Che materia stai cercando?

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

Esami di laboratorio nelle malattie allergiche – cap 10

Cenni di fisiopatologia

L’immunità acquisita è fondamentale per le risposte ad agenti estranei. Se le risposte

sono capaci di provocare danno tissutale e malattia, queste prendono il nome di

malattie da ipersensibilità:

Tipo 1: mediate da IgE e mastociti.

Tipo 2: mediate da anticorpi diversi.

Tipo 3: mediate da immunocomplessi – sistemiche.

Tipo 4: mediate da linfociti T.

Tipo 1 – ipersensibilità immediata

Sono caratterizzate dalla liberazione di un grande quantità di mediatori che

provocano vasodilatazione, contrazione muscolatura bronchiale e viscerale ed

infiammazione locale. Il mediatore principale è l’istamina, che determina, a sua

volta, liberazione di PAF ed eicosanoidi, cui segue l’attivazione cellulare. Questo tipo

di ipersensibilità è definita immediata. Oltre a questa risposta, ne segue una ritardata,

caratterizzata da infiltrato ricco in eosinofili, basofili e neutrofili. Se gli antigeni sono

ambientali, queste reazioni sono dette allergiche (asma, orticaria, febbre da fieno).

Nella forma più estrema, chiamata anafilassi, i mediatori possono provocare effetti

sistemici importanti quali edemi diffusi (edema di Quincke) e broncocostrizione tale

da determinare asfissia.

I soggetti che presentano ipersensibilità ad antigeni ambientali sono detti atopici.

Trasmissione autosomica poligenica.

Tappe del processo:

Produzione di IgE, definite reagine, da parte di linfociti B in risposta alla

sensibilizzazione, che è il primo contatto con l’allergene.

Segue un periodo di latenza o di sensibilizzazione.

C’è, poi, il legame delle Ig ai recettori specifici presenti sulla superficie di

R ).

mastociti e basofili (Fc 1

Interazione dell’allergene, che può essere un antigene o un anticorpo anti-IgE,

nuovamente introdotto nell’organismo, con le IgE fissate su mastociti e basofili.

Attivazione cellulare, definita contatto scatenante, e rilascio di mediatori

(istamina in primis).

Nell’uomo, l’esempio classico di ipersensibilità immediata è la reazione pomfo

eritematosa; il sito di iniezione dell’antigene diventa iperemico per dilatazione del

letto capillare, con conseguente congestione dei globuli rossi. Successivamente ci

sarà un altro rapido rigonfiamento a causa di fuoriuscita di plasma dai capillari,

definito pomfo. La reazione completa si sviluppa nel giro di 5-10 minuti e si spegne

nel giro di un’ora. Dopo la reazione, i granuli dei mastociti appaiono svuotati. Gli

infiltrati infiammatori della fase tardiva della reazioni di ipersensibilità immediata

sono tipicamente ricchi in eosinofili. Questi, che si cmportano da cellule effettrici,

regolano la sintesi delle IgE. Tipo 2

Le reazioni di ipersensibilità mediate da anticorpi sono legate a specificità per

determinati tessuti. Gli ab possono essere:

Autoanticorpi: duranti la maturazione linfocitaria, i meccanismi di tolleranza

possono non essere sufficienti, formando anticorpi che regiscono contro il self; un

esempio è la miastenia.

Ab cross-reagenti: ab prodotti come difesa da determinati agenti possono cross-

reagire con antigeni self. Ciò vuol dire che esiste una “somiglianza aplotipica”, tra

antigeni non-self e self, scatenante l’aggressione immune. Un esempio è la

gromerulonefrite post-streptococcica.

Tipo 3

Le reazioni da immunocomplessi hanno la caratteristica di essere sistemiche.

L’ospite produce anticorpi contro determinati antigeni che tendono a formare

complessi macromolecolari. Per l’alto peso molecolare e specifico, questi tendono a

precipitare sull’endotelio dei piccoli vasi, nelle articolazioni, nei glomeruli renali. La

presenza di questi immunocomplessi stimola l’attivazione del sistema del

complemento determinando infiltrazione leucocitaria.

Un esempio è il LES, caratterizzato dalla produzione di moltissimi autoanticorpi

verso nucleoproteine o DNA. Tipo 4

Le reazioni di ipersensibilità legata ai linfociti T determinano danno tissutale causato

da distruzione delle cellule. Queste determinano attivazione macrofagica e

liberazione di intermedi reattivi.

Un esempio è il IDDM.

A volte reazioni di ip. mediata da linf. T può essere caratterizzata da attivazione di

CTL, come in alcune infezioni virali, anche se i virus non sono citopatici, perché

queste possono esprimere antigeni virali.

Metodi di dosaggio

La concentrazione normale ematica delle IgE è 20 - 400 ng/ml, potendo raggiungere

valori di molto superiori, fino a 700 – 1000 ng/ml. I metodi di dosaggio delle IgE

sono R.I.S.T., P.R.I.S.T. e R.A.S.T.

Per la diagnosi di malattie allergiche si ricorre, spesso, anche ad una serie di test

cutanei come Patch e Scratch e Prick test.

È molto utile il conteggio degli eosinofili circolanti e quelli nelle secrezioni, come

anche il test di degranulazione dei basofili ed il dosaggio dell’istamina.

Test radioimmunologici

. . . (R - )

R. I S T ADIO IMMUNO SORBENT TEST

Ab anti-IgE legati a particelle di Sephadex sono cimentati con il siero in esame, con

125 in concentrazione nota. Si ha

le IgE incognite, e con le IgE marcate con I

competizione. Dopo centrifugazione e lavaggio, con un contatore è effettuato un

conteggio della radioattività che sarà tanto minore quanto maggiore è la

concentrazione delle IgE non marcate.

. . . . (P )

P.

R I S T APER RADIO IMMUNO SORBENT TEST

Ab anti IgE sono legati con legami covalenti a piccoli dischi di carta, i quali sono

bagnati con dosi determinate di siero in esame, contenente le IgE. Questi sono

bagnati, successivamente, con IgE marcati. Si effettua lo stesso controllo al contatore

.

R. . . . (R )

A S T ADIO ALLERGO SORBENT TEST

È un test in cui si ricercano IgE specifiche. Il siero del paziente è cimentato in una

serie di dischetti di un polimero insolubile, a ciascuno dei quali è fissato, con legame

covalente, un determinato antigene. Nel dischetto con le IgE legate si inseriscono le

IgE marcate e si studia con un contatore . È un metodo molto costoso.

Test cutanei

Scratch test – scarificazione

Si effettuano scarificazioni lineari di 1 cm, distanziate 2 cm l’una dall’altra. Su

ciascuna di queste si applica una goccia dell’estratto antigenico. La prova è positiva

quando, entro 10-30 minuti, si sviluppa una reazione pomfoide od orticarioide.

Prick test – puntura

Vengono effettuate punture anziché scarificazioni.

Patch test – epicutaneo

È utile nella diagnosi di dermatiti da contatto. Si applica una pomata allergenica e si

ricopre l’area con una sottile lamina d’alluminio, che porta al centro un sottile disco

di cellulosa. La reazione è positiva se dopo 48 ora appare un eczema pruriginoso.

Altre prove

Conteggio degli eosinofili

È effettuato al microscopio con la colorazione di May-Grunvald-Giemsa; gli

eosinofili sono riconoscibili, infatti, per la colorabilità in arancio-rosa della PBM.

Gli eosinofili possono essere ricercati anche nelle secrezioni.

Test di degranulazione dei basofili e dosaggio dell’istamina

I leucociti del paziente sono rimossi dal prelievo ematico e sono fatti interagire con

un antigene, misurando la quantità d’antigene rilasciata.

L

A COSTELLAZIONE ANTIGENICA DEI TUMORI

La caratteristica principale delle cellule tumorali è l’alta variabilità fenotipica, cui è

legata un’altrettanto pari eterogeneità di sitanzae che possono costituire elementi di

valutazione clinica; possono fornire, infatti, info sulla presenza di un tumore o info

prognostiche.

Per avere il 100% di sensibilità e specificità, un biomarcatore dovrebbe avere tali

caratteristiche:

Assenza nella popolazione sana.

Produzione solitaria nel tumore.

Possibilità di reilevazione in fase preclinica.

Concentrazione proporzionale alla massa tumorale.

Concentrazione proporzionale ai risultati terapeutici.

I markers tumorali non hanno quasi mai queste caratteristiche insieme.

I markers tumorali sono, normalmente, acidi nucleici, protidi ed altri composti a

basso peso molecolare quali metaboliti, poliammine e steroidi.

Gli antigeni neoplastici possono essere divisi in due grandi gruppi:

antigeni tumore specifici TSA (tumor specific antigens) e antigeni tumore associati

TAA (tumor accociated antigens).

Antigeni oncofetali tumorali

Molti antigeni sono non espressi nel tessuto normale, ma solo durante l’ontogenesi.

Ciò significa, quindi, che antigeni presenti in vita fetale, normalmente assenti, poi,

1 ; sono

nella vita extrauterina, possono essere presentati dalle cellule neoplastiche

detti antigeni oncofetali.

Antigeni non neoplastici: HbF, HbE e EPA (pre-albumina embrionale).

AFP: alfafetoproteina. È legata alla non repressione del genoma. È una

glicoproteina con peso molecolare di 70.000. Nel feto è sintetizzata dagli

epatociti, testicoli ed ovaio. È legata allo sviluppo degli organi, lega gli estrogeni

ed è immunosoppressore di gravidanza. Il suo valore soglia è di 20 ng/ml. Nelle

forme non neoplastiche come le cirrosi aumenta di poco. La determinazione

avviene mediante: tecniche immunoenzimatiche, RIA ed ELISA. È legata ai CA

epatocellulari, con una specificità del 90%, ed ai teratocarcinomi; se aumenta

nel liquor si è di fronte ad un tumore a cellule germinative intracranico. Aumenta,

spesso, in coso di gravidanza con S. di Down.

CEA: antigene carcino-embrionale. È un precursore degli antigeni ABh presenti

su tutte le cellule epiteliali e sui GR. Il suo livello normale è 2-10 ng/ml. Si ritrova

in CA mammario e dell’apparato respiratorio. Può essere presente in alte

concentrazioni ematiche in svariati processi flogistici come bronchiti, gastriti,

pancreatici.

2-H-globulina: è una proteina contenete ferro sintetizzata dagli epatociti fetali.

È importante indice prognostico. È rilevabile nei bambini con neuroblastomi e

nefroblastomi.

1 Gli antigeni oncofetali sono indice di anaplasia cellulare. Le cellule neoplastiche ontogeneticamente seguono un

percorso inverso di differenziazione.

BFP: betafetoproteina. È anch’essa una proteina sintetizzata dagli epatociti del

feto fino al settimo mese di gravidanza; è indice di epatomi, colangiomi, CA

gastrici.

ASF: è un altro antigene oncofetale sintetizzato dalle cellule dei tumori gastrici

ed esofagei.

POA: antigene oncofetale pancreatico. È presente al 60% nelle neoplasie

pancreatiche.

Antigeni associati a tumori e markers di turn-over cellulare

Sono, in genere, sostanze prodotte da una neoplasia riscontrabili nel siero o in altri

fluidi biologici.

TPA: antigene polipeptidico tissutale. È presente sulle cellue normali di tutti gli

epiteli e sulle cellule neoplastiche dell’epiteli del tratto gastroenterico, genito-

urinario, della mammella, del polmone e della tiroide.

PAP: Fosfatasi Acida Prostatica; utile come aggiunta all’analisi di PSA, ma non

specifico per identificare ipertrofia o CA. È sintetizzata dalle cellule epiteliali

della prostata e secreta nel liquido seminale. Deve superare i 1,2 U/ml per poter

essere indicativa.

PSA: è una glicoproteina che esfolia dalle cellule neoplastiche e diffonde nel

sangue dove è ricercato con metodiche immunometriche. È anche un importante

marcatore di controllo. Nei soggetti sani si trova a livelli inferiori ai 4 ng/ml. Una

ipertofia benigna può registrare livelli di PSA intorno ai 10 ng/ml. Concentrazioni

superiori a 20 ng/ml devono indurre il medico a svolgere ulteriori esami.

CA 125: è il marker principale per il CA ovario, spt i cistoadenocarcinomi.

