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Valutazione dell’assetto lipidico – cap 5

Fisiopatologia dei lipidi del plasma

Data la natura idrofobica dei lipidi, questi non possono circolare liberi nel plasma e

sono trasportate in complessi macromolecolari definit lipoproteine, con un centro

idrofobico con trigliceridi, esteri del CLS, ed una periferia idrofilica, con le

apoproteine, altre proteine, CLS non esterificato e fosfolipidi. Le APO hanno,

inoltre, funzione di stabilizzare il complesso, ma anche funzioni metaboliche quali:

modulazione dei sistemi enzimatici e legame con strutture recettoriali cellulari.

Mediante l’ultracentrifugazione le LP possono essere divise in 5 frazioni principali

in base alla loro densità crescente:

LP % Lipidi % Proteine

Chilomicroni 98 2

VLDL 90 10

IDL 84 16

LDL 80 20

HDL 45 55

Qual è la vita delle LP? (anche perché nessuno lo sa ancora bene…)

1. Gli acidi grassi, provenienti dalla digestione ed assorbimento dei lipidi alimentari

sono convertiti nelle cellule intestinali a TG (trigliceridi); arrivano nel sangue

sottoforma di KM (chilomicroni).

I KM sono composti da:

APO B48.

APO CII (da HDL).

APO E (da HDL).

TG.

I KM, mediante la APO CII attivano la lipasi lipo-proteica presente sull’endotelio

capillare del tessuto adiposo e muscolare, attivata dall’APO CII. Si ha, così, idrolisi

parziale dei KM e gli AG (acidi grassi) ottenuti saranno metabolizati nel muscolo o

ritrasformati in TG nell’adipe.

2. I KM residui, definiti Remnants, attraverso APO E-R (recettore per APO E)

presente sugli epatociti, sono da questi captati e scissi in TG e CLS (colesterolo).

3. L’epatocita convoglierà questi TG (così come quelli da altre fonti) per la sintesi

delle VLDL.

Le VLDL sono composte da:

APO B100.

APO CII (da HDL).

APO E (da HDL).

TG 80%.

CLS 10%.

Queste VLDL subiscono riduzione di TG, mediata anche stavolta dalle lipasi

lipoproteica attivata dall’APO CII, trasformandosi in IDL.

Le IDL sono composte da:

APO B100.

APO CII (da HDL).

APO E (da HDL).

TG 37%.

CLS 30%.

Le IDL saranno captate dal fegato per la presenza dell’APO E.

4. La maggior parte delle VLDL, per azione della lipasi lipoproteica, verrà

trasformata in LDL.

Le LDL sono composte da:

APO B100.

APO CII.

APO E.

TG 10%.

CLS 45%.

Il APO B100-R (recettore per APO B 100) si trova in diversi tessuti, quali fegato,

adipe, gonadi, fibroblasti, cellule muscolari liscie e macrofagi. Queste cellule

sfruttano le LDL per l’assimilazione del CLS, che avrà una destino diverso in base

alla cellula. Le LDL hanno, quindi, funzione di trasporto del CLS alla periferia.

In particolare nel fegato CLS è eliminato nella bile e convertito, in parte, in acidi biliari; il

CLS, inoltre, inibirà l’idrossimetilglutaril-CoA-reduttasi, che è l’enzima chiave per la

sintesi endogena di colesterolo.

5. La funzione di trasporto di CLS dalla periferia al fegato è svolto dalle HDL.

Le HDL sono composte da:

APO AI.

APO AII – lega i fosfolipidi.

APO CII e APO E – che sono cedute alle VLDL.

TG e CLS variabile.

La APO AI, in particolare, attiva l’enzima Lectina-CLS-Acil-Transferasi che

catalizza l’esterificazione del CLS con acidi grassi, facilitando la sua incorporazione

nelle HDL.

6. Le HDL, inoltre, trasferiscono CLS alle LDL che, tramite APO B100-R, verranno

catturate dal fegato, con la conseguente eliminazione di CLS in esse contenuto.

9

Le HDL hanno, quindi, valore protettivo nei confronti del rischio aterogeno.

Dosaggio dell’assetto lipidico

L IPIDOGRAMMA ELETTROFORETICO

9 I fattori di rischio maggiormente coinvolti sono età, sesso, razza, obesità, ipertensione arteriosa, fumo, ma spt diabete

e condizioni di iperdislipidemia con aumento di LDL.

Mediante elettroforesi, eseguita analogamente al quella delle plasma-proteine, si

10 e con scansione

studiano le frazioni lipoproteiche, con coloranti specifici

densitometrica. 11

Si ottengono, così, tre bande:

-lipop: 20-40% - HDL.

-lipop: 10-25 % - VLDL.

Pre-

-lipop: 40-60% - LDL.

+pre- )/ (LDL+VLDL)/HDL esprime l’assetto lipidico, ed è

Il rapporto (

compreso normalmente tra 1,5 e 4. Questo rapporto ci offre solo informazioni tra le

varie frazioni; un’analisi dettagliata richiede, perciò, lo studio di altri parametri.

TG

D OSAGGIO DEI

Utile per valutazione di eventuale discrepanza tra apporto energetico esogeno e

utilizzazione. Non sono, inoltre, direttamente aterogeni, ma lo diventano in presenza

di altri fattori come CLS, fumo, iperglicemia, alterazione funzionale piastrinica.

Valori: 60 – 170 mg/dl.

CLS TOTALE

Sommatoria del CLS di HDL, LDL, VLDL e Albumina.

Valori: 125 – 200 mg/dl.

R CLS HDL-CLS

APPORTO TRA E

HDL-CLS

È legato a prevenzione di rischio aterogeno. Il valore normale è circa 45 mg/dl.

LDL-CLS

È correlato direttamente al rischio aterogeno.

Un aumento di CLS totale dovrebbe essere sempre rapportato a HDL-CLS. LDL-

CLS ha valore che oscilla tra i 50 ed i 130 mg/dl, desunta con la formula empirica di

Friedwald: – HDL- – 1/5 TG

LDL = CLS TOT CLS TOT

Questo indice serve a correggere la quota di CLS- .

VLDL

Iperlipidemie

Secondo Fredrikson le iperlipidemie possono essere classificate primitive e

secondarie;

I PERLIPIDEMIE PRIMITIVE

10 Sudan Black-B, Oil Red 0, Fat Red 7B.

11 Le IDL migrano, in genere, tra le pre- e le . I KM non sono di solito presenti, visto che il lipidogramma è

effettuato sempre dopo 12 ore di digiuno. Se le tieni, stai inguaiato!

12

Le primitive sono divise in 5 tipi:

Iperchilomicronemia - I: aspetto torbido, infantile.

Ipercolesterolemia Familiare - IIa: limpido, con aumento di LDL, insorge ad

ogni età, legata a difetto dei recettori per LDL, legata a Xantomi e Xantelasmi.

Iperlipidemia mista - IIb: torbido, con aumento di VLDL e LDL, insorge ad ogni

età, legata ad obesità da ipersintesi di CLS.

Iperlipidemia mista a bande larghe – III: torbido, con aumento di VLDL e IDL,

legata a carenza di APO E; è legata a Xantomi. È tipica degli adulti.

Ipertrigliceridemia endogena – IV: torbido, legata ad aumento di VLDL e TG

senza CLS. Si manifesta con obesità e epato-splenomegalia, legata ad aumentata

produzione di VLDL. È tipica degli adulti.

Ipertrigliceridemia mista – V: torbido, legata ad aumento di KM e VLDL,

presente nei giovani, con Xantomi eruttivi. È legata a iperproduzione di VLDL.

I PERLIPIDEMIA SECONDARIA

Sono associate a fattori ambientali e genetici:

IDDM.

Alcolismo.

Ipotiroidismo: mixedema.

Malattie renali.

Malattie epatiche.

Farmaci: estrogeni, -bloccanti e glucocorticoidi.

Deficit familiari di lipoproteine

Morbo di Tangier: assenza di HDL e CLS circa 100 mg/dl.

a -lipoprotinemia: assenza di sintesi epatica di APO B100.

Metodiche di misura

CLS

Con la metodica enzimatica si procede dapprima all’idrolisi di CLS mediante azione

della CLS esterasi: CLS-esteri esterasi CLS + R-COOH

Questo CLS è sottoposto all’azione della Colesterolo ossidasi:

CLS + O2 ossidasi -4-colestenone + H2O2

Il perossido d’idrogeno così formato è determinato mediante la reazione di Trinder

(RT):

12 Sono tutte associate sempre ad aumento di CLS e TG, tranne il tipo IV, ove CLS è normale. 13

H2O2 + 4-aminofenazone fenolo perossidasi chinonimina + H2O.

La chinonimina è in rapporto stechiometrico con CLS ed offre un assorbimento a

500 nm. Si determina la concentrazione di CLS dalla concentrazione della

chinonimina colorata.

HDL-

CLS

Al siero si aggiungono polianioni, come l’eparina, e cationi bivalenti; in tal modo le

frazioni VLDL e LDL precipitano e separate per centrifugazione, mentre la frazione

HDL che resta, è misurata con i metodi sopraindicati.

LDL- CLS

Le LDL sono fatter precipitare con polisaccaridi complessi come il polivinil-solfato.

Si misurano le frazioni HDL e VLDL e questo valore si sottre al CLS totale per

.

ottenere il valore di LDL- CLS

TG

Con il metodo enzimatico si ha idrolisi dei TG mediante l’azione della lipasi e dell’ -

chimotripsina (che la potenzia).

TG LPS + chimotripsina glicerolo + AG

Il glicerolo derivante da questa reazione è fosforilato dalla glicerolo kinasi.

Glicerolo + ATP glicerolo kinasi Glicerolo 3P + ADP

Glicerolo 3P è ossidato dalla glicerolo-P ossidasi

Glicerolo 3P + O2 Glicerolo ossidasi diidrossiacetone-P + H2O2.

Perossido d’idrogeno è misurato mediante RT, perché in rapporto sterchiometrico

con il glicerolo, legato ai TG.

AG

Ci si basa su una reazione di attivazione dei NEFA catalizzata dalla Acil-CoA-

sintasi in cui è consumato ATP.

Acile + ATP + CoA acil-CoA-sintasi Acil-CoA + AMP + Ppi

L’acil-CoA è ossidato mediante Acil-CoA ossidasi:

13 Chinonimina: 4-p-benzochinone-mono-iminofenazone.

Acil-CoA + O2 Acil-CoA-Ossidasi Enoil-CoA + H2O2.

Il Perossido d’Idrogeno è misurato con RT.

F OSFOLIPIDI TOTALI

Il rapporto FSL- /CLS è in rapporto con la severità dell’aterosclerosi coronarica. Il

TOT

metodo più usato è quello di Takayama. I fosfolipidi sono idrolizzati mediante

fosfolipasi D. fosfolipasi D Acido fosfatidico + colina

FSL + 2H2O

La colina è ossidata mediante colina ossidasi.

Colina + 2°2 + H20 colina ossidasi betaina + 2H2O2

Il perossido d’idrogeno è misurato mediante RT.

Omeostasi Glicidica - cap6

In condizioni fisiologiche la concentrazione di glucosio nel sangue è di 70-100

md/dl. Questo valore tende a cambiare sia dopo un pasto (con innalzamento della

glicemia), e sia durante il digiuno e l’attività fisica (con diminuzione della glicemia);

questa è mantenuta costante dai meccanismi dell’omeostasi glucidica; gli ormoni che

permettono la regolazione sono: insulina e gli ormoni contro-regolatori quali

glucagone, cortisolo, catecolamine, Gh e ormoni tiroidei.

Omeostasi dopo un pasto: in the fed state

Considerando la dieta media di un occidentale, si ha il 50% di carboidrati, 35% di

grassi e 15% di proteine. I carboidrati complessi sono assorbiti come glu, fru e gal,

trasportati nel sangue dal sistema di carrier mediato, presente all’interno delle cellule

intestinali. Una parte di glu, circa il 60%, passa nel fegato per la produzione di glic,

ed in parte minore per la sintesi di acidi grassi a lunga catena che, esterificati con

CLS, saranno trasportate alla periferia mediante le VLDL; un’altra piccola parte è

1

usata per la glicolisi.

L’altra parte del glu assorbito entra nella circolazione sistemica determinando

innalzamento della glicemia 80-150 mg/dl. A questo punto cosa succede?

1. Liberazione di insulina dalle cellule . .

2. Diminuzione di glucagone dalle cellule

3. Riduzione della liberazione epatica di glu con inibizione della glicogenolisi e

neoglucogenesi.

4. Aumento della captazione di glu per induzione della glucochinasi epatica (che

fosforila glu a glu-6P).

