Neuropsicologia di base

Neuropsicologia di base

Prof. Orrù. Corso integrato con Tognoni. Modalità d’esame: scritto. Libro di riferimento: Lineamenti di neuropsicologia clinica.

Il sistema nervoso centrale

 Costituito da cervello e midollo spinale. Il cervello, racchiuso nella scatola cranica, è in continuità diretta con il secondo, insieme al quale raccoglie e integra le informazioni provenienti dagli altri organi e dall’ambiente e pianifica opportune risposte che trasmette al resto dell’organismo. Con le info dell’ambiente esterno e le integrazioni dei nostri sensi, riusciamo a pianificare delle risposte adeguate e trasmettere info.

Argomenti trattati

• Telencefalo
• Diencefalo
• Tronco encefalico
• Cervelletto
• Nervi cranici

App Brain Tutor: possibilità di visualizzare diverse aree del cervello da diversi piani. I piani con cui si esamina il cervello sono:

• Sagittale: divide il cervello a metà
• Trasversale/assiale
• Piano coronale/frontale

Il telencefalo

 È costituito dagli emisferi cerebrali (sinistro e destro). I lobi del nostro cervello sono: frontale, parietale, temporale, occipitale. Il nostro cervello e quindi i lobi sono poi divisi tramite scissure. Gli emisferi cerebrali sono divisi dalla scissura interemisferica (o longitudinale). Inoltre, ogni emisfero è piuttosto irregolare per la presenza di circonvoluzioni, giri separati da solchi e presenze sinuose. La struttura di connessione dei due emisferi è il corpo calloso. Le scissure più profonde dei solchi delimitano territori più ampi suddividendo gli emisferi in lobi cerebrali. La faccia laterale dell’emisfero è percorsa da tre scissure:

• Rolando
• Silvio
• Parieto-occipitale

Emisferi cerebrali

 Emisfero sinistro: Linguaggio verbale, elaborazione degli stimoli, elaborazione delle immagini, percezione frequenze sonore, riconoscimento dei volti.

 Emisfero destro: Tendenzialmente associato a un linguaggio non verbale; capacità visuo-spaziali; percezione del proprio corpo nello spazio; elaborazione e percezione delle immagini; percezione di basse frequenze sonore; riconoscimento delle espressioni facciali; capacità di apprendimento osservativo non cosciente.

Lobo frontale

Si trova in posizione anteriore alla scissura di Rolando, ritenuta una delle porzioni più grandi del cervello e caratterizzato da numerose sottostrutture, quale per esempio la corteccia prefrontale, la corteccia motoria e promotoria e l’Area di Brocà.

Principalmente deputato a quello che concerne le funzioni esecutive, decision making, problem solving, controllo motorio volontario, processamento e comprensione del linguaggio.

I disturbi cognitivi associati sono:

• ADHD
• Schizofrenia
• Disturbo bipolare
• Disinibizione
• Etc

Conseguenze patologiche associate:

• Alterazioni di personalità
• Incapacità di espressione del linguaggio
• Disinibizione
• Compromissione delle funzioni esecutive

Lobo parietale

Situato tra il solco centrale e la scissura parieto-occipitale medialmente, presenta alcune sottostrutture quali: corteccia somatosensoriale, lobo parietale inferiore e superiore.

Deputato principalmente a:

• Percezione del tatto e visuo-spaziale
• Dolore
• Posizione degli arti
• Rappresentazione del corpo nello spazio
• Linguaggio (comprensione)
• Pensiero matematico

Disturbi cognitivi associati:

• Alzheimer
• Neglect
• Deficit della rappresentazione corporea
• Disturbi: agrafia, acalculia

Conseguenze patologiche associate:

• Incapacità di riconoscere gli oggetti
• Incapacità di riconoscere parti del corpo
• Incapacità di discriminare indo sensoriali
• Disorientamento

Lobo temporale

Situato sotto la scissura di Silvio. Sottostrutture: Amigdala; corteccia uditiva primaria; giro temporale superiore; giro temporale mediale; giro temporale inferiore e area di Wernicke.