L’epitopo è veicolato da una mucina associata all’epitelio celomatico. È

fondamentale come indicatore di avanzamento della malattia in donne trattate. Ha

una emivita di 4-8 gg, ed ha livelli sierici bassi. In casi di endometriosi, ciclo

mestruale e gravidanza può raggiungere anche le 35 U/l, non superando mai, però,

questo valore.

CA 19.9: questo è definito come gastro-intestinal cancer antigen. Livelli di CA

19.9 superiori a 37 U/ml si ritrovano in pazienti con tumori pancreatici, gastrici,

del colon e delle vie biliari.

CA 15.3: è un antigene glicoproteico conosciuto come episialina, presente in

grandi quantità nel CA mammario. Levati livelli di CA 15.3, oltre i 31 U/ml sono

descritti soprattutto in pazienti con CA mammario. L’interessamento linfonodale è

correlato con un aumento della [CA 15.3]. Ha una bassa specificità perché è poco

utile negli stadi precoci della patologia, ma è utile nel monitoraggio del decorso

clinico.

MCA: mucinous-like cancer antigen; è una glicoproteina acidosolubile. Presenta

elevate concentrazioni in pazienti con CA mammario. Il livello soglia è 12 U/ml.

È importante nella stadiazione.

TAG-72: è legato alle metastasi di CA mammario, ma presenta elevata affinità

anche con il CA gastrico. È conosciuto anche come CA 72-4 o GTA

(Glicoproteina Tumore Associata).

CA 50: è una glicoproteina presente in molti gangliosidi della superficie cellulare.

Risulta elevato nei tumori del tratto gastrointestinale; può aumentare in corso di

pancreatiti e colangiti.

Citocheratina 19: è tipica dei CA a cellule squamose, spt nel polmone. Non è,

però, molto specifica.

Mage-1, S-100 e LASA: LASA: Acido Sialico Legato di Lipidi. Sono tipici

marcatori di melanoma.

SSC: squamous cell carcinoma antigen; è una proteina di 500 kDa evidenziata nei

citoplasmi delle cellule dei carcinomi squamo-cellulari. Alti livelli di SSC si

ritrova nei tumori avanzati ed in maniera molto minore in malattie della pelle non

neoplastiche come la psoriasi, il pemfigo e l’eczema.

Ormoni e recettori

La situazione ormonale di un pz con tumori influenza la crescita della neoplasia. Il

caso del CA mammario è tipico, specialmente se si pensa che la terapia può basarsi

sull’uso di estrogeni o anti-estrogeni.

HCG e SP1: marcatori trofoblastici; se presenti sono indice prognostico molto

negativo. Sono espressi dalla mola vescicolare e dal coriocarcinoma e da CA

polmonari. hCG ha un’emivita di 24 ore.

Calcitonina: è tipico del CA midollare tiroideio. Può essere prodotta in maniera

ectopica da diversi tumori quali mammella, bronchi e pancreas, così come

prostata.

ACTH: è tipico dei microcitomi, ma anche degli apudomi e del CA midollare

tiroideo.

Gh: raramente nei CA polmonari e gastrici.

ADH: raramente nel microcitoma e nei CA prostatici ed eofagei.

Gonadotropine: diversi tumori del sistema riproduttivo, così come del colon-

retto.

Sostanza PTH-simile: è legata all’ipercalcemia non associata a fenomeni di

osteolisi locale. È tipica del mieloma, così come i CA squamocellulari e la

leucemia T.

EPO: tumori renali ed extra-renali.

Tireoglobulina: aumenta considerevolmenrte in caso di CA tiroide.

Proteine

Ferritina: è una proteina di deposito marziale nei tessuti. È presente nell’uomo in

20-200 ng/ml e nella donna in 15-150 ng/dl. Si ritrova aumentata in leucemie e

linfomi di Hodgkin. Aumenta anche in neoplasie del tratto digerente, della

mammella e del testicolo – isoferritine neoplastiche.

Proteine della gravidanza: PAPP-C (Pregnancy Associated Plasma Protein – C);

CA mammella e colon-retto.

Proteine fase acuta: PCR, -1 antitripsina, -glicoproteina e aptoglobina. Sono

indice di metastasi. Vanno associate ad altri markers.

Enzimi

Fosfatasi acide: si intende una popolazione eterogenea di isenzimi con attività

fosfatasica a pH < 7. Sono localizzate in fegato, milza, gr, piastrine, midollo osseo

e prostata, così come nel latte materno.

FA eritrocitaria: è importante nel controllo della glicolisi.

FA lisosomiale: appartiene ad un gruppo di proteine di membrana lisosomiale.

FA osteoclastica: macrofagica; livelli alti di questo enzima sono correlati con

riassorbimento osseo fisiologico o patologico. È importente per la scoperta di

metastasi ossee osteolitiche, come il CA prostatico nell’uomo ed CA

mammario nella donna, così come nella malattia di Paget, nell’osteoporosi e

dell’Iperparatiroidismo. Aumenta nei fumatori.

FA prostatica: Fosfatasi Acida Prostatica; utile come aggiunta all’analisi di

PSA, ma non specifico per identificare ipertrofia o CA. È sintetizzata dalle

cellule epiteliali della prostata e secreta nel liquido seminale. Deve superare i

1,2 U/ml per poter essere indicativa.

NSE: Enolasi Neurormone Specifica, espressa da tutte le neoplasie

2 . I livelli sierici nei soggetti normali

neuroendocrine, specialmente gli Apudomi

sono in media di 10 ng/ml. È importante come valore diagnostico e prognostico,

soprattutto per la diagnosi differenziale di tumori endocrini e non endocrini. È

indicativo anche del microcitoma polmonare.

ALP: fosfatasi alcalina; Distribuzione: su membrana cellulare per intestino,

placenta, fegato ed osteoclasti. Isoenzimi: ALP-I (intestino); ALP-P (placenta);

ALP-L (fegato), ALP-O (ossea); la forma epatica ed ossea sono presenti

fisiologicamente nel siero; fisiopatologicamente si ritrovano l’ALP intestinale e

placentare. Azione: idrolisi di monoesteri fosforici a pH alcalino. Metodo: idrolisi

di paranitrofelifosfato a paranitrofenolo e decremento A a 404 nm. Valori: 98-279

U/l. Significato: malattie ossee ed epato-biliari. È fisiologica in bambini e

gravidanza. Va associata ad altri markers quali CA125, LDH e NSE.

LDH: linfomi, leucemie e neoplasie encefaliche (nel liquor). L’aumento di LDH è

legato alle condizioni vitali delle cellule neoplastiche, che soffrono di scarsi

; si ha, dunque, molta glicolisi anaerobia. Gli

approvvigionamenti di O 2

isoenzimi I e II risultano elevati nella maggior parte delle neoplasie, in particolare

nella leucemia linfoblastica acuta, nei linfomi e nel carcinoma del testicolo,

neuroblastomi e sarcomi. Si può ritrovare anche in infarti renali, miocardici ed in

muscolo danneggiato.

CK-BB: creatin-chinasi; è la frazione aspecifica, legata a tumori della mammella,

della prostata e del cervello.

2 Il NSE è spesso espresso in grandi concentrazioni insieme alla cromogranina.

TD: timidina-chinasi; è l’enzima che promuove l’integrazione delle timina nel

DNA, indice dell’attività proliferativa delle cellule. È molto alta la sua

concentrazione in linfomi, leucemie, tumori cerebrali e polmonari.

PHI: fosfoesoso isomerasi; prostata, mammella e fegato con metastasi, tubo

digerente, pancreas e polmoni.

LAP: leucina amino peptidasi; pancreas e fegato e stasi biliare.

M ARCATORI IMMUNITARI

CALLa o CD10: Common Acute Lymphoblastic Leucemia Antigen. Permette di

distinguere le cellule della leucemia acuta linfoblastica ALL dai linfociti normali

e da quelli del midollo osseo. È un antigene di differenziazione. Normalmente i

+ sono presenti solo all’1%.

CALLA

Pre-T: CD2, CD3, TCR.

Pre-B: CD19, CD20, CD22.

Ig e paraproteine: in corso di neoplasie linfoidi; si ha uno sviluppo monoclonale,

come nel linfoma linfoplasmacitico di Waldernstom (solo IgM), o policlonale,

come nel mieloma multiplo, (tutte tranne le IgM).

Crioglobuline: globuline che precipitano tra 4 e 37°C.

Bence-Jones: spt nei mielomi. Sono frazioni di IgG (60%), IgA (20%) o catene

.

leggere (20%); costante è la proteinuria di Bence-Jones, generalmente di tipo

-2-microglobulina: è una catena leggera degli antigeni di istocompatibilità,

presenti sulle superfici delle cellule nucleate. È indice di metastsi del S.N.C.,

perché compare nel liquor prima delle cellule neoplastiche.

Marcatori immunoematologici

La maggior parte dei tumori sperimentali ed umani esprime sulla propria superficie

glicoproteine e glicolipidi anomali, risultanti da alterazione del processo di

glicosilazione dei nuclei proteici e lipidici. Tra questi ricordiamo: glicosidi alterati ed

espressione aumentata di gruppi ematici, come A o Lewis Y – questi possono anche

cambiare. Acidi nucleici

La valutazione della ploidia e la presenza di alterazioni gentiche precise sono alla

base di nuove metodiche di ricerca: mutazioni ras e Ph’ (traslocazione t(9;22)

(q34;q11). Questa traslocazione interessa un segmento del gene bcr (Breakpoint

Cluster Region; non ancora ben conosciuto), sul cromosoma 9, ed il segmento del

gene abl, sul cromosoma 22. La fusione bcr-abl codifica per la proteina p210 con

altissima attività tirosin-chinasica) e presenza di genoma di virus oncogeni quali

HPV, Hadenovirus, HepaDNAvirus ed Herpesvirus.

Metaboliti urinari

Poliammine: cadaverina, putrescina e spermina; regolano la crescita cellulare e

metabolismo di acidi nucleici.

Idrossiprolina: componente del collageno. Aumenta nei CA mammari e

prostatici.

5 HIAA: acido 5 idrossi-indolacetico; catabolita della serotonina, è tipico degli

apudomi.

VMA e metanefrina: cataboliti di adrenalina e noradrenalina; è tipico del

feocromocitoma. Altri Markers

Marcatori cinetici:

KI67: in tutte le fasi del ciclo cellulare tranne che in G .

o 0

.

Ciclone: fase G

o 1 R I

ISPOSTE MMUNITARIE

Secondo la teoria della sorveglianza immunitaria, le cellule tumorali possono essere

eliminate grazie al riconoscimento dei loro antigeni da parte del sistema immunitario.

La presenza in circolo, o in un tessuto, di cellule tumorali non equivale alla presenza

di un tumore.

Sia la immunità umorale che citotossica sono coinvolte:

Linfociti T: le cellule neoplastiche sono uccise principalmente mediante i CTL

+ , riconoscendo peptidi derivati da proteine mutate, o da proteine virali ad

CD8

attività oncogena, presentate in associazione con le molecolle MHC classe II. È

possibile isolare dal tumore i TIL (Tumor-Infiltrating Lymphocytes), capaci di

lisare le cellule del tumore dal quale sono state rimosse.

+

, probabilmente, è quello di secernere citochine quali

Il ruolo dei T helper CD4

TNF e IFN- capaci di potenziare l’espressione delle molecole MHC. Le cellule

APC, infine, sono importanti in questi processi perché inglobano le cellule

tumorali presentando gli antigeni tumorali e i costimolatori necessari per indurre

+ in CTL specifici per quel tumore.

differenziazione dei CD8

NK: le cellule NK sono fondamentali per l’eliminazione delle cellule che hanno

una ridotta espressione di antigeni di membrana; il riconoscimento di antigeni,

infatti, determina nella cellula NK un segnale inibitorio. La lisi delle cellule

tumorali può anche essere indotta da Ig che si legano al frammento Fc per le Ig

RIII). Le cellule NK possono essere attivate anche

delle cellule NK: CD16 (Fc

dal linfochine quali IL-2 e IL-12: sono dette LAK (cellule NK attivate da

linfochine).

Macrofagi: i macrofagi possono essere attivati mediante specifici antigeni

tumorali o mediante INF- prodotto dai CTL. L’azione si esplica mediante

liberazione d’enzimi lisosomiali, intermedi reattivi dell'ossigeno e dell'ossido. I

macrofagi possono, inoltre, secernere TNF che può avere effetto inibitorio diretto

sulle cellule neoplastiche, o indurre trombosi della vascolatura tumorale.

