoli

C'è lo stress + il lutto → adattamento + elaborazione sociale.

Trauma psichico

È un'esperienza che comporta una forte pressione in un determinato periodo. Il DSM definisce trauma psichico: fattore estremo che implica l'esperienza personale diretta di un evento che causa o può comportare morte o lesioni gravi, o altre minacce all'integrità fisica. Si considera esposti al trauma le vittime e gli spettatori (caregiver).

Differenza tra evento e trauma: gli eventi di vita sono eventi fisiologici e/o normali. I traumi sono eventi eccezionali. L'evento di vita è atteso, l'evento traumatico non è atteso.

Fragilità biologica, il vissuto, sociale

Coping

È la capacità di affrontare lo stress e gli eventi di vita, la perdita di equilibrio e la crisi conseguente e quindi di ristabilire il benessere ed un nuovo equilibrio. È un processo complesso che coinvolge la sfera cognitiva ed emotiva.

Buoni copers e cattivi copers

Un buon coping è caratterizzato da: ottimismo, atteggiamento pratico, ampio spettro di strategie personali, flessibilità, capacità decisionali.

Un cattivo coping è caratterizzato da: aspettative eccessive, rigidità, standard inflessibili, difficoltà a trovare compromessi, scarsa tolleranza, tendenza alla negazione e alla razionalizzazione eccessiva, difficoltà a focalizzare l'aspetto centrale del problema, passività dopo insuccessi.

Crisis

La crisi è una rottura dell'equilibrio di una persona provocato dal fatto che una persona si trova ad affrontare un ostacolo per raggiungere un obiettivo (test di ingresso per infermieristica per fare l'infermiere) l'ostacolo sembra insormontabile ma tramite strategie di coping riusciamo quasi sempre a superare questi ostacoli. Molte crisi fanno parte della normale vita e molte persone possono avere crisi. La maggior parte delle persone ha una crisi (crisi adolescenziali).

L'assistenza psichiatrica: cambiamento delle leggi e evoluzione dell'organizzazione

Da una funzione di custodia a una di terapia. Le leggi hanno descritto questo cambiamento.

• Legge 1904: ha normato l'organizzazione dei manicomi.
• Legge 833 è stata eseguita nel 1978 che abolisce la legge 1904 e istituisce il SSN.
• Legge 180/78: (sapere per l'esame) - regionale 61//89

Legge n 36 del 14/02/1904:

Disposizioni sui manicomi e sugli alienati:

• Devono essere custodite e curate in manicomi le persone affette per qualunque causa di alienazione mentale, quando siano pericolose a sé o agli altri o riescano di pubblico scandalo.
• L'ammissione deve essere richiesta dai pazienti, tutori o da chiunque altro dell'interesse degli infermi e della società. (il paziente non poteva andare spontaneamente).
• Il ricovero è autorizzato dal tribunale dopo un'osservazione di massimo un mese.
• La polizia può in caso di urgenza ordinare il ricovero.
• Il ricovero comporta l'interdizione di fatto con custodia ed amministrazione di beni. Andavano ai parenti.
• La dimissione è autorizzata con decreto del presidente del tribunale su richiesta del diretto manicomio o delle persone di cui al punto 2.
• Il direttore ha la piena autorità sul servizio interno.
• Le competenze amministrative sono affidate alla provincia in cui è collocato il manicomio.
• La vigilanza è affidata al ministero degli interni ed ai prefetti.

Legge n 431 del 18/03/1968:

Provvidenze per l'assistenza psichiatrica

• Ogni ospedale può avere un minimo di 2 ad un massimo di 5 divisioni nelle quali con cui non più di 125 posti letto.
• Sono previste figure professionali diverse: oltre agli psichiatri, ed agli infermieri entrano in ospedale l'igienista, lo psicologo, l'assistente sociale. Nel '68 si introduce lo psicologo e l'assistente sociale.
• Viene migliorato il rapporto infermieri/ricoverati che viene portato a 1/3.
• Vengono istituiti i centri di igiene mentali (CIM) sul territorio con figure professionali molteplici (oggi sostituita con il CSM).
• Viene istituita l'ammissione volontaria in ospedale su richiesta diretta del paziente.
• Vengono forniti incentivi finanziari per migliorare le strutture.
• Viene abrogato l'obbligo di annotazione dei ricoveri nel casellario giudiziario (fedina penale).

Legge n 180 del 13/05/1978:

Molto importante per esame

Normativa per TSO (trattamento sanitario obbligatorio) ed istituzione SPDC. Abolizioni dei manicomi, vietato costruire i nuovi manicomi. Demanda alle regioni l'organizzazione del DSM.

• Art. 1: parla degli accertamenti e trattamenti sanitari e questi sono volontari e obbligatori. Se un paziente non dà il consenso informato non possiamo fare nulla. Chi dispone il trattamento sanitario obbligatorio? IL SINDACO! Domanda esame. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco, nella sua qualità di autorità sanitaria locale, su proposta motivata di un medico.
• Art. 2: accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale. Per alcuni casi possono scattare degli obblighi di legge. Possono anche essere di tipo amministrativo e possono riguardare sia gli accertamenti che i trattamenti obbligatori. Se una persona si rifiuta di fare un accertamento non lo possiamo obbligare a seguire l'accertamento e il trattamento.
• Le cure possono essere previste in condizioni.

3 condizioni per fare un TSO oggi? Domanda esame

• Se esiste un'alterazione psichica tale da comportare un urgente intervento terapeutico.
• Se essi stessi non siano accettati dall'infermo: si rifiutano di seguire i trattamenti.
• Se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestivamente ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.

Il TSO (Trattamento sanitario obbligatorio) è coercitivo in caso di patologie infettive e di malattie mentali. È amministrativo in altre patologie in TSO. Accertamento dell'alcolemia: è obbligatorio ed è previsto dalla legge e può essere previsto dalle forze dell'ordine. Qualora ci si rifiuti di farlo il paziente è visto come positivo all'alcolemia quindi ci sarà la revoca della patente. HIV: la positività da HIV è...