Salute e sanità pubblica

Salute e sanità pubblica

Modalità esame

1h e 30 min – 3 domande aperte sui testi previsti dal programma e sul contenuto delle lezioni. (Basata principalmente su argomenti di lezione, se sbagli una domanda non lo passi. Ogni domanda ha un voto a sé, poi viene fatta la media).

Concetti e definizioni

La salute, definizione ormai datata dell’Organizzazione mondiale della sanità è comunque la definizione più diffusa oggi e trova spesso riscontri in documenti ufficiali e dichiarazione a livello nazionale e internazionale: "Uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità." [...] La salute è una risorsa per la vita quotidiana e non lo scopo dell’esistenza. Si tratta di un concetto positivo che valorizza le risorse sociali e personali, oltre alle capacità fisiche (OMS, 1948).

Tale definizione è articolata e mette in luce diverse dimensioni di come l’OMS intende per salute e l’aspetto centrale della definizione è che quando parliamo di salute non possiamo pensare o immaginare di parlare di salute come semplice assenza di malattia. Questo è quello che in qualche modo siamo abituati a fare "se non sono malato allora sono pienamente in salute". La definizione dell’OMS segnala questa distinzione cioè cerca di mettere in luce che il benessere di una persona e la salute di una persona non sia solo semplice assenza di malattia.

Questo significa che dobbiamo garantire un benessere non solo fisico ma anche mentale, ed essere parte attiva della società. La salute è intesa come un diritto alla base di tutti gli altri diritti fondamentali che aspettano alla persona, senza la salute non siamo in grado di essere parte attiva della società ovvero frequentare gli amici, andare a lezione o al lavoro ecc. ecc.

Se la salute è un diritto che deve essere garantito dagli Stati, essi hanno un ruolo importante nel favorire o non sfavorire le persone e quindi nel garantire o nel non garantire la salute delle persone perché devono essere in grado di rimuovere le barriere che ostacolano il raggiungimento il pieno benessere degli individui. Questo principio assegna agli Stati e alle loro articolazioni compiti che vanno ben al di là della semplice gestione di un sistema sanitario. Essi dovrebbero farsi carico di individuare e cercare di modificare quei fattori che influiscono negativamente sulla salute collettiva, promuovendo al contempo quelli favorevoli.

Salute non è sinonimo di sanità, salute o sanità (o sistema sanitario) sono due elementi distinti che ovviamente sono connessi tra loro poiché il sistema sanitario si occupa di noi, agisce, quando siamo malati. Ma non sono la stessa cosa perché essere in buona salute significa garantire benessere fisico, mentale e sociale rimuovere tutte le barriere che sono da ostacolo a questo obiettivo.

Salute come risorsa di vita quotidiana

La salute è una risorsa di vita quotidiana che consente alle persone di condurre una vita produttiva a livello individuale, sociale ed economico. Il sistema sanitario è una parte importante ma non è la parte fondamentale per raggiungere questo obiettivo. La definizione dell’OMS collega il benessere fisico con le condizioni mentali e sociali.

Si è in buona salute quando si è in grado di interagire al meglio con la società, esercitando pienamente i propri doveri e i propri diritti in ogni ambito della vita lavorativa e affettiva.

Il concetto di salute ha più significati poiché è un concetto polisemico:

• In negativo è assenza di malattia;
• In positivo è uno stato propositivo che garantisce benessere del corpo e della mente all’interno della società.

Da una concezione statica di salute a una dinamica. Questa definizione dell’OMS, ampiamente utilizzata anche oggi, è stata recentemente messa in discussione perché sembra non essere più in grado di rispondere a quel cambiamento che la società odierna sta vivendo.

Cambiamenti nella definizione di salute

Quali sono questi cambiamenti che hanno mutato questa prospettiva? Per alcuni tale definizione dell’OMS non è tanto di salute o di benessere ma di felicità e questa definizione renderebbe poca giustizia ai cambiamenti, soprattutto demografici ed epidemiologici (cioè quelle malattie che sono più diffuse all’interno della società) che hanno interessato le società occidentali.