Anticorpi: possono essere prodotti anticorpi contro il tumore, come succede nel

caso dei linfomi da EBV. Questi possono attivare il complemento o stimolare

l’attività citotossica (NK e Linoficiti). ”

“E SCAPE

Lo sviluppo di un tumore si ha quando si verifica il fenome dello escape, cioè quando

le prime cellule neoplastiche riescono a sfuggire alla sorveglianza esercitata dal

sistema immune. Sono svariati meccanismi; analizziamoli uno per volta:

Secrezione di sostanze inibitrici (in tal modo la immunodepressione che si

sviluppa col cancro rappresenterebbe un post-factum):

TGF- .

metaboliti delle vie lipossigenasica e ciclossigenasica, soprattutto leucotrieni

e prostaglandine.

cAMP che, al contrario del cGMP, ha azione inibitoria su Linfociti B e T.

enhancement: le Ig tendono a mascherare gli antigeni delle cellule tumorali,

sottraendoli all’attività immune.

Modulazione antigenica:

Ridotta espressione di molecole MHC-I/II.

Espressione di antigeni non antigenici.

Espressioni di geni verso cui è presente tolleranza antigenica (antigeni

oncofetali).

Espressione di nuovi antigeni: i cloni cellulari risultano essere insensibili alla

loro presenza.

Formazione di un bozzolo di fibrina intorno alle cellule tumorali in circolo.

I

T ERAPIE MMUNOLOGICHE

Vaccini a DNA con antigeni tumorali condivisi da tumori diversi (MAGE, p53,

Ras);

Potenziamento mediante fonte di costimolazione;

Potenziamento mediante citochine (IL-2), che però induce sintesi e secrezione di

TNF e IL-1 che inducono shock settico;

GM-CSF o IL-11 possono prevenire la leucopenia in caso di radio-chemioterapia;

Inoculo di anticorpi anti-CD3 per attivazione linfociti T;

TERAPIA CELLULARE ADOTTIVA (espansione clonale di CTL specifici e

inoculo);

TERAPIA CON ANTICORPI TUMORE-SPECIFICI (agli anticorpi si possono

legare agenti tossici per il tumore; questi complessi vengono definit

immunotossine). Esame emocromocitometrico – cap 12

GR H

E B 3

Eritrociti: 4.500.000 – 5.500.000 /mm . 3 .

Reticolociti: 5-20 ogni 1000 GR; 0,5-2,5% del totale = 25.000 – 100.000 /mm

La conta dei GR è effettuata nella camera contaglobuli di Bürker, si effettua il

conteggio con metodo ottico: una cellula fotoelettrica rivela la luce diffratta, rifratta

o dispersa dalle cellule che passano attraverso il sistema ottico; può avvenire per

diffrazione di un raggio di luce non monocromatica o per diffrazione di un raggio

laser.

HBG: emoglobina.

Donna: 12-16 g/dl.

Uomo: 14-17 g/dl.

Il dosaggio è effettuato mediante spettrofotometria. Data la presenza di vari tipi di Hb

(ossiHb, carbossiHb, metaHb), si trasforma tutta l’Hb in cian-meta-Hb, mediante

miscela di ferro-cianuro di potassio e cianuro di sodio; ha un picco di assorbanza a

540 nm.

HCT: ematocrito; volume dei GR in 100 ml di sangue; è il rapporto tra la parte

corpuscolata e la parte liquida.

Donne: 37-48%.

Uomo: 45-52%.

In generale, una sua diminuzione è indice di anemia, mentre un suo aumento è indice

3

di policitemia (ipereritremia).

MCV: volume corpuscolare medio; è il rapporto tra Ematocrito ed il numero di

globuli rossi per l in milioni. 3

l = 85-90 .

MCV = HCT x 10 / GR x

3

Per MCV < 85 anemia microcitica.

3 anemia macrocitica.

Per MCV > 95-100

MCHC: concentrazione emoglobinica corpuscolae media. È il rapporto tra Hb e

l’Ematocrito; esprime il contenuto medio di Hb in ciascun GR.

MCHC = Hb x 100 / HCT = 30-35 g/dl.

Per MCHC < 30 g/dl anemia ipocromica.

3 Un aumento di questo valore determina un aumento della viscosità, con rallentamento del flusso capillare e rischio di

trombosi.

Per MCHC > 35 g/dl anemia ipercromica.

RDW: indice di distribuzione dei volumi eritrocitari; è calcolato come coefficiente di

variazione, espresso in percentuale, del volume dei singoli eritrociti. In pratica è il

rapporto tra deviazione standard della distribuzione del volumi dei GR e MCV.

RDW = SD / MCV = 11,5-14,5%

HDW: indice di distribuzione della concentrazione emoglobinica: 22-32 g/dl.

VG: valore globulare; esprime il contenuto di Hb nei singoli eritrociti. È determinato

mediante il rapporto tra la quantità di Hb espressa in centesimi, ed il doppio delle

3

prime due cifre del numero dei GR per mm . Nel soggetto normale, con un valore

3 , avremo:

del 100% di Hb e con 5.000.000 di GR/mm

VG = 100/2x50 = 1

I valori fisiologici sono compresi tra 0,85 e 1.

Per VG normale anemia normocromica.

Per VG < 0,85 anemia ipocromica.

anemia ipercromica.

Per VG > 0,85 B

G

LOBULI IANCHI 3

GBIA: 4.000 – 7.500 / mm .

4

Formula leucocitaria: Percentuale

Elementi / l

Neutrofili 1.800 – 6.800 50 – 70%

Eosinofili 0 – 400 0 – 7%

Basofili 0 – 150 < 1%

Linfociti 1.500 – 3.500 20 – 40 %

Monociti 0 - 700 0 – 10%

Diverse patologie sono associate a diminuzione od aumento delle quantità di queste

cellule; elenchiamo qui di seguito alcuni esempi.

Aumento

Neutrofilia: anche il 90%; si riscontra in infezioni da batteri, sepsi, LMC, febbre

reumatica e flogosi croniche, emorragie, crisi emolitiche, infarto del miocardio,

neoplasie del tubo digerente.

4 -

Sono presenti in casi di leucemie, le LUC (large unstained cells), grandi cellule mononucleate Perossidasi : 0,2-1%.

Eosinofilia: aumento percentuale; stati allergici, infestazioni intestinali da vermi,

malattie della pelle come la scarlattina, LH e febbre reumatica.

Basofilia: aumento percentuale; patologie allergiche, LMC, altri sindrome

mieloproliferative.

Linfocitosi: aumento percentuale dei linfociti nella formula. Si divide in assoluta

e relativa. Relativa: aumenta solo %.

Assoluta: aumenta % nella formula ed il

3 .

numero globale dei linfociti per mm

Infanzia; Ileotifo e paratifo.

TBC cronica; Brucellosi.

Convalescenza malattie infettive Vaiolo.

acute; Malaria.

Patologie linfoproliferative.

Monocitosi: aumento dei monociti; malattie infettive, mononucleosi, malaria e

leishmaniosi viscerale, endocardite e vaiolo.

Diminuzione

Neutropenia: diminuzione %; atrofia mieloide acuta o cronica, shock anafilattico

e condizioni da ipersensibilità da medicamenti.

Eosinopenia: diminuzione %; ileotifo, infarto, Cushing, stess.

Basopenia: diminuzione %; infezioni acute, stress e trattamenti corticosteroidei.

Linfopenia: diminuzione %; LH, AIDS e radio-chemioterapia.

Monicitopenia: diminuzie %; malattie associate a pancitopenie, tricoleucemia,

AIDS, LES ed artrite reumetoide.

P

IASTRINE 3

I valori normali sono 150.000 – 400.000 / mm .

MPV: volume piastrinico medio. È espresso in femptolitri: 7,2 – 11,1 fl.

PCT: piastrinocrito. È espresso in percentuale: 0,10 – 0,40 %.

PDW: indice statistico di distribuzione dei volumi piastrinici. È espresso in

femptolitri:25-65 fl.

V ES

La VES è la velocità di eritrosedimentazione. Il peso specifico dei GR è 1,096 ed è

> di quello di plasma, che è 1,027; essi sedimentano lentamente nel sangue reso

incoagulabile. La velocità con cui questi sedimentano segue la legge di Stokes:

V = 2ac (d -d ) g / 7,65

1 2

dove: a: diametro.

c: spessore.

e d : densità della sfera e del fluido in cui è immersa.

d 1 2

: viscosità del fluido.

g: gravità.

La VES dipende, in ultima analisi, dal diametro della sfera. La VES è misurata con il

metodo di Westergreen: si raccolgono da una vena 4 ml di sanue in una siringa

contenente come anticoagulante citrato di sodio al 3,8%; i 5 ml di soluzione sono

versati in un piccolo recipiente dal quale il sangue è aspirato fino al segno 0 di una

pipetta graduata di Westergreenm chiudendo subito dopo l’estremità aperta. La

pipetta è posta, poi, verticalmene, nel tassosedimetro. Dopo un’ora e dopo due ore si

legge il livello raggiunto dai GR, espresso in mm. L’indice di Katz elabora i valori

della VES: IK = mm dopo 1 ora + (mm dopo 2 ore/2) / 2

In condizioni fisiologiche: 5

Donna: 2-12 e 4-20 con IK tra 1 e 11.

Uomo: 1-8 e 2-16 con IK tra 2 e 8.

La sedimentazione dei GR è legata alla formazione dei roleaux, che sono aggregati

piliformi di cellule, la cui resistenza alla corrente è più bassa per la ridotta superficie

per unità di volume. Questo fenomeno di impilamento è maggiore quanto maggiore è

la VES. Un ruolo fondamentale nell’aumento della VES è legato alle

plasmaproteine che, riducendo le cariche elettronegative sulle emazie, ne riducono

la repulsione, favorendone l’adesione e la sedimentazione. Queste sono le proteine

della fase acuta:

Fibrinogeno.

Aptoglobina.

-1-antitripsina.

-1-antichimotripsina.

C3 e C4.

Ceruloplasmina.

PCR.

Orosomucoide.

e - lipoproteine.

Paraproteine (aggregati di Ig).

Un aumento dell’albumina riduce la VES.

5 Nella gravidanza la VES si accresce di molto.

Le condizioni associate ad aumento della VES sono:

Processi infiammatori.

Forme di necrosi tissutale, come infarto miocardio e neoplasie maligne.

Ormoni.

Farmaci.

La VES ha valore indicativo per tutte queste condizioni.

Una riduzione della VES è legata a casi di policitemia e shock anafilattici.

T

AS

Il titolo anti-streptolisinico indica la concentrazione sierica delle antistreptolisine

O; non offrono immunità ma sono prognostiche di infezione streptococcica.

Aumenta dopo 1-3 settimane dopo la comparsa di infezione e raggiunge il massimo

in 3-5 settimane, diminuendo entro 6 mesi.

Adulto, 200: infezione pregressa.

Adulto 800-1600: infezione in atto.

Bambino 200: sospetto di infezione, esame da ripetere dopo 10-15 gg.

12.1 Anemie e Sideremia

L’anemia è una riduzione della quantità totale di Hb circolante nel sangue periferico

o nei GR. Si parla di anemia quando i valori di Hb sono inferiori a:

11 g/dl nel bambino o in gravidanza.

12 g/dl nella donna.

13 g/dl nell’uomo.

Grado [Hb] in g/dl

Lieve > 10

Medio 8 - 10

Grave <8

Eritropoiesi:

CFU-GEMM BFU-E CFU-E eritroblasti reticolociti G.R.

IL-3 IL-3 GM-CSF EPO

GM-CSF GM-CSF EPO

EPO

L’eritropoiesi è divisa in efficace (90%) ed inefficace (10%).

H

GR E B 3

Eritrociti: 4.500.000 – 5.500.000 /mm . 3

Reticolociti: 5-20 ogni 1000 GR; 0,5-2,5% del totale = 25.000 – 100.000 /mm .

La conta dei GR è effettuata nella camera contaglobuli di Bürker, si effettua il

conteggio con metodo ottico: una cellula fotoelettrica rivela la luce diffratta, rifratta

o dispersa dalle cellule che passano attraverso il sistema ottico; può avvenire per

diffrazione di un raggio di luce non monocromatica o per diffrazione di un raggio

laser.

HBG: emoglobina.

Donna: 12-16 g/dl.

Uomo: 14-17 g/dl.