In aggiunta al glu, normalmente agiscono da coadiuvanti per la liberazione di Ins:

Incretine: gastrina, secretina, CCK.

A.a.: arginina, lisina e leucina.

Attività colinergica tramite innervazione vagale delle -isole.

L’aumento di insulina accelera il passaggio di glu nel muscolo e nel tessuto adiposo.

Muscolo: una parte è ossidata, mentre il resto è immagazzinato come glic.

Blocca la proteolisi.

Adipe: è usato via acil-CoA per la sintesi degli acidi grassi a lunga catena,

esterificati, poi, con il glicerolo a formare TG (lipogenesi). Blocca la

lipolisi.

Omeostasi a digiuno: during fasting

Tra un pasto e l’altro e durante le situazioni d’emergenza, provocate da stress o

esercizio fisico, il glicogeno epatico, e quindi la glicogenolisi epatica, è la prima

riserva per preservare la glicemia. Nel fegato, infatti, sono presenti dagli 80 ai 100 g

di glicogeno che possono essere usati come fonte diretta in un arco di 24-48 ore; una

serie di cascate enzimatiche prevede la liberazione di glu-6P dal glic, fino a glu libero

1 Il glucosio passa nel fegato liberamente perché questi è insulino-indipendente.

mediante la glu-6P-fosfatasi. Altri 10 grammi sono sempre conservati per usi

d’emergenza. Oltre questa quota, la riserva di glu deve essere reintegrata mediante i

processi di gluconeogenesi, partendo da specifici precursori.

Glicerolo: deriva dall’idrolisi dei TG dell’adipe ed offre il contributo minore.

Lattato: quindi dal piruvato, è una delle vie principali per lo smaltimento del

lattato, originatori dai processi glicolitici delle cellule del sangue, dal tessuto

nervoso e spt dai muscoli, per un aumentato catabolismo anaerobico.

Aminoacidi: sono il più importante substrato gluconeogenetico, derivati dalla

proteolisi del muscolo. L’alanina, che si forma nel muscolo per transaminazione

2 Nonostante la notevole forza

del piruvato, e la glutamina sono i più importanti.

neoglucogenetica, la diminuzione di insulina determina un rallentamento della

gluconeogenesi a partire dai precursori aminoacidici, per evitare il crollo delle

proteine strutturali.

Un altro meccanismo importante per il recupero d’energia è lagato alla chetogenesi

nel tessuto adiposo. Si ha, infatti, mobilizzazione degli acidi grassi liberi, che

vengono trasportati nei mitocondri degli epatociti dalla carnitina-Acil-transferasi,

-idrossibutirrato e

dove vengono trasformati in corpi chetonici: acetoacetato e

acetone. Sono importanti e la loro produzione può anche triplicare in casi gravi,

essendo, al pari del glu, i soli substrati energetici utili per il SNC.

Azioni principali degli ormoni dell’omeostasi glucidica

I NSULINA

Promuove captazione cellulare del glucosio.

Favorisce la glicogenosintesi.

Aumenta protidosintesi e lipogenesi.

Diminuisce gluconeogenesi, chetogenesi, lipolisi e proteolisi.

G – aumenta:

LUCAGONE

Glicogenolisi.

Gluconeogenesi.

Lipolisi.

Chetogenesi.

C ATECOLAMINE

Attivano la glicogeno fosforilasi attraverso i recettori -adrenergici (cAMP) e gli

2+

-adrenergici (Ca ) nel fegato e nel muscolo con aumento di glicogenolisi.

Liberazione dei NEFA.

O RMONI TIROIDEI

Aumentano assorbimento intestinale di glu.

2 Insieme a tutti gli altri, eccetto la leucina.

Aumentano glicogenolisi epatica.

Accelerano la degradazione dell’insulina.

( )

G LUCOCORTICOIDI CORTISOLO

Azione permissiva sul glucagone.

Aumento della proteolisi e gluconeogenesi epatica.

Aumento della glicogenosintesi.

Aumento della chetogenesi.

Diminuzione dell’utilizzazione periferica del glu (per inibizione della

fosforilazione).

G H

Aumento della lipolisi.

Aumento della chetogenesi.

Aumento della glicogenolisi epatica.

Riduzione della sensibilità all’insulina.

Indagini di laboratorio nella Iperglicemia

P ROVE STATICHE

Glicemia

Su sangue venoso, ma anche su urine e liquor.

Valori a digiuno: 60-100 mg/dl (glicemia plasmatica ma non ematica, perché gluc

sierico è 12% più alto per il minore contenuto idrico dei gr.) secondo l’OMS, si ha

126 mg/dl.

Diabete Mellito con 2 riscontri a digiuno di glicemia

Metodo: enzimatico glu-ossidasi acido gluconico + H2O2

Glu + H2O + O2

Il perossido d’idrogeno è misurato con RT, vedi cap 5.

Glicosuria

Normalmente il glu filtrato è riassorbito a livello tubulare. La soglia renale è circa

180 mg/dl, a partire dalla quale compare glu nelle urine.

Metodo: enzimatoc mediante cartine reattive (Stick) contenenti gli enzimi glucosio

ossidasi e perossidasi (per RT) ed un cromogeno che subisce viraggio di colore in

funzione della quantità di H2O2 prodotta. La lettura della riflettanza dell’intensità

del colore consente di quantificare il risultato.

Chetonuria

I corpi chetonici sono normalmente quasi assenti nelle urine. la chetonuria è misurata

con cartine reattive che contengono nirtoprussiato, glicina ed un tampone

fortemente alcalino: Ketostix. L’acido acetico e l’acetone reagiscono con il

nitroprussiato per formare un colore rosso viola, che può essere quantificato.

Insulinemia

Serve per distinguere IDDM da NIDDM.

Valori: 2,5 e 25 mU/ml.

Metodo: ELISA o RIA.

Peptide C

Il peptide C deriva dalla scissione della proinsulina nell’apparato del Golgi nelle

. L’emivita del peptide C è più lunga dell’insulina. Questa misurazione offre

cellule

una misura della capacità di secrezione delle cellule , dato che insulina e pepC sono

in concentrazioni equimolari.

Il vantaggio è che si può analizzare la funzionalità in soggetti con Ab anti-Insulina e

chi è trattato con Insulina esogena.

Valori: 0,66 – 2,5 ng/dl.

Il test di stimolo del PepC permette di identificarne il livelo dopo 6 minuti e

discriminare, quindi, tra IDDM e NIDDM. Può essere utile in sospetto tumore

insulino-secernente.

Hb-glicosilata

Queste molecole sono frazioni di Hb che hanno la possibilità di legare glucosio dopo

l’avvenuta sintesi. Il loro studio si basa sull’eletroforesi. La frazione più importante è

l’HbAlc, che rappresenta il 4% dell’Hb totale di un soggetto sano. Il livello di HbAlc

è indicativo della glicemia nei 2-3 mesi precedenti. 3 base di

I gruppi aminici primari formano legami covalenti con gruppi carbonilici,

Schiff, in due tappe principali. A questo legame, con formazione di aldimina, segue

un riarrangiamento intramolecolare con formazione di un composto chetoaminico

4

stabile. Glu + NH2 (valina terminale) aldimina (base di Schiff) HbAlc

Questa reazione è essenzialmente chimica, in quanto non interviene nessun enzima; si

basa solo sulla concentrazione del glucosio.

I metodi di studio più utilizzati sono quello microcromatografico ed elettroforetico.

Questo trest è molto importante in medicina legale.

Fruttosamine

Questo dosaggio rileva l’iperglicemia delle ultime 2-3 settimane. Si valuta, infatti, la

quantità di protene sieriche, principalmente l’Albumina, che ha emivita di 15-20

giorni, che sono glicate. I valori di fruttosamine sono 150-285 mmol/l.

3 Il gruppo glicosidico è un gruppo carbonilico.

4 Reazione di Amadori.

P ROVE DINAMICHE

OGTT – Oral Glucose Tolerance Test

È la prova più usata.

La metodica si base sulla somministrazione di glucosio anidro di 75 grammi sciolto

5 Questa prova va eseguita a

in 250-300 ml di acqua e somministrato in 5-10 minuti.

riposo dopo 10 ore di digiuno.

I prelievi vengono fatti su sangue venoso prima dell’assunzione di glucosio e,

successivamente a questa, per 2 ore ogni mezz’ora.ù

Nel diabete la glicemia dopo due ore dal carico deve essere superiore ai 200 mg/dl.

In caso di intolleranza, questa sarà compresa tra 140 e 200 mg/dl.

Per il diabete gestazionale i criteri sono più restrittivi: non deve superare i 190 mg/dl

dopo 1 ora e i 170 mg/dl dopo 2 ore.

Carico di glucosio e.v.

Viene effettuato in pz con patologie a carico del sistema gastrointestinale che

possono compromettere il risultato dell’esame.

Il test si basa sulla somministrazione di 0,33 g/Kg di glu in soluzione al 33% per 3

minuti. Nel soggetto normale ciò comporta un immediato rialzo della glicemia ed una

rapida risposta insulinica (picco max in 1-3 minuti). I prelievi vengono effettuati

prima dell’iniezione e successivamente dopo 3, 10, 20, 30, 40, 50 e 60 minuti dopo.

Si calcola un coefficiente K che dipende dalla quantità di glu iniettato ed indica

assimilazione: pertanto è ridotto nel diabete.

K = (0,693) x 100)/Tempo di dimezzamento della glicemia.

In un soggetto normale, con 0,33 g/Kg di glucosio, K è in media 1,34. Si riduce

quanto più è grave la patologia.

Test alla Tolbutamide -cellule per la secrezione di insulina.

La Tolbutamide è in grado di stimolare le

Questa prova serve nello studio della riserva pancreatica di insulina.

Si inietta e.v. 1 g di Tolbutamide in 3 minuti circa. I prelievi per la determinazione

della glicemia ed insulinemia sono effettuati dopo 3, 5, 20, 30 e 60 minuti.

Normalmente al 20° min la glicemia si abbassa dell’80%. Se quella del 20° min è >

dell’80% e quella del 30° è > del 77% rispetto alla glicemia basale, si è di fronte ad

un pz diabetico.

Il picco dell’insulinemia nei soggetti normali si ha tra il 3° ed il 5° minuto, con una

successiva rapida caduta fino al 20° minuto.

5 Per i bambini la dose è di 1,75 mg/kg; nella donna gravida è di 100 mg/Kg.

Test al glucagone

L’iniezione i.m. di glucagone determina un aumento dell’insulinemia per stimolo

delle cellule ilari.

Test di stimolo con a.a.

L’infusione di 25 g di arginina in 20 minutio determina un aumento dell’insulinemia.

Test di soppressione del PepC dopo insulina

E ’

SAMI PER LA RICERCA DI RESISTENZA ALL INSULINA

Ab anti-insulina: ICA, ICA-CF, ICSA, GCA, SCA; ruolo predittivo.

Ab anti-recettore per insulina.

Determinazione degli antigeni del sistema HLA: IDDM hanno DR3 e/o DR4

associato a B8, B18, DQ.

Determinazione dei metaboliti intermedi: corpi chetonici, NEFA, diminuzione di

Lattato e alanina.

Lipidemia: nel diabete scompensato di tipo I vi è una ipertrigliceridemia

superiore ad 1 g/dl con iperchilomicronemia da ridotta rimozione plasmatica. Nel

diabete di tipo II si ha modesta ipertrigliceridemia (150-400 mg/dl), indice di

aumentata lipidosintesi epatica.

Valutazione dell’Uricemia – cap 7

L’acido urico è il principale catabolita purinico eliminato con le urine. è filtrato

attraverso i glomeruli, riassorbito e secreto.

U RICEMIA

I valori normali di uricemia sono 4-7 mg/dl nell’uomo e 3-6 mg/dl nella donna.

L’iperuricemia può causare precipitazione nei tessuti, con insorgenza della gotta,

caratterizzata da episodi ricorrenti di artrite acuta e dalla presenza di depositi uratici

nelle articolazioni, nelle zone periarticolari e nel rene, con possibili danni.

L’iperuricemia prevede due eziologie:

Ipercatabolismo delle nucleo-proteine: spt nelle anemie emolitiche, anemie

perniciose, altre emopatie, diete sballate, ma spt durante trattamento con

antiblastici o raggi-X.

Insufficiente escrezione renale dell’acido urico.

U RICOSURIA

Il valore normale di uricemia è 250-750 mg/24h.

Un aumento può essere legato a diete sballate o farmaci come salicilati che sono

uricosurici. Questo eccesso di può portare alla precipitazione di calcoli di acido urico,

quando il pH urinario è nettamente acido (< 5).

