Neuropsicologia

Sistema nervoso centrale (SNC)

Il sistema nervoso è costituito da una serie di organi che servono a:

• Percepire gli impulsi (informazioni) che vengono dal mondo esterno, cogliere le stimolazioni del mondo esterno, ricevere le informazioni da fuori e codificarle
• Elaborare perché il soggetto le percepisca e le riesca ad utilizzare, confrontandole anche con memorie e conoscenze precedenti e poi emettendo risposte (spesso implicando il movimento)
• Trasmettere gli impulsi (informazioni) che vengono dal mondo esterno

In azzurro: tutta la parte che porta le informazioni fuori o che esporta i comandi all’esterno (nervi che hanno componenti sensoriali e motorie) sistema nervoso periferico. Sistema nervoso centrale: encefalo e midollo spinale (che si trova all’interno della colonna vertebrale).

Il neurone

Dendriti: molto spesso raccolgono l’informazione che deriva dal neurone precedente.

Divisione del sistema nervoso

• Sistema Nervoso Centrale
• Sistema Nervoso Periferico (nervi e corpuscoli di ricezione)
• Sistema Nervoso Autonomo o vegetativo (innerva tutta la muscolatura liscia, gli organi interni, i vasi)

Struttura del sistema nervoso centrale

Il Sistema Nervoso Centrale è costituito da:

• Encefalo, costituito da:
  • Cervello
  • Cervelletto
  • Midollo allungato
  • Midollo spinale

La parte più esterna del cervello è costituita dalla corteccia cerebrale, o sostanza grigia, formata dai corpi neuronali, dove risiedono le funzioni più complesse. La corteccia presenta solchi e circonvoluzioni. Al di sotto della sostanza grigia, c'è la sostanza bianca, costituita dagli assoni (che servono sia per la comunicazione intra-emisfero sia per la comunicazione tra i due emisferi attraverso il corpo calloso; questi assoni possono portare l’informazione anche al midollo), cioè dai prolungamenti dei neuroni.

La corteccia cerebrale è divisa in 4 regioni, chiamate lobi:

• Lobo frontale
• Lobo parietale
• Lobo temporale
• Lobo occipitale

Il lobo frontale ha come separatore dal lobo parietale il solco centrale (scissura di Rolando). Aree anteriori pre-rolandiche, aree posteriori post-rolandiche. Il solco di Silvio divide il frontale dal temporale.

Il cervello è la parte più voluminosa ed è diviso in due emisferi:

• Emisfero sinistro: presiede alle funzioni della parte destra del corpo e al linguaggio.
• Emisfero destro: presiede alle funzioni della parte sinistra del corpo e alle funzioni spaziali.

I due emisferi sono uniti da un fascio di fibre nervose: il corpo calloso. La corteccia cerebrale è divisa in tante aree (aree di Brodmann) che vengono indicate con dei numeri. Ogni area ha una specifica funzione:

• L’area indicata con il n. 4 è l’area che comanda i movimenti volontari (giro precentrale o giro postcentrale) → corteccia motoria primaria (comanda in periferia l’atto motorio volontario e la forza della contrazione).
• L’area indicata con i n. 3,1,2 è l’area che riceve le sensazioni da tutto il corpo → area somatosensoriale.
• L’area indicata con il n. 17 è l’area visiva → area visiva primaria.

Queste aree non sono primariamente collegate a una funzione cognitiva, ma la cui funzione è importantissima perché il danno di queste cortecce si associa molto spesso al danno di cortecce adiacenti che hanno funzioni cognitive.

Nella superficie mesiale del lobo occipitale c'è l’area visiva primaria (prima parte che elabora l'informazione visiva che deriva dalla retina). L’ippocampo è importante per la memoria. L’insula è una struttura che elabora le informazioni che c’entrano con le rappresentazioni corporee, con gli aspetti emotigeni, con gli aspetti della vita istintiva.

Sono rappresentati i ventricoli pieni di liquido cefalo-rachidiano, che stanno al centro del cervello. Il liquor che scorre nei ventricoli viene a contatto con il liquor che copre completamente la struttura encefalica.

Homunculus

Immagine che è stata costruita sulla base delle risposte che si possono registrare a livello della corteccia cerebrale in determinate situazioni. L’estensione di faccia, lingua, labbra e mani ci indica che queste zone sono sovrarappresentate in corteccia (un muscolo non è rappresentato in corteccia sulla base della parte del corpo che occupa, ma sulla base delle caratteristiche funzionali che quel gruppo muscolare ha nell'uomo è proporzionale alla specificità funzionale e sensitiva che ha). L'homunculus riguarda sensazioni e movimento.

La sensibilità più importante che abbiamo è quella propriocettiva (sensibilità che mi dice lo stato del muscolo e delle articolazioni in periferia) è fondamentale per il sistema motorio per produrre una buona azione.

Area 4 (neurone nell’area 4: primo motoneurone); fasci di sostanza bianca (in figura rossi); capsula interna, poi si incrociano delle decussazioni delle piramidi e portano poi l’informazione al midollo spinale opposto. La stimolazione tattile che arriva dalla mano, passa dal ganglio, fa una sinapsi con un altro assone che porta l’informazione a livello dell’area 3,1,2: ciò permette al cervello di elaborare lo stimolo tattile che è arrivato dalla mano. L’area motoria fa partire un comando motorio, che scende, si decussa nelle piramidi e va sulle corna anteriori del midollo, dopodiché l’informazione arriva attraverso il nervo nel muscolo che si contrae.