Il dosaggio è effettuato mediante spettrofotometria. Data la presenza di vari tipi di Hb

(ossiHb, carbossiHb, metaHb), si trasforma tutta l’Hb in cian-meta-Hb, mediante

miscela di ferro-cianuro di potassio e cianuro di sodio; ha un picco di assorbanza a

540 nm.

HCT: ematocrito; volume dei GR in 100 ml di sangue; è il rapporto tra la parte

corpuscolata e la parte liquida.

Donne: 37-48%.

Uomo: 45-52%.

In generale, una sua diminuzione è indice di anemia, mentre un suo aumento è indice

6

di policitemia (ipereritremia).

MCV: volume corpuscolare medio; è il rapporto tra Ematocrito ed il numero di

globuli rossi per l in milioni. 3

l = 85-90 .

MCV = HCT x 10 / GR x

3

Per MCV < 85 anemia microcitica.

3 anemia macrocitica.

Per MCV > 95-100

MCHC: concentrazione emoglobinica corpuscolae media. È il rapporto tra Hb e

l’Ematocrito; esprime il contenuto medio di Hb in ciascun GR.

MCHC = Hb x 100 / HCT = 30-35 g/dl.

Per MCHC < 30 g/dl anemia ipocromica.

anemia ipercromica.

Per MCHC > 35 g/dl

6 Un aumento di questo valore determina un aumento della viscosità, con rallentamento del flusso capillare e rischio di

trombosi.

RDW: indice di distribuzione dei volumi eritrocitari; è calcolato come coefficiente di

variazione, espresso in percentuale, del volume dei singoli eritrociti. In pratica è il

rapporto tra deviazione standard della distribuzione del volumi dei GR e MCV.

RDW = SD / MCV = 11,5-14,5%

HDW: indice di distribuzione della concentrazione emoglobinica: 22-32 g/dl.

VG: valore globulare; esprime il contenuto di Hb nei singoli eritrociti. È determinato

mediante il rapporto tra la quantità di Hb espressa in centesimi, ed il doppio delle

3

prime due cifre del numero dei GR per mm . Nel soggetto normale, con un valore

3 , avremo:

del 100% di Hb e con 5.000.000 di GR/mm

VG = 100/2x50 = 1

I valori fisiologici sono compresi tra 0,85 e 1.

Per VG normale anemia normocromica.

anemia ipocromica.

Per VG < 0,85

Per VG > 0,85 anemia ipercromica.

2.0 I GRUPPO ANEMIE APLASTICHE

Sono anemie da ridotta eritroblastogenesi, normocromiche e normocitiche (MCV,

MCHC e VG normali).

2.1 Anemie aplastiche costituzionali – primitive

Insufficienza midollare che interessa l’eritrone.

Anemia di J.B.D.: entro 1° anno di vita + alterazioni scheletriche; è ad eziologia

sconosciuta.

Sindrome di Fanconi: entro 1° anno di vita + alterazioni scheletriche. È aut. Rec.;

è accompagnata sa neutropenia e piastrinopenia. È legata a carenza di strutture

riparatrici il DNA.

2.2 Anemie aplastiche acquisite – secondarie

Insufficiente EPO da danno renale (+ frequente).

Distruzione cellule staminali (agenti fisici o chimici).

Malattie autoimmuni.

Trasformazione neoplastiche delle cellule staminali (leucemia).

In questo gruppo i reticolociti sono sempre ridotti. È necessaria la mielobiopsia ed

eventuali trattamenti con EPO.

3.0 II gruppo – anemie megaloblastiche

Sono anemia da ridotta eritrocitogenesi, normocromiche macrocitiche (MCV

aumentato e MCHC e VG normale).

Difetto: eritroblastosi intramidollare inefficiente o aumento dell’ereitropoiesi

inefficace. I reticolociti sono sempre pochi.

Hanno un difetto di sintesi del DNA, quindi si formano eritroblasti giganti, per

aumento di sintesi di Hb senza divisione: megaloblasti (MCV aumentato).

e Folati + farmaci.

Cause: deficit di B 12

Vitamina B : cobalamina; è sintetizzata dai batteri e l’uomo la assume con carne,

12

pesce, molluschi, latte, latticini e tuorlo d’uovo.

g. Il deficit si instaura < 100 pg.

Fabbisogno giornaliero: 2,5

5’deossiadenosilcobalamina – metilcobalamina

pH acido stomaco

legame a proteina R (saliva e succhi gastrici)

scissione mediata dai succhi pancreatici + legame a fattore intrinseco FI secreto

da cellule parietali gastriche – avviene nella 2° parte del duodeno

assorbimento nell’ileo + distacco da FI

cobalamina legata a transcobalamina II TCII – ha emivita breve

legame a transcobalamina I TCI

Folati: acido pteroilglutaminco in carne, pesce, uova, vegetali e frutta

7

g; deficit se non assunto per vari mesi.

Fabbisogno: 50-100

Poliglutammati assorbiti nel digiuno

formazione di N5-metiltetraidrofolato

distribuzione in vari tessuti

La carenza di B e folati provoca difetto di sintesi di DNA.

12 e folati

Interazione tra B 12

Il tetraidrofolato trasporta i gruppi alchilici per la sintesi di purine + metionina +

dTMP (da dUMP). B catalizza la conversione di omocisteina metionina.

12

7 Nelle gestanti ed in allattamento il fabbisogno è circa 300 g/die.

Omocisteina N5-metiltetraidrofolato tetraidrofolato

metilcobalamina Metionina

Se è assente B si ha accumulo di N5-metiltetraidrofolato, che esce dai tessuti

12

carenza di tetraidrofolato intrappolamento dei folati.

, inoltre, determina ridotta sintesi di lipidi e fosfolipidi problemi

La carenza di B 12

neurologici per carenza di mielina.

Eziologia:

Deficit d’assorbimento (carenze alimentari).

Alcol (interferisce con i folati). ).

Deficit di FI (carenza esclusiva di B 12

Farmaci (NO – anestetico – ossida l’atomo di cobalto).

Sono definite anemie pernicioseformi. L’anemia perniciosa è, infatti, un’altra forma

appartenente al II gruppo, legata alla presenza di Ab anti-mucosa gastrica che

determina carenza di FI.

La sindrome tabeforme: è legata ad anemia, patologia gastrica e lesioni

neurologiche, con tipica andatura paretico-spastica + iperriflessia (segno di Babinski

+). Si deve effettuare terapia sostitutiva.

4.0 III gruppo – difettosa sintesi di Hb

Sono anemie ipocromiche (MCHC e VG diminuti) e microcitiche (MCV diminuito).

4.1 Anemia sideropenica – ferropriva

Nell’organismo ci sono 4 g di ferro, di cui 3 g sono in circolo e circa 1 g è nei

depositi. 8

Donna: 35mg/kg – 200-400 mg nei depositi.

Uomo: 50mg/kg – 1000 mg nei depositi.

++ .

Il 70% è legato all’Hb come ferro ferroso Fe

Il 25% è nei depositi sottoforma di complessi alla ferritina ed all’emosiderina.

Ferritina: serve alla mobilizzazione; è ubiquitaria, ma maggiormente

+++ e lo riduce per

presente nel fegato, milza e midollo. Lega ferro ferrico Fe

rilasciarlo. È costituita da un guscio proteico detto apoferritina, contenente

idrossido ferrico e fosfato ferrico; ogni nucleo può contenere circa 4.500

g/dl.

atomi di ferro. I valori normali di ferritina sono intorno a 20

8 La donna perde circa 17,5-40 mg Fe ogni mese per le sue cose.

Donna: 230 mg.

Uomo: 700 mg.

Una piccola quota di ferritina si ritrova nel siero come ferritina sierica,

+++

g Fe /dl.

contenente circa 20-200

Emosiderina: sono aggregati di ferritina di varie dimensioni.

Altro 5-10% è legato a citocromi (0,07 g) e mioglobina (0,15 g), catalasi e

perossidasi.

Lo 0,1 %, cioè circa 4 mg, circola nel plasma veicolato da:

-globulina; ha due siti di legame per il ferro. La sua

Transferrina: è una 1

concentrazione è circa 2,5 g/dl.

Il fabbisogno giornaliero nell’uomo adulto e nella donna non mestruata è circa 1

g/die. Nella donna mestruata si aggira intorno ai 1,5-2 g/die. Le perdite nell’uomo e

nella donna non mestruata si aggirano intorno ad 1 mg/die. La donna mestruata perde

circa 17-40 mg/die. g/dl. Questa è in diretto rapporto

Sideremia: quantità di ferro nel sangue; 50-150

con la transferrina, la cui concentrazione è proporzionale alla TIBC (Plasma Total

Iron Binding Capacity); questa misura la quantità di ferro che il plasma è in grado di

g/dl.

legare ed i valori normali sono 200-360

Il rapporto tra Sideremia e TIBC esprime la saturazione transferrinica ST:

Sideremia x 100 / TIBC = ST

La saturazione scende con alti depositi di ferro e viceversa. ST è in media, in un

soggetto sano, al 33%, potendo oscillare, però, tra 21 a 50%.

Analogamente si può valutare la UIBC (Unsatured Iron Binding Capacity), che è il

potenziale di capacità legante non satura. I valori di riferimento sella UIBC sono 150-

g/dl.

250

Deriva:

TIBC = Sideremia + UIBC

Metabolismo del Fe

L’assorbimento del Fe non emico, dalla digestione peptica, è legato alle proprietà

+++ ++

tende a precipitare come idrossido ferrico e non assorbito. Fe è

ioniche. Fe

maggiormente solubile e sostanze chelanti come acido citrico, acido ascorbico,

formano complessi e sono assorbiti nel duodeno e nella metà prossimale del

digiuno.

L’assorbimento del ferro emico è legato alla liberazione dei gruppi eme mediante la

digestione. Questi sono ossidati ed assorbiti. Si ha legame, quindi, alla trasnferrina

++ adoperata dall’ - .

dopo la liberazione di Fe EME OSSIGENASI

In condizioni normali la quantità di ferro trasferita è determinata da specifici

meccansimi. Quando c’è carenza aumenta la quantità trasferita e viceversa.

Sintesi di apoferritina nelle cellule della mucosa digiuno-duodenale, che aumenta

nelle carenze e viceversa.

Variazione del numero dei recettori per la transferrina sulle cellule periferiche

9

mediante due meccanismi:

Aumento sintesi del recettore.

Stabilizzazione di m-RNA specifico.

I meccanismi di riduzione del ferro sono regolati da enzimi del siero chiamati

:

FERROSSIDASI ++ +++

Fe + ferrossidasi Fe + ferrossidasi ridotta

La ferrossidasi I è anche conosciuta come .

CERULOPLASMINA

Si ha anemia sideropenica in tutte le condizioni di diminuzione delle riserve.

L’eziologia nel maschio è da ricondurre, nella maggior parte delle volte, a patologie

intestinali per ridotto assorbimento; va ricercato il sangue occulto nelle feci ed il

controllo della sideremia. Nella donna è più frequente per ridotto apporto per

l’alterazione dell’equilibrio legato al ciclo mestruale.

Esistono 3 fasi principali: g/ml. TIBC 360

1: deficit prelatente; depositi impoveriti e ferritina < 20

g/dl.

2: deficit latente; anemia ancora non manifesta. I depositi sono quasi

esauriti. Ferritina è molto bassa, circa 3 g/ml. TIBC e sideremia diminuita.

3: deficit completo; depositi esauriti. L’anemia è evidente.

I sintomi principali sono:

Astenia.

Sindrome di Plummer-Winson: stomatite angolare, disfagia, anormalità della

lingua e coilonichia.

I reticolociti sono pochi.

G

RADI DI ANEMIA

Normale Lieve Moderata Grave

15 g 13 g 10 g 9 g

Hb

MCV Ok Diminuito Diminuito Diminuito +

MCHC Ok Ok Diminuito Diminuito +

Deposito di Fe Si No No No

Fe sierico 100/300 75/300 50/450 25/60

Ferro-enzimi Ok Ok Ok Diminuiti

TIBC 33% 27% 18% < 10%

9 È da tener presente che esiste una distribuzione asimmetrica dei recettori per il Fe.

4.2 Talassemie

Patologie geniche legate ad alterazioni quantitative/qualitative dell’Hb anemia,

eritropoiesi inefficace, eritroblasto/eritrocito-lisi. La produzione di Hb varia durante

la vita:

Embrione:

: Hb Gower 1.

