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Nozioni di farmacologia clinica

In questi appunti si parla di farmaci antibiotici, antidiabetici, e quant'altro. La base della farmacologia clinica espongono i principali metodi di azione dei farmaci sul corpo umano. Appunti basati sulle lezioni del prof. Rossi dell’università degli Studi La Sapienza - Uniroma1, facoltà Prima Medicina e Chirurgia, Corso di laurea in infermieristica. Scarica il file in formato... Vedi di più

Esame di Farmacologia docente Prof. P. Rossi

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IL FARMACO E I RAMI DELLA FARMACOLOGIA

Per farmaco, invece, intendiamo una qualunque sostanza che sia in grado di interagire con le nostre

cellule, quindi con un substrato vivente, innescando una risposta.

Noi generalmente, pensando all’Aspirina o al Bactrim, intendiamo una scatoletta di una specialità

medicinale ben precisa. Ciò non è proprio così: il senso del farmaco è molto più ampio, non è

soltanto quella specialità medicinale da cui ci aspettiamo un risultato terapeutico o benefico, è una

sostanza che interagisce, producendo un effetto positivo o negativo, ma pur sempre un effetto. Non

può non avere effetti, ad eccezione nel caso in cui viene somministrato in concomitanza con un

altro farmaco che ne annulla l’effetto. Se un dato farmaco produce un effetto positivo, questo verrà

studiato, verificato per vedere se è un effetto terapeutico, perché è vero che produce un effetto

positivo, però magari non è efficace per poter avere un effetto terapeutico, in grado cioè di

prevenire o comunque curare uno stato patologico. In questo caso ha, pertanto, un effetto benefico

ma inefficace.

Può avere, come già detto, un effetto negativo, cioè tossico e dannoso, che va studiato in modo

preciso per annullarlo, migliorarlo oppure abbandonare il farmaco perché poco maneggevole.

La farmacologia è una grande scienza che studia il farmaco, si ridimensiona e si verificano al suo

interno delle branche precise: La tossicologia e la farmacoterapia.

La tossicologia è quella parte della farmacologia che studia gli effetti tossici di un farmaco, che

sono molto importanti da analizzare, come detto prima.

La farmacoterapia studia invece gli effetti terapeutici delle sostanze dette farmaco, ed è quella che a

noi ci interessa di più. Nell’ambito della farmacoterapia ci sono due grosse branche:

 La farmacocinetica;

 La farmacodinamica.

Farmacocinetica e farmacodinamica sono due termini molto importanti da conoscere, perché sulla

base di queste discipline si fonda la capacità di conoscere e di capire l’attività di un farmaco che poi

viene somministrato nell’uomo.

La farmacocinetica (da cinetica = movimento), si occupa del movimento del farmaco all’interno

dell’organismo, quindi studia le diverse fasi, una volta che viene introdotto nel nostro organismo.

Queste fasi sono:

 L’assorbimento;

 La distribuzione;

 La trasformazione;

 L’eliminazione.

Una volta assorbito, il farmaco si distribuisce e poi viene trasformato, prima di essere eliminato,

dopo che ha svolto la sua azione. 4

La Farmacodinamica studia, invece, l’effetto del farmaco, come agisce una volta assorbito,

distribuito e come viene a contatto con un sito attivo nel luogo dove svolge la sua azione. La

Farmacodinamica studia come il farmaco svolge la sua azione, la sua interazione col sito attivo a

cui si lega.

Adesso entriamo nel dettaglio e vediamo i processi che sono legati al movimento del farmaco nel

nostro organismo.

Qualunque sia la sua modalità di somministrazione (ce ne sono diverse), il farmaco per poter agire

deve venire a contatto con il recettore presente sul sito attivo dell’organo bersaglio. Come detto

prima, abbiamo vari passaggi: deve essere assorbito, distribuito, trasformato ed eliminato. Tutte

queste fasi sono soggette al suo passaggio attraverso le membrane, a meno che non sia introdotto

direttamente nel circolo sanguigno (tramite la somministrazione endovenosa).

A seconda di come è formata la membrana cellulare, ci saranno dei processi di assorbimento, di

passaggio e di distribuzione ben diversi.

Le membrane cellulari sono costituite da un doppio strato lipidico, separato da uno strato proteico;

le catene carboniose idrofobe siano tutte messe in modo da formare uno strato continuo rivolto

verso l’interno, diversamente dalla parte idrofila che è rivolta verso l’esterno. Questa particolarità

della membrana cellulare rende molto facile il passaggio alle sostanze lipofile e non ionizzanti.

Alterando queste caratteristiche di ionizzazione del farmaco, quindi la sua solubilità, si facilita

oppure si rende più difficile il passaggio attraverso le membrane.

La membrana cellulare, avendo queste caratteristiche, rende facilmente solubili le sostanze

liposolubili e non quelle sprovviste di carica elettrica (ad es. Na+, Cl-…).

Quali sono i processi che permettono il passaggio attraverso le membrane?

I processi più semplici sono quelli di filtrazione e di diffusione. Che vuol dire filtrazione?

Quando si fa un infuso e poi viene filtrato, si fanno passare attraverso un colino le sostanze presenti

nella soluzione. Allora succede che i fori del colino fanno passare soltanto acqua e le sostanze

disciolte, mentre invece foglie, semi, … vengono trattenute dall’altra parte.

Quindi si capisce che, dal momento che la membrana cellulare è costituita da pori di diametro più o

meno grande, lascerà passare con la filtrazione l’acqua, le sostanze in essa disciolte (idrosolubili) e

quelle di piccole dimensioni. Tra le sostanze liposolubili, quelle cioè che non si solubilizzano in

acqua, passeranno le molecole che sono molto più piccole, minori del diametro dei pori della

membrana. Non passeranno le molecole di grande dimensione.

La membrana cellulare divide due comparti, attraverso cui passeranno secondo vari processi le

molecole.

Nella filtrazione il passaggio sarà permesso fino al raggiungimento di un gradiente di

concentrazione, fintantoché le sostanze avranno una concentrazione uguale da una parte e dall’altra.

La diffusione passiva è un altro processo di passaggio attraverso la membrana, e si ha anch’essa

fino ad equilibrare il processo, ossia finché la concentrazione all’interno della cellula sia uguale alla

concentrazione all’esterno. E’ un passaggio che non comporta dispendio di energia, in funzione

soltanto del gradiente di concentrazione. 5

Ma le sostanze più grandi non passano mai? E quelle dissociate? Passano anch’esse, però con altri

processi che comportano un dispendio di energia.

Uno di questi è il trasporto attivo, che avviene mediante dei trasportatori (carrier); sono delle

molecole particolari che si caricano di queste sostanze, le trasportano all’interno delle cellule

mediante un processo attivo che richiede un dispendio di energia.

Una volta trasportate all’interno ripassano dall’altra parte, pronte per un'altra attività.

Qui la differenza di concentrazione non c’entra affatto, tant’è che molte sostanze passano dall’altra

parte del comparto anche contro il gradiente.

E’ un trasporto saturabile; ad un certo punto infatti, queste sostanze non possono essere più

trasportate, non perché non sia più possibile lo spostamento per un motivo osmotico, ma per il fatto

che i carrier sono tutti impegnati con altre molecole. E’ l’unico limite di questo tipo di trasporto.

Oltre ad essere saturabile è anche molto selettivo.

I carrier sono trasportatori, delle molecole che hanno una forma tridimensionale, complementare

alla molecola che si deve attaccare ai siti attivi.

Non tutte le molecole possono essere trasportate, perché appunto non possiedono tutti i siti attivi

complementari al carrier.

La pinocitosi, invece, serve ad inglobare una molecola liposulubile (che si può sciogliere nei lipidi

di membrana) di grandi dimensioni, difficile da potersi trasportare in altro modo.

Il processo avviene tramite un’estroflessione della membrana cellulare che forma un vacuolo,

ingloba la molecola e la trasporta all’interno della cellula dove si dissolve.

Poi c’è la diffusione passiva, che può essere facilitata (avviene tramite trasportatori e secondo un

gradiente di concentrazione) e semplice (dovuta ad uno scambio osmotico attraverso la membrana).

Nella diffusione semplice arriva il farmaco in forma libera, passa fintantoché si raggiunge

l’equilibrio.

Vediamo ora le varie fasi del farmaco all’interno dell’organismo.

Un farmaco si dice assorbito quando è penetrato nel torrente circolatorio.

La via di somministrazione che fa saltare a “piedi pari” questa fase è quella endovenosa, perché

inietta direttamente il farmaco nel sangue.

L’assorbimento è importante per capire quanta dose di quel farmaco è necessaria da somministrare,

affinché la quantità attiva terapeuticamente raggiunga il sito d’azione.

Lo studio della dose efficace è molto importante; a volte la dose necessaria di una data sostanza

sarebbe troppo eccessiva, quindi si arriverebbe ad un effetto tossico. Una sostanza per poter essere

considerata efficace deve essere pertanto maneggevole, cioè si deve dosare nel modo adeguato

senza provocare l’effetto tossico. 6

Altre caratteristiche dell’assorbimento sono: la forma farmaceutica e il luogo di somministrazione.