La precipitazion di cristalli nella parte terminale del nefrome può portare ad IRA.

DOSAGGIO DELL ACIDO URICO NEL SANGUE

I metodi sono di natura enzimatica mediante lo studio dell’uricasi.

Acido Urico + H2O + O2 Uricasi Allantoina + H2O2 + CO2

Il perossido d’idrogeno è misurato mediante RT.

Per la misura dell’ uricosuria è indispensabile eseguire la raccolta delle urine nelle

24 ore, in presenza di una soluzione di 10 ml di NaOH 2 M, per evitare la

precipitazione di acido urico, perché è molto poco solubile a pH acido.

Valutazione della funzionalità renale – cap 8

E U

SAME DELLE RINE

Caratteristiche fisiche ed organolettiche

Colore: varia in base alla concentrazione delle urine e l’alimentazione.

Giallo paglierino: Vogel da I a III; urina normale.

Giallo intenso: urine concentrate, come dopo attacchi febbrili o con urobilinogeno

in eccesso – sbattendo fa schiuma.

Giallo oro: rioflavina o tetracicline.

Marrone-verdastro: bilirubina e biliverdina “vov o marsala”.

Rosso limpido: mioglobina, Hb e barbabietole.

Rosso bruno: metaHb – urine vecchie.

Bruno nerastro: alcaptonuria.

Blu-verde: Pseudomonas.

Incolore: diabete insipido.

Quantità: fisiologicamente 600-2.000 mg/24h.

Aumento: poliuria; ha basso peso specifico nel diabete mellito, o in altre

patologie renali, somministrazione di diuretici, eccesso di ingestione di liquidi.

Diminuzione: oliguria; disidratazione eccessiva, vomito, febbre, diminuito

apporto d’acqua.

Assenza: anuria; <40-50 cc.

Odore: sui generis; può andare in contro a variazioni acide, solforose, ammoniacali.

Tipica e del tutto normale è l’odore dopo ingestione di asparagi. Nella

fenilchetonuria si ha odore “a urine di topo”.

Aspetto: ad occhio nudo.

Torbidità: diminuisce con acido acetico – fosfati e carbonati. Aumenta con acido

acetico – proteine e cellule di sfaldamento

Lattescenza: piuria, lipuria (da danno renale) e chiluria (linfa).

Densità: 1.016 – 1.022; è indice di capacità di concentrazione renale.

Poco dense: assunzione di molti liquidi.

Molto dense: aumento metabolismo basale, febbre, attività fisica.

pH: 4,5-6,5; è espressione della regolazione dell’equilibrio acido-base. È modificato

da tutto: cibo, bevande, attività fisica, temperatura, ventilazione polmonare. Si studia

mediante strisce reattive.

Caratteristiche chimiche 1

Proteine: max 150 mg/24h: 16 mg albumina, 6 mg Ig, 70 mucoproteine, 16

mucopolisaccaridi ed il resto sono ormoni ed enzimi. La proteinuria ortostatica, da

sforzo e da febbre, sono intermittenti e di poco >1g.

Le proteinurie patologiche sono divise in:

Minime: 0,5 g/l, come in GN e nel rene policistico.

Moderate: GN acuta, mieloma multiplo.

Grave: LES e GN acuta.

La proteinuria può anche essere distinta in glomerulare, selettiva e non, e tubulare. La

tubulare è contraddistinta solo da proteine a bassi peso molecolare.

La proteinuria può dipendere da: cistiti, prostatiti, uretriti.

Si usa il metodo turidimetrico: aggiunta di 1 ml di acido solfosalicilico al 20% in 7-

1

8 ml di urine, la lettura è praticata ad occhio nudo dopo 5 minuti.

La proteinuria di Bence-Jones ha notevole significato prognostico nei casi di

disprotidemia mielomatosa. Si valuta constatando che un intorbidimento dell’urina,

verificabile a 50-60°C, scompare con ulteriore riscaldamento a 100°C, ricomparendo

raffreddandosi.

Glucosio: è normalmente non percepibile perché si aggira sui 0,1 g/l. la sensibilità

delle strisce va da un minimo di 0,3 g/dl. Si usa la reazione glucosio ossidasi-

perossidasi, utile solo per glucosio: diabete mellito, renale e danno tubulare.

Corpi Chetonici: fino a 20 mg/24 h nei soggetti sani. Diabete mellito, gravidanza,

2

hanno una chetonuria elevata, misurata con la prova di Legal.

Sangue

Ematuria: rosso torbido per la presenza di corpuscoli; può essere d’origine

ureterale, vescicale, prostatica, uretrale ed extrarenale. Nei casi di sola

microematuria (raro reperto di emazie), bisogna escludere la natura emotiva, da

GN.

sforzo o da freddo. Se per + di 6-12 mesi con proteinuria

Emoglobinuria: 500.000 gr/24h. I metodi comuni rilevano Hb > o,1 mg/l

corrispondente a 3.000.000 gr. I falsi positivi sono da attribuire a mioglobinuria

(rabdomiolisi) e batteriuria.

Urobilinogeno: 1 mg/24h. Hanno valore prognostico solo valori elevati, tipici, ad

esempio, di malattie emolitiche. I metodi sono basati sull’uso di sali di diazonio.

Pigmenti biliari: nelle persone sane sono assenti. Compaiono solo quando il livello

ematico supera i 2mg/dl. Si basa su sali di diazonio.

Oltre a tutte questi valori principali, bisogna ricordare che molti altri valori possono

2+

essere usati come indagini: Ca in terapie da mineralizzazioni ossee, Pb in malattie

professionali, prodotti di degradazione del fibrinogeno in turbe dell’emostasi.

1 Piuria e batteriuria possono dare falsa positività.

2 Colorazione rosso-violetta con nitroprussiato di sodio e NaOH, che dà pH alcalino ed acido acetico. 2

Esame del sedimento

Raccolta delle urine per lo studio del sedimento:

Urine del mattino.

Assenza di intensa attività fisica.

Pasto leggero o digiuno.

Pulizia dei genitali.

Mitto intermedio o meglio urina di 2 ore.

Antidiuresi (urine concentrate).

Corretta centrifugazione.

Rimozione del volume fisso sovranatante.

Risospensione delicata del precipitato.

Trasferimento sul vetrino di un volume fisso di urina.

Apposizione di un coprioggetto.

Leucociti: PMN e non sempre ha significato patologico. Cistiti acute e croniche,

prostatiti, uretriti, TBC renale, calcolosi renale, sono le cause più frquenti. Sono

anche riscontrabili eosinofili in nefrite interstiziale da farmaci, e linfociti (nella

GVHD).

Cellule epiteliali: sfaldamento della mucosa delle base vie. Non hanno significato

patologico.

Poligonali e larghe: vagina o uretra.

Piccole e numerose: uretere.

Tubulari: danno nefronico.

Cilindri: derivano da proteine, come la Tamm-Horsfall dall’ansa di Henle, che

gelificano nel lume tubulare assumendone la forma. In genere hanno una forma

allungata e presentano una coda. Possono contenere emazie, leucociti etc. ed hanno

significato patologico.

Sali e cristalli: la loro presenza è significativa solo se se ne trovano alte quantità.

Precipitano in base al pH.

pH acido: precipitazione di cristalli di acido urico.

pH basico: precipitazione di cristalli di ossalato, tipico del vegetariano.

I vari tipi di cristallo sono:

Ossalato: biancastro, a forma di lettera o X, urine basiche.

Fosfoammoniomagnesio: a forma di coperchi di bare, urine acide.

Cistina: trasparenti ed incolori, esagonali, urine acide.

Acido urico: bruno rossiccio, forma variabile, in caso di gotta, urine acide.

La terapia si basa su dieta, allopurinolo e FANS. 3

Globuli rossi: per abnorme passaggio attraverso la membrana glomerulare o per

sanguinamento delle vie urinarie. Bisogna valutarne la morfologia.

Altri reperti

Bastoncelli: batteri e miceti che formano catenelle e protozoi quali Trichomonas.

Artefatti di laboratorio: bolle d’aria e filamenti di muco e filamenti vegetali.

Lettura del sedimento 3

Valutazione di pH, peso specifico e Hb del campione.

Conoscenza dei valori del soggetto normale.

Osservazione a vari ingrandimenti di diversi campi.

Quantizzaziion degli elementi osservati.

Stesura adeguata del referto.

Tipi di microscopi usati

Contrasto di fase.

Campo chiaro.

Contrasto interfunzionale.

Immunofluorescenza.

Microscopio elettronico.

Colorazioni per il sedimento

Generali o sopravitali.

Specifiche per eosinofili, istiociti e linfociti.

Raccolta dei campioni

Esame routinario completo: 10 ml di urina in apposita provetta.

Raccolta di due ore: dopo svotamento, si raccoglie urina prodotta in due ore.

24 ore: lo stesso ma per 24 ore.

Alcune ricerche particolari

ricerche ormonali: 17-chetosteroidi e 11-idrossi-corticosteroidi.

VMA e metanefrina: eliminare 48 ore prima farmaci contenenti catecolammine.

Catecolammine: eliminare 48 ore prima caffè, frutta, cioccolato etc.

Uroporfirine: evitare esposizione alla luce.

CO .

Porfobilinogeno: raccolta con Na 2 3

Acido ippurico: 48 ore prima dieta senza pere e prugne.

A -B

E QUILIBRIO CIDO ASE

ACIDI, BASI e pH

3 L’alcalinità distrugge i cilindri. 4

+

Acido: sostanza che in acqua è capace di cedere H

+ - + -

HA + H O H O + A ; HA H + A

2 3 + 4

Base: sostanza che in acqua è capace di accettare H

+ -

B + H O BH + OH ; B + H BH

2

Gli acidi e le basi sono distinti in forti e deboli e la loro forza può essere misurata

5

. All’equilibrio, ricordando che la quantità di

applicando la legge di azione di massa

acqua può ritenersi costante:

- +

Acido: ([A ] [H O ])/[HA] = K ove K è la costante di ionizzazione dell’acido,

3 a, a

che è la misura della forza dell’acido;

+ -

Base: ([BH ] [OH ])/[B] = K , ove K è la costante di ionizzazione della base,

b b

che è la misura della forza della base.

Anche l’acqua, subendo un processo di autoprotolisi, è, all’equilibrio, una miscela di

acidi e basi: + -

O H O + OH

2H 2 3

Analogamente per gli acidi e le basi suddette, si ha:

+ - -

O ] [OH ] = K , ove K è il prodotto ionico dell’acqua ed a 25°C vale 1,0 x 10

[H 3 w w

+ -

14 . Nell’acqua pura [H O ] deve essere uguale a [OH ], dunque:

3 + - -7

O ] = [OH ] = 10

[H 3 +

In una soluzione per aggiunta di un acido può aumentare [H O ], mentre per aggiunta

3

-

di una base può diminuire, ovvero aumentare [OH ]; una soluzione può essere:

+ -7

O ]>10 ;

acida: [H 3 + -7

O ]= 10

neutra: [H 3 + -7

basica: [H O ]<10

3

Questi valori possono essere espressi in forma logaritmica decimale anziché in forma

+

O ]. Una soluzione, infine, è acida se pH < 7, neutra se

esponenziale: pH = -log [H 3

pH = 7, basica se pH > 7.

Sistemi tampone

I sistemi tampone si basano sulla teoria di Brönsted e Lowry.

Normal Range pH: 7,37 – 7,43. Questo valore di pH è fondamentale per lo

svolgimento delle funzioni fisiologiche dell’organismo che, come si sa, sono legate

alla perfetta funzionalità degli enzimi. Una variazione del pH può compromettere in

maniera assai grave la vita delle cellule. L’evoluzione ha fatto si che si formassero

dei meccanismi capaci di regolare il pH verso un livello standard; questi meccanismo

sono detti sistemi tampone. Ogni tampone è caratterizzato dalla presenza di un

acido ed una base coniugati, entrambi moderatamente deboli. In soluzione sono

all’equilibrio tramite la reazione:

4 -

Ne consegue che una base è anche una sostanza capace di liberare ioni OH

5 La legge di azione di massa regola le reazioni all’equilibrio dinamico: all’equilibrio, il rapporto tra i prodotti delle

[prodotti] e i prodotti delle [reagenti], elevate ad una potenza pari al coeff. stechiometrico, è costante a temperatura

è grande, la reazione è spostata verso i prodotti, se piccola, verso i reagenti, se prossima all’unità, è

costante. Se K

eq

tendente all’equilibrio dinamico.. 5

- +

HA+ H O A + H O

2 3

Se viene aggiunto un acido forte a questo sistema, l’equilibrio tende a spostarsi verso

+ +

O ]. Nonostante la presenza dell’acido forte, [H O ] non

dx, per l’aumento di [H 3 3

aumenta come previsto per la presenza della base debole del sistema tampone che

tede a ristabilire l’equilibrio aumentando [HA]. All’opposto, se viene aggiunta una

+ -

e OH reagiscono sostando l’equilibrio verso sx, ma HA si dissocia più del

base H + .

normale, limitando la diminuzione di H

Plasma e sangue

Il pH fisiologico del sangue e dei liquidi extracellulari in genere è tra i 7,37 – 7,43,

+

corrispondente ad una [H ] arteriosa 40 mEq/L; nel sangue venoso il pH è inferiore

di 0,02 unità. Tale pH è mantenuto costante nonostante le cellule espellino scorie

+ e 25 mol CO

metaboliche basiche e scorie metaboliche acide (circa 72 mEq di H 2

+

pro die). I margini entro cui [H ] può variare sono ristretti, da 16 a 160 nmol/l.