2 2

2: Hb Portland.

2 : Hb Gower 2.

2 2

Feto: : HbF; la sintesi di HbF diventa sempre più dominante. La sua caratteristica

2 2

principale è quella di avere una affinità per O maggiore dell’Hb materna. In

2

questo stadio le catene sono prodotte poco.

Adulto:

: HbA – neonatale; prodotta per 1-2 mesi.

2 2 2

: HbA – adulta.

2 2 , , , talassemie. I

A seconda delle catene colpite dal difetto, si possono avere

geni per le caterne sono sul cromosoma 16 e quelli per le catene su 11.

-talassemie

4.2.1 Talassemia Major – M. di Cooley - -talassemia omozigote

Eziologia: mutazioni puntiformi e non delezioni geniche. È aut. rec.

assenza o ridotta [ catene ].

È una condizione grave, molto severa

precipitazione catene eritrolisi.

aumento produzione HbF (per aumento compensatorio dell’attività dell’eritrone).

Quadro clinico:

Anemia grave.

Ittero.

Epatosplenomegalia.

Facies orientaloide (enorme sviluppo del tessuto eritropoietico).

Emocromo:

Eritrociti a bersaglio.

Leptocitosi.

Schistocitosi. elettroforesi picco di

Si pone il problema di DD con anemia sideropenica

HbF.

La terapia si basa su un regime supertrasfusionale e uso di chelanti di ferro

(desferrioxamina B) ogni 12 ore + trapianto allogenico.

-talassemia eterozigote

4.2.2 Talassemia Minor -

Eziologia: mutazioni puntiformi e non delezione genica, ma per un solo allele; ha

trasmissione aut. rec.

Si ha produzione appena sufficiente di HbA. Si ha una anemia lieve e Hb mai < 8

g/dl. In alcuni soggetti è presente subittero, splenomegalia e facile stancabilità. Può

esservi un aumento di HbF. e folati.

La terapia si basa sulla somministrazione periodica di B

12

4.2.3 Talassemia intermedia

Doppia eterozigosi per e talassemia. Il midollo produce poche e poche . Si ha

ittero e subittero con una anemia < 10 g/dl. Si fanno emotrasfusioni occasionali.

-talassemie

4.2.4

La sintesi delle catene è controllata da due loci sul cromosoma 16 4 loci.

L’eziologia delle -talassemie prevede solo delezioni. Hanno trasmissione aut. rec.

Omozigote (- - / - -) – è la forma + grave.

-talassemia 1 / - -)

Eterozigote (

Omozigote ( - / -)

-talassemia 2 Eterozigote ( / -)

4.2.5 -talassemia 1 omozigote

L’organismo non produce catene incompatibile con la vita.

Si ha la formazione di Hb Bart ( ); questa ha una affinità per O > 10 volte non

4 2

cede O ai tessuti. Si instaura il quadro di idrope-ascite fetale con morte del feto

2

dopo poche ore dalla nascita.

-talassemia 1 eterozigote

4.2.6 -talassemia minor con Hb < 10 g/dl. Anche qui è

Ha un quadro clinico simile alla

presente Hb Bart, ma molto meno.

-talassemia 2 omo-eterozigote

4.2.7

È presente lieve anemia. Spesso l’eterozigosi non ha nessun segno clinico. È assente

Hb Bart. talassemia 1 e 2

4.2.8 Doppia eterozigosi

Il locus 1 ha eterozigosi per talassemia 1 - )

( - - /

Il locus 2 ha eterozigosi per talassemia 2

Il paziente possiede solo 1 gene appena sufficiente. Si forma un tetramero

: HbH. È un tetramero molto instabile e detemina lisi eritrocitaria. HbH

patologico 4

può precipitare, formando i cosiddetti corpi di Heintz. Si può limitare il danno con la

splenectomia.

4.2.9 Hb Lepore ( ) .

Hb anormale con composizione 2 2 e risultano

L’eziologia è un crossing over ineguale sul cromosoma 11 ed i geni

adiacenti gene di fusione .

Omozigosi: no catene e , solo Hb Lepore e HbF.

Eterozigosi: metà Hb Lepore e metà HbA condizione di talassemia minor.

5.0 IV – GR

GRUPPO RIDOTTA EMIVITA DI

10

Sono anemie normocromiche e normocitiche. Il GR sano ha emivita di 120 giorni. a

Anemia emolitica.

questo gruppo appartengono le anemie da ridotta emivita.

I segni di emolisi sono:

Ittero.

Splenomegalia.

Aumento bilinogeno fecale e urobilinuria.

Aumento bilirubinemia non coniugata.

Aumento reticolociti.

Iperplasie eritroblastica.

5.1 Sferocitosi ereditaria

È una patologia al 75 % aut dom ed al 25% aut rec con penetranza variabile.

Eziopatogenesi: difetto di membrana con alterazione del trasporto cationico

aumento fragilità.

Cellula normale Cellula sferocitica

+ + + +

Na K ATPasi Na K ATPasi

No

+ +

Na esce Na entra

+ +

K entra K esce

+

Aumento permeabilità passiva a K che esce.

+ + +

Aumento attività Na K ATPasi con conseguente ridotta [K ] nei GR.

Tutto ciò determina un rigonfiamento cellulare anemia emolitica variabile, con

Hb da 4 a 10 g/dl. Si ha un aumento dei reticolociti. e folati.

Risulta obbligatoria la splenectomia e la somministrazione di B

12

5.2 Deficit di PK

10 Raramente si hanno anemie macrocitiche.

Il deficit di - è a trasmissione aut rec. Questa carenza determina

PIRUVATO KINASI

diminuzione di ATP, con una glicolisi anaerobia insufficiente. Si ha anemia

emolitica lieve e moderata, associata a subittero, astinenza, feci ed urine ipercromiche

e coleltiasi. È obbligatoria la splenectomia.

5.3 Deficit di G6P-DH

-6 - ha trasmissione x-linked rec.

Il deficit di GLU P DEDROGENASI

Azione: trasferimento di H da G6P a NADP per formazione di 6-fosfoglucolattone e

NADPH; è importante per il ciclo dei pentosi, spt nei GR.

Metodo: spettrofotometria ed aumento di A a 340 nm (per formazione di NADPH).

9 GR.

Valori: 120-140 mU/10

Significato: manifestazioni emolitiche; protezione per la malaria.

In caso di deficit si ha riduzione di NADPH e diminuzione della riduzione del

instabilità Hb formazione dei corpi di Heintz. emolisi.

glutatione

Favismo: emolisi dopo ingestione di fave, legato, presumibilmente, alle alte [L-

DOPA]. Nell’arco di 6-24 ore si svluppauna crisi emoltica massiva con

anemizzazione, febbre, nausea, diarrea, vomito ed exitus.

Farmaco: gli stessi effetti si possono avere con farmcaci come aspirina e

primachina (anti-malarico).

5.4 EPN

L’emoglobinuria parossistica notturna è una patologia legata ad emolisi cronica e

crisi notturne. I sintomi ed i segni sono quelli classici per anemie emolitiche. Questa

è legata ad un aumento di instabilità del C’; si ha, infatti, carenza di DAF (Decay

dissociazione di C b, che si lega agli eritrociti; è tipica la

Accelerating Factor) 3

crisi notturna per rallentamento del flusso ematico.

5.5 Anemia Falciforme -

È una patologia emolitica con quadro clinico sovrapponibile totalmente alla

talassemia minor. È caratteristica la presenza di eritrociti a falce per la sostituzione,

in posizione 6 sulla catena , di acido glutammico con valina.

5.6 altre patologie

Sono anemie emolitiche legate a fenomeni autoimmunitari, per cross-reattività. La

- + +

e padre Rh . Il figlio è Rh e

patologia tipica è l’eritroblastosi fetale, con madre Rh

stimola il sistema immunitario della madre a produrre anticorpi anti-Rh. Durante il

parto, una commistione di sangue madre-figlio può determinare una massiccia crisi

emolitica.

V TIBC

ARIAZIONI DELLA SIDEREMIA E DELLA IN PARTICOLARI QUADRI

PATOLOGICI Sideremia % TIBC

Anemia sideropenica +

Anemia emolitica o OK

Anemia perniciosa

Epatite ++

Ittero ostruttivo OK OK

Nefrosi Variabile

Anemia da neoplasie o OK o OK

Flogosi acute OK

Emostasi ed emocoagulazione – cap 13

L’emostasi è un insieme di meccanismi fisiologici che l’organismo mette in atto per

riparare una lesione di continuo di un vaso. È un processo finemente regolato,

localizzato e finito nel tempo.

S

ISTEMA DELLA COAGULAZIONE

Il sistema della coagulazione consta di due vie convergenti intimamente connesse

fra loro, che culminano con l’attivazione della trombina (dalla protrombina) con

11

conseguente formazione di fibrina (dal fibrinogeno).

All’emostasi prendono parte cinque sistemi:

Sistema vasale sottoendoteliale.

Piastrine.

Cascata emocoagulativa.

Sistema della fibrinolisi.

Sistema degli anticoagulanti naturali.

In presenza di una lesione, si ha una vasocostrizione del lume, determinata dalla

uno stimolo simpatico riflesso e dalla liberazione di mediatori d’origine dal

e catecolamine

sottoendotelio e dalle piastrine, come serotonina, trombossano A

2

(si ha contrazione solo per una lesione del vaso di natura trasversale), in modo da

arrestare per un breve periodo l’emorragia (1).

Si ha la formazione di un primo tappo emostatico, legato all’adesione delle

piastrine al sottoendotelio – fase parietale (2); in un primo momento le piastrine

si legano alle fibre collagene del connettivo sottoendoteliale esposte a causa della

lesione, formando una fitta rete. Questa blocca anche il passaggio di eritrociti,

leucociti, proteine ecc., che concorrono alla formazione del tappo emostatico

temporaneo.

A questo segue la formazione del tappo emostatico temporaneo, legata

all’aggregazione delle piastrine; si forma il cosidetto tappo bianco; basta un

aumento del flusso perché questo sia eliminato – fase piastrinica (3).

Questo, poi, mediante vari meccanismi, sarà trasformato in tappo rosso, grazie

all’attivazione del sistema della coagulazione, essenzialmente grazie

all’esposizione del sangue alle fibre collagene ed al TPL, con il consolidamento

del tappo con fibrina e l’intrappolamento delle emazie – fase plasmatica (4).

Infine c’è la fibrinolisi locale con ripristino del circolo (5).

Il sistema intrinseco, che parte dal contatto del sangue con le fibre collagene,

determina l’attivazione del fattore XII, in XIIa, mediante chininogeno HMW e

callicreina. Il fattore XIIa attiva XI in XIa. Il fattore XIa attiva il fattore IX in fattore

2+

IXa, il quale forma un complesso con VIII, trasformato in VIIIa, in presenza di Ca

e PL. Così si attiva il fattore X in Xa, che forma un complesso con V, trasformato in

2+ , che attiva il fattore II o Protrombina, in Trombina.

Va, in presenza di PL e Ca

11 Il coagulo, lasciato a se, dopo qualche ora si coarta ed al di sopra di esso si esprime il siero, che è il plasma deprivato

di fibrina, protrombina e fattori V e VIII. La retrazione del coagulo dipende da un protide plasmatico: trombostenina o

retractozima piastrinico.

Quest’ultima attiva il Fibrinogeno in Fibrina. Questa reazione è catalizzata dal

2+ .

fattore XIIIa, in presenza di Ca 12

Il sistema estrinseco, invece, parte con la sola presenza di TPL tessutale . Il TPL,

2+ ,

attiva il fattore VII in VIIa il quale, a sua volta, attiva, in presenza di PL, TPL e Ca

la reazione del sistema intrinseco attivando il fattore IX in IXa.

Si evince, dunque, che l’attivazione di IXa rappresenta il punto d’incontro dei due

sistemi. Il momento fondamentale, però, resta l’attivazione di X, in quanto, senza di

esso non vi è attivazione della Trombina, tappa fondamentale per l’attivazione di

Fibrinogeno in Fibrina.

Due fattori specifici ci permettono di collegare la coagulazione con l’infiammazione:

Trombina: la trombina, fattore IIa, taglia il fibrinogeno (I) in fibrina (Ia). Durante questa

conversione si formano dei fibrinopeptidi, che inducono l’aumento della permeabilità

vascolare ed hanno attività chemiotattica.