Quest’ultimo fattore si capisce dal fatto che il PH, ossia la concentrazione degli ioni H+ (Idrogeno),

è estremamente alto nello stomaco e basso nell’intestino; pertanto modifica molto le caratteristiche

di solubilità del farmaco.

Va anche considerato se l’organo dove viene a contatto il farmaco è tanto vascolarizzato o no: nel

primo caso l’assorbimento viene facilitato.

Molto anestetici vengono associati con un vasocostrittore come Adrenalina, impedendo un

assorbimento sistemico e lasciandolo agire nel punto in cui è iniettato.

Il massaggio effettuato dopo un iniezione intramuscolare, ha lo scopo di favorire un maggior

assorbimento e richiamare più sangue in modo da favorire una vascolarizzazione maggiore.

Vediamo ora le varie fasi della distribuzione.

Nella somministrazione orale, in confronto alla terapia endovenosa, il farmaco deve “faticare” un

po’ prima di raggiungere il suo sito d’azione. Questa fatica comporta anche la perdita di un po’ di

sostanza, una parte non attraversa le membrane, un’altra subisce l’azione dei processi enzimatici

presenti nell’organismo. Pertanto da una dose iniziale di un gr, la reale disponibilità è molto ridotta.

Con questo tipo di somministrazione, che è la più semplice, economica, sicura e meno traumatica,

bisogna somministrare una dose maggiore per aver l’effetto terapeutico.

C’è una perdita del farmaco a più livelli, per esempio già nella bocca si ha la prima fase di

degradazione, mentre nello stomaco avviene la perdita più significativa, a causa della presenza dei

succhi gastrici (a digiuno il PH=2). L’assorbimento avviene poi al livello dell’intestino tenue, per

mezzo dei villi intestinali, che hanno la funzione di aumentare in modo notevole la superficie di

contatto.

Una volta assorbiti vengono trasferiti attraverso la vena porta al fegato, dove subiscono dei processi

di degradazione ed avviene un ulteriore perdita prima del passaggio nel torrente circolatorio.

Bisogna agire in qualche modo affinché il farmaco non sia attaccato dai succhi gastrici e a sua volta

non attacchi la mucosa gastrica.

Allora si studiano varie possibilità, tra cui rivestire la compressa in modo tale che non venga

attaccata in ambiente acido.

L’acido acetil salicilico, o comunemente chiamata Aspirina, esiste in numerose forme

farmaceutiche, che le permettono la sua assunzione.

Diciamo che la compressa è una sostanza compressa tramite normali macchinari, in una forma

facilmente assumibile e deglutibile.

Poi esistono le compresse effervescenti, che non vanno deglutite immediatamente ma sciolte

nell’acqua o con aggiunta di bicarbonato.

Questa particolarità elimina il processo di disgregazione nello stomaco, eliminato dalla solubilità

della compressa in acqua; diminuisce il contatto del farmaco con la mucosa gastrica, perché è più

diluito.

Poi abbiamo le compresse confettate o confetti, rivestite da sostanza zuccherina che ha la funzione

di favorire la deglutizione in caso di sostanze amare.

Ad esempio le sostanze lassative vengono confettate, in quanto sgradevoli, amarissime, non

potrebbero essere assunte sotto forma di normali compresse.

Citiamo anche la compressa gastro-resistente, tipica dell’Aspirina, che contiene una sostanza

corrosiva nei confronti dello stomaco ed è ricoperta di una sostanza non solubile in ambiente

gastrico, bensì in quello basico dell’intestino.

Poi abbiamo un altro tipo di compresse, quelle a rilascio prolungato: citiamo ad esempio la

Nifedipina Adalat, un farmaco cardiovascolare molto utilizzato, che viene assorbito su una matrice

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che lo rilascia lentamente nell’arco di circa otto ore. Queste compresse a rilascio prolungato dopo

esser disgregate nello stomaco ed assorbite, vengono rilasciate in modo continuativo; alcuni

avranno effetto nell’ambito delle ventiquattro ore e per questo vengono assunte solo una volta al

giorno.

Questa particolarità è dovuta alla matrice dove sono assorbiti; rilascia piccole quantità di sostanza in

modo tale che il suo livello nel sangue resta costante per un tot di ore.

Altri farmaci si trovano in commercio sotto forma di gocce, soluzioni, sciroppi ecc…

Ma tra le compresse c’è anche la capsula, che ha un involucro di cellulosa e una parte interna che

contiene il farmaco che viene a contatto con il sito attivo.

Molti farmaci si trovano sotto forma di compressa sublinguale, sfruttando tale caratteristica di

assorbimento così diversa, sotto la lingua ed evitano la degradazione epatica e gastrica. In questo

caso il farmaco entra immediatamente nel circolo ematico.

Questo è importante, perché non lede lo stomaco, non viene degradato nel tratto digerente, evita

tutti quei processi enzimatici che ci sono e diviene subito attivo.

Questa forma farmaceutica è usata per i farmaci cardiovascolari, tipo la Nitroglicerina, vari nitrati

che sono usati per aumentare la dilatazione delle arterie per permettere un maggior arrivo di

Ossigeno e di sangue al cuore nei problemi di angina.

Carvasin, antidolorifici come Fervene Fast (in inglese fast = veloce), sfruttano anch’essi

l’assorbimento nei capillari sottolinguali.

Allora tutti i farmaci potrebbero essere somministrati in questo modo? La domanda è logica; ci sono

tante controindicazioni, la prima è che la parte deputata a quest’assorbimento è molto piccola, a

differenza dei villi intestinali.

Ciò fa pensare che possono essere somministrati in questo modo solo farmaci la cui quantità è

piccola e quindi possono essere assorbiti in piccola dose e in piccola dose sono efficaci dal punto di

vista terapeutico. Un altro aspetto è che non devono essere sgradevoli per tenerli in bocca.

La somministrazione rettale invece viene utilizzata in tutti quei casi in cui non è possibile quella

orale, vale a dire nei bambini, persone in stato di incoscienza. Qui l’assorbimento ha vari problemi:

la superficie di assorbimento è minore rispetto al tubo digerente, poi non ci sono i villi intestinali e

quindi la capacità è molto inferiore. Poi subentrano dei processi di degradazione del farmaco

notevoli ed imprevedibili nella zona rettale, per cui non si può mai sapere quale sarà la dose efficace

sul sito attivo. Anche la presenza delle feci, di batteri, la Temperatura Corporea, sono fattori che

agiscono negativamente sul processo.

Si può ricorrere anche alla via parenterale, che comprende:

 Somministrazione per endovena;

 Somministrazione per intramuscolo;

 Somministrazione per sottocute.

La Somministrazione per endovena è più diretta, anche se è più cruenta e per questo non è molto

sgradita e si pratica solo nei casi di effettiva necessità, sia a domicilio che in ospedale.

La somministrazione per intramuscolo è data dall’iniezione del farmaco nel muscolo, dove

penetrerà per diffusione nel torrente circolatorio.

Infine la somministrazione per sottocute avviene nella zona sottocutanea, ed è a più lento

assorbimento rispetto ai primi, proprio per la differente vascolarizzazione.

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Una volta che sono arrivati nel plasma, vengono distribuiti per mezzo di Alfaglobuline e Albumine,

che sono proteine deputate al trasporto del farmaco.

Da qui si capisce che è particolarmente importante la situazione patologica del paziente, in quanto

una deficienza proteica influisce sul trasporto, sulla distribuzione e sull’arrivo in quantità necessaria

al sito attivo.

E’ importante la sua azione a scopo terapeutico, come ampiamente detto.

I legami con queste proteine devono essere labili, cioè dinamici; al momento buono i farmaci

devono essere ceduti al sito attivo laddove devono agire. C’è quindi un dinamismo tra la quota

legata alle proteine e quella libera del farmaco.

Man mano che il farmaco viene utilizzato si dissocia dalle proteine e viene poi liberato perché deve

passare attraverso le membrane cellulari solo in forma libera.

Le caratteristiche chimico fisiche della molecola sono importanti per favorire questo legame; il

farmaco deve essere liposolubile e non ionizzato.

La distribuzione del farmaco è bloccata da due barriere: la barriera emato-encefalica e quella

placentare.

Mentre quest’ultima è facilmente attraversabile da quasi tutte le sostanze, la prima è altamente

selettiva, è difficilmente permeabile dai farmaci e da altre molecole.

Si capisce il perché in gravidanza sia sconsigliato l’uso di quasi tutti i farmaci, proprio per i tanti

effetti collaterali e le ripercussione che possono avere sul feto.

La barriera emato-encefalica è facilmente permeabile solo in caso di malattie come meningite; in

questo caso si sfrutta questa caratteristica per far passare antibiotici necessari a curare la patologia

in atto.

Un altro processo che avviene nell’organismo è il metabolismo, cioè la trasformazione del farmaco,

attraverso il tratto gastro-intestinale.

Il metabolismo non avviene nella somministrazione per endovena; nel caso di iniezioni

intramuscolo, invece, una parte del farmaco giunge lo stesso al fegato, che è la fucina di sistemi

enzimatici che lo trasformano per renderlo meglio assorbibile.

I processi maggiori di trasformazione sono quelli di idrolisi, ossidazione, coniugazione (il farmaco

viene unito ad un’altra sostanza), che lo rendono più solubile o liposolubile, migliorando il suo

passaggio.