Deputato principalmente a:

• Percezione
• Memoria
• Comprensione, anche del linguaggio, quindi la semantica delle parole
• Apprendimento

Disturbi cognitivi associati:

• Alzheimer
• Demenza fronto-temporale
• Memoria

Conseguenze patologiche associate:

• Deficit di comprensione del linguaggio
• Prosopoagnosia
• Agnosia
• Deficit comprensione linguistica

Lobo occipitale

Sottostrutture:

• Cuneus
• Aree visive V1-V5

Appartiene alla corteccia visiva primaria. Vi risiedono moltissimi neuroni specializzati nel riconoscimento e nell’elaborazione dei particolari di una immagine. Nei lobi occipitali vengono integrate tutte le info visive, comprese quelle che influenzano la postura e l’equilibrio. Lesioni del lobo occipitale compromettono le suddette funzioni. Alcuni effetti di lesioni in questa area possono essere:

• Allucinazioni
• Cecità
• Incapacità di vedere i colori

Diencefalo

 Il Diencefalo comprende: Talamo; Epitalamo e Ipotalamo. La porzione più estesa del Diencefalo è il Talamo. I due ventricoli laterali delimitano il diencefalo. Il talamo è costituito da sostanza grigia e svolge numerose opzioni, le principali sono:

• Riceve gli impulsi sensoriali provenienti da tutto il corpo e che raggiungono la corteccia;
• Elabora le componenti emozionali;
• Regola l’attività motoria: connessioni con corteccia motoria primaria;
• Ha funzioni associative tra aree corticali diverse.

Il Talamo è il punto nodale della trasmissione di informazioni ascendenti sensitive alla corteccia cerebrale: i nuclei grigi. Tutti i sistemi sensitivi sono elaborati nel Talamo, con una unica eccezione: l’Olfatto. È inoltre una stazione che coordina le attività motorie a livello conscio e inconscio. Inserito nei circuiti che controllano molte altre funzioni: emozioni, memoria, apprendimento, comportamento.

Talamo: nuclei grigi

• N. Anteriori: nel sistema limbico
• N. Mediali: mantenimento della coscienza; verso i lobi frontali
• N. ventrali: da e verso nuclei della base e corteccia: 1. Info per comandi motori somatici 2. Info sensitive
• N. Posteriori: pulvinar e nuclei genicolati
• N. Laterali: emozioni e integrazioni di info sensitive

Ipotalamo

Al di sotto del talamo si trova l’Ipotalamo. Costituito da nuclei della sostanza grigia. Secerne diversi ormoni che influiscono sulla funzionalità dell’ipofisi e, attraverso questa, controlla numerose funzioni indispensabili per il mantenimento dell’equilibrio interno. Funzioni:

• Regolazione della pressione sanguigna e della composizione dei fluidi corporei
• Centro della sete
• Termoregolazione
• Regolazione metabolismo energetico
• Risposte motorie inconsce
• Regolazione del ciclo del sonno e veglia
• Regolazione di funzioni vegetative diverse

Epitalamo

Corrisponde alla parte posteriore della volta del terzo ventricolo. Ha una funzione strettamente olfattiva.

Tronco encefalico

 Costituito da:

• Mesencefalo
• Ponte
• Bulbo

Funzioni:

1. Consentire il passaggio e l’elaborazione degli impulsi convogliati dalle vie ascendenti e discendenti rispettivamente diretti o provenienti da encefalo, cervelletto e midollo spinale.
2. Prendere parte ad una serie di attività quali:
   • Mantenimento dello stato di coscienza
   • Ciclo sonno veglia
   • Il controllo respiratorio e cardiovascolare
3. Azioni dei nervi cranici: che comprendono le fibre sensitive che terminano nei nuclei del tronco encefalico ed i motoneuroni che da esso originano.

Mesencefalo

Contiene Nuclei che elaborano e trasmettono info visive e uditive (collicoli o tubercoli quadrigemini). Il nucleo rosso controlla in modo involontario il tono muscolare e la posizione degli arti. La sostanza nera regola l’attività dei nuclei della base.

Ponte di Varolio

Ispessimento ventrale del tronco encefalico. In superficie si nota il percorso delle fibre trasversali che vanno da un emisfero cerebellare all’altro: da qui il nome ponte. Passano inoltre tratti delle vie ascendenti (sensitive) e discendenti (motorie). Contiene nuclei per il controllo involontario della respirazione stessa. Presenza della formazione reticolare.

Bulbo

Connette l’encefalo al Midollo Spinale. Presenta dei rigonfiamenti: oliva e piramidi. L’oliva contiene importanti nuclei e centri. Le piramidi sono una continuazione dei fasci cortico-spinali del MS. Presenza della formazione reticolare.

Formazione reticolare

Trama di sostanza grigia organizzata in parte. Percorre il tronco encefalico. Ha proiezioni ascendenti e discendenti. Controllo motorio-somatico; controllo cardio-vascolare; modulazione del dolore; legato anche al sonno e la coscienza.