L.E.C.

Il viraggio verso l’acidità è caratterizzato da:

CO ;

2

Acido lattico del lavoro muscolare;

Acidi da chetosi diabetica (ac acetico, acetacetico, ac. -idrossibutirrico);

Ingestione di sali acidificanti (NH Cl e CaCl );

4 2

Patologie renali per scarso recubero di bicarbonati.

Il viraggio verso la basicità è caratterizzato da:

+ +

Frutta per alto contenuto di Na e K con ac. organici deboli, i cui anioni sono

, lasciando nel corpo NaHCO e KHCO .

metaboliizati a CO

2 3 3

Ingestione di NaHCO e KHCO ed altri alcali;

3 3

Vomito e diarrea.

È importante ricordare che il pH del sangue è quello del plasma vero e cioè del

plasma che si è equilibrato con Hb negli eritrociti.

Tamponi extracellulari

Proteine: i gruppi carbossilici e aminici in soluzione e all’equilibrio sono

+ ;

dissociati e possono accettare o cedere H

Hb: i gruppi imidazolici dei residui istidinici. A pH tra 7,0 e 7,7 questi residui

contribuiscono poco, ma la molecola di Hb presenta 38 residui istidinci e, quindi,

risulta uno dei tamponi più efficienti.

3-

Tampone H CO -HCO e sistema respiratorio/renale: il sistema

2 3

bicarbonato-ac.carbonico è quello più efficiente, perché mentre questi tende a

regolare il pH ematico, altri apparati, respiratorio e renale, sono impegnati nel suo

mantenimento. Per questo sistema tampone all’equilibrio si ha:

+ 3-

] [HCO ])/[H CO ]) = K

([H 2 3

+ 3-

[H ] = K [H CO ] / [HCO ]

2 3 6

+ 6

3-

[H ] = PaCO / [HCO ]

2

+

[H ] = 40 mEq/L

pH = 7,40

Normal Ranges:

PH = 7,37 – 7,43;

PaCO = 36-44 mmHg;

2

3-

[HCO ] = 22-26 mEq/L; 7

PaO = 103,5 – (0,43 x età)

2

Il sistema respiratorio è regolato dai chemocettori aortici e carotidei, stimolati

+ +

] e dall’elevata PaCO , mentre sono depressi se [H ] è bassa e se

dall’elevata [H 2

è bassa. Ad un aumento della [CO ] o una diminuzione di pH, il sistema

PaCO 2 2

respiratorio risponde con una iperventilazione e viceversa con una

ipoventilazione.

Il sistema renale presenta diverse vie per preservare il pH:

+ + +

Risparmio del Na : fondamentale è la presenza di una pompa Na -K -ATPasi

+ + +

nel L.I.C. e 1 K nella cellula del tubulo. Da qui K per

che trasporta 1 Na e H O sono convertiti dall’anidrasi

diffusione tende a ritornare nel L.I.C.; CO

2 2

8 + +

3-

in H CO che subito si dissocia in HCO e H ; dato il deficit di Na ,

carbonica 2 3

+ + +

è escreto nel lume del tubulo e Na è riassorbito dal lume. Per ciascun H

H + 3-

escreto, sono riassorbiti un Na ed un HCO .

Riutilizzo di CO e uso del tampone fosfato: quando vengono riassorbiti tutti

2

3-

, si potrebbe acidificare l’urina. Nel liquido tubulare è presente il tampone

HCO 42- 4-

/H PO che evita che ciò accada. CO e H O sono assorbiti dal capillare

HPO 2 2 2

6 per effetto della respirazione, [H CO ] è direttamente proporzionale alla PaCO mediante la costante , coefficiente di

2 3 2

3-

+

dissociazione CO , dato che CO + H O H CO H + HCO . PcCO . = 0,0301; PaCO = 40 mmHg.

2 2 2 2 3 2 2

7 Sono presenti cambiamenti fisiologici della [O ] arteriosa in base all’età, così come è diversa PA [O ] 100 mmHg da

2 2

Pa [O ] 95 mmHg, data la presenza di shunt artero-venosi, ovvero anastomosi tra arterie e vene polmonari; 1,2%

2

dell’intera G.C. non passa attraverso il microcircolo.

8 La formazione di H CO è catalizzata dall’anidrasi carbonica; molti diuretici inibiscono questo enzima deprimendo

2 3

l’escrezione di acido; è questo il caso dell’alcalosi respiratoria. 7

+ +

3-

peri-tubulare e si ha la formazione di H e HCO . H viene escreto nel tubulo in

+ che è legato al tampone fosfato sottoforma di fosfato bisodico; si

scambio di Na + una volta liberato, entra nella

forma fosfato monosodico che è eliminato; Na

3- ed è liberato nell’interstizio sottoforma di

cellula del tubulo e si lega a HCO

.

NaHCO 3 4+

Tampone NH /NH : i mitocondri delle cellule dl tubulo producono NH ad

3 3

opera della glutaminasi che scinde il ruppo amidico della glutamina formando

+

nel tubulo cattura H della reazione

ac.glutammico e ammoniaca. NH 3 + nel tubulo.

dell’anidrasi carbonica e per bilancio elttrolitico è riassorbito il Na

Tamponi intracellulari + +

Ubiquitario: tutte le cellule accettano H e lasciano K ; rischio di ipercalemia;

+ 2+

Osteociti: le cellule dell’osso accettano 2H per Ca ; a lungo andare, rischio di

osteomalacia, osteoporosi etc.

Gap Anionico

La valutazione dell’equilibrio acido-base deve comprendere sempre il calcolo del gap

anionico. Per la legge dell’elettroneutralità, la somma delle cariche positive deve

eguagliare quella delle cariche negative. Poiché la concentrazione del sodio è

maggiore della somma delle concentrazioni dei bicarbonati, si determina l’anion gap.

8

Il GA esprime la differenza sierica tra [anioni] e [cationi]; in realtà [anioni] dovrebbe

essere uguale a [cationi].

+ + - 9

3-

+ K + CNM; [anioni] = HCO + Cl + ANM .

[cationi] = Na + + - 3-

Na + K + CNM = Cl + HCO + ANM

+

Dato che K è nel plasma in piccolissime quantità, può essere compreso tra CNM,

quindi: 3-

+ -

- (Cl + HCO ) = ANM – CNM

Na 12 mEq/L).

Pertanto il gap anionico è ANM – CNM che è 8-16 mEq/L (

Può aumentare con l’aumento di albumina. Aumento con normali livelli di

albumina:

Acidi senza cloro;

Aumento di solfato e fosfato;

Chetoacidi (diabete);

Lattato;

Salicilati o tossine;

Aumento carica ionica albumina (per alcalosi).

Può risultare diminuito:

Aumento cationi non misurabili;

Aumento di Cloro (diarrea);

Cationi esogeni come Litio;

Ig cationiche;

Diminuzione [albumina];

Riduzione carica ionica albumina (per acidosi);

Iperlipidemia marcata.

Patologie +

Nota bene: la [K ] plasmatica risente sempre delle variazioni di pH.

+ +

Acidosi: aumento della potassiemia perché gli ioni H sono scambiati con K

intracellulare.

Alcalosi: diminuzione della potassiemia.

La potassiemia aumenta o riduce di 0,6 mEq/l per ogni modificazione di pH di 0,1.

Acidosi metabolica: massimo impiego ed incapacità dei bicarbonati a neutralizzare

radicali acidi di qualsiasi provenienza.

pH diminuito (7,25 – 7,35);

3-

HCO diminuito (circa 10 mEq/L);

PaCO diminuita (20-30 mmHg per iperventilazione);

2

PaO aumentata o normale.

2

9 CNM: cationi non misurabili; ANM: anioni non misurabili, anche proteine anioniche, fosfati, solfati e anioni

inorganici. 9

3-

Nell’acidosi metabolica pura, per ogni mEq di diminuzione di HCO , PaCO 2

diminuisce di 1,2 mmHg.

Cause:

Invasione esogena o endogena (diabete o acidosi lattica); +

4+

Insufficienza renale acuta (acidosi tubulare tipo secondo; no NH ; no H )

Fuga di basi dall’intestino (colera, diarrea).

Ingestione di salicilati e ClNH .

4

Iperpotassemia: Addison o ipoaldosteronismo.

Compenso:

Sistemi tampone: Hb, bicarbonato e fosfato.

Compenso respiratorio: diminusione pCO .

2

Difesa renale: escrezione di acidi.

Si apprezza iperventilazione per stimolazione del centro del respiro. Nelle acidosi

metaboliche il gap anionico è di norma aumentato, mentre è diminuito in caso di

7 .

diarrea

Le forme di acidosi metabolica possono essere legate o meno, ad un aumento del

gap anionico. Una acidosi con gap anionico normale è una condizione legata ad

ipercloremia.

Perdita gastroenterica di bicarbonati (diarrea).

Perdita renale di bicarbonati.

Uso di acetazolamide, inibitore dell’anidrasi carbonica.

Una acidosi con gap anionico aumentato è legato a:

Aumento della produzione di acidi. 11

Ingestione di sostanze tossiche come i salicilati.

Insufficiente escrezione di acidi.

Ingestione di metanolo e glico-etilenico.

Acidosi respiratoria: massimo impegno ed infine insufficiente escrezione

+

respiratoria di CO (ipercapnia); gli H ritenuti provengono dai bicarbonati che non

2

riescono a bilanciare il danno.

pH diminuito o non modificato se c’è compenso;

PaCO fortemente aumentata (70 – 80 mmHg);

2 12

3-

HCO aumentati (30 – 50 mEq/L per esaltato riassorbimento renale) ;

PaO diminuita.

2

è circa 150 mmHg, ma nell’alveolo PAO è circa 100mmHg per la presenza del

PIO 2 2

, bisogna applicare la seguente:

vapore acqueo. Per conoscere PAO 2 13

= PIO – (1,25 x PaCO )

PAO 2 2 2

PAO 100 mmHg; PaO 95-96 mmHg per la presenza degli shunt artero-

2 2

venosi. 3-

7 -

Nella Acidosi Metabolica da diarrea si ha ipercloremia per l’iperattivazione della pompa HCO /Cl intestinale.

11 Stimolano il centro del respiro con diminuzione di pCO e conseguente acidosi metabolica.

2

12 Se è scompensata, il livello dei bicarbonati si riduce attorno ai 25 mEq/L.

13 1,25 è il coefficiente respiratorio di scambio: rapporto consumo O e produzione CO ; 1,25 O 1 CO . CO /O =

2 2 2 2 2 2

0,8: quoziente respiratorio. 10

3-

Un aumento di 10 mmHg CO corrisponde ad un aumento di 3,5 mEq/L HCO .

2

Se pH 7,6, si ha un disturbo misto, poiché si sfocia nell’Alcalosi respiratoria;

3- fortemente aumentata si può avere Alcalosi metabolica.

Se si ha HCO

3- è fortemente diminuita si ha iperventilazione.

Se HCO è troppo alta, 100 mmHg, bisogna intubare il paziente, ma

In casi in cui PaCO

2

dopo l’intubazione può andare nuovamente in crisi.

Cause:

Compromissione centri e/o vie respiro (infiammazioni, tumori pontini, traumi

etc.);

Compromissione apparato respiratorio (fratture, BPCO, enfisema, polmonite etc.,

sindrome di PICKWICK);

in eccesso diffonde nel globulo rosso.

Compenso: CO 2

Si ha cianosi, sudore, confusione mentale, cefalea e iperventilazione; la situazione

può peggiorare in coma ipercapnico e morte per ipossia.