In questa fase del metabolismo una parte del farmaco si perde, viene trasformata in un metabolita

inattivo e quindi eliminato come tale.

La somministrazione di alcuni farmaci può aumentare il metabolismo; molti farmaci sono definiti

induttori perché stimolano, attivano il sistema enzimatico epatico, proprio per aumentare la

trasformazione del farmaco. Alla fine vengono escreti per via rettale e in misura minore tramite via

biliare, respiratoria e sudore.

Nel glomerulo del rene avviene la filtrazione, passano acqua e molecole idrosolubili che vengono

poi secrete in modo passivo (diffusione facilitata o secrezione attiva con carrier), poi escrete.

Nel rene avvengono anche processi di riassorbimento.

Analizziamo ora le interazione tra più farmaci. Sono importanti nelle pratiche ospedaliere; nelle

soluzioni fisiologiche o glucosate si possono somministrare tanti farmaci.

Bisogna quindi sapere tra loro cosa fanno, perché si possono annullare negli effetti, possono

interagire provocando dei precipitati che sono pericolosissimi o utili, quindi dobbiamo sapere che

cosa mettiamo insieme. Non è detto che dobbiamo prevenire ogni interazione, ma solo conoscerle.

Qualche volta si vuole non ottenere l’effetto sinergico perché può essere troppo tossico per il

paziente per la sua situazione patologica. L’interazione tra due o più farmaci è un altro aspetto che

viene tuttora studiato a fondo. 9

Un’azione antagonista si può sfruttare terapeuticamente; si usano meccanismi d’azione di tipo

recettoriale, in grado di bloccare i recettori.

I fattori che sono in grado di provocare interazioni tra farmaci sono:

 Una cattiva funzionalità epatica;

 Una cattiva funzionalità renale, in cui c’è un anomalia nel filtraggio e circola più materiale

tossico;

 Bassi livelli nel siero di proteine;

 Cattiva alimentazione, basti citare che le tetracicline non possono essere somministrate con

latticini o calcio perché formano dei precipitati che inattivano la sostanza.

Si sa, inoltre, che in presenza di stomaco vuoto, diminuisce il contatto tra il farmaco e la parete

gastrica, e in caso di farmaci lesivi ciò non va bene.

A volte, invece, si vuole fare in modo che il passaggio del farmaco dallo stomaco all’intestino sia

più veloce possibile, per cui la presenza di cibo rallenterebbe tale transito.

Citiamo infine i fattori dipendenti dal farmaco:

 Modalità di somministrazione, a seconda del modo, nella forma farmaceutica in cui è

somministrato, rettale, orale…

 Intervalli di somministrazione, importanti per mantenere sul sito attivo la stessa

concentrazione per ottenere l’assorbimento.

ALCUNE DEFINIZIONI

 La farmacologia è lo studio del farmaco dalle sue origini al suo impiego;

 La farmacologia clinica studia i farmaci utilizzabili nella prevenzione, nella diagnosi, nella

terapia delle patologie che colpiscono l’uomo;

 La farmacocinetica studia i processi di assorbimento, distribuzione, trasformazione ed

eliminazione del farmaco;

 La farmacodinamica studia gli effetti biochimici e fisiologici ed il meccanismo di azione.

Con la farmacologia studiamo i farmaci, ma non si fa un’elencazione dei farmaci utili in quella

determinata patologia, è lo studio e la verifica del loro meccanismo d’azione, cioè come agisce per

curare quella patologia.

Ogni tappa del farmaco nel nostro organismo è importante, come la via di somministrazione. E’

quindi qualcosa di diverso da quello che si studia in altre discipline, quali fisiologia e anatomia

patologica.

Le vie di somministrazione di un farmaco possono essere:

• Naturali: introducono il farmaco nell’organismo tramite i naturali orifizi, come tubo digerente,

apparato respiratorio, vie cutanee, mucose accessibili, via nasogastrica.

• Artificiali: sono le vie cruente come la via intradermica, sottocutanea, intramuscolare ed

endovenosa. 10

• Altre vie particolari, sempre artificiali: intratecale (dentro la teca della dura madre), endoarteriosa,

intracardiaca, endomidollare ossea, epidurale ecc.

Quest’ultime vengono utilizzate soltanto durante interventi chirurgici o comunque per interventi

specialistici.

Le vie di somministrazione sono in diretto contatto con la forma farmaceutica.

Il farmaco viene confezionato in una determinata forma a seconda di quale sarà la via di

somministrazione a cui è destinato.

La forma farmaceutica e la via di somministrazione devono essere scelte tenendo conto di numerosi

criteri tra cui i più importanti sono:

• La capacità del paziente di seguire un determinato schema posologico (la sua compliance); quindi

se il paziente non è capace di intendere e di volere non potrà mai assumere da solo delle compresse

ad una data ora. Va, quindi, scelta la forma farmaceutica adatta da seguire.

• La presenza di situazioni fisiologiche e/o patologiche: bisogna tenere conto della situazione

renale, gastrica e epatica, di tutti gli organi deputati al metabolismo e l’eliminazione del farmaco. In

caso di lesioni gastrica o lesioni rettali adotteremo una forma farmaceutica piuttosto che un’altra.

A seconda delle varie vie di somministrazione, sarà diverso il destino del farmaco.

Attraverso la via orale (la più comoda ed utilizzata) il farmaco arriva all’intestino e poi al fegato

tramite la vena porta, una fucina di sistemi enzimatici, deputati alla trasformazione delle varie

sostanze: avvengono i processi di coniugazione, idrolisi, ossidazione, il metabolismo attivo di questi

farmaci, quindi una loro dose viene trasformata in metaboliti che sono già inattivi e in parte tramite

la bile vengono eliminati.

Una quota, circa il 45% viene degradata a livello epatico ed eliminato con la bile; l’altra parte

ritorna in circolo, arriva al cuore e poi viene portato ai tessuti.

Diversa è l’introduzione attraverso la via intramuscolare direttamente nei tessuti; da qui va in

circolo e solo in un secondo momento arriva al rene e viene eliminato con le urine o arriva al fegato

per essere escreto con le feci o tornare in circolo.

Quale delle due vie di somministrazione da una biodisponibilità del farmaco maggiore? Senz’altro

quella che viene meno degradata, cioè quella intramuscolare.

Poi abbiamo la via endovenosa, dove non avviene nemmeno il processo di assorbimento,

biodisponibilità quasi totale, maggiore anche della via intramuscolare perché va direttamente in

circolo, non passa neanche per i tessuti ed è trasportano direttamente nel sangue nel sito d’azione.

La biodisponibilità è quasi totale perché una volta arrivato al cuore innesca la circolazione

polmonare dove avvengono dei fenomeni di degradazione, anche se in piccola quantità.

La via inalatoria raggiunge il polmone e va verso il rene per esser eliminata e verso il fegato, mentre

una parte va direttamente in circolo.

La farmacocinetica è importante perché si deve capire quanto farmaco arriva nel sito d’azione e

quant’è ancora disponibile, quindi efficace.

Ora vediamo le caratteristiche di una somministrazione per via orale.

Distinguiamo varie forme farmaceutiche, perché un farmaco può trovarsi in commercio in più

forme.

Confetti, compresse vanno incontro a disagreggazione, cioè le molecole di confetti e compresse si

disaggregano tra loro, ossia si allontanano tra loro. Molte compresse vengono micronizzate, cioè

rese praticamente piccolissime, inglobate in piccoli granuli che separano le molecole tra di loro. Nel

momento in cui viene deglutita questa compressa (o confetto), i granuli si sciolgono e si preparano

alla disgregazione. 11

Capsule e polveri vanno incontro a disgregazione, per facilitare la dissoluzione. In questa fase si

incominciano a sciogliere gli eccipienti e polvere, prima di dissolversi.

Le sospensioni sono sottoposte a dissoluzione, cioè si solubilizzano nel liquido o nelle secrezioni

proprie come gastriche dello stomaco.

Le soluzioni, invece, vanno incontro a degradazione, poi successivamente nell’ordine:

1.Diffusione.

2.Assorbimento.

3.Metabolismo di primo passaggio.

4.Ingresso in circolo.

Le capsule non vanno a disaggregarsi perché già sono in una fase avanzata.

Le sospensioni sono farmaci non completamente sciolti nel loro liquido, quindi sono in forma solida

in un liquido.

Le soluzioni sono invece delle forme liquide in un liquido. Hanno il vantaggio che non subiscono

vari processi, ma bisogna precisare che non tutti i farmaci si possono utilizzare in questa forma

farmaceutica perché non tutti sono solubili o buoni di sapore da essere presi con facilità.

La degradazione è quella fase in cui la molecola ormai sciolta viene degradata dai sistemi

enzimatici presenti sulla parete intestinale da permettere il processo della diffusione.

Una volta diffuso può essere assorbito e trasportato attraverso il sistema portale al fegato, dove

viene trasformato.

Il primo passaggio epatico avviene direttamente dall’intestino al fegato, il secondo dal circolo al

fegato dopo averlo attraversato.

Tutte queste fasi dipendono dall’entità, cioè da quanto farmaco arriva sul sito d’azione, e dalla sua

rapidità.