Fattore Xa: questo è il punto di convergenza tra la via estrinseca e la via intrinseca ed

aumenta la permeabilità e l’essudazione leucocitaria.

I fattori della coagulazione

I. Fibrinogeno.

II. Protrombina.

III. Tromboplastina tissutale o trombochinasi.

12 TPL: tromboplastina, fattore tissutale, TF, tissue factor.

2+

IV. Ioni Ca .

V. Proaccelerina o fattore labile.

VI. Corrisponde al fattore V attivato.

VII. Provonvertina o fattore stabile.

VIII. Fattore antiemofiliaco A; il deficit congenito di questo fattore determina

l’emofilia A, malattia X-linked recessiva.

IX. Fattore di Christmas: il deficit congenito di questo fattore determina l’emofilia

B, malattia X-linked recessiva; è meno grave della forma A, perché è

conservata l’attivazione del sistema estrinseco.

X. Fattore di Stuart-Prower.

XI. Antecedente tromboplastinico plasmatico.

XII. Fattore di Hageman.

XIII. Fattore di Laki Lorand.

Analisi dei componenti

Sistema endoteliale

Rappresentando un vero e proprio organo, è definito anche bilancia emostatica.

Nelle cellule endoteliali predominano le proprietà di controllo dei meccanismi della

coagulazione e della risposta piastrinica – attività antitrombotica. 13

,

Nei miociti e nei fibroblasti, ed anche nel collageno, eparina ed altre citoadesine

prevalgono gli stimoli alla attivazione del sistema emostatico – proprietà

tromobofiliche.

Fattori antitrombotici dell’endotelio

La regolazione antitrombotica avviene a due livelli:

Regolazione del flusso.

Proprietà anti-piastriniche delle cellule endoteliali:

Regolazione del flusso: NO e prostaciclina hanno azione vasodilatatrice e

endotelina e DAG hanno azione vasocostrittrice.

Proprietà anti-piastriniche: prostaciclina attiva cAMP e NO attiva cGMP.

Altri fattori: ADPasi (inibizione dell’aggregazione piastrinica), prodotti della

lipossigenasi (inibitori di adesione ed aggregazione).

Altre proprietà: produzione di trombomodulina e TPA.

Fattori trombogenici del sottoendotelio

Si tratta di glicoproteine, recettori piastrinici e mucopolisaccaridi della membrana

basale, dei fibroblasti e dei miociti della tunica media, che, quando l’endotelio è

scoperto da una lesione, si trovano liberi di interagire con le piastrine.

Fattore di Von Willebrand: è presente maggiormente nell’endotelio, ma anche

nelle piastrine come granuli di Weibel-Palade ed anche nel plasma. È liberato

13 Citoadesine: collagene, elastina, eparina, trombospondina.

dai granuli per mediare l’interazione tra collageno tissutale ed i recettori piastrinici

GPIa e GPIb; fa da ponte.

Il vWF plasmatico è presente come multimero (500 – 10.000 kDa), ed è normalmente non attivo; è attivato in

seguito ad interazione con la matrice extracellulare. vWF plasmatico è fondamentale nel legame di fattore VIII

(fattore antiemofiliaco A), suo partner naturale; se così non fosse, FVIII sarebbe sempre riconosciuto dalla

Proteina C, importante componente del sistema fibrinolitico.

Il deficit di vWF è la più diffusa causa di alterazione di aggregazione piastrinica,

determinando una condizione di emostasi inefficace. Se ne conoscono tre tipi:

Tipo I: 70%; aut. dom. - vWF e VIII.

Tipo II: 25 %: aut. rec. – alterazioni qualitative di vWF.

Tipo III: aut. rec. – è rara, legata all’assenza completa di vWF.

PAF: fattore di aggregazione piastrinica.

ATP: aggregazione piastrinica

Renina, angiotensina convertasi: induttori di aggregazione piastrinica.

Piastrine – trombociti

Le piastrine o trombociti sono fammenti di citoplasma dei

megacariociti. Le piastrine hanno forma discoidale; non hanno

nucleo con una emivita di 5-6 giorni. contengono diversi tipi di

granuli.

Elettrondensi - : ATP, ADP, fosfato inorganico, calcio, serotonina.

Non elettrondensi - : fibrinogeno, PDGF, -tromboglobulina, PF4 ed albumina.

Mitocondri.

Lisosomi: fosfatasi acide e proteasi – catepsine A e D.

Siderosomi: ricchi in ferritina.

L’adesione all’endotelio provoca l’esposizione del flusso ematico al sottoendotelio; le

piastrine subiscono lo spreading, o metamorfosi viscosa, per cui dalla forma

discoidale passano alla forma bizzarra ricca di estroflessioni, facilitando

l’aggregazione delle altre piastrine. Le fasi sono:

Adesione: il complesso vWF-VIII si lega ad un recettore piastrinico GPIb ed a

uno del sottoendotelio, come GPIa presente sul collageno.

Attivazione: emissione di pseudopodi ed assunzione di forma sferica.

Aggregazione: si ha il rovesciamento della membrana piastrinica, con esposizione

dei recettori per il collageno, fibronectina, laminina, trombospondina, fibrinogeno,

vWF. Con il release dei fattori dei granuli termina l’emostasi primaria e si ha,

quindi, l’aggregazione irreversibile.

Aggregazione secondaria: è la fase in cui si forma il trombo rosso, che avviene

dopo la degranulazione piastrinica. Si ha produzione di serotonina, con attivazione

della cascata coagulatoria ed intrappolamento delle emazie.

S ISTEMA FIBRINOLITICO

Esistono vari meccanismi, nel corpo umano, detti fattori limitanti che agiscono

come freno all’attività coagulante. Se non vi fossero, una lesione causerebbe

coagulazione dell’intero torrente sanguigno.

Anticoagulanti naturali

I meccanismi che limitano e localizzano il processo di coagulazione hanno una

importanza preventiva contro un’eccessiva produzione di trombina e deposizione di

fibrina. I deficit congeniti e acquisiti di tali meccanismi portano ad uno stato di

trombofilia con aumentato rischio trombotico. Sono:

Inibitore Fattore inibito

XIIa, Xia, Xa, Ixa, IIa, callicreina

Antitrombina III VIII, V

Sistema della proteina C Iia

Cofattore eparinico II VIIa, Xa

Inibitore del tissue factor TPL III (PL).

Annexina V XI, Iia, callicreina

-1-antitripsina IIa, callicreina

-2-macroglobulina XIIa, Xia, callicreina

Inibitore di C1 esterasi Proteasi

Nexine

Antitrombina III – ATIII

Appartenente alla famiglia delle serpine (inibitori delle Serin-Proteasi). Sintetizzata

nel fegato e nell’endotelio.

Inibisce:

Trombina e Xa.

IXa, Xia, XIIa.

L’eparina aumenta di circa 200 volte la velocità d’interazione ATIII-trombina.

Deficit:

Deficit congeniti aut. dom.

Ridotta sintesi per epatopatie.

Aumentato catabolismo come CID e ustioni.

Perdite renali come sindrome nefrosica.

Farmaci come estrogeni.

I metodi di studio per l’ATIII sono immunochimici. Il più usato è la cromatografia

per affinità: indaga l’affinità di ATIII per eparina. Ad una diluizione di plasma in

tampone eparinato, è aggiunta per un tempo fisso un eccesso di trombina. La quantità

di trombina residua, misurata con un substrato cromogenico, è inversamente

proporzionale dell’attività di ATIII.

Sistema della proteina C

Si parla di sistema, poiché sono necessari più componenti:

trombina, trombomodulina, proteina C e proteina S.

Trombomodulina – TM

È una glicoproteina localizzata a livello capillare. TM si lega alla trombina, ne

cambia la conformazione e ne aumenta l’affinità per la proteina C (PC). Il legame

2+ (FIV) dipendente. Si studia con ELISA e RIA.

PC-TM-Trombina è Ca

Proteina C – PC

È una glicoproteina vit-K dipendente, prodotta dal fegato.

Inibisce:

Va: determina perdita dei siti di legame per la protrombina e per Xa.

VIIIa.

Necessita, per il suo funzionamento, degli ioni calcio (FIV) e PL (FIII). Ha un

importante sito di legame con FVIII; questo si stacca da vWF quando è attiva la

cascata coagulativa, bloccando l’azione fibrinolitica.

Deficit:

Deficit congenito aut. dom.; tipo I: riduzione dei livelli antigenici e funzionali;

tipo II: riduzione dei livelli funzionali con normali livelli antigenici.

Ridotta sintesi: cirrosi epatica.

Aumentata escrezione: sindrome nefrosica.

Aumentato consumo: CID.

Farmacit: anticoagulanti orali.

Lo studio è effettuato mediante isolamento dal plasma con immunoadsorbimento ed attivazione

mediante trombina e trombomodulina. Si misura, così, l’attività enzimatica contro substrati

specifici.

Proteina S

È anch’essa una glicoproteina vit.K-dipendente. È il cofattore di PC, favorendone

l’interazione con PL (FIII). La carenza congenita di PS è trasmessa con carattere

autosomico dominante. Si studia mediante immunoelettroforesi, IRMA ed ELISA.

Cofattore eparinico II – HCII

La sua azione inibitoria è apparentemente rivolta solo contro la

trombina ed è potenziata da eparina ed, a differenza dell’ATIII,

anche dal dermatan-solfato. È prodotto nel fegato e si studia con la

determinazione dell’attività enzimatica, mediante la misura della

trombina residua nel plasma con dermatan-solfato.

Inibitore del fattore tissutale – TFI

Complessa X, sottraendo Xa dal circolo. Il complesso Xa/TFI inattiva, inoltre, anche il fattore VII,

fattore iniziale del sistema estrinseco.

Ab anti-PL

Gli Ab anti-PL sono IgM e IgG diretti contro i fosfolipidi a carica

totale negativa. Questi provocano una sindrome caratterizzata da

trombosi venose, aborti ripetuti e trombocitopenia.

Ab anti-cardiolipina

Necessitano del cofattore -2-glicoproteina-1, cui è legato il loro effetto inibitorio.

Sono diagnosticati mediante ELISA. Valori: < 7 U/ml IgG, < 4 U/ml IgM.

Ab di tipo Lupus

È essenzialmente descritto in pz con LES. Necessita del cofattore protrombina.

Questi Ab impediscono la formazione del complesso Xa-Va per la formazione di

protrombina in trombina.

Eventi in dettaglio

Il primo è l’antitrombina III, inibitore di proteasi circolante nel torrente sanguigno:

si lega alle proteasi seriniche del sistema emocoagulativo e ne blocca l’azione.

Inibisce i fattori IX, X, XI e XII.

L’altro intervento è dovuto alla Plasmina, forma attiva del Plasminogeno, che lisa i

coaguli di Fibrina.

L’intervento della Plasmina è dovuto alla presenza di una molecola nel circolo

sanguigno, la Trombomodulina; quest’ultima si lega alla Trombina. Il complesso

trombomodulina-trombina, attiva la proteina C, sbloccando il FVIII (fattore

antiemofiliaco A, partner naturale di vWF, che vi si lega, bloccando la cascata

coagulatoria), in Proteina C attivata (ACP).

Quest’ultima, blocca un inibitore dell’attivatore della plasminogeno tessutale (t-

PA). Il plasminogeno è attivato in plasmina e avviene la lisi di fibrina (i residui di

fibrina inibiscono anche Trombina libera).

La Plasmina è formata da:

Attivatore del plasminogeno tessutale (t-PA).

Attivatore del plasminogeno di tipo urochinasico (u-PA).

La plasmina ha un triplice ruolo nei processi d’infiammazione:

Scindendo la fibrina, determina formazione dei fibrinopeptidi, che inducono aumento della

permeabilità e aumentano la chemiotassi del leucociti.

Attiva il callicreinogeno plasmatico in callicreina plasmatica, scindendo il chiningeno

HMW in bradichinina.

Attiva il sistema del complemento attivando C1 in C1a e scindendo C3, determinando aumento di

C3a e C5a, importanti fattori permeabilizzanti (C5a è anche importante fattore chemiotattico).

Altri enzimi fibrinolitici

Endogeni: urochinasi (serin-proteasi), serve per tenere pervi i lumi dei piccoli vai,

è presente, infatti, anche nelle prime vie urinarie; tripsina, che è aspecifico;

Esogeni: streptochinasi e stafilochinasi.

Le alterazioni della fibrinolisi determinano malattie trombotiche. In caso di

iperfibrinolisi si hanno malattie emorragiche.