Sindrome acuta 3-

Caratterizzata da insorgenza breve, presenta pH 7,20, PaCO 80 mmHg, HCO

2

38 mEq/L e PaO 40 mmHg; è caratterizzata da ipossia; è frequente nei soggetti

2

anziani, spesso fumatori ed enfisematosi, dovuta a lievi infezioni. 3-

corrisponde ad un aumento di 1 mEq/L HCO , per

Un aumento di 10 mmHg PaCO 2

assenza di compenso renale che è cronico.

Sindrome cronica

Presenta un aumento PaCO protratto nel tempo. Spesso pH è normale o ridotto.

2 3-

corrisonde a aumento 3-4 mEq/L HCO .

Un aumento di 10 mmHg PaCO 2 3-

Alcalosi metabolica: aumento [HCO ] senza un proporzionale aumento di PaCO .

2

pH aumentato (7,45 o OK se compensata);

PaCO lievemente aumentata o normale;

2

3-

HCO aumentati;

PaO normale

2 3- corrisponde ad aumento di 2-3 mmHg CO .

Un aumento di 10 mEq/L HCO 2

Cause: +

Ipopotassemia (con passaggio di H in cellule);

Eccessiva somministrazione di alcali (apporto di bicarbonato);

Perdita di acidi (vomito incoercibile);

Perdita renale (uso di lassativi, eccessivi mineralcorticoidi, iperaldosteronismo

primitivo di CONN, ipercalcemia – tetanismo da alcalosi -).

Compenso: +

Sistemi tampone con H nel compartimento cellulare.

Compenso respiratorio: ipoventilazione.

Compenso renale: aumentata escrezione di bicarbonati.

Alcalosi respiratoria: diminuzione della pCO per aumento della ventilazione.

2

pH aumentato;

PaCO diminuita;

2 11

3-

HCO diminuita;

PaO aumentata, ok o diminuita.

2 3-

corrisponde a diminuzione di 5 mEq/l HCO .

Una diminuzione di 10 mmHg PaCO 2

Cause:

Iperventilazione volontaria o respirazione in ambienti umidi o surriscaldati;

Grandi altitudini ed esercizio fisico a grandi altitudini;

Intossicazione da salicilato; 14

Setticemie da Gram -, come polmonite ;

Coma epatico per probabile stimolazione del centro del respiro.

PaO può variare:

2 15

Diminuita per ipossiemia da polmonite, fibrosi interstiziale , embolie

16

, tumori pontini, infiammazioni etc…

polmonari

Normale se compensata;

Aumentata nelle anemie e talassemie per iperventilazione; ipotensione; elevata

altitudine.

Compenso: +

Azione dei tamponi: liberazione di H dalle cellule.

Azione renale: diminuzione di assorbimento dei bicarbonati e della

+ ; aumenta, così, escrezione di sodio e potassio.

escrezione di H

Ac. Met. Ac. Resp. Alc. Met. Alc. Resp.

PH

Bicarbonato

pCO 2 E

MOGASANALISI

La valutazione dell’equilibrio acido-base impiega analizzatori automatici capaci di

, della pO e dell’Hb. Il

effettuare contemporaneamente la misura del pH, della pCO

2 2

dosaggio è effettuato su un piccolo campione di sangue, 125 nl, pelevato con una

siringa eparinizzata, dell’arteria femorale o omerale. L’analizzatore comprende

elettrodi speciali ed un fotometro.

Misurazione di pH V

Si serve di un elettrodo di vetro sensibile al pH. Si genera, per scambio ionico,

proporzionale alla differenza di pH che c’è tra le soluzioni separate dal vetrino.

Valore: 7,37 – 7,43.

Misurazione della pCO 2

14 Il paziente si presenta con febbre, dispnea, dolore puntorio di stimolazione pleurica, brividi; spesso ha torace

iperespanso, epatizzazione alveolare, rinforzo di FVT, ipofonesi o afonesi, assenza di mormore vescicolare e soffio

bronchiale.

15 La fibrosi interstiziale stimola i recettori IOTA dell’interstizio alveolare determinando iperventilazione.

16 Insufficienza ventricolare sx ipertensione microcircolo trombo embolia polmonare ipossiemia. 12

Si serve dell’elettrodo di Seringhaus e Bradley, rivestito da una membrana di

diffonde attraverso la membrana in funzione del gradiente pressorio.

teflon. La CO 2 e NaCl, si idrata e produce acido

Attraversata la membrana ed a contatto con HCO

3

carbonico secondo la seguente: -

CO + H O H CO H + HCO

2 2 2 3 3

Si crea, così, una variazione di pH proporzionale alla quantità di CO penetrata e,

2

quindi, alla sua pressione parziale.

Valori: 36-44 mmHg.

3-

: 22-26 mEq/l.

HCO

Misurazione della pO 2

Si serve dell’elettrodo di Clarke, riempito con una soluzione elettroconduttrice con

KCl a debole concentrazione in tampone fosfato, rivestito da una membrana di

diffonde attraverso la membrana fino alla superficie del catodo; tra

propilene. O 2

catodo ed anodo è presente una V di 630 mV:

Se non è presente O , non ci sarà riduzione.

2

Se è presente O , si genera una corrente elettrica proporzionale alla tensione di O .

2 2

Valore: 96 mmHg.

PaO : 103,5 – (0,43 x età) mmHg; sono presenti cambiamenti fisiologici della [O ]

2 2

] 100 mmHg da Pa [O ] 95

arteriosa in base all’età, così come è diversa PA [O

2 2

mmHg, data la presenza di shunt artero-venosi, ovvero anastomosi tra arterie e vene

polmonari; 1,2% dell’intera G.C. non passa attraverso il microcircolo.

Dosaggio dell’Hb

Si basa sulla legge di Beer, secondo la quale, la quantità di luce monocromatica

assorbita da una soluzione colorata è funzione esponziale della sostanza assorbente

presente in soluzione.

15 g% - 12,5 – 15,5 g/dl.

Valore:

Basandosi su questi 4 valori, si può ricavare:

Bicarbonati.

CO totale plasmatica.

2

Eccesso di basi.

Saturazione di O .

2 A ZOTEMIA

L’azoto totale del plasma comprende:

Azoto proteico delle plasmaproteine.

Azoto non proteico o incoagulabile: misurato previo allontanamento delle

plasmaproteine per coagulazione. 13

Per azotemia si intende la quantità di azoto non proteico presente in 100 ml di

sangue. Questo valore comprende l’azoto dell’urea, della creatina, della creatinina,

degli aminoacidi, l’ammoniaca e l’acido urico.

Valori a digiuno: 20 – 40 mg%. Di questi sono 10-15 mg appartengono all’urea.

L’iperazotemia è un aumento della [azoto non coagulabile] nel sangue > 40 mg%.

Può aumentare per:

Ritenzione ureica a livello intestinale, cutaneo o pericarido.

Iperazotemie glomerulari.

Iperazotemie tubulari.

Iperazotemie extrarenali: edemi, shock, emorragie.

Urea

È il più importante catabolita azotato. Proviene dal ciclo di aminoacidi azotati, il ciclo

dell’urea.

Valori: 10 – 15 mg/dl; 3,3 – 7,5 mmol/l.

Metodo: misura colorimentrica basata sull’idrolisi enzimatica dell’urea.

O 2NH + CO

Urea + H UREASI

2 3 2

L’ammoniaca prodotta dall’urea può essere misurata mediante la reazione seguente:

+ +

+ -chetoglutarato + NADH + H glutammato + NAD + H O

NH GLDH

3 2

Si misura la variazione di A a 340 nm.

Creatina

Siero

Donna: 0,35 – 0,93 mg/dl.

Uomo: 0,17 – 0,70 mg/dl.

Urine

Donna: 0,80 mg/dl.

Uomo: 0,40 mg/dl.

Metodo di misura: la creatina regisce con il diacetil-1-naftolo in ambiente alcalino,

formando un cromoforo rosso. Spettrofotometricamente si misura la diminuzione di

A a 340 nm dall’ossidazione di NADH. fosfocreatina + ADP

Cretina + ATP CREATINA CHINASI

ADP + fosfoenolpiruvato ATP + Piruvato

PK

+ +

Piruvato + NADH + H lattato + NAD

LDH 14

Un aumento della creatinemia o della sua velocità di escrezione renale è osservabile

in malattie muscolari croniche come la distrofia muscolare.

Un aumento della creatinuria si ha in corso di artrite reumatoide o sforzo fisico

prolungato.

Creatinina

La Creatinina è l’anidride della creatina.

Valori: 0,5 – 1,20 mg/dl.

Metodo: analisi spettrofotometrica a 340 nm, con la reazione seguente.

O creatina.

Creatinina + H CREATININA AMIDOIDROLASI

2

Continua come per la Creatina.

17

La clearance delle Creatinina può essere usata per stimare la VFG in sospetta

insufficienza renale acuta o cronica.

Nota bene: urea e creatinina aumentano in modo sensibile nel sangue in corso di

insufficienza renale acuta o cronica.

Ammoniaca g/dl.

Valori: 20-80

Metodo: enzimatico mediante la seguente. +

4+

-chetoglutarato + NADPH + NH glutammato + NADP + H O

GLDH 2

Si misura la variazione di A a 340 nm.

La misura dell’ammoniemia è utile in sospetta encefalopatia epatica e S. di Reye.

Acido Urico

Vedi capitolo sulla valutazione di uricemia e uricuria.

-

E QUILIBRIO IDRO ELETTRICO

Il rene è un organo essenziale per l’omeostasi idro-elettrica, grazie ai suoi processi di

escrezione e riassorbimento, mantenimento dell’equilibrio idrico, sotto il controllo di

+ + - 2+ 2+ 43-

e Na e Cl , i più importanti sono Ca , Mg e PO .

ADH. Oltre ai bicarbonati, K

Valutazione dell’equilibrio ionico

Si basa sulla misura delle concentrazioni plasmatiche di sodio, potassio e cloruro.

Valori di riferimento:

Elettrolita Plasma (mmol/l) Urina 24h (mmol)

Sodio 135-145 95 – 310

17 La clearance è il V di plasma da cui un’analita può essere completamente eliminato con le urine nell’unità di tempo.

15

Potassio 3,6 – 5,5 40 – 100

Cloruro 98 – 109 80 – 270

La sodiemia riflette il reale contenuto dello ione nell’organismo (ed anche

dell’acqua), per la localizzazione extracitoplasmatica. Le variazioni di cloruremia

18

seguono fedelmente quelle della sodiemia.

Natriemia – Sodiemia

Iposodiemia: vomito, diarrea, sudorazioni, ustioni, diuretici, Addison, stati

edematosi.

Ipersodiemia: insufficiente apporto idrico, diuresi elevata, come nel diabete

insipido, diabete mellito, perdita d’acqua gastrointestinale o cutanee.

Kaliemia – Potassiemia

Ipopotassiemia: apporto inadeguato, infusione senza K, perdite renali, diuretici,

trauma severo, cirrosi.

Iperpotassiemia: disidratazione, insufficienza renale, ipoaldosteronismo,

Addison, farmaci anti-aldosteronici (spironolattone).

Valutazione bilancio idrico

L’acqua nell’organismo è presente per circa il 67% nelle cellule, per il 25%

nell’interstizio e per l’8% nel plasma.

La concentrazione dei sodio e l’osmolarità sono i valori più indicativi di

iperidratazione o disidratazione. Una sodiemia di 150-160 mmol/l, ad esempio,

indica disidratazione moderata.

L’osmolarità del siero, così come quella dell’urina, sono valutate mediante un

osmometro, che consente di risalire all’osmolarità dall’abbassamento del punto di

congelamento del liquido in esame.

: 280-295 mOsm/Kg.

Valori P OSM urina: 300 – 900 mOsm/kg.

Valori P OSM

Metodi di misura

Sodio: fotometria di emissione e potenziometria con elettrodi iono-selettivi. 19

Potassio: fotometria di emissione e potenziometria con elettrodi a valino-micina.

Cloro: come sodio.

Ioni calcio, magnesio e fosfato

Il calcio è il minerale di gran lunga più abbondante. Un individuo di 70 Kg contiene

circa 25 moli di Calcio. I fosfati sono circa 21 moli ed il 99% si trova nel tessuto

osseo. Il prelievo viene effettuano in assenza di stasi venosa, perché determinerebbe

una ipeproteinemia locale, con emoconcentrazione. Va effettuata a digiuno e bisogna

18 Eccetto per sistuazioni quali vomito perdurante o compromissione renale.

19 L’emolisi costituisce una grave causa di alterazione della misura del potassio sierico: 0,3 – 0,5 mmol/l per 100 mg/dl

Hb fuoriuscita dai GR. 16

evitare l’emolisi. Per la misura si usano 50 ml HCl 3 moi/l per avere un pH < 2

affinché non si abbia precipitazione di fosfati od ossalati.