Ci sono anche delle caratteristiche tipiche del paziente, quindi dell’organismo:

 Tempo di svuotamento gastrico, quindi tutte le patologie che lo influenzano cambiano

l’entità e la rapidità dell’ingresso in circolo.

 Il PH e le secrezioni digestive importante per la dissociazione del farmaco.

 Il flusso sanguigno splancnico è importante, perché maggiore è l’irrorazione del fegato,

maggiore è la disponibilità del farmaco in quel distretto.

La presenza di alimenti nello stomaco è molto importante perché può interferire con l’assorbimento

del farmaco. Alcuni farmaci vengono assunti a stomaco pieno per non ledere le pareti gastriche,

altri per favorire l’assorbimento.

La presenza di alimenti nello stomaco non altera significativamente l’assorbimento in modo diretto,

cioè il fatto che il cibo sia lì nello stomaco non favorisce il passaggio attraverso la membrana, ma lo

influenza indirettamente in quanto agisce:

 Sui tempi dello svuotamento gastrico, in quanto rimanendo più nello stomaco ritarda

l’assorbimento del farmaco.

 Sulla percentuale di farmaco che giunge già disciolto nel tenue.

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 Se il farmaco è acido-labile, diminuisce la quota disponibile per l’assorbimento; questo è un

fatto negativo ovviamente, perché un suo stazionamento nello stomaco riduce ancor di più la

quota che passa nell’intestino.

 Può favorire l’ingresso in circolo delle molecole che vengono assorbite con meccanismi di

trasporto attivo o di quelle per cui esiste una finestra di assorbimento.

In caso di trasporti attivi, se il farmaco passasse velocemente nell’intestino, solo una parte si

legherebbe ai trasportatori, che non sono illimitati e andrebbero a saturare i carrier.

I farmaci lipofili hanno un assorbimento ritardato rispetto agli idrofili se ingeriti durante o dopo il

pasto, perché devono dissolversi nei lipidi della dieta, che vengono eliminati dallo stomaco circa

Novanta minuti dopo la loro ingestione e questo è il tempo che farmaci liofili devono aspettare per

passare nell’intestino ed essere assorbiti.

Venti minuti è il tempo di svuotamento per i glicidi, mentre per i protidi è trenta.

L’assorbimento nell’intestino è:

 È concentrazione – dipendente, ossia, più farmaco arriva all’intestino, più farmaco viene

assorbito e maggiore sarà la quota disponibile sul sito attivo.

 È influenzato dal PH in cui l’assorbimento ha luogo, sempre per il discorso della polarità di

tali molecole, forme non dissociate diffondono in modo più facile.

 È influenzato dall’attività motoria che determina rimescolamento e progressione, che

aumentano il tempo di contatto del farmaco con i villi intestinali. Infatti l’aumento della

peristalsi accresce la biodisponibilità dei farmaci il cui assorbimento è rapido.

 La presenza di quantità variabili di acqua nel duodeno condiziona la dissoluzione di farmaci

poco solubili, la concentrazione intraluminare e quindi l’assorbimento quando esso dipende

da gradiente di concentrazione.

Le compresse a rilascio controllato vengono rilasciate secondo vari meccanismi.

 Cessione protratta: liberano una dose iniziale per raggiungere immediatamente la

concentrazione terapeutiche (la dose efficace) e successive dosi per mantenere costante la

concentrazione. E’ usata per farmaci di pronto impiego (antipertensivi)

 Cessione controllata: senza la dose iniziale, sempre in quantità costante (come le compresse

di Adalat).

 Cessione ripetuta: rilasciano una prima quota a livello gastrico e la seconda a livello

enterico.

I fattori che influenzano l’assorbimento sono:

 La dimensione dei granuli costituenti la compressa.

 La pressione esercitata per preparare la compressa (più è forte la pressione, più sono

aggregate). 13

 Gli eccipienti, che sono le sostanze che vengono mescolate insieme al farmaco per dare

forma al farmaco, altrimenti la dose sarebbe talmente piccola e la forma non potrebbe essere

compressa. Le dà quindi la forma, un volume alla sostanza da comprimere ma non ha

nessuna attività farmacologia, è farmacologicamente inerte, inefficace, come il lattosio.

 La quantità e la natura dei liquidi ingeriti con il farmaco va ad agire sulla concentrazione e

sulla solubilità del farmaco, che facilitano l’assorbimento lo ostacolano.

 La motilità e le secrezioni digestive.

 Il flusso sanguigno splancnico influenza la quantità di farmaco che va in circolo.

 Varie condizioni morbose, come lesioni gastriche.

L’assorbimento intestinale ha luogo nell’intestino tenue, cioè dove ci sono i villi intestinali che

aumentano la superficie di assorbimento, aumenta la vascolarizzazione e la possibilità di passaggio

attraverso le pareti dei capillari del villo, con meccanismo di diffusione semplice o trasporto attivo o

pinocitosi. Nella diffusione semplice è importante:

 la concentrazione;

 Il PH in cui l’assorbimento ha luogo (diffondono facilmente molecole non polari);

 La liposolubilità, perché facilita la solubilità nei lipidi di membrana;

 Le dimensioni molecolari;

 La polarità, su cui incide il PH;

 La velocità di transito;

 La presenza di quantità variabili di liquidi.

La biodisponibilità (disponibilità di farmaco per essere attivo) è la quantità di farmaco immodificato

che dalla sede di applicazione perviene al circolo sistemico rendendosi così disponibile per

raggiungere la sede di azione.

Si è visto che attraverso il fegato e in misura minore nello stomaco si ha una modificazione del

farmaco, una parte viene cioè persa. La biodisponibilità viene espressa in percentuale. La

biodisponibilità dei farmaci introdotti per i.v. è di solito considerata pari a 100%, una piccola quota

viene però degradata attraverso il polmone.

I fattori che influenzano la biodisponibilità sono:

 Malattie digestive, le quali in genere portano ad una ridotta biodisponibilità;

 La sofferenza epatica, perché comporta una ridotta capacità di metabolizzare il farmaco sia

nella fase di assorbimento sia dopo che il farmaco è entrato in circolo;

 Le caratteristiche chimico-fisiche del farmaco stesso, tra cui la dimensione molecolare, la

liposolubilità e la polarità. 14

La clerance è indice della velocità di eliminazione di un farmaco, cioè rappresenta il volume (la

quantità) di plasma depurato dal farmaco nell’unità di tempo, un minuto di questo farmaco.

La clerance della Creatinina è la quantità di plasma che viene depurato dalla Creatinina stessa in un

minuto, indica quanto tempo ci mette il rene ad eliminarla.

La dose di mantenimento è in funzione della clerance e rappresenta la dose necessaria a mantenere

una determinata concentrazione plasmatica efficace.

La clerance è importante perché ci dice il tempo che deve passare tra una dose e l’altra di un

farmaco, dopo che si è depurati da quella sostanza.

Non si deve cadere nell’eccesso, cioè nell’accumulo di un farmaco, che può portare ovviamente ad

effetti tossici.

Molti farmaci vengono eliminati molto lentamente, cioè hanno un emivita (metà vita) molto lungo,

cioè un alto tempo necessario affinché la concentrazione plasmatica scenda a metà del suo valore.

Per evitare questo accumulo si può scegliere di non dare una compressa alla settimana o utilizzare

dosaggi inferiori.

E’ chiaro che per certi tipi di farmaco che hanno tanti effetti collaterali, è molto importante il

monitoraggio, cioè sapere la sua concentrazione sierica, quindi il suo livello, se siamo di fronte a

fenomeni di accumulo e ad effetti tossici.

Si può ricorrere ad un monitoraggio del farmaco in questi casi:

 È utile all’inizio della terapia per facilitare la scelta della posologia.

 Durante trattamenti a lungo termine per evitare accumulo.

 Quando non si ha regressione e non ci sono ragioni plausibili.

 Ogni volta che occorre verificare la compliance del paziente.

E’ tuttavia indispensabile monitorarlo, quando i farmaci:

 Hanno un basso indice terapeutico;

 Presentano livelli plasmatici molto variabili tra soggetto e soggetto.

 In presenza di patologie renali e/o epatiche.

 Quando i rischi di una somministrazione ripetuta sono elevati.

 Con digitalici, antiepilettici, oppiodi, aminoglicosidici, antiaritmici, antitumorali,

Aminofillina, sali di Litio ecc., farmaci altamente tossici.

Bisogna far attenzione agli errori di prescrizione. Ogni prescrizione è una decisione impegnativa,

perché si tratta di scegliere un farmaco per curare quella data patologia :

 Si deve essere certi della reale necessità di prescrivere un farmaco;

 Conoscere in modo esauriente le caratteristiche;

 Adeguare il trattamento alle condizioni del paziente, (renale, gastrica…);

15

 Valutare la compatibilità del farmaco con altri trattamenti in corso, dopo aver accertato la

necessità di continuarli;

 Tenere conto della forma farmaceutica e della posologia;

 Attuare un adeguato controllo clinico e di laboratorio;

 Essere pronto ad accettare la possibilità che i disturbi lamentati siano provocati dal

trattamento anziché da cause patologiche.

A volte i disturbi che lamenta il paziente sono legati al farmaco, una controindicazione che subentra

in relazione al farmaco.