Cervelletto

 Accolto nella fossa cranica posteriore. Dopo gli emisferi telencefalici è la parte dell’encefalo più sviluppata. Per mezzo dei peduncoli cerebrali è collegato al ponte, ma anche con il resto del tronco, il cervello e il MS. È formato da una porzione impari mediana (VERME) e da due masse laterali (EMISFERI CEREBELLARI). Si possono riconoscere due lobi anteriori e due lobi posteriori. La superficie è grigia e divisa da scissure in varie porzioni. Le pieghe prendono il nome di folia.

I lobi sono coinvolti nella programmazione, esecuzione e coordinazione dei movimenti di arti e tronco. La sostanza bianca è una struttura ramificata che viene chiamata ARBOR VITAE e mette in comunicazione la corteccia con i piccoli nuclei cerebellari. Il cervelletto è un centro di elaborazione automatica per:

• Correzione dei muscoli posturali
• Programmazione e regolazione dei movimenti

La micro-anatomia. Le cellule del Purkinje si trovano nella corteccia cerebellare. Hanno un pirenoforo a forma di pera. Regolano i movimenti complessi e coordinati, impedendo un movimento troppo brusco.

Nervi cranici

 Sono un gruppo di fasci nervosi che originano direttamente dall’encefalo, più precisamente dal tronco encefalico. Fanno parte del sistema nervoso periferico. Vi sono 13 paia di nervi cranici. Considerando la loro origine, essi sono numerati in senso cranio-caudale, ovvero dall’alto verso il basso. I nervi cranici si distinguono dai nervi spinali che invece originano dal midollo spinale. Analogamente ai nervi spinali essi sono rivestiti da meningi (piamadre, aracnoide e dura madre) ed emergono a fori delimitati da ossa e strutture connettivali.

Sistemi

I disturbi dello spazio extracorporeo: Eminegligenza

 Osservazione clinica dei disturbi dello spazio extracorporeo  Eminegligenza spaziale o negligenza spaziale unilaterale (emiinattenzione o neglect): È un disturbo caratterizzato da difficoltà del paziente ad esplorare, prestare attenzione, percepire e agire nello spazio corporeo, opposto all’emisfero cerebrale leso. È una sindrome neuropsicologica caratterizzata dall’incapacità di percepire oggetti collocati in un emicampo visivo solitamente controlaterale alla lesione.

Osservazione clinica dei disturbi dello spazio extracorporeo  Neglect

Non è un fenomeno univoco, può coinvolgere diverse modalità sensoriali e rappresentazionali:

• Neglect personale
• Extra personale
• Peri personale

(la dissociazione tra questi diversi tipi di neglect è ben spiegata dalla Teoria delle rappresentazioni neurali di Rizzolatti; Rizzolatti & Berti, 1990). Si riscontra spesso nei pazienti con lesione dell’emisfero destro, sebbene sia rilevabile anche nei pazienti con lesione dell’emisfero sinistro. Essendo più evidente in seguito a lesione emisfero destro, faremo riferimento principalmente al quadro più comune, il neglect per la metà sinistra dello spazio extra corporeo (lesione me. destro).

Manifestazioni cliniche del neglect

 Il paziente è spesso tranquillo, rispetto alle sue condizioni, dimostra di ignorare quanto gli è accaduto o attribuisce spiegazioni inadeguate.

ANOSOGNOSIA: incapacità del paziente di riconoscere e riferire di avere un deficit neurologico o neuropsicologico. Il paziente non è consapevole del suo stato di malattia, manifestando invece la ferma convinzione di possedere ancora le capacità che in realtà ha perso in seguito a lesione cerebrale. Se messo a confronto con i suoi deficit, il paziente mette in atto delle confabulazioni oppure delle spiegazioni assurde, incoerenti con la realtà dei fatti. Quando sono in grado di camminare o muoversi su una sedia a rotelle, i pazienti con neglect tendono ad urtare con il loro lato sinistro contro gli spigoli o ostacoli, senza adottare strategie per evitare collisioni.

In alcuni casi si evidenzia: allochiria o trasposizione spaziale. Fenomeno per il quale un soggetto affetto da negligenza spaziale unilaterale a cui venga presentato uno stimolo nell'emispazio interessato dal disturbo (solitamente il sinistro), è consapevole della presenza dello stimolo ma riferisce di vederlo nell'emicampo opposto. Allochiria costruttiva: il paziente inserisce tutti i numeri a destra dell’orologio.