Calcemia: 2,20 – 2,65 mmol/l – 8,5 – 10,6 mg/dl.

Ipercalcemia: neoplasie, iperparatiroidismo. Si ha astenia, sete, poliuria, nausea e

vomito.

Ipocalcemia: ipoalbuminemia, ipoparatiroidismo; si ha tetano e depressione,

paretesie.

Calciuria:

Donna: 2,3 – 9 mmol/24h; 100-360 mg/24h.

Uomo: 2,5 – 10,0 mmol/24h; 100-400 mg/24h.

20

Aumentata calciuria: iperparatiroidismo.

Diminuita calciuria: ipoparatiroidismo ed ipercalcemia familiare ipocalciurica.

La calcemia e la calciuria si studiano mediante precipitazione.

Fosfatemia: 3,5 – 4,5 mg/dl.

Ipofosfatemia: iperparatiroidismo ed ipovitaminosi D.

Iperfosfatemia: ipoparatiroidismo ed ipervitamnosi D.

Fosfaturia: 3-42 mmol/24h; 400-1300 mg/24h.

Aumentata fosfaturia: maggior assorbimento e processi osteolitici.

Diminuita fosfaturia: diminuito assorbimento, gravidanza, allattamento.

La fosfatemia e la fosfaturia si studiano mediante la formazione del complesso

fosfomolibdato.

Magnesio:

Siero: 1,5 – 2,6 mg/dl; 0,62 – 1,07 mmol/l.

Urine: 15-300 mg/24 h.

20 Ipoparatiroidismo: ipocalcemia + iperfosfatemia. Iperparatiroidismo: ipercalcemia ed ipofosfatemia. 17

Prove di laboratorio nell’Ipertensione Arteriosa

Diagnosi di ipertensione

Anamnesi ed esame obiettivo.

Misurazione pressoria.

Esame urine: densità, colore, quantità, proteinuria, clindruria, ematuria o

emoglobinuria; tutti questi sono indici diretti o indiretti di patologia renale,

tenendo conto del suo ruolo nella regolazione pressoria.

Azotemia.

Creatininemia.

Uricemia.

Kssiemia, Namia.

Assetto lipidico: rischio aterogeno.

Glicemia.

ECG ed ECO.

Dosaggio dell’attività reninica plasmatica

Anche se la renina è prodotta in grande quantità, il suo funzionamento è molto basso.

1 prodotta nel

I suoi effetti, in realtà, vanno riferiti alla quantità di Angiotensina I

tempo (ng/ml/h). il dosaggio avviene con metodo radioimmunologico, con uso di

inibitori delle proteasi che possono fare lo stesso sporco lavoro.

Per stabilizzare l’angiotensinogeno, inoltre, ne viene aggiunta, inoltre, una quantità

fissa e saturante, permettendo alla renina di funzionare al meglio. È aggiunto EDTA

per bloccare l’ACE e l’angiotensinasi.

Per la presenza di prorenina che può andare incontro a crioattivazione, la PRA va

effettuata a temperatura ambiente.

Lo studio della PRA in condizioni basali è utile in tutti gli ipertesi perché

l’ipertensione reno-vascolare (da stenosi dell’arteria renale) ed i tumori renali

renina-secernenti sono accompagnati da un aumento della PRA.

Nell’iperaldosteronismo primitivo la PRA è soppressa.

Altri esami nella valutazione della ipertensione secondaria:

Feocromocitoma: adrenalina stimola i miocardiociti, mentre la noradrenalina

stimola la contrazione delle fibrocellule muscolari lisce della parete arteriosa. È

legato a episodi di crisi ipertensiva. La misura sierica si basa sull’assorbimento

della catecolamine su albumina-gel e lette con la fluorimetria, oppure dosate con

RIA. I valori sono circa 100-500 ng/l. Se si riscontrano valori medio-alti si

procede con il test provocativo:

Test alla Fentolamina: la Fentolamina è un -bloccante; si somministrano 5

mg i.v. che determina riduzione della pressione di 25-35 mmHg in 2 minuti.

Tuttavia il polso aumenta perché l’ipotensione rappresenta uno stimolo per

l’attività cardiaca.

1 L’Angiotensina I è una 2-globulina.

Il dosaggio urinario nel feocromocitoma si basa sulla ricerca delle catecolamine,

ma spt i loro metaboliti Acido Vanil-Mandelico (VMA) e Metanefrina. Questi

aumentano nelle 24 ore dopo la crisi ipertensiva.

Valori di riferimento:

Adrenalina e noradrenalina <100 mg.

VMA < 10 mg.

Metanefrina < 1,3 mg.

Alimenti ricchi di vanilina, come la banana e la vaniglia, possono interferire

con la diagnosi, così come farmaci.

Iperaldosteronismo: può essere primario o secondario (aumento renina-

angiotensina, increzione di ACTH, sindrome nefrosica, cirrosi e scompenso

cardiaco congestizio). La diagnosi si basa su:

Potassiemia: 3,8 – 5,5 mmol/l.

Sodiemia: 136-144 mmol/l.

Renina.

Aldosterone plasmatico o urinario.

ECG per gli effetti della ipokalemia.

Tolleranza glucidica: alterata secrezione insulinca per effetto della

ipokalemia.

Prova di funzionalità renale: tubulopatie kaliopenica

Prova di KEM: è una prova dinamica; somministrazione endovenosa di 2 l di

fisiologica per 2 h. in caso di iperaldosteronismo la concentrazione ematica di

aldosterone scende al di sotto dei 100 pg/ml. Per una diagnosi differenziale tra

iperald. primario e secondario, l’elemento discriminante è il PRA, che è

diminuito o assente nel primo caso.

Ipertiroidismo: aumento degli ormoni tiroidei con aumento della pressione

differenziale, dovuta a vasodilatazione periferica secondaria all’aumento del

metabolismo ossidativo. La pressione diastolica è, però, sempre aumentata.

Nefropatia: stenosi della arteria renale o ipertensione nefro-parenchimale (legata

a glomerulopatie) si ha aumento dell’attivazione del sistema renina-angiotensina.

Esami di laboratorio nelle malattie allergiche – cap 10

Cenni di fisiopatologia

L’immunità acquisita è fondamentale per le risposte ad agenti estranei. Se le risposte

sono capaci di provocare danno tissutale e malattia, queste prendono il nome di

malattie da ipersensibilità:

Tipo 1: mediate da IgE e mastociti.

Tipo 2: mediate da anticorpi diversi.

Tipo 3: mediate da immunocomplessi – sistemiche.

Tipo 4: mediate da linfociti T.

Tipo 1 – ipersensibilità immediata

Sono caratterizzate dalla liberazione di un grande quantità di mediatori che

provocano vasodilatazione, contrazione muscolatura bronchiale e viscerale ed

infiammazione locale. Il mediatore principale è l’istamina, che determina, a sua

volta, liberazione di PAF ed eicosanoidi, cui segue l’attivazione cellulare. Questo tipo

di ipersensibilità è definita immediata. Oltre a questa risposta, ne segue una ritardata,

caratterizzata da infiltrato ricco in eosinofili, basofili e neutrofili. Se gli antigeni sono

ambientali, queste reazioni sono dette allergiche (asma, orticaria, febbre da fieno).

Nella forma più estrema, chiamata anafilassi, i mediatori possono provocare effetti

sistemici importanti quali edemi diffusi (edema di Quincke) e broncocostrizione tale

da determinare asfissia.

I soggetti che presentano ipersensibilità ad antigeni ambientali sono detti atopici.

Trasmissione autosomica poligenica.

Tappe del processo:

Produzione di IgE, definite reagine, da parte di linfociti B in risposta alla

sensibilizzazione, che è il primo contatto con l’allergene.

Segue un periodo di latenza o di sensibilizzazione.

C’è, poi, il legame delle Ig ai recettori specifici presenti sulla superficie di

R ).

mastociti e basofili (Fc 1

Interazione dell’allergene, che può essere un antigene o un anticorpo anti-IgE,

nuovamente introdotto nell’organismo, con le IgE fissate su mastociti e basofili.

Attivazione cellulare, definita contatto scatenante, e rilascio di mediatori

(istamina in primis).

Nell’uomo, l’esempio classico di ipersensibilità immediata è la reazione pomfo

eritematosa; il sito di iniezione dell’antigene diventa iperemico per dilatazione del

letto capillare, con conseguente congestione dei globuli rossi. Successivamente ci

sarà un altro rapido rigonfiamento a causa di fuoriuscita di plasma dai capillari,

definito pomfo. La reazione completa si sviluppa nel giro di 5-10 minuti e si spegne

nel giro di un’ora. Dopo la reazione, i granuli dei mastociti appaiono svuotati. Gli

infiltrati infiammatori della fase tardiva della reazioni di ipersensibilità immediata

sono tipicamente ricchi in eosinofili. Questi, che si cmportano da cellule effettrici,

regolano la sintesi delle IgE. Tipo 2

Le reazioni di ipersensibilità mediate da anticorpi sono legate a specificità per

determinati tessuti. Gli ab possono essere:

Autoanticorpi: duranti la maturazione linfocitaria, i meccanismi di tolleranza

possono non essere sufficienti, formando anticorpi che regiscono contro il self; un

esempio è la miastenia.

Ab cross-reagenti: ab prodotti come difesa da determinati agenti possono cross-

reagire con antigeni self. Ciò vuol dire che esiste una “somiglianza aplotipica”, tra

antigeni non-self e self, scatenante l’aggressione immune. Un esempio è la

gromerulonefrite post-streptococcica.

Tipo 3

Le reazioni da immunocomplessi hanno la caratteristica di essere sistemiche.

L’ospite produce anticorpi contro determinati antigeni che tendono a formare

complessi macromolecolari. Per l’alto peso molecolare e specifico, questi tendono a

precipitare sull’endotelio dei piccoli vasi, nelle articolazioni, nei glomeruli renali. La

presenza di questi immunocomplessi stimola l’attivazione del sistema del

complemento determinando infiltrazione leucocitaria.

Un esempio è il LES, caratterizzato dalla produzione di moltissimi autoanticorpi

verso nucleoproteine o DNA. Tipo 4

Le reazioni di ipersensibilità legata ai linfociti T determinano danno tissutale causato

da distruzione delle cellule. Queste determinano attivazione macrofagica e

liberazione di intermedi reattivi.

Un esempio è il IDDM.

A volte reazioni di ip. mediata da linf. T può essere caratterizzata da attivazione di

CTL, come in alcune infezioni virali, anche se i virus non sono citopatici, perché

queste possono esprimere antigeni virali.

Metodi di dosaggio

La concentrazione normale ematica delle IgE è 20 - 400 ng/ml, potendo raggiungere

valori di molto superiori, fino a 700 – 1000 ng/ml. I metodi di dosaggio delle IgE

sono R.I.S.T., P.R.I.S.T. e R.A.S.T.

Per la diagnosi di malattie allergiche si ricorre, spesso, anche ad una serie di test

cutanei come Patch e Scratch e Prick test.

È molto utile il conteggio degli eosinofili circolanti e quelli nelle secrezioni, come

anche il test di degranulazione dei basofili ed il dosaggio dell’istamina.

Test radioimmunologici

. . . (R - )

R. I S T ADIO IMMUNO SORBENT TEST

Ab anti-IgE legati a particelle di Sephadex sono cimentati con il siero in esame, con

125 in concentrazione nota. Si ha

le IgE incognite, e con le IgE marcate con I

competizione. Dopo centrifugazione e lavaggio, con un contatore è effettuato un

conteggio della radioattività che sarà tanto minore quanto maggiore è la

concentrazione delle IgE non marcate.

. . . . (P )

P.

R I S T APER RADIO IMMUNO SORBENT TEST

Ab anti IgE sono legati con legami covalenti a piccoli dischi di carta, i quali sono

bagnati con dosi determinate di siero in esame, contenente le IgE. Questi sono

bagnati, successivamente, con IgE marcati. Si effettua lo stesso controllo al contatore

.

R. . . . (R )

A S T ADIO ALLERGO SORBENT TEST

È un test in cui si ricercano IgE specifiche. Il siero del paziente è cimentato in una

serie di dischetti di un polimero insolubile, a ciascuno dei quali è fissato, con legame

covalente, un determinato antigene. Nel dischetto con le IgE legate si inseriscono le

IgE marcate e si studia con un contatore . È un metodo molto costoso.