Attenzione agli errori di somministrazione, bisogna tenere in considerazione le sei regole del giusto:

 Giusto farmaco;

 Giusto paziente;

 Giusta ora (ritardare la somministrazione di un farmaco non è corretta);

 Giusta dose (tenendo conto che ogni farmaco ha la sua dose);

 Giusta via di somministrazione (ad esempio farmaci sottocute non vanno bene da

somministrarsi sottocute perché si vuole dare un assorbimento più lento, o farmaci per

endovena non possono essere somministrati con sostanze che diminuiscono le irritazioni

dell’iniezioni, a differenza degli intramuscolo);

 Giusta registrazione dell’avvenuta somministrazione.

Principali regole da tenere in considerazione in un reparto sanitario:

 Prescrizione scritta e leggibile del medico;

 L’Etichetta del farmaco va controllata almeno tre volte:

 Quando si preleva dall’armadio;

 Quando si somministra;

 Quando si ripone.

 Osservare le condizioni di conservazione;

 Orario di somministrazione;

 Attenzione ai calcoli di dosaggio;

 Identificare il paziente;

 Igiene durante la somministrazione;

 Non si devono distribuire farmaci senza etichetta o con etichetta illeggibile, e tanto meno

solo nel blister; 16

 Se trattasi di un farmaco orale, occorre aspettare che il paziente lo assuma e non lasciarla sul

comodino;

 Registrare dopo ogni somministrazione nella scheda terapeutica;

 Ogni situazione particolare va riferita alla caposala e registrata;

 Non lasciare i medicinali incustoditi, specialmente in alcuni reparti, come pediatria e

psichiatria;

 Non assecondare continuamente le richieste del paziente, che chiede spesso antidolorifici.

La somministrazione per via endovenosa ha le seguenti caratteristiche:

 Introduzione diretta in circolo;

 Biodisponibilità quasi totale dei farmaci;

 Possibilità di raggiungere rapidamente le concentrazioni plasmatiche efficaci e se necessario

mantenerle con infusione continua, incannulando una vena profonda o installando un

catetere venoso permanente sottocutaneo quando il volume è elevato e il trattamento

prolungato.

Se i farmaci vengono iniettati in bolo, l’iniezione deve essere sempre effettuata lentamente per

evitare picchi di concentrazione plasmatici potenzialmente tossici.

La somministrazione per via intramuscolare ha queste caratteristiche:

 Indicata per i farmaci inadatti alla somministrazione orale perché acido-labili (eccessiva

degradazione ad opera del PH gastrico) o soggetti a rilevante effetto di primo passaggio

epatico;

 Per garantire l’osservanza della cura, dal momento che alcuni pazienti non coscienti non

possono garantire la somministrazione per via orale;

 Per un più rapido assorbimento e completo rispetto alla via orale.

L’assorbimento dei farmaci nel muscolo avviene per passaggio dall’interstizio cellulare ai capillari

sanguigni e linfatici:

 Diffusione semplice per i farmaci liposolubili;

 Attraverso i pori idrofili per quelli idrosolubili;

 Pinocitosi.

 non per trasporto attivo.

La velocità di assorbimento nel muscolo è condizionata:

17

 Dalla sede di iniezione (nel deltoide è più rapida che nel gluteo perché è presente meno

tessuto adiposo e più vasi);

 Dalla vascolarizzazione della sede di iniezione (la via sottocutanea è meno rapida della via

intramuscolare perché ci sono meno vasi).

La biodisponibilità di farmaci somministrati per via intra-muscolare è condizionata:

 Dalla solubilità e dal peso molecolare dei farmaci;

 Dai solventi utilizzati e dal volume iniettato.

La somministrazione sottocutanea ha meccanismi analoghi a quelli coinvolti nella via i.m. (intra-

muscolare) e un assorbimento più lento in ragione della minore vascolarizzazione.

Anche per la via sottocutanea l’assorbimento del farmaco dipende dal flusso sanguigno e linfatico

della regione interessata e risente perciò della attività fisica.

Dopo un’attività fisica la vascolarizzazione aumenta e di conseguenza aumenta l’assorbimento.

La somministrazione topica (sul posto, cioè sulla cute o sulle mucose) si distingue in:

 Via per cutanea (applicazione del farmaco sulla cute);

 Via transmucosa (applicazione sulle mucose).

Le caratteristiche della somministrazione per cutanea sono:

 Utilizzata per trattamenti di contusioni, mialgie, flebiti superficiali;

 L’attraversamento della cute è reso variabile dallo spessore della cute, dalle affezioni della

cute;

 Utilizzata con forme farmaceutiche a membrana o matrice che rilasciano il farmaco in modo

controllato (cerotti transdermici di Nitroglicerina..) evitando:

Il metabolismo di primo passaggio epatico (quindi il farmaco somministrato per via

o cutanea è meno degradato;

Somministrazione ripetute, grazie appunto ai cerotti;

o Problemi di somministrazione (migliora l’osservanza del trattamento, dal momento

o che non si deve deglutire, ricordare…);

 Non espone il farmaco al fenomeno di primo passaggio epatico.

La somministrazione transmucosa consente:

 Un’applicazione dei farmaci sulle mucose: orale, nasale, congiuntivale, rettale, vaginale...;

 Ingresso in circolo facilitato dalla ricca vascolarizzazione e ridotto spessore delle mucose;

 Biodisponibilità simile a quella ottenibile per via parenterale.

L’ assorbimento sublinguale ha come vantaggio quello di essere assimilata in tempi molto rapidi.

18

Condizioni importanti sono la polarità sufficiente a permettere una rapida dissoluzione, ma non

tanto elevata da ostacolare l’attraversamento della mucosa;

Svantaggi di questo tipo di somministrazione sono dati dalla necessità di mantenere in sede la

compressa, che può presentare sapore sgradevole.

L’assorbimento nasale e congiuntivele può dar luogo, invece, a conseguenze sistemiche

indesiderate.

Quando si vanno ad utilizzare gli spray nasali (contengono decongestionanti come Adrenalina,

Noradrenalina..) sicuramente fanno bene perché vasocostringono la mucosa e danno subito un senso

di benessere e di respiro; tuttavia una piccola quantità dello spray va in circolo e produce effetti

sistemici tra cui un aumento pressorio. Quindi gli spray nasali vanno limitati negli ipertesi e nei

cardiopatici.

Anche i farmaci somministrati per via congiuntivale hanno sempre un effetto sistemico.

La somministrazione rettale:

 Sostituisce la via orale in pediatria;

 È utilizzata in caso di nausea o vomito;

 È utilizzata per farmaci acido-labili o di sapore inaccettabile;

 Per trattamento di malattie locali.

La somministrazione rettale presenta i diversi svantaggi, legati alla biodisponibilità.

La biodisponibilità non è prevedibile in quanto:

 Il retto è tappezzato da una mucosa priva di villi;

 Il plesso emorroidario è formato da tre vene (emorroidaria superiore, media ed inferiore),

solo una di queste va a finire nella vena portale e quindi passa immediatamente al fegato, le

altre due vanno a finire nella vene cava inferiore e quindi vanno immediatamente in circolo;

 Viene facilmente irritato da medicamenti ed eccipienti;

 È popolato da flora microbica e contiene materiale fecale che possono alterare il farmaco e

l’assorbimento;

 È povero di liquidi questo tratto, quindi non è facile scioglier il farmaco.

La via inalatoria è un’altra tipologia di somministrazione molto praticata. Ha queste caratteristiche:

 E’ utilizzata per i farmaci destinati ad agire sull’apparato respiratorio;

 Utilizzata per gli anestetici, i quali penetrano negli alveoli ed entrano immediatamente nel

circolo ematico per diffusione semplice attraverso la membrana lipidica alveolare.

I gas anestetici sono anestetici che si trovano sotto forma di gas.

L’aerosol è liquido non volatile ma viene sospeso nell’aria sottoforma di minutissime particelle, più

piccole sono meglio riescono a penetrare negli alveoli e più facilmente diffondono.

19

DEFINIZIONE DI FARMACO

Per farmaco si intende qualunque sostanza in grado di interagire con un substrato vivente per dare

una risposta.

Le specialità medicinali sono dei confezionamenti particolari, vale a dire, dei farmaci a dose e

forma di medicamento, soggetti ad un brevetto, aventi un nome di fantasia (ad es. Aspirina) o

commerciale che è proprio di un marchio di fabbrica da parte dell’azienda produttrice di quella

molecola che ne detiene il brevetto per venticinque anni.

Quando scade il brevetto, quel farmaco può essere prodotto, confezionata e distribuita da altre ditte

farmaceutiche.

La dose è molto importante, perché si deve cercare che sia efficace, oltre alla forma efficace.

L’insulina è inefficace se somministrata per via orale.

Esistono anche farmaci che vengono preparati in farmacia dal farmacista: sono detti Galenici (da

Galeno), preparati in farmacia dal farmacista. Sono viceversa classificati in due categorie:

 Officinali: sono quei preparati fatti dal farmacista su una ricetta medica prescritta per un

determinato paziente e non si ritrovano in nessun altro formulario. Sono presenti nel

formulario galenico della Farmacopea Ufficiale. Possono essere preparati in quantità

multipla anche dalle officine farmaceutiche, adatti per i pazienti.