E ’

SAMI DI LABORATORIO NELLO STUDIO DELL EMOSTASI

Il prelievo di sangue è effettuato mediante puntura venosa diretta, con siringa di

plastica e ago di medie dimensioni. Il sangue prelevato va messo in provette conteneti

anticoagulante, solitamente citrato di sodio in rapporto sangue – anticoagulante

14

9:1.

Motivi frequenti di richiesta d’esami emocoagulativi

Screening pre-operatorio.

Valutazione epatica.

Controllo terapie antitrombotiche.

Sospetto di malattia emorragica.

Sospetto di malattia trombotica.

Emergenza emorragica.

Ruolo dell’anamnesi

Storia familiare: frequentemente positiva.

Sede d’emorragia in atto.

Emorragie cutanee.

Emorragie mucose e parenchimali.

Sede di trombosi.

Trattamento effettuato.

Indagini per le patologie dell’emostasi legate ai vasi

Test alla vasopressina: stimola direttamente le cellule endoteliali a produrre vWF.

Agisce simulando l’attivazione delle piastrine. Può essere usato nella malattia di vW

ti tipo I.

Test alla ristocetina: è un antibiotico che permette a vWF di legarsi alle piastrine ed

agglutinarle. Serve, dunque, per la dimostrazione della presenza e della funzionalità

di vWF e del suo recettore.

14 Per la conta piastrinica si usa, come nell’esame emocromo, l’EDTA.

Prove di valutazione della fase vascolare

Prova del laccio: si pone lo sfigmomanometro tra 70 e 90 mmHg per 5 minuti ad un

arto e si valuta il numero delle petecchie che si formano. Normali sono i valori tra 1 e

10.

Prova del martello: si esegue percuotendo una zona circoscritta sovrastante la

clavicola con un martelletto da riflessi. La prova è positiva con la comparsa di

petecchie ed ecchimosi. Il risultato della prova è espressa empiricamente con valori

da 1 a 4.

Prova del pizzicotto: si dà un pizzicotto nella zona interessata. In uno stato di

fragilità vasale compare rapidamente un’ecchimosi o un ematoma nella zona

traumatizzata.

Screening per le diatesi emorragiche di I livello

Conta piastrinica: il metodo più affidabile prevede una diluizione 1:100 del

campione di sangue, raccolto in EDTA, in una soluzione di ossalato d’ammonio

all’1%. Si ha, così, lisi degli eritrociti con una conta più facile delle piastrine. Si

esegue, poi, la semina in camera di BURKER. Le piastrine vanno da 150.000 a

350.000.

Tempo di emorragia: o tempo di stillicidio o tempo di sanguinamento; valuta la

funzione vaso-piastrinica, indipendentemente dal numero di piastrine. Il sistema più

usato è quello di Duke: consiste nel praticare una piccola incisione nel lobo

auricolare del pz, asciugando periodicamente il sangue e registrando il tempo

dall’incisione fino all’arresto totale del sanguinamento; nel pz normale è < 3 minuti.

Il metodo più affidabile è, per, il test di Ivy: si posizione uno sfigmomanometro a 40

mmHg all’arto superiore del pz e si fa una piccola incisione sulla superficie volare

dell’avambraccio, evitando di ledere vene superficiali; nel pz normale è < 7 minuti.

Questi valori risultano elevati nelle trombocitopenie gravi acquisite o congenite, in

carenza di fattori della coagulazione e nei pz che assumono antiaggreganti.

Tempo di protrombina – PT / tempo di Quick: valuta entrambe le vie. È la misura

del tempo impiegato dal plasma, povero di piastrine, a formare fibrina, dopo

2+ (FIV). Le fonti di TPL sono varie e si può estrarre da

l’aggiunta di TPL (FIII) e Ca

PL da cervello, placenta e polmoni umani.

Come si effettua? 2+

Si incubano 100 l di sangue per una o due ore a 37°C. Si aggiungono 200 l di TPL e Ca e si

avvia il contasecondi fino alla formazione dei primi filamenti di fibrina.

Misurazione

È il rapporto ratio tra tempo di coagulazione del plasma del pz ed il tempo di coagulazione

normale. Ratio = PT / PT

paziente normale

È > 1 in deficit di coagulazione del plasma. Data l’esistenza di diversi kit preparati,

ad ognuno è affidato un indice di sensibilità. La misura corretta del PT si chiama

INR: International Normalized Ratio. indice di sensibilità

INR = Ratio

Indicazioni

Valutazione delle carenza della via intrinseca.

Controllo della terapia eparinica.

In combinazione con il aPPT, valutazione della funzionalità emostatica

plasmatica globale ad eccezione di FXIII.

Significato diagnostico:

Risulta prolungato nei deficit dei fattori VII, X, V, II e fibrinogeno.

Tempo di Tromboplastina - PTT: tempo di tromboplastina parziale attivata – aPTT;

indaga entrambe le vie della coagulazione.

È la misura del tempo impiegato dal plasma povero di piastrine a formare i primi

filamenti di fibrina per azione di un attivatore della fase di contatto ed in presenza di

PL (FIII) che simulano quelli piastinici.

Valori: 90-120 sec.

Come si effettua?

l di reagente nella cuvetta per 5 minuti.

Incubare 100 l di plasma ed incubare per 3-10 minuti.

Aggiungere 100

Aggiungere 100 l di starter CaCl 0,02 M preincubato a 37°C.

2

Registrare il tempo.

Indicazioni

Valutazione delle carenza della via intrinseca.

Controllo della terapia eparinica.

In combinazione con il PT, valutazione della funzionalità emostatica

plasmatica globale ad eccezione di FXIII.

Significato diagnostico:

Se aPTT aumenta e PT è normale, c’è carenza congenita di un fattore della via

intrinseca o c’è la presenza di un inibitore.

PTT è prolungato in tutte le carenze dei fattori della coagulazione, ad esclusione

di VII e XIII.

Tempo di coagulazione del sangue intero TC

Fibrinogeno: prove biologiche (quantità della proteina funzionante), gravimetriche e

immunologiche misurano la concentrazione di fibrinogeno. Si calcola dopo

coagulazione del plasma, successiva separazione del coagulo fibrinico e

quantificazione del coagulo attraverso la determinazione in azoto.

Valori: 160-240 mg/dl.

Significato diagnostico:

Afibrinogenemia ed ipofibrinogenemia.

Malattie infiammatorie ed autoimmuni (il fibrinogeno è una proteina della fase

acuta).

Monitoraggio della terapia fibrinolitica.

S II

CREENING DI LABORATORIO PER LE DIATESI EMORRAGICHE DI LIVELLO

Tempo di Trombina – TT: misura il tempo di coagulazione del plasma in presenza

d trombina. Si mettono 0,2 ml di plasma citratao a bagnomaria e si aggiungono 0,2

ml di trombina diluita.

Valori: 18-20 secondi.

Significato diagnostico:

Basse [fibrinogeno]: < 100 mg/ml.

Difetto qualitativo del fibrinogeno.

Presenza di eparina.

Presenza di inibitori della polimerizzazione dei monomeri di fibrina.

Tempo di reptilasi e trombin-coagulasi: misurano il tempo del plasma citratato a

coagulare in presenza di reptilasi o di altri enzimi simili. Hanno lo stesso significato

del TT, ma non risentono del trattamento eparinico.

Indagini per la valutazione della fase piastrinica

Aggregometria: nell’aggregometro di Born; studia la quantità di luce che passa

attraverso una sospensione di piastrine quando ad esse è aggiunto un aggregante. Si

usa la misura di assorbanza o di trasmittanza. Il pz non deve assumere farmaci, come

15 Si aggiungono anticoagulanti in rapporto 9:1 (citrato di sodio). Gli agonisti

aspirina. , trombina, collagene, PAF,

dell’aggregazione piastrinica sono: ADP, trombossano A

2

adrenalina, serotonina, complessi Ag-Ab, enzimi proteolitici, vasopressina, acido

arachidonico. L’aggregometro svela diverse patologie:

S. di Bernard-Soulier: assenza o alterazione del recettore per GPIb.

L’aggregometro non dà risposta; ha trasmissione aut. rec.

15 I FANS, in particolare l’aspirina, inibiscono la ciclossigenasi per la produzione di prostaglandine e trombossano A ,

2

frenando l’aggregazione piastrinica indotta dal collagene.

M. di von Willebrand: assenza del vWF. Il deficit di vWF è la più diffusa causa

di alterazione di aggregazione piastrinica, determinando una condizione di

emostasi inefficace. Se ne conoscono tre tipi:

Tipo I: 70%; aut. dom. - vWF e VIII.

Tipo II: 25 %: aut. rec. – alterazioni qualitative di vWF.

Tipo III: aut. rec. – è rara, legata all’assenza completa di vWF.

Fattore di Von Willebrand: è presente maggiormente nell’endotelio, ma anche nelle piastrine

come granuli di Weibel-Palade ed anche nel plasma. È liberato dai granuli per mediare

l’interazione tra collageno tissutale ed i recettori piastrinici GPIa e GPIb; fa da ponte.

Il vWF plasmatico è presente come multimero (500 – 10.000 kDa), ed è normalmente non attivo;

è attivato in seguito ad interazione con la matrice extracellulare. vWF plasmatico è fondamentale

nel legame di fattore VIII (fattore antiemofiliaco A), suo partner naturale; se così non fosse,

FVIII sarebbe sempre riconosciuto dalla Proteina C, importante componente del sistema

fibrinolitico.

Trombastenia di Glanman: è una malattia di aggregazione piastrinica dovuta al

defici del recettore del fibrinogeno GPIIb-IIa; ha trasmissione aut. rec.

Like-Aspirin Syndrome: è un deficit della ciclossigenasi; ha trasmissione aut.

dom. Pur aggiungendo AA non si ha variazione all’aggregometro.

Altri test funzionali: è possibile dosare nel plasma e nellpiastrine alcune sostanze

contenute o rilasciate dalle piastrine come serotonica e -trombomodulina.

Dosaggio dei nucleotidi intrapiastrinici

S

CREENING DI LABORATORIO DELLA FASE FIBRINOLITICA

Dosaggio del plasminogeno: è sintetizzato dal fegato. Questo test misura la plasmina

generata dopo attivazione con streptochinasi. Si usano test funzionali, con l’uso di

substrati cromogeni, e test immunologici, con Ab specifici.

Valori: 16-24 mg/dl.

Le carenza possono essere dovute a basse concentrazioni da CID ed epatopatie e

terapie con trombolitici, ed alterazioni del plasminogeno con ridotta attività

16

funzionale.

Dosaggio della plasmina: viene evidenziata mediante il dosaggio dei FDP. I prodotti

di degradazione del fibrinogeno sono frammenti derivati dall’azione dela plasmina su

fibrinogeno e fibrina. Aumentano in CID e gravi epatopatie e malattie renali. Nel pz

16 Ipoplasminogenemia o carenza tipo 1 nel primo caso e displasminogenemia o carenza tipo 2 nel secondo.

normale sono < 3 g/dl. Questo dosaggio è comune nelle CID o nelle sindromi

iperfibrinolitiche.

Dosaggio del TPA: l’attivatore tissutale del plasminogeno è il principale attivatore

fisiologico della fibrinolisi. Il TPA è l’ideale a livello del trombo, ma inefficiente a

livello del plasma. È liberato continuamente dalle cellule endoteliali e spt

nell’esercizio fisico, nella stasi venosa e nelle forme di stress. In terapia è utilizzato

nella trombolisi in infarto del miocardio e nell’embolia polmonare.

Dosaggio:

Test funzionali: misurazione del tempo di lisi del coagulo; la quantità di TPA è

determinata dall’attività della plasmina sul substrato.

Test immunologici: ELISA.

Test da stimolo: si induce stasi venosa in un arto e si effettuano misure su enrambi

gli arti.

Dosaggio di PAI: inibitore dell’attivatore del plasminogeno. Ne esistono 2 tipi:

endoteliale e placentare. Il dosaggio si effettua mediante la neutralizzazione del TPA

aggiunto al plasma, oppure in un dosaggio immunoenzimatico.

-2-antiplasmina: è il più importante inibitore della plasmina. Si

Dosaggio di

misura con test funzionali, con un substrato cromogenico per la plasmina, e test

immunologici, con antisieri specifici.

Valori: 4-6 mg/dl.