In questa prospettiva le critiche che vengono mosse a questa definizione sono sostanzialmente tre:

• Una prima critica che viene mossa alla definizione dell’OMS parla di completo benessere significa che tutti coloro che si discostano da questo completo benessere sono in qualche modo malati perché non hanno raggiunto il loro pieno potenziale. Questa definizione porta alla medicalizzazione della società, se in qualche modo per essere sani dobbiamo raggiungere un completo benessere allora sempre più aree della nostra vita dovrebbero rientrare sotto la giurisdizione e l’interesse della scienza medica. Per cui ogni condizione e malattia si può pensare a un intervento medico, ogni malattia ha una sua pillola. Se il completo benessere è difficilmente raggiungibile per la maggior parte delle persone è chiaro che il tentativo di raggiungere questo benessere porta sempre maggiori ambiti della società siano interessati all’attenzione della medicina, sempre più ambiti possono essere oggetto dell’attenzione della medicina. Per cui l’accento sulla salute completa avrebbe sostenuto le spinte della tecnologia medica e delle case farmaceutiche a scoprire sempre nuove malattie con il risultato che nessuno si è mai potuto sentire in salute piena.
• Una seconda critica che viene mossa alla definizione dell’OMS è che non considera il cambiamento della demografia delle popolazioni e della natura delle malattie. L’invecchiamento della popolazione accompagnato da una diffusione maggiore dalle malattie croniche è diventata la norma, sono malate per definizioni e quindi sono al di fuori della definizione di persona in salute. Si sottolinea che questa condizione di disagio, si sottovaluta alla capacità delle persone di adattarsi alla malattia, anche alla malattia cronica, trovare un proprio equilibrio e quindi essere in grado di vivere una vita soddisfacente seppur in presenza di uno stato cronico, come quello di una malattia. Questa critica si muove nella direzione che non necessariamente si può parlare di salute solo se ci troviamo in un contesto di completo benessere. Si minimizza la capacità delle persone di adattarsi e di funzionare in modo soddisfacente e con la sensazione di stare bene pur in presenza di uno stato cronico di malattia.
• Una seconda critica che viene mossa alla definizione dell’OMS è più un aspetto metodologico di classificazione della malattia che nasce da una semplice constatazione. Come possiamo misurare la salute di una persona? Nonostante i molteplici sistemi per classificare le malattie e gli aspetti della qualità della vita, il riferimento a una condizione assoluta rende impraticabile qualsiasi misurazione. Una misurazione precisa non siamo in grado di farla, dunque non sapremo mai se una persona ha raggiunto uno stato ideale che la definizione suggerisce.

Queste critiche hanno portato a una nuova definizione di salute, una nuova visione della salute che si basa sul concetto di resilienza, cioè sulla capacità degli individui di fronteggiare, mantenere e ripristinare la propria integrità, il proprio equilibrio e senso di benessere. Quindi la capacità di saper affrontare e reagire, trovare un nuovo equilibrio di fronte a condizioni che non sono di benessere ideale.

Mentre la definizione dell’OMS ci dà come obiettivo un completo benessere, questa nuova definizione che si basa sul concetto di resilienza ci dice che per essere in salute non dobbiamo necessariamente raggiungere un completo benessere ma possiamo considerare una persona in salute nel momento in cui trova un equilibrio anche in presenza di condizioni non ottimali, di natura fisico o mentale, di saper convivere con la malattia e saperla gestire su diversi piani.

Il concetto di salute è un concetto polisemico e lo è ancora di più nel momento stesso in cui la definizione stessa di che cos’è salute non è poi così chiara o non abbiamo una definizione chiara e accettata da tutti, comunque la prospettiva che oggi dobbiamo accettare nasce da quei cambiamenti demografici e di condizioni che sempre più spesso pongono le persone di fronte all’esigenza di confrontarsi con una malattia.