 Magistrali (da magister = maestro): sono prescritti di volta in volta dal medico ed il

farmacista esegue la ricetta solo su dosi a cui è rivolta.

I farmaci generici sono medicinali che possono essere prodotti da più officine farmaceutiche perché

sono passati i venticinque anni ed è scaduto il brevetto. Si vendono a prezzi inferiori, perché dietro

non c’è più quel costo che doveva spendere l’azienda per la ricerca e la registrazione. Un esempio

di questi farmaci, a cui da poco tempo è scaduto il brevetto, è il Rocefin. La caratteristica che deve

avere il generico è dose, forma farmaceutica del tutto uguale al prodotto originale e la

bioequivalenza in termini di biodisponibilità.

COME NASCE UN FARMACO

Un farmaco non nasce per caso, ma nei laboratori farmaceutici di ogni industria c’è un lavoro

continuo, continue verifiche di tutti i processi di farmacocinetica e farmacodinamica che porteranno

allo sviluppo di una molecola nuova.

Nella ricerca chimico farmaceutica si studiano le caratteristiche della molecola, il peso molecolare,

la forma, la solubilità, le interazioni con gli altri farmaci.

Si fa in questa fase un primo screening, ossia, di tutte le sostanze prese in esame solo alcune

passano e verranno testate successivamente per testare la loro possibile azione terapeutica.

Poi si effettua un esame in vitro (cioè sugli animali), in cui si studiano altre caratteristiche che

porteranno a capire quali sono le dosi efficaci e tossiche (studi di tossicità) di quella sostanza.

Si studia, negli animali, la risposta delle loro cellule tramite l’esame clinico (stato fisico, peso

corporeo, consumo di alimenti, temperatura…), l’esame di laboratorio (emocromo, analisi delle

urine, feci…) e gli esami anatomo – patologico (biopsie, cause di eventuale morte).

Poi si esegue la sperimentazione clinica, articolata in varie fasi. Il gruppo a cui è sottoposta deve

essere molto ristretto. Le tre fasi della sperimentazione clinica sono:

 Fase I, dove il farmaco viene dato ad individui sani (perché si deve studiare le modificazioni

che avvengono nell’individuo), adulti (bambini e anziani hanno dei sistemi depuratori che

possono essere immaturi e non ancora pronti per il metabolismo di alcune sostanze), di sesso

20

maschile (perché nelle donne il metabolismo ormonale può portare a variazioni individuali),

informati e consenzienti, in numero minore. In questa fase si va a valutare la tollerabilità,

efficacia o tossicità del farmaco nell’organismo, l’impatto che ha con le cellule dell’uomo.

 Nella II fase si allarga il gruppo, ma si restringono le sostanze da testare, perché già molte

vengono escluse perché non hanno effetto terapeutico. Si sottopongono all’esame portatori

della malattia, che si vuole andare a curare. Le persone vengono scelte a caso (cioè in modo

randomizzato). In questa fase si fa a valutare se quel farmaco è efficace per curare la

patologia per cui è stato studiato.

 Nella III fase viene allargato ulteriormente il gruppo e ristretti i farmaci da testare e inizia

una vera e propria sperimentazione che può essere randomizzata (eseguita a caso) o

controllata (vengono presi gruppi di pazienti da trattare e gruppi di controllo). Possono

essere sottoposti al doppio cieco, in modo del tutto incontrollabile, sia dal medico che dal

paziente (né il medico né il paziente sanno se hanno assunto il placebo), per evitare dei

condizionamenti.

Il placebo è una sostanza chimicamente inerte (ad es. zucchero, lattosio…) che non reagisce con

l’organismo, ma ha una sua attività psicologica che può indurre dei cambiamenti morfologici

nell’individuo che è allo scuro di tutto.

Per sperimentazione sovrapposta si intende un test in cui la persona considerata non sa se ha preso il

farmaco o il placebo.

Una volta che il farmaco ha superato tutte queste fasi, arriva alla registrazione. Affinché avvenga

questo, la dose efficace minima deve essere del 50%, la dose letale sempre del 50% e si deve sapere

quanto si può aumentare la dose senza scadere nell’effetto tossico.

La registrazione è la validazione da parte dell’Istituto Superiore di Sanità, del Consiglio Superiore

di Sanità e del Ministero della Sanità dopo un’analisi accurata. Il Ministero della Sanità regola

anche le indicazioni terapeutiche di quel farmaco, operando da garante per il corretto uso dello

stesso. Usare correttamente un farmaco vuol dire usarlo per le indicazioni per le quali è stato

registrato. Un medico può anche prescriverlo al di fuori di quelle registrazioni, ma cade nella

sperimentazione e come tale si assume tutta la responsabilità di una prescrizione fuori

autorizzazione. In questo caso anche il paziente deve essere consenziente di essere sottoposto ad un

trattamento non validato dalle autorità centrali. Un farmaco prescritto per autorizzazione non

registrata non può essere rimborsato dal Servizio Sanitaria Nazionale. Distinguiamo, pertanto, i

farmaci in tre categorie:

 Di classe A: sono quelli che il ministero ritiene utili, indispensabili per il trattamento di una

determinata patologia e li eroga a suo totale carico (possono essere previsti ticket ma

comunque sono rimborsati). E’ un elenco dinamico, continuamente aggiornato, da cui

possono essere depennati o aggiunti altri farmaci, sempre con Decreto Ministeriale. Alcuni

farmaci rientrano in questa categoria solo per quella patologia, mentre in altre condizioni

diventano dei farmaci di classe c.

 Di classe C: possono essere utili (coadiuvanti) come ricostituenti, ritenuti alternative di altri

o giudicati non efficaci per il trattamento di quella patologia. Sono a totale carico

dell’assistito.

 Di classe H: sono solo di uso ospedaliero, anche in case di cura accreditate. Possono essere

dispensati dalle aziende sanitarie ospedaliere, anche a domicilio del paziente durante Day

Hospital. 21

La sorveglianza è una fase molto importante della sperimentazione clinica, e si effettua una volta

che il farmaco è entrato nel commercio. E’ la cosiddetta “fase post - marketing”, una vigilanza

attiva sulle reazioni avverse. Il farmaco può avere un effetto imprevedibile, cioè inatteso che si

verifica dopo la sua somministrazione. Le reazioni sono avverse quando sono irritanti, se causano o

prolungano un’ospedalizzazione. Allora vanno segnalate da parte del medico, del farmacista,

dell’infermiere e di altri operatori che vengano a conoscenza della cosa; anche il cittadino ha

l’obbligo di segnalarla, facendo una comunicazione (non serve presentare la scheda di segnalazione

avversa). Diversi farmaci sono stati ritirati per queste reazioni gravi, scoperte a distanza di molti

anni.

La fase di farmacovigilanza dura tutta la vita di utilizzo del farmaco.

22

CONSERVAZIONE DEI FARMACI IN REPARTO

I farmaci, in ospedale, vanno tenuti con particolare accortezza, ponendo particolare attenzione alla

loro scadenza; tenere in reparto un farmaco scaduto è reato perché potenzialmente si può

somministrare e questo ricade nell’art. 43 del codice penale. Si deve seguire una procedura

adeguata, in modo da evitare la detenzione di un farmaco scaduto. Innanzitutto a fine mese viene

effettuata in tutti gli ospedali una verifica dei medicinali nei vari armadietti di reparto. Le scadenze

prossime (nell’arco di sei mesi) vanno evidenziate, mentre quelli deteriorati, cioè sciroppi, colliri, si

possono alterare una volta aperti, dal momento che la confezione non è più integra e continui travasi

possono metterlo a contatto con l’Ossigeno dell’aria provocando alterazioni mediante vari processi

ossidativi che modificano caratteristiche chimico e fisiche del prodotto stesso. Anche l’umidità

gioca in ruolo importante in questo processo.

Quindi andrebbe riportata la data di apertura del medicinale sul contenitore (scrivendo le due lettere

del mese e due o quattro dell’anno). Dopo un po’ di tempo gocce ed altri medicinali vanno

eliminati, perché a rischio di contaminazioni batteriche. Vengono eliminati come rifiuti speciali e

viene compilato un elenco da inviare alla direzione sanitaria; una ditta convenzionata con la

struttura ospedaliera si occuperà del ritiro e dello smaltimento dei rifiuti di questo tipo.

La conservazione dei medicinali deve essere al riparo da fonti di calore, da fonti dirette di luce

(portano ad alterazioni chimiche della sostanza), in armadietti chiusi, lontani dal paziente.

Gli stupefacenti, i veleni e le sostanze disinfettanti hanno una legislazione particolare.

Gli stupefacenti sono delle sostanze che per le loro caratteristiche possono dare luogo a rischi di

abuso e uso. Devono essere chiusi in un armadio a chiave, non necessariamente una cassaforte, ma

comunque non facilmente raggiungibile da qualunque persona. Per la loro movimentazione, cioè

scarico e carico, si usa il registro di carico e scarico che deve essere tenuto correttamente.

Ogni farmaco stupefacente va acquisito dalla farmacia tramite un bollettario di

approvvigionamento, un insieme di venti fogli che servono per la richiesta di un solo farmaco.