Le carenza si può avere per difetto congenito, con grave diatesi per lisi prematura del

tappo, o per riduzione dei livelli plasmatici, dovuta a CID e gravi epatopatie.

È importante per le diatesi emorragiche eredo-familiari.

STUDIO DELL EMOSTASI IN DIFFERENTI CONDIZIONI PATOLOGICHE

Difetto vascolare Alterata funzione Riduzione del Alterazioni delle

piastrinica numero di proteine

piastrine plasmatiche

Conta piastrinica Ok Ok Alterato Ok

Tempo di Alterato Alterato Alterato Ok*

sanguinamento

Tempo di Ok Ok Ok Alterato o ok

protrombina

Tempo di Ok Ok Ok Alterato o ok

tromboplastina

parziale

* con l’eccezione della malattia di von Willebrand.

Valutazione della funzionalità endocrina – cap 14

Tiroide

Ormoni tiroidei

All’interno dei follicoli è contenuta la colloide, contenente, a sua volta, la

tireoglobulina. Questa è una glicoproteina contenente 140 residui di tirosina, dei

quali il 25% sono iodinati dopo la sintesi. La iodinazione è catalizzata dalla

, associata alla membrana del lume del follicolo. Questa produce

PEROSSIDASI

Monoiodotirosina (MIT) e Diiodotirosina (DIT). Questa reazione è seguita da

accoppiamento di residui MIT e DIT per formare triiodotironina (T3) o

tetraiodotironina o tiroxina (T4).

T3: è prodotto al 20% dalla tiroide e all’80% per deiodazione di T4.

T4: è prodotto interamente dalla tiroide.

Il processo di mobilizzazione è stimolato da TSH, regolato un meccanismo di feed-

17

back negativo.

Gli ormoni sono in circolo legati a:

TBG: Tiroxin Binding Globulin; 70-75%.

TBPA: Tiroxin Binding Prealbumin; 15-20%

Albumina: 5-10%.

La forma attiva degli ormoni tiroidei è solo T3, che, eccezion fatta per cervello e

testicolo, agisce su tutti i tessuti. T4 è, invece, un precursore e la sua attivazione

18

avviene per diodazione in posizione 5’ nei tessuti periferici.

L’acido tetraiodotiroacetico TETRAC e l’acido triodotiroacetico TRIAC sono i

prodotti di degradazione degli ormoni tiroidei.

Nella tiroide è prodotto, inoltre, un altro ormone, la calcitonina, dalle cellule

parafollicolai o cellule C. Azione degli ormoni tiroidei

Stimolazione di termogenesi.

Se in eccesso determinano effetto catabolico.

Agiscono sul metabolismo glucidico, lipidico, proteico e vitaminico.

e recettori, cui è legata l’ipertensione, la

Aumentano l’espressione di

tachicardia e la sudorazione.

Valutazione della funzionalità tiroidea

I livelli sierici degli ormoni tiroidei sono influenzati da alcuni fattori:

Vanno definiti in ogni laboratorio perché influenzati dalle metodiche usate.

Eutiroidismo è compatibile con livelli anormali di TBG e con livell di T4 totale

aumentati o diminuitim in quanto solo T3 è attivo.

17 T3 e T4 inibiscono il release ipotalamico legandosi ai recettori per la Tireoliberina ipotalamica TRH.

18 La deiodazione in posizione 5, invece, forma un intermedio inattivo definito T3 inversi rT3.

T3 è 3-4 volte + attivo di T4, pertanto il solo T4 sierico non è necessariamente

indicativo dello stato della ghiandola.

T4 è utile per le definizioni della terapia.

T RH

Si somministrano in vena 200 g di TRH e si valuta la concentrazione

plasmatica di TSH a –15, 0, 15, 30, 45, 90 e 12° minuti e del T3 a 180 minuti.

Normalmente si ha un picco di TSH tra 20 e 45 minuti, circa 5 volte il livello

basale. Aumenta nella donna e diminuisce nell’anziano.

Questo test va effettuato nella ricerca di ipotiroidismo secondario o terziario, nella

valutazione di ipofunzionalità tiroidea.

Tsh

La secrezione di TSG va da uno zenit verso mezzanotte con un ritmo circadiano.

Il dosaggio radioimmunologico di TSH è sensibile per ipertiroidismo primitivo.

Valori: 0,5 – 6,0 mU/l.

Nell’ipertiroidismo i livelli sono bassi.

T4 TOTALE

Valori: 80 g/l.

Aumento: ipertiroidismo.

Diminuzione: ipotiroidismo.

Va associato a dosaggio di TBG, perché un aumento di TBG determina aumento di

T4 totale..

Si usa il RIA.

T4 libera

È lo 0,02% di T4 totale. È l’indice migliore perché questa è la quota trasformata in

T3. Il metodo usato è l’immunochemioiluminescenza. I valori vanno da 10 a 30

pmol/l.

Indice di Tiroxina libera

È il rapporto tra tiroxinemia e captazione di T3.

Tiroxinemia x 100 / captazione di T3 = 3,5 – 12,5

Aumenta negli ipertiroidei.

T BG SIERICA

È importante perché una aumento di TBG causa una diminuzione di

T4 libera con ipotiroidismo. Alcuni farmaci possono, infatti,

interferire con i siti di legame per TBG.

T3 T3

TOTALE E LIBERA

La valutazione di T3 totale è utile nel sospetto di tireotossicosi, ed è utile per definire

stati di ipertiroidismo. Nel bambino sono più elevati di 0,08 nmol/l. Nell’anziano si

ha conversione di T4 a T3 deficitaria.

I metodi sono RIA ed EIA.

g/l.

Valori T3 totale: 4 g/l.

Valori T3 libera: 1,3

T3 inversa

Il dosaggio è radioimmunologico RIA.

Valori rT3 totale: 0,8 g/l.

Valori rT3 libera: 0,25 g/l.

Ab

La ricerca di autoanticorpi anti-tiroide è utile per riconoscere patologie autoimmuni. Con RIA si possono analizzare:

TMAb: anticorpi anti-microsomi tiroidei; presenti nel 95% dei casi di tiroidite

cronica di Hashimoto e nell’85% nei casi di malattia di Graves.

TgAb: anticorpi anti-tireoglobulina; presenti nel 60% dei casi di Hashimoto e nel

30% dei casi di Graves.

Ig stimolante la tiroide

Il siero di molti pz con Graves contiene TSIg, diretto contro il TSH. Hanno una

sensibilità del 95% nel morbo di Graves.

Tireoglobulina

Mediante IRMA e RIA. È in circolo in concentrazioni di 3-25 g/dl.

È utile perché aumenta nel CA metastatico ed è assente in caso di tireotossicosi,

anche se è l’ultimo parametro da utilizzare.

Calcitonina

Il dosaggio è utile per la diagnosi di CA midollar, effettuato con RIA.

Possono essere effettuati anche altri test, quali CLS, LH, LAD, AST e Mioglobina,

tutti aumentati nell’ipotiroidismo.

Prove di stimolazione e di soppressione

Stimolazione di TRH

È utile per stabilire tireotossicosi, ma per stabilire il tipo di ipertiroidismo.

Si somministrano 200-500 pg di TRH e si preleva sangue a –5, 20, 30 e 60 minuti.

Gli individui normali rispondono con un picco di TSH in 30 minuti, da 5 a 30 mU/l.

Ipertiroidismo primitivo: risposta assente.

Ipotiroidismo primitivo: risposta elevata.

Soppressione da T3

Si basa sulla capacità di abolire la funzionalità tiroidea somministrando T3 e valutando la captazione di iodio mediante scintigrafia.

Stimolazione da TSH

Consiste nella misura dell’incorporazione di iodio radioattivo prima e durante tre

giorni di trattamento i.m. di TSH 5 UI/die, usato nello studio dell’ipotiroidismo

ipofisario (secondario).

Scintigrafia tiroidea

La prova di incorporazione di iodio radioattivo RAIU. Consiste nel somministrare,

per via endovenosa, una dose tracciante di I131, seguito dalla valutazione della sua

incorporazione dopo 24 ore. I valori di riferimento variano da 5 a 30%.

Nell’ipertiroidismo aumentano.

Esempi diagnostici

TSH alto, ormoni bassi: ipotiroidismo primario (gozzo).

TSH alto, ormoni alti: ipertiroidismo secondario da adenoma ipofisario.

TSH alto, ormoni ok: ipotiroidismo da carenza recettoriale ipofisaria.

TSH basso, ormoni alti: morbo di Basedow; patologia autoimmune caratterizzata

da Ab-tiroidostimolanti che si legano al recettore per TSH. È legata a

tireotossicosi, esoftalmo e mixedema pretibiale.

TSH basso, ormoni alti: ipertiroidismo primario.

TSH basso, ormoni bassi: ipotiroidismo secondario.

TSH alto, ormoni bassi: Hashimoto; è la tiroidite cronica linfocitaria. È dovuta ad

insufficiente soppressione dei T helper. Sono presenti Ab anti-Tg e anti-PO.

TSH ok, TRH non responsivo, ormoni ok/bassi: ipotiroidismo terziario.

Dosaggio degli steroidi urinari

17-chetosteroidi urinari

Sono gli androgeni: deidroepiandrosterone, androstenedione e androsterone. Nella

donna derivano dalla surrene, mentre nell’uomo anche dal testicolo. Un loro aumento

è indice di tumori ovarici, surrenalici o testicolari. La diminuzione si presenta

nell’Addison, nell’ipotiroidismo.

Valori normali:

Donna: 8-20 mg/24h.

Uomo: 6-15 mg/24h.

17-idrossi-corticosteroidi urinari

Sono gli steroidi C21 con –OH in posizione C21 e C17 e –CO in C20. Hanno

prevalentemente azione glucocorticoide e mineralcorticoide. Sono: cortisolo,

cortisone, 11-idrossicortisolo, 17-OH-progesterone.

Valori normali:

Donna: 3-5 mg/24h.

Uomo: 4-6 mg/24h.

Questi aumentano nella S. di Cushing, cioè l’ipercorticosurrenalismo. Questa

consegue all’ipersecrezione di glucocorticoidi per eccesso di ACTH, sia di origine

adeno-ipofisaria, sia che ectopica, come il microcitoma polmonare.

Si può riscontrare sempre:

Ipersecrezione di ACTH.

Iperplasia bilaterale surrenale.

Scomparsa del ritmo circadiano.

Alterazioni del metabolismo.

La funzione cortico-surrenale si può misurare con il cortisolo libero urinario o coem

cortisolo nel siero. Il livello ematico dell’ormone è 10-25 g/dl.

Ipercorticosurrenalismi

Per valutare la presenza di iperplasia surrenalica o tumori surrenalici o ectopici

ACTH-secernenti, si effettua il test di soppressione con desametazone.

Nei pz con iperplasia surrenalica si ha inibizione della secrezione di ACTH; negli

altri casi no.

Si può effettuare anche il test dell’ipoglicemia insulino-indotta. Si valuta, infatti, la

quantità di cortisolo in circolo dopo iniezione e.v. di insulina.

Ipocorticosurrenalismi

Il test di stimolo con ACTH permette di distinguere tra ipocorticosurrenalismo

primario (nessuna modifica) e secondario (ipofisario, si cambiamento).

Il test da stimolo con CRH permette di distinguere tra ipocorticosurrenalismo

secondario (nessuna modifica) e terziario (ipotalamico, si cambiamente, secrezione di

ACTH da ipofisi).


PAGINE

101

PESO

1.17 MB

AUTORE

flaviael

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti completi di Biochimica clinica del professor Illiano: curva di taratura, tecniche immunoanalitiche, immunoenzimatiche, ottiche, elettroforetiche, cromatografiche, enzimologia clinica, proteine del plasma, valutazione assetto lipidico, omeostasi glucidica, valutazione dell’uricemia e renale, valutazione ipertensione arteriosa, esami di laboratorio nelle malattie allergiche, la costellazione antigenica dei tumori, i markers tumorali, esame emocromocitometrico, anemie, emostasi ed emocoagulazione, valutazione funzionalità ormonale ed epatica.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - durata 6 anni) (CASERTA, NAPOLI)
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher flaviael di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Biochimica Clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Illiano Gennaro.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Biochimica clinica

Biochimica clinica - valutazione funzionale del fegato
Appunto
Biochimica clinica - biomarcatori cancro
Appunto
Biologia e genetica - mutazioni genetiche
Appunto
Microbiologia - virus
Appunto