I tre domini della salute

La salute può essere caratterizzata rispetto a tre domini che la identificano:

• Fisico. Si è in salute se si è in grado di mantenersi stabili attraverso il cambiamento, il che significa trovare nuovi equilibri adattivi pur in condizioni avverse.
• Mentale. Il concetto di "senso di coerenza" esprime la capacità di un soggetto di far fronte o di guarire da un grave stress psicologico. Si riferisce alla facoltà individuale di comprendere, gestire e dare significato a situazioni difficili. Trovare un senso di coerenza e trovare il proprio equilibrio nella propria condizione.
• Sociale. Capacità dell’individuo di gestire la propria vita e il proprio lavoro con alcuni gradi di indipendenza al di là delle condizioni difficili di salute. Quindi la capacità di gestire anche in un contesto di malattia la propria vita sociale e le proprie relazioni sociali.

Più dimensioni che devono convergere e devono trovare tra loro un bilanciamento per riuscire a gestire la condizione in cui si trovano.

"If people are able to develop successful strategies for coping, (age related) impaired functioning does not strongly change the perceived quality of life, a phenomenon known as the disability paradox." (Huber 2010). Fa riferimento a quello che viene definito il paradosso della disabilità, il quale ci dice che una persona aggravata da una disabilità se riesce di trovare il proprio equilibrio e delle strategie di successo per adattarsi a questa situazione non necessariamente più trovarsi in una situazione in cui la sua qualità della vita è peggiore di persone non disabili.

Quindi tutto sta nel trovare questo equilibrio. Essere resiliente, essere in grado di riuscire a gestire la propria malattia o condizione di disabilità. La malattia non è disabilità e viceversa.

La costituzione italiana

La salute è un diritto in riferimento all’Art 32. - "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana".

La salute è un diritto riconosciuto fino dai nostri padri costituenti ed è un diritto fondamentale positivo della persona umana. Esso cita che è un "fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività", quindi in qualche modo il tema della salute come bene individuale e comune è un tema che è rilevante rispetto a molte delle cose che abbiamo vissuto in questi mesi di pandemia.

Quanto il diritto all’interesse della collettività della salute può spingere a limitare altri diritti garantiti dalla costituzione rispetto alla libertà di movimento o l’obbligatorietà dei vaccini, l’interesse della collettività può essere in qualche modo superiore a quello individuale? È stato molto discusso, per alcuni il diritto individuale non può venire meno di fronte al diritto collettivo per altri il benessere collettivo viene prima ed è superiore al diritto individuale.

La Costituzione e noi come società riconosciamo la salute come diritto fondamentale è che come tutti i diritti non può essere semplicemente un diritto scritto nella carta ma come tutti i diritti deve essere un diritto costruito, in quanto è il risultato delle azioni, delle scelte, delle risorse e delle condizioni della persona perché quel diritto sia a tutti gli effetti esigibile, questo significa che se devo garantire salute ai cittadini come Stato devo essere in grado di fare azioni e compiere scelte che vadano in quella direzione.

Il diritto alla salute e il sistema sanitario

Oggi lo Stato garantisce il diritto di salute dei cittadini? Cosa significa garantire un diritto alla salute? Significa garantire un sistema sanitario che funzioni? Come funziona esso? Significa solo garantire un sistema sanitario efficace ed efficiente? No, significa permettere ai soggetti di avere le risorse per raggiungere il benessere più alto possibile.

Questo è fortemente collegato ai temi "i determinanti di salute" perché alcune persone stanno meglio di salute di altre e perché alcune stanno peggio di altre? Non è solo una questione biologica o di genetica e non è frutto di sole scelte individuali.

Quali sono le condizioni sociali su cui lo stato potrebbe intervenire che potrebbero garantire benessere agli individui? Domande complesse che dobbiamo farci se ci prendiamo a cuore il diritto alla salute e il tema della salute.