Poi c’è un bollettario di restituzione, con cui questi farmaci una volta scaduti vanno restituiti alla

farmacia.

Ogni movimentazione e la corretta tenuta del registro è un obbligo del caposala; il responsabile

della quantità registrata è il primario del reparto. Il direttore della farmacia periodicamente redige

dei verbali sulla corretta tenuta del registro che poi trasmette alla direzione sanitaria.

Poi ci sono i veleni, che sono delle sostanze che provocano un effetto tossico o anche letale (ad es.

permanganato di Potassio); sono elencati nella tabella tre della Farmacopea Ufficiale, un elenco

dinamico. Sono contenuti in un armadio chiuso a chiave, separati dagli stupefacenti, contrassegno

veleno sul contenitore.

Poi abbiamo la detenzione dei gas, disinfettanti, sterilizzanti e delle sostanze chimiche altamente

corrosive come acido cloridrico, acido solforico che possono essere tenute in un reparto per i motivi

più svariati. Vanno tenuti tutti quanti in una zona ben ventilata, per non formare vapori che possono

essere infiammabili. Chiaramente devono essere distinti dai medicinali, in appositi spazi.

Gas come Ossigeno sono altamente volatili e devono essere conservati in locali aerati, in apposite

bombole, legati con delle catenelle al muro per evitare che possano cadere e provocare esplosioni.

Per farmaci OPC si intendono farmaci sopra il banco, cioè acquistabili senza la ricetta medica e

privi di rischi di alcun tipo o che non si sono ancora manifestati. La prescrizione del medico è

indispensabile per tutti quei farmaci che sono potenzialmente tossici.

23

La reazione avversa inattesa è quella reazione che non è in linea con le caratteristiche con quel

prodotto, è diversa dagli effetti collaterali, perché appunto non la si aspetta.

Gli aspetti di un farmaco da tenere in considerazione sono:

 Gli effetti di tipo A, legati al farmaco e dovuti alla sua azione. Possono essere correlati alla

dose (eccesso può portare a gravi conseguenze), ma non all’individuo.

 Gli effetti di tipo B, sono dovuti alle caratteristiche del paziente (insufficienza renale,

epatica ed errato metabolismo) che può portare ad un accumulo che dà una risposta non

attesa.

 Gli effetti di tipo C, si riferiscono a situazioni dove l’uso di un farmaco aumenta la

frequenza di una malattia spontanea, definita accessoria.

Tutti gli operatori, utenti compresi, possono riferire le reazioni avverse inattese.

Altre reazioni avverse sono la farmacodipendenza, la tolleranza e la tachifilassi.

La farmacodipendenza si ha quando l’organismo si abitua al farmaco e determina una dipendenza

fisica e/o psicologica dal farmaco. Ci si convince che solo l’assunzione di quel farmaco faccia bene;

ma in realtà se non si assumesse, si avrebbero delle crisi di astinenza (barbiturici, lassativi,

Cortisolo…). La sospensione dal farmaco deve essere graduale.

La tolleranza si ha quando occorrono delle dosi maggiori per poter avere lo stesso effetto

(Morfina…).

La tachifilassi è una tolleranza nei confronti del farmaco che si instaura molto rapidamente.

Per una corretta gestione del farmaco in ospedale, la Commissione Terapeutica ha elaborato il

prontuario terapeutico, un elenco di farmaci che vengono utilizzati in quel ospedale; è chiaro che i

farmaci che si hanno a Roma saranno diversi di quelli di Milano, perché variano le unità operative e

non c’è necessità di utilizzare determinati medicinali.

L’introduzione in commercio dei farmaci è valutata dalla Commissione Terapeutica, tenendo conto

di vari aspetti:

 Se il farmaco da introdurre in commercio è efficace;

 Rapporto costo – efficacia;

 Se quel farmaco è più efficace di quelli in commercio;

 Se è più sicuro di quelli in uso;

 Se è altrettanto sicuro, altrettanto efficace ma ha altri vantaggi in termini di biodisponibilità,

cioè viene assorbito rapidamente.

 Se è economico in termini di costi diretti ed indiretti.

24

I DISINFETTANTI

Per disinfezione si intende l’uccisione o l’inibizione di tutti i microrganismi, ma non delle spore

(forme vegetative); queste ultime si uccidono solo con la sterilizzazione.

Per “batteriostatico” si intende la potenza nei confronti del batteri che impedisce la loro

proliferazione.

Un disinfettante si definisce batteriostatico quando inibisce la proliferazione batterica inattivando i

microrganismi.

Un disinfettante, invece, si definisce battericida quando uccide qualsiasi carica batterica, non

rendendola semplicemente inattiva.

La detersione è un allontanamento meccanico di un’importante carica batterica. Non è da

confondere quindi con la disinfezione, ma aiuta a favorire la disinfezione stessa e la sterilizzazione.

La sterilizzazione è quel trattamento completo del materiale da trattare, utilizzato per i ferri e

materiali impiegati nelle operazioni chirurgiche nella cute, mucose e altre parti; chiaramente la cute

e le mucose non si vanno a sterilizzare.

La sterilizzazione uccide; è preceduta da un’accurata detersione, effettuata con materiale saponoso,

tensioattivo e detergente.

La disinfezione si ottiene con vari metodi:

 Mediante pulizia, capace di rimuovere una grande quantità di germi;

 Mediante calore, preferita alle altre disinfezioni tranne che per i tessuti umani;

 Mediante disinfettanti chimici, che è esente da proprietà corrosive ed irritanti.

Chiaramente non si può sostituire alla sterilizzazione.

La sterilizzazione mediante calore è il metodo migliore per l’uccisione dei microrganismi; tuttavia

nei materiali in gomma (definiti termolabili) è preferibile usare uno sterilizzante chimico in quanto

il calore andrebbe a danneggiarle.

Il problema della disinfezione è molto importante in ospedale, dato che è grande la carica

microbica; un’accurata igiene e disinfezione sono gli strumenti necessari per prevenire le infezioni

in questi ambienti.

In ogni ospedale esiste una commissione adatta presieduta dal Direttore Sanitario Ospedaliero, a cui

partecipano tutte quelle figure professionali che sono direttamente interessate nella prevenzione

dell’infezione: farmacisti, infermieri, medici.

Questa commissione, denominata Comitato per il controllo delle infezioni in ospedale, ha la

funzione di prevenire, studiare, verificare le possibili cause di infezione, le modalità per poterle

arginare e mettere in pratica tutti i protocolli e le procedure necessarie per limitare al massimo le

infezioni.

Lo strumento a cui ricorre questa commissione è il prontuario terapeutico, un elenco di disinfettanti

che sono ritenuti utili per quel ospedale. Ogni ospedale avrà situazioni e necessità diverse da altri,

per cui sarà diverso anche il prontuario terapeutico da adottare.

Quando si va a stilare un prontuario si prende in considerazione che tipo di microrganismi si deve

andare a combattere:

 Virus;

 Batteri; 25

 Miceti (forme di origine vegetale);

 Protozoi (di origine animali).

Individuato l’agente eziologico si deve determinare un disinfettante (o sterilizzante) da usare, che

ovviamente sarà diverso in base al tipo di intervento e ai tempi che si vogliono ottenere. Si va a

scegliere un disinfettante di semplice impiego, non tossico ma efficace e possibilmente vantaggioso

economicamente.

Ad esempio in endoscopia medica dovremo scegliere uno sterilizzante chimico perché si utilizza un

apparecchio che non resiste al calore (cioè termolabile). Tra gli sterilizzanti si deve scegliere uno

che necessita di un tempo breve di azione, altrimenti dovremmo aspettare molto tra un intermezzo e

l’altro. Quindi sulla base dell’intervento da effettuare si sceglie il disinfettante o lo sterilizzante.

Nell’ambito dei disinfettanti chimici i più utilizzati sono gli agenti ossidanti, di cui fa parte l’acqua

ossigenata (H O ).

2 2

Questi agenti sviluppano Ossigeno, che gli da il potere disinfettante a contatto con il tessuto

vivente. L’acqua ossigenata è una soluzione acquosa di perossido di Idrogeno (due molecole di

Ossigeno per due molecole di Idrogeno) al 3% che sviluppa e libera dieci volumi di Ossigeno (o 12,

20, 30).

L’ H O può essere usata come smacchiatore oppure in falegnameria a 30 volumi. Agisce come

2 2

detergente perché producendo Ossigeno a contatto del tessuto leso sviluppa una schiuma che facilita

la detersione di eventuali coaguli e la rimozione dei tessuti necrotici; inoltre la presenza di Ossigeno

le dà la proprietà di disinfettante.

A contatto con la cute integra non ha nessuna funzione perché manca il contatto con la ferita che

permette la liberazione dell’Ossigeno.

Anche il permanganato di Potassio fa parte del gruppo degli agenti ossidanti.

Un’altra grande categoria di disinfettanti sono gli Alcoli, tra cui citiamo l’alcool, da non confondere

con quello denaturato, il quale non è da considerare un disinfettante.

Per poter essere considerato un disinfettante l’alcool deve essere puro e ad una concentrazione del

70% (settanta parti di alcool in cento di soluzione).