Allochiria o trasposizione spaziale: esempio

Durante la descrizione della sua casa, il paziente trascurerà ambienti o particolari posti a sinistra; se gli si chiederà di fare un disegno, ometterà le parti a sinistra. Il neglect si manifesta in molte attività quotidiane:

• Lettura, scrittura, disegno
• Lavarsi, radersi, pettinarsi
• Mangiare

Deficit neurologici associati

Si associa spesso a:

• Paralisi completa (EMIPLEGIA)
• Paralisi incompleta (EMIPARESI)
• Con o senza disturbi sensoriali (EMIANESTESIA) alla metà sinistra del corpo.
• Cecità per la metà sinistra del campo visivo (EMIANOPSIA LATERALE SINISTRA)
• Il paziente non riesce a tenere il punto di fissazione (IMPERSISTENZA MOTORIA)

Nella fase acuta, non si riesce a distinguere eminegligenza dalla emianopsia.

Deficit neurologici associati: fenomeno dell’estinzione

Il fenomeno dell'estinzione si verifica quando: presentando contemporaneamente (stimoli concorrenti) uno stimolo nell'emispazio sinistro e uno in quello destro, esso viene "estinto", ovvero non riportato (stimolo controlaterale). Il paziente ad esempio dichiarerà di percepire solo lo stimolo posto al lato ipsilaterale alla lesione cerebrale e ignorerà quello controlaterale. L’estinzione è un fenomeno frequente e può riguardare diverse modalità sensoriali: tattile, visiva e uditiva.

Differenze cliniche con la sindrome di Balint-Holmes

 I pazienti con questa sindrome di B.H. mostrano una complessa serie di disturbi:

• Simultanagnosia: (il paziente percepisce un oggetto alla volta oppure sa identificare un solo oggetto per volta senza riconoscere quindi un tutto quand'è formato da parti);
• Aprassia oculomotoria: (il paziente non sa dirigere intenzionalmente lo sguardo verso un punto);
• Atassia ottica: perdita della coordinazione muscolare che rende difficoltosa l'esecuzione di alcuni movimenti volontari. (il paziente non sa eseguire i movimenti degli arti sotto la guida dello sguardo).

Tale sindrome è dovuta a lesioni parieto-occipitali bilaterali. Se il neglect si manifesta con un’esplorazione o elaborazione asimmetrica dello spazio extracorporeo la sindrome di Balint è caratterizzata da una restrizione globale (senza asimmetrie) della capacità di esplorazione dello spazio.

Prove neuropsicologiche per il neglect

 Prove di cancellazione:

• Test di Albert
• Test di Albert: paziente
• Bisezione di linee
• Lettura di testo: i pazienti omettono parti di frasi (a sinistra) (Caplan, 1987)
• Scrittura
• Compiti di disegno
• Compiti immaginativi: Bisiach e Luzzatti (1978)

Eminegligenza rappresentazionale/neglect immaginativo:

Prove neuropsicologiche per il neglect: BIT

 Ai pazienti con neglect a cui venne chiesto di immaginare piazza Duomo a Milano e descriverla: dopo la prima descrizione che comprendeva soltanto il lato sinistro, ai pazienti venne chiesto di immaginare la piazza dalla prospettiva opposta. In questo modo, descrivendo sempre la parte sinistra della piazza, in realtà riportarono quella che nella descrizione precedente sarebbe stata la metà destra. Appare dunque necessario integrare le componenti attentive con quelle rappresentazionali.

Prove neuropsicologiche per il neglect: prove ecologiche

Osservazione e valutazione del comportamento dei pazienti attraverso simulazione di attività comuni e abituali:

• Mangiare
• Spostarsi
• Vestirsi

Batteria BIT (Behavioral Inattention Test) (Wilson et al., 1987)

KF-NAP: Kessler Foundation Neglect Assessment Process Categorie:

• Consapevolezza degli arti
• Oggetti personali
• Abbigliamento
• Cura di sé
• Orientamento dello sguardo
• Attenzione uditiva
• «Navigazione»
• Collisione
• Pasto
• Pulirsi la bocca dopo il pasto

Inquadramento diagnostico

 Distinzione tra neglect percettivo e pre-motorio. Il fallimento alle prove di esplorazione dello spazio extracorporeo è dovuto a diversi meccanismi. Il disturbo potrebbe essere dovuto a un deficit della programmazione motoria verso l’emispazio ignorato.