La salute è legata al concetto di sopravvivenza degli individui e delle società e condiziona la piena espressione delle loro potenzialità. La salute inoltre ha un valore:

• Intrinseco: presenza, limitazione o assenza di capacità vitali; perché stare male è un aspetto negativo che riduce le nostre capacità vitali.
• Strumentale: condizione essenziale per vivere liberi, perché è una condizione essenziale per provare a realizzare il progetto di vita dell’individuo.

Il tema della salute assume e ha assunto una valenza che prima non aveva perché la salute è considerata quasi come uno stato che non viene messo in discussione. Il correlato della salute è la sanità, ma non sono la stessa cosa.

Sanità

Sanità si intende l’insieme delle pratiche individuali e collettive delle istituzioni e delle strutture sociali che permettono la difesa, il recupero e soprattutto la realizzazione della salute. Affrontare il tema della salute è affrontare anche il tema della sanità ma esso deve essere distinto da quello della salute. Sanità pubblica sono quelle azioni fatte dalle autorità pubbliche per garantire il benessere dei propri cittadini. Quali sono queste attività?

• Centri vaccinali, il vaccino è un esempio lampante di sanità pubblica.
• La quarantena, l’obbligo di indossare le mascherine. Sono tutte attività che le autorità mettono in campo per garantire il benessere e la salute dei propri cittadini.
• Esempio il divieto di fumare in luoghi chiusi, l’obbligo di cinture di sicurezza o del casco sono tutte attività di sanità pubblica.

Abbiamo una serie di interventi che possono spaziare ed essere più o meno efficaci. Il concetto di sanità è spesso accompagnato dall’aggettivo qualificativo "pubblica", che sottolinea la dimensione prettamente sociale delle politiche di sanità. La nascita della sanità pubblica che avviene intorno alla fine del 1700, dall’unica attività pubblica che viene fatta prima della nascita della sanità pubblica erano gli interventi volti a separare i malati dai sani durante le pestilenze ed epidemie.

La sanità pubblica è storicamente intesa come l’insieme delle azioni collettive destinate alla tutela della salute delle popolazioni. L’attività di sanità pubblica può essere diversa ma quelle che noi sottolineeremo sono interventi volti a garantire il benessere degli individui e questi interventi sono spesso di natura sociale e quindi non riguardano direttamente il funzionamento del servizio sanitario il quale è una cosa diversa. L’ospedale è una cosa diversa dalla sanità.

Tra diritto alla salute e diritti all’assistenza sanitaria

La sanità è qualcosa di più ampio e all’interno del quale rientra anche l’assistenza sanitaria e ancora una volta siamo portati a guardare all’assistenza sanitaria come se fosse il fulcro essenziale per garantire il benessere degli individui ma esso si utilizza quando si è già malati, quando abbiamo già necessità di un recupero di una nostra condizione. Mentre la sanità pubblica sono volte ad impedire di arrivare a quella condizione.

Il diritto alla salute è relativo alla possibilità di ottenere e sviluppare tutte le potenzialità per realizzare il proprio progetto di vita. Accanto al diritto alla salute abbiamo il diritto all’assistenza sanitaria. Il diritto alla sanità è il diritto all’accesso ad un’equa ed efficace assistenza sanitaria. Questo diritto è connesso a scelte politiche contingenti e sottoposto a relazioni di tipo contrattuale. È il diritto di poter usufruire in modo egalitario e socialmente equo dei migliori atti diagnostici, terapeutici e profilattici disponibili.

Il diritto alla sanità o all’assistenza sanitaria ha una pagina molto complicata dal punto di vista definitorio. Che cos’è il sistema sanitario equo? Domanda che rimanda ad elementi importanti e che possono avere esiti differenziati sulla salute degli individui. Quindi definire l’equità o il diritto all’assistenza sanitaria come uguale spesa pro-capite.