L’alcool denaturato serve per la pulizia dei materiali, dei suppellettili, tavolini, parti metalliche, ma

non alla disinfezione della cute.

L’alcool agisce denaturando le proteine, rompendo le membrane cellulari, aumentando la

permeabilità e permettendo l’ingresso al disinfettante nella cellula del microrganismo da

distruggere.

Un’altra classe di disinfettanti è data dagli Aldeidi, che agiscono alterando la permeabilità della

membrana cellulare del microrganismo, alchilano i gruppi proteici del microrganismo stesso e ne

alterano la funzionalità, rendendolo attaccabile.

Gli Aldeidi più comuni in commercio sono la Formaldeide, la Paraformaldeide, la Glutaraldeide.

La Formaldeide è una soluzione al 40% di Formalina.

La Paraformaldeide è una polimerizzazione delle varie aldeidi che per riscaldamento liberano

l’Aldeide gassosa che ha potere disinfettante.

La Glutaraldeide è in soluzione acida o basica al 2%. E’ il più efficace sterilizzante a freddo

(utilizzato per endoscopi e altri strumenti che non resistono al calore). Si utilizza in soluzione acida

o basica, ma in entrambi i modi va attivata prima del suo uso e a quel punto è stabile per 14 giorni,

dopodiché va eliminata. 26

I vari tipi di Glutaraldeide si usano in base al tempo di contatto, al tipo di attivazione (la

Glutaraldeide senza attivatore non è efficace).

Un’altra categoria di disinfettanti è data dagli alogeni, tra cui lo Iodio e il Cloro.

Lo Iodio lo ritroviamo nella tintura di Iodio, ioduro di Potassio, Povidone Iodio (il Betadine è una

soluzione di Povidone Iodio).

Il Povidone è una grossa molecola che assorbe lo Iodio e lo rilascia lentamente. Il Betadine è una

soluzione che può essere acquosa, saponosa, alcolica, con Iodio assorbito al Povidone (al 7,5% che

libera lo 0,75% di Iodio attivo o al 10% che libera l’1% di Iodio attivo). Nel caso di Betadine al

7,5%, non contiene 7,5 grammi di Iodio su 100 ml di soluzione, ma contiene 0,75 g di Iodio e 7,5 di

Povidone. Lo Iodio è il disinfettante del Betadine, mentre il Povidone è la macromolecola che serve

ad aumentarne la solubilità e liberarlo lentamente.

Le soluzioni possono essere:

 saponose, usate per abbassare la tensione superficiale della parete batterica, quindi

nell’antisepsi pre - chirurgica per il lavaggio di mani e della cute di pazienti che si devono

operare.

 Acquose, servono per la disinfezione della parte da trattare (mucose, parti dei tessuti

interni).

 Alcoliche, non usate su mucose e tessuti lesi, perché sarebbero troppo irritanti, bensì per

preparare il campo operatorio.

Naturalmente hanno degli usi diversi.

Lo Iodio non è stabile e facilmente solubile in acqua e in alcool, quindi per solubilizzarlo nella

tintura di Iodio si usa lo ioduro di Potassio. Nella tintura di Iodio si aggiunge anche l’alcool per

aumentare la solubilità dello Iodio e per fare in modo che la concentrazione sia al 70% di alcool che

aumenta l’attività disinfettante dello Iodio, la potenzia perché diventano due disinfettanti insieme,

cioè alcool al 70% e lo Iodio.

Tra gli alogeni, oltre allo Iodio, vi è il Cloro.

L’Ipoclorito è il disinfettante più vecchio e non per questo meno attivo di altri; agisce su batteri, su

certi tipi di virus e su certe spore. In base ai vari tipi di intervento si può usare ad una

concentrazione diversa.

L’Ipoclorito di Sodio (Candeggina) è una soluzione che sviluppa il 5-6% del Cloro attivo. E’

l’attività del Cloro (alogeno), in questo caso, che è disinfettante.

Ipoclorito all’ 1% è usato per la disinfezione dei biberon (Milton è il nome commerciale di una

soluzione acquosa all’ 1%).

L’Amuchina è un Clorossidante elettrolitico, costituito da una soluzione ipertonica di cloruro di

Sodio e di Ipoclorito che sviluppa Cloro. E’ usato per disinfettare la frutta, suppellettili, pavimenti,

circuiti di un reparto di emodialisi.

Chiaramente cambierà la concentrazione, riportata sul foglietto illustrativo che cita la scheda

tecnica di come utilizzare quel dato disinfettante.

Tra i Clorossidanti elettrolitici citiamo il liquido del Dekin, da cui derivano la coramina,

l’Euclorina, lo Steridrolo (nomi commerciali), che liberano in soluzione acquosa Cloro con azione

disinfettante. 27

Un’altra categoria di disinfettanti sono le basi di Ammonio quaternario, sono ormai in disuso perché

non sono così efficaci, vanno meglio per i gram + e non sono attivi per le spore e spesso per i virus;

contengono il Benzalconio cloruro, oppure la Cetrimide. Agiscono abbassando la tensione

superficiale della membrana (come i tensioattivi), aumentano la permeabilità favorendo la lisi.

Si è visto che venivano inattivati anche dalla cellulosa presente nei batuffoli di cotone al momento

della disinfezione.

Un’altra importante classe di disinfettanti è data dai Fenoli, usati meno che in passato, soluzioni allo

0,5-3% , usate per gram + e -, non agiscono sulle spore, su qualche virus. Sono molto corrosivi a

discapito dei materiali su cui vengono usate e poi sono tossici per l’uomo.

Poi abbiamo i metalli pesanti, come l’argento nitrato, utilizzati nella disinfezione.

Molto importanti nella pratica attuale sono i composti Biguanidici, tra i quali la Clorexedina è il più

importante.

La Clorexedina Gluconato (Clorexedina associata al Gluconato) è una soluzione alcolica al 70%. E’

più attiva in soluzione alcolica, agisce anche in presenza di sangue, su ferite non deterse e in

presenza di coaguli. Esiste sia in soluzione acquosa che in alcolica.

Nel primo caso va bene per il lavaggio chirurgico delle mani e sulla cute del paziente, mentre nel

secondo caso si userà laddove non c’è un tessuto leso.

E’ importante non utilizzare l’alcool assoluto ma ad una percentuale che diminuisce l’attività di

denaturalizzazione sulle cellule dell’uomo (oltre a quelle del microrganismo), creando coaguli che

impediscono al disinfettante di penetrare.

In ambito ospedaliero il disinfettante cambierà, in base alle gare di appalto: ci sono sterilizzanti che

richiedono di attivatori, altri no; va quindi posta molta attenzione a questo particolare, affinché le

pratiche di sterilizzazione siano svolte con i criteri corretti (attenzione a disinfettare un endoscopio

con una Glutaraldeide non attivata).

ANTISEPSI DELLA CUTE E DELLE MUCOSE

Il lavaggio delle mani può essere igienico (basta sapone con un tensioattivo appropriato contenuto

in dispenser ma non saponette) e pre – chirurgico (Clorexedina e Povidone in soluzione saponosa).

La preparazione del campo operatorio è eseguita tramite la Clorexedina in alcool o Betadine in

alcool.

L’antisepsi della cute integra per la terapia intra – muscolo è, anch’essa, eseguita tramite la

Clorexedina in alcool a 70%.

L’antisepsi di piccole ferite si pratica con l’acqua ossigenata.

L’antisepsi di ulcere e piaghe da decubito può essere effettuata con un Clorossidante elettrolitico.

L’antisepsi del meato urinario prima della cateterizzazione è effettuata con Clorexedina Gluconato

in soluzione acquosa, perché l’alcool avrebbe l’effetto irritante sulle ferite e potrebbe provocare più

danni che vantaggi.

La disinfezione degli strumenti non segue dei veri e propri standard: a seconda dell’intervento si

scelgono i disinfettanti da usare e tenendo conto della tossicità delle sostanze che si vanno ad usare

e del loro tempo d’azione.

Abbiamo visto che i Fenoli non si usano più perché sono un po’ tossici per l’organismo umano,

mentre molecole come la Glutaraldeide richiedono dalle tre alle dieci ore di azione per avere

un’attività sterilizzante.

Distinguiamo a tal scopo delle situazioni critiche, dove cioè gli strumenti come ferri chirurgici ed

endoscopi vengono introdotti direttamente nell’organismo e vanno a contatto con mucose non

integre. 28


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DESCRIZIONE APPUNTO

In questi appunti si parla di farmaci antibiotici, antidiabetici, e quant'altro. La base della farmacologia clinica espongono i principali metodi di azione dei farmaci sul corpo umano. Appunti basati sulle lezioni del prof. Rossi dell’università degli Studi La Sapienza - Uniroma1, facoltà Prima Medicina e Chirurgia, Corso di laurea in infermieristica. Scarica il file in formato PDF!


DETTAGLI
Esame: Farmacologia
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BRACCIANO, CASSINO, CIVITAVECCHIA, COLLEFERRO, FROSINONE, GAETA, ISERNIA, LATINA, NETTUNO, POMEZIA, POZZILLI, RIETI, ROMA, TERRACINA, VITERBO)
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher TheNumberOne1 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Farmacologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Rossi Pellegrino.

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