Test cutanei

Scratch test – scarificazione

Si effettuano scarificazioni lineari di 1 cm, distanziate 2 cm l’una dall’altra. Su

ciascuna di queste si applica una goccia dell’estratto antigenico. La prova è positiva

quando, entro 10-30 minuti, si sviluppa una reazione pomfoide od orticarioide.

Prick test – puntura

Vengono effettuate punture anziché scarificazioni.

Patch test – epicutaneo

È utile nella diagnosi di dermatiti da contatto. Si applica una pomata allergenica e si

ricopre l’area con una sottile lamina d’alluminio, che porta al centro un sottile disco

di cellulosa. La reazione è positiva se dopo 48 ora appare un eczema pruriginoso.

Altre prove

Conteggio degli eosinofili

È effettuato al microscopio con la colorazione di May-Grunvald-Giemsa; gli

eosinofili sono riconoscibili, infatti, per la colorabilità in arancio-rosa della PBM.

Gli eosinofili possono essere ricercati anche nelle secrezioni.

Test di degranulazione dei basofili e dosaggio dell’istamina

I leucociti del paziente sono rimossi dal prelievo ematico e sono fatti interagire con

un antigene, misurando la quantità d’antigene rilasciata.

L

A COSTELLAZIONE ANTIGENICA DEI TUMORI

La caratteristica principale delle cellule tumorali è l’alta variabilità fenotipica, cui è

legata un’altrettanto pari eterogeneità di sitanzae che possono costituire elementi di

valutazione clinica; possono fornire, infatti, info sulla presenza di un tumore o info

prognostiche.

Per avere il 100% di sensibilità e specificità, un biomarcatore dovrebbe avere tali

caratteristiche:

Assenza nella popolazione sana.

Produzione solitaria nel tumore.

Possibilità di reilevazione in fase preclinica.

Concentrazione proporzionale alla massa tumorale.

Concentrazione proporzionale ai risultati terapeutici.

I markers tumorali non hanno quasi mai queste caratteristiche insieme.

I markers tumorali sono, normalmente, acidi nucleici, protidi ed altri composti a

basso peso molecolare quali metaboliti, poliammine e steroidi.

Gli antigeni neoplastici possono essere divisi in due grandi gruppi:

antigeni tumore specifici TSA (tumor specific antigens) e antigeni tumore associati

TAA (tumor accociated antigens).

Antigeni oncofetali tumorali

Molti antigeni sono non espressi nel tessuto normale, ma solo durante l’ontogenesi.

Ciò significa, quindi, che antigeni presenti in vita fetale, normalmente assenti, poi,

1 ; sono

nella vita extrauterina, possono essere presentati dalle cellule neoplastiche

detti antigeni oncofetali.

Antigeni non neoplastici: HbF, HbE e EPA (pre-albumina embrionale).

AFP: alfafetoproteina. È legata alla non repressione del genoma. È una

glicoproteina con peso molecolare di 70.000. Nel feto è sintetizzata dagli

epatociti, testicoli ed ovaio. È legata allo sviluppo degli organi, lega gli estrogeni

ed è immunosoppressore di gravidanza. Il suo valore soglia è di 20 ng/ml. Nelle

forme non neoplastiche come le cirrosi aumenta di poco. La determinazione

avviene mediante: tecniche immunoenzimatiche, RIA ed ELISA. È legata ai CA

epatocellulari, con una specificità del 90%, ed ai teratocarcinomi; se aumenta

nel liquor si è di fronte ad un tumore a cellule germinative intracranico. Aumenta,

spesso, in coso di gravidanza con S. di Down.

CEA: antigene carcino-embrionale. È un precursore degli antigeni ABh presenti

su tutte le cellule epiteliali e sui GR. Il suo livello normale è 2-10 ng/ml. Si ritrova

in CA mammario e dell’apparato respiratorio. Può essere presente in alte

concentrazioni ematiche in svariati processi flogistici come bronchiti, gastriti,

pancreatici.

2-H-globulina: è una proteina contenete ferro sintetizzata dagli epatociti fetali.

È importante indice prognostico. È rilevabile nei bambini con neuroblastomi e

nefroblastomi.

1 Gli antigeni oncofetali sono indice di anaplasia cellulare. Le cellule neoplastiche ontogeneticamente seguono un

percorso inverso di differenziazione.

BFP: betafetoproteina. È anch’essa una proteina sintetizzata dagli epatociti del

feto fino al settimo mese di gravidanza; è indice di epatomi, colangiomi, CA

gastrici.

ASF: è un altro antigene oncofetale sintetizzato dalle cellule dei tumori gastrici

ed esofagei.

POA: antigene oncofetale pancreatico. È presente al 60% nelle neoplasie

pancreatiche.

Antigeni associati a tumori e markers di turn-over cellulare

Sono, in genere, sostanze prodotte da una neoplasia riscontrabili nel siero o in altri

fluidi biologici.

TPA: antigene polipeptidico tissutale. È presente sulle cellue normali di tutti gli

epiteli e sulle cellule neoplastiche dell’epiteli del tratto gastroenterico, genito-

urinario, della mammella, del polmone e della tiroide.

PAP: Fosfatasi Acida Prostatica; utile come aggiunta all’analisi di PSA, ma non

specifico per identificare ipertrofia o CA. È sintetizzata dalle cellule epiteliali

della prostata e secreta nel liquido seminale. Deve superare i 1,2 U/ml per poter

essere indicativa.

PSA: è una glicoproteina che esfolia dalle cellule neoplastiche e diffonde nel

sangue dove è ricercato con metodiche immunometriche. È anche un importante

marcatore di controllo. Nei soggetti sani si trova a livelli inferiori ai 4 ng/ml. Una

ipertofia benigna può registrare livelli di PSA intorno ai 10 ng/ml. Concentrazioni

superiori a 20 ng/ml devono indurre il medico a svolgere ulteriori esami.

CA 125: è il marker principale per il CA ovario, spt i cistoadenocarcinomi.

L’epitopo è veicolato da una mucina associata all’epitelio celomatico. È

fondamentale come indicatore di avanzamento della malattia in donne trattate. Ha

una emivita di 4-8 gg, ed ha livelli sierici bassi. In casi di endometriosi, ciclo

mestruale e gravidanza può raggiungere anche le 35 U/l, non superando mai, però,

questo valore.

CA 19.9: questo è definito come gastro-intestinal cancer antigen. Livelli di CA

19.9 superiori a 37 U/ml si ritrovano in pazienti con tumori pancreatici, gastrici,

del colon e delle vie biliari.

CA 15.3: è un antigene glicoproteico conosciuto come episialina, presente in

grandi quantità nel CA mammario. Levati livelli di CA 15.3, oltre i 31 U/ml sono

descritti soprattutto in pazienti con CA mammario. L’interessamento linfonodale è

correlato con un aumento della [CA 15.3]. Ha una bassa specificità perché è poco

utile negli stadi precoci della patologia, ma è utile nel monitoraggio del decorso

clinico.

MCA: mucinous-like cancer antigen; è una glicoproteina acidosolubile. Presenta

elevate concentrazioni in pazienti con CA mammario. Il livello soglia è 12 U/ml.

È importante nella stadiazione.

TAG-72: è legato alle metastasi di CA mammario, ma presenta elevata affinità

anche con il CA gastrico. È conosciuto anche come CA 72-4 o GTA

(Glicoproteina Tumore Associata).

CA 50: è una glicoproteina presente in molti gangliosidi della superficie cellulare.

Risulta elevato nei tumori del tratto gastrointestinale; può aumentare in corso di

pancreatiti e colangiti.

Citocheratina 19: è tipica dei CA a cellule squamose, spt nel polmone. Non è,

però, molto specifica.

Mage-1, S-100 e LASA: LASA: Acido Sialico Legato di Lipidi. Sono tipici

marcatori di melanoma.

SSC: squamous cell carcinoma antigen; è una proteina di 500 kDa evidenziata nei

citoplasmi delle cellule dei carcinomi squamo-cellulari. Alti livelli di SSC si

ritrova nei tumori avanzati ed in maniera molto minore in malattie della pelle non

neoplastiche come la psoriasi, il pemfigo e l’eczema.

Ormoni e recettori

La situazione ormonale di un pz con tumori influenza la crescita della neoplasia. Il

caso del CA mammario è tipico, specialmente se si pensa che la terapia può basarsi

sull’uso di estrogeni o anti-estrogeni.

HCG e SP1: marcatori trofoblastici; se presenti sono indice prognostico molto

negativo. Sono espressi dalla mola vescicolare e dal coriocarcinoma e da CA

polmonari. hCG ha un’emivita di 24 ore.

Calcitonina: è tipico del CA midollare tiroideio. Può essere prodotta in maniera

ectopica da diversi tumori quali mammella, bronchi e pancreas, così come

prostata.

ACTH: è tipico dei microcitomi, ma anche degli apudomi e del CA midollare

tiroideo.

Gh: raramente nei CA polmonari e gastrici.

ADH: raramente nel microcitoma e nei CA prostatici ed eofagei.

Gonadotropine: diversi tumori del sistema riproduttivo, così come del colon-

retto.

Sostanza PTH-simile: è legata all’ipercalcemia non associata a fenomeni di

osteolisi locale. È tipica del mieloma, così come i CA squamocellulari e la

leucemia T.

EPO: tumori renali ed extra-renali.

Tireoglobulina: aumenta considerevolmenrte in caso di CA tiroide.

Proteine

Ferritina: è una proteina di deposito marziale nei tessuti. È presente nell’uomo in

20-200 ng/ml e nella donna in 15-150 ng/dl. Si ritrova aumentata in leucemie e

linfomi di Hodgkin. Aumenta anche in neoplasie del tratto digerente, della

mammella e del testicolo – isoferritine neoplastiche.

Proteine della gravidanza: PAPP-C (Pregnancy Associated Plasma Protein – C);

CA mammella e colon-retto.

Proteine fase acuta: PCR, -1 antitripsina, -glicoproteina e aptoglobina. Sono

indice di metastasi. Vanno associate ad altri markers.

Enzimi

Fosfatasi acide: si intende una popolazione eterogenea di isenzimi con attività

fosfatasica a pH < 7. Sono localizzate in fegato, milza, gr, piastrine, midollo osseo

e prostata, così come nel latte materno.

FA eritrocitaria: è importante nel controllo della glicolisi.

FA lisosomiale: appartiene ad un gruppo di proteine di membrana lisosomiale.

FA osteoclastica: macrofagica; livelli alti di questo enzima sono correlati con

riassorbimento osseo fisiologico o patologico. È importente per la scoperta di

metastasi ossee osteolitiche, come il CA prostatico nell’uomo ed CA

mammario nella donna, così come nella malattia di Paget, nell’osteoporosi e

dell’Iperparatiroidismo. Aumenta nei fumatori.

FA prostatica: Fosfatasi Acida Prostatica; utile come aggiunta all’analisi di

PSA, ma non specifico per identificare ipertrofia o CA. È sintetizzata dalle

cellule epiteliali della prostata e secreta nel liquido seminale. Deve superare i

1,2 U/ml per poter essere indicativa.

NSE: Enolasi Neurormone Specifica, espressa da tutte le neoplasie

2 . I livelli sierici nei soggetti normali

neuroendocrine, specialmente gli Apudomi

sono in media di 10 ng/ml. È importante come valore diagnostico e prognostico,

soprattutto per la diagnosi differenziale di tumori endocrini e non endocrini. È

indicativo anche del microcitoma polmonare.

ALP: fosfatasi alcalina; Distribuzione: su membrana cellulare per intestino,

placenta, fegato ed osteoclasti. Isoenzimi: ALP-I (intestino); ALP-P (placenta);

ALP-L (fegato), ALP-O (ossea); la forma epatica ed ossea sono presenti

fisiologicamente nel siero; fisiopatologicamente si ritrovano l’ALP intestinale e

placentare. Azione: idrolisi di monoesteri fosforici a pH alcalino. Metodo: idrolisi

di paranitrofelifosfato a paranitrofenolo e decremento A a 404 nm. Valori: 98-279

U/l. Significato: malattie ossee ed epato-biliari. È fisiologica in bambini e

gravidanza. Va associata ad altri markers quali CA125, LDH e NSE.

LDH: linfomi, leucemie e neoplasie encefaliche (nel liquor). L’aumento di LDH è

legato alle condizioni vitali delle cellule neoplastiche, che soffrono di scarsi

; si ha, dunque, molta glicolisi anaerobia. Gli

approvvigionamenti di O 2

isoenzimi I e II risultano elevati nella maggior parte delle neoplasie, in particolare

nella leucemia linfoblastica acuta, nei linfomi e nel carcinoma del testicolo,

neuroblastomi e sarcomi. Si può ritrovare anche in infarti renali, miocardici ed in

muscolo danneggiato.

CK-BB: creatin-chinasi; è la frazione aspecifica, legata a tumori della mammella,

della prostata e del cervello.

2 Il NSE è spesso espresso in grandi concentrazioni insieme alla cromogranina.

TD: timidina-chinasi; è l’enzima che promuove l’integrazione delle timina nel

DNA, indice dell’attività proliferativa delle cellule. È molto alta la sua

concentrazione in linfomi, leucemie, tumori cerebrali e polmonari.

PHI: fosfoesoso isomerasi; prostata, mammella e fegato con metastasi, tubo

digerente, pancreas e polmoni.

LAP: leucina amino peptidasi; pancreas e fegato e stasi biliare.

M ARCATORI IMMUNITARI

CALLa o CD10: Common Acute Lymphoblastic Leucemia Antigen. Permette di

distinguere le cellule della leucemia acuta linfoblastica ALL dai linfociti normali

e da quelli del midollo osseo. È un antigene di differenziazione. Normalmente i

+ sono presenti solo all’1%.

CALLA

Pre-T: CD2, CD3, TCR.

Pre-B: CD19, CD20, CD22.

Ig e paraproteine: in corso di neoplasie linfoidi; si ha uno sviluppo monoclonale,

come nel linfoma linfoplasmacitico di Waldernstom (solo IgM), o policlonale,

come nel mieloma multiplo, (tutte tranne le IgM).

Crioglobuline: globuline che precipitano tra 4 e 37°C.

Bence-Jones: spt nei mielomi. Sono frazioni di IgG (60%), IgA (20%) o catene

.

leggere (20%); costante è la proteinuria di Bence-Jones, generalmente di tipo

-2-microglobulina: è una catena leggera degli antigeni di istocompatibilità,

presenti sulle superfici delle cellule nucleate. È indice di metastsi del S.N.C.,

perché compare nel liquor prima delle cellule neoplastiche.

Marcatori immunoematologici

La maggior parte dei tumori sperimentali ed umani esprime sulla propria superficie

glicoproteine e glicolipidi anomali, risultanti da alterazione del processo di

glicosilazione dei nuclei proteici e lipidici. Tra questi ricordiamo: glicosidi alterati ed

espressione aumentata di gruppi ematici, come A o Lewis Y – questi possono anche

cambiare. Acidi nucleici

La valutazione della ploidia e la presenza di alterazioni gentiche precise sono alla

base di nuove metodiche di ricerca: mutazioni ras e Ph’ (traslocazione t(9;22)

(q34;q11). Questa traslocazione interessa un segmento del gene bcr (Breakpoint

Cluster Region; non ancora ben conosciuto), sul cromosoma 9, ed il segmento del

gene abl, sul cromosoma 22. La fusione bcr-abl codifica per la proteina p210 con

altissima attività tirosin-chinasica) e presenza di genoma di virus oncogeni quali

HPV, Hadenovirus, HepaDNAvirus ed Herpesvirus.

Metaboliti urinari

Poliammine: cadaverina, putrescina e spermina; regolano la crescita cellulare e

metabolismo di acidi nucleici.

Idrossiprolina: componente del collageno. Aumenta nei CA mammari e

prostatici.

5 HIAA: acido 5 idrossi-indolacetico; catabolita della serotonina, è tipico degli

apudomi.

VMA e metanefrina: cataboliti di adrenalina e noradrenalina; è tipico del

feocromocitoma. Altri Markers

Marcatori cinetici:

KI67: in tutte le fasi del ciclo cellulare tranne che in G .

o 0

.

Ciclone: fase G

o 1 R I

ISPOSTE MMUNITARIE

Secondo la teoria della sorveglianza immunitaria, le cellule tumorali possono essere

eliminate grazie al riconoscimento dei loro antigeni da parte del sistema immunitario.

La presenza in circolo, o in un tessuto, di cellule tumorali non equivale alla presenza

di un tumore.

Sia la immunità umorale che citotossica sono coinvolte:

Linfociti T: le cellule neoplastiche sono uccise principalmente mediante i CTL

+ , riconoscendo peptidi derivati da proteine mutate, o da proteine virali ad

CD8

attività oncogena, presentate in associazione con le molecolle MHC classe II. È

possibile isolare dal tumore i TIL (Tumor-Infiltrating Lymphocytes), capaci di

lisare le cellule del tumore dal quale sono state rimosse.

+

, probabilmente, è quello di secernere citochine quali

Il ruolo dei T helper CD4

TNF e IFN- capaci di potenziare l’espressione delle molecole MHC. Le cellule

APC, infine, sono importanti in questi processi perché inglobano le cellule

tumorali presentando gli antigeni tumorali e i costimolatori necessari per indurre

+ in CTL specifici per quel tumore.

differenziazione dei CD8

NK: le cellule NK sono fondamentali per l’eliminazione delle cellule che hanno

una ridotta espressione di antigeni di membrana; il riconoscimento di antigeni,

infatti, determina nella cellula NK un segnale inibitorio. La lisi delle cellule

tumorali può anche essere indotta da Ig che si legano al frammento Fc per le Ig

RIII). Le cellule NK possono essere attivate anche

delle cellule NK: CD16 (Fc

dal linfochine quali IL-2 e IL-12: sono dette LAK (cellule NK attivate da

linfochine).

Macrofagi: i macrofagi possono essere attivati mediante specifici antigeni

tumorali o mediante INF- prodotto dai CTL. L’azione si esplica mediante

liberazione d’enzimi lisosomiali, intermedi reattivi dell'ossigeno e dell'ossido. I

macrofagi possono, inoltre, secernere TNF che può avere effetto inibitorio diretto

sulle cellule neoplastiche, o indurre trombosi della vascolatura tumorale.

Anticorpi: possono essere prodotti anticorpi contro il tumore, come succede nel

caso dei linfomi da EBV. Questi possono attivare il complemento o stimolare

l’attività citotossica (NK e Linoficiti). ”

“E SCAPE

Lo sviluppo di un tumore si ha quando si verifica il fenome dello escape, cioè quando

le prime cellule neoplastiche riescono a sfuggire alla sorveglianza esercitata dal

sistema immune. Sono svariati meccanismi; analizziamoli uno per volta:

Secrezione di sostanze inibitrici (in tal modo la immunodepressione che si

sviluppa col cancro rappresenterebbe un post-factum):

TGF- .

metaboliti delle vie lipossigenasica e ciclossigenasica, soprattutto leucotrieni

e prostaglandine.

cAMP che, al contrario del cGMP, ha azione inibitoria su Linfociti B e T.

enhancement: le Ig tendono a mascherare gli antigeni delle cellule tumorali,

sottraendoli all’attività immune.

Modulazione antigenica:

Ridotta espressione di molecole MHC-I/II.

Espressione di antigeni non antigenici.

Espressioni di geni verso cui è presente tolleranza antigenica (antigeni

oncofetali).

Espressione di nuovi antigeni: i cloni cellulari risultano essere insensibili alla

loro presenza.

Formazione di un bozzolo di fibrina intorno alle cellule tumorali in circolo.

I

T ERAPIE MMUNOLOGICHE

Vaccini a DNA con antigeni tumorali condivisi da tumori diversi (MAGE, p53,

Ras);

Potenziamento mediante fonte di costimolazione;

Potenziamento mediante citochine (IL-2), che però induce sintesi e secrezione di

TNF e IL-1 che inducono shock settico;

GM-CSF o IL-11 possono prevenire la leucopenia in caso di radio-chemioterapia;

Inoculo di anticorpi anti-CD3 per attivazione linfociti T;

TERAPIA CELLULARE ADOTTIVA (espansione clonale di CTL specifici e

inoculo);

TERAPIA CON ANTICORPI TUMORE-SPECIFICI (agli anticorpi si possono

legare agenti tossici per il tumore; questi complessi vengono definit

immunotossine). Esame emocromocitometrico – cap 12

GR H

E B 3

Eritrociti: 4.500.000 – 5.500.000 /mm . 3 .

Reticolociti: 5-20 ogni 1000 GR; 0,5-2,5% del totale = 25.000 – 100.000 /mm

La conta dei GR è effettuata nella camera contaglobuli di Bürker, si effettua il

conteggio con metodo ottico: una cellula fotoelettrica rivela la luce diffratta, rifratta

o dispersa dalle cellule che passano attraverso il sistema ottico; può avvenire per

diffrazione di un raggio di luce non monocromatica o per diffrazione di un raggio

laser.

HBG: emoglobina.

Donna: 12-16 g/dl.

Uomo: 14-17 g/dl.

Il dosaggio è effettuato mediante spettrofotometria. Data la presenza di vari tipi di Hb

(ossiHb, carbossiHb, metaHb), si trasforma tutta l’Hb in cian-meta-Hb, mediante

miscela di ferro-cianuro di potassio e cianuro di sodio; ha un picco di assorbanza a

540 nm.

HCT: ematocrito; volume dei GR in 100 ml di sangue; è il rapporto tra la parte

corpuscolata e la parte liquida.

Donne: 37-48%.

Uomo: 45-52%.

In generale, una sua diminuzione è indice di anemia, mentre un suo aumento è indice

3

di policitemia (ipereritremia).

MCV: volume corpuscolare medio; è il rapporto tra Ematocrito ed il numero di

globuli rossi per l in milioni. 3

l = 85-90 .

MCV = HCT x 10 / GR x

3

Per MCV < 85 anemia microcitica.

3 anemia macrocitica.

Per MCV > 95-100

MCHC: concentrazione emoglobinica corpuscolae media. È il rapporto tra Hb e

l’Ematocrito; esprime il contenuto medio di Hb in ciascun GR.

MCHC = Hb x 100 / HCT = 30-35 g/dl.

Per MCHC < 30 g/dl anemia ipocromica.

3 Un aumento di questo valore determina un aumento della viscosità, con rallentamento del flusso capillare e rischio di

trombosi.

Per MCHC > 35 g/dl anemia ipercromica.

RDW: indice di distribuzione dei volumi eritrocitari; è calcolato come coefficiente di

variazione, espresso in percentuale, del volume dei singoli eritrociti. In pratica è il

rapporto tra deviazione standard della distribuzione del volumi dei GR e MCV.

RDW = SD / MCV = 11,5-14,5%

HDW: indice di distribuzione della concentrazione emoglobinica: 22-32 g/dl.

VG: valore globulare; esprime il contenuto di Hb nei singoli eritrociti. È determinato

mediante il rapporto tra la quantità di Hb espressa in centesimi, ed il doppio delle

3

prime due cifre del numero dei GR per mm . Nel soggetto normale, con un valore

3 , avremo:

del 100% di Hb e con 5.000.000 di GR/mm

VG = 100/2x50 = 1

I valori fisiologici sono compresi tra 0,85 e 1.

Per VG normale anemia normocromica.

Per VG < 0,85 anemia ipocromica.

anemia ipercromica.

Per VG > 0,85 B

G

LOBULI IANCHI 3

GBIA: 4.000 – 7.500 / mm .

4

Formula leucocitaria: Percentuale

Elementi / l

Neutrofili 1.800 – 6.800 50 – 70%

Eosinofili 0 – 400 0 – 7%

Basofili 0 – 150 < 1%

Linfociti 1.500 – 3.500 20 – 40 %

Monociti 0 - 700 0 – 10%

Diverse patologie sono associate a diminuzione od aumento delle quantità di queste

cellule; elenchiamo qui di seguito alcuni esempi.

Aumento

Neutrofilia: anche il 90%; si riscontra in infezioni da batteri, sepsi, LMC, febbre

reumatica e flogosi croniche, emorragie, crisi emolitiche, infarto del miocardio,

neoplasie del tubo digerente.

4 -

Sono presenti in casi di leucemie, le LUC (large unstained cells), grandi cellule mononucleate Perossidasi : 0,2-1%.


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flaviael

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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti completi di Biochimica clinica del professor Illiano: curva di taratura, tecniche immunoanalitiche, immunoenzimatiche, ottiche, elettroforetiche, cromatografiche, enzimologia clinica, proteine del plasma, valutazione assetto lipidico, omeostasi glucidica, valutazione dell’uricemia e renale, valutazione ipertensione arteriosa, esami di laboratorio nelle malattie allergiche, la costellazione antigenica dei tumori, i markers tumorali, esame emocromocitometrico, anemie, emostasi ed emocoagulazione, valutazione funzionalità ormonale ed epatica.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - durata 6 anni) (CASERTA, NAPOLI)
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher flaviael di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Biochimica Clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Illiano Gennaro.

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