Il cervelletto è nella nuca (parte posteriore della testa) e serve per controllare il sistema motorio. Il midollo allungato (struttura stretta e fondamentale) unisce l’encefalo al midollo spinale. Vi decorrono gli assoni lunghi che arrivano al midollo e che comandano i movimenti. Partono i nervi cranici (il nucleo dei nervi cranici è il corrispettivo della corteccia per il resto del corpo; i nervi cranici servono per muovere la faccia e per sentire quello che accade sul volto, e queste sensazioni vengono recepite dai nuclei, che sono nel midollo allungato oppure ci sono nei nuclei del sistema motorio che sono nel midollo allungato). Contiene nuclei vitali (regolano il battito cardiaco e il respiro).

L’encefalo è racchiuso e protetto dalla scatola cranica, avvolto dalle meningi (foglietti protettivi) che attutiscono gli urti, le scosse e i movimenti del cervello. Le meningi sono 3:

• Pia madre: attaccata al cervello, che lo ricopre immediatamente
• Dura madre: attaccata al di sotto della scatola cranica
• Aracnoide: tra pia e dura madre, è più complicato perché forma delle trabecole, filamenti; vi è lo spazio subaracnoideo (all’interno vi passano tantissime cose, come vasi, nervi), importante in alcune patologie

Il liquido cefalorachidiano (o cerebrospinale o liquor), insieme alle meningi, offre un’importante protezione per il cervello. È quasi tutta acqua, con delle sostanze, e svolge diverse funzioni, tra cui quella protettiva.

Patologie cerebrali

Cause di lesioni cerebrali

• Tumori
• Malattie cerebrovascolari
• Traumi cranici
• Infezioni
• Malattie degenerative
• Intossicazioni
• Fattori genetici/congeniti

Tumori

Neoplasia = massa di cellule che cresce indipendentemente dal resto del tessuto, produzioni cellulare anonima che vanno a costituire una massa in un tessuto; crescono indipendentemente dalle necessità del tessuto e quindi non sottostanno più ai sistemi di regolazione tipici dell'organismo.

• Maligne: è tossico, che non solo occupa spazio e produce metastasi, ma è tossico di per sé.
• Benigne: formazione di cellule che produce una massa, va quindi a comprimere alcune strutture, ma di fatto non ha caratteristiche biologiche cattive, non è tossico. Nel cervello potrebbe diventare maligno clinicamente poiché lo spazio è ristretto e andrebbe a comprimere parti del cervello (non potrebbe essere tolto senza danneggiare il tessuto nervoso circostante).

Di solito la malignità o la benignità è data dalle caratteristiche biologiche del tessuto malato.

• Primitivi: tumori che nascono da cellule che sono dentro al cranio, ma sono in un’altra parte del corpo.
  • Gliomi
  • Meningiomi (extracerebrali): sono extracerebrali perché le meningi sono dentro la scatola cranica ma fuori dall’encefalo, lo ricoprono (si appoggiano ma sono fuori)
  • Adenomi ipofisari
  • Neurinomi
• Metastatici: alcune cellule del tumore primario raggiungono il cervello, per esempio attraverso la circolazione, e si posizionano nel cervello, si intaccano e producono una metastasi del tumore lontano. Più del 10% dei tumori cerebrali originano da carcinomi polmonari.

TAC e risonanza fatte in questo modo sono degli esami strutturali, ovvero mi fanno vedere la struttura del cervello in quel momento com’è. La seconda e la terza mi indicano quanto ossigeno e glucosio il cervello sta consumando. Dove c’è il tumore non c’è afflusso di ossigeno; in realtà non funziona la zona vicina al glioma, quella parte che viene compressa dal tumore. Possiamo avere una sovrapposizione di sintomi, derivati sia perché il tessuto è danneggiato primariamente dal glioma, sia perché il tessuto c’è ma non funziona perché compresso. Problemi alla vista (è compromessa area mesiale e laterale) e anche al linguaggio. Sintomi più sfumati rispetto a sopra a causa del luogo in cui si trova.

Disturbi dovuti a:

• Distruzione
• Compressione

Sintomi

• Generali:
  • Legati alla malattia
  • Sintomi da ipertensione endocranica (l’unico punto in cui si può ripercuotere è nel midollo allungato, essendoci il buco della scatola cranica)
• Focali:
  • Legati alla sede della lesione (sia che sia primario che metastatico)

Ipertensione endocranica

• Vertigini
• Cefalea (crea mal di testa perché l’ipertensione sollecita le meningi, che, a differenza del cervello, hanno terminazioni nervose)
• Vomito
• Segni particolari all’RX (l’ipertensione endocranica nel tempo può eludere l’osso)
• Papilledema o pallore del disco ottico

Oltre ai segni focali:

• Crisi epilettiche (in un adulto che non ne ha mai avute prima nella sua vita)
• Decadimento mentale
• Sintomi psichiatrici

Terapia

• Sintomatica
• Chirurgica
• Radiante
• Farmacologica

Sospetto un tumore se osservo:

• Paziente che presenta compromissione delle funzioni cerebrali (anche in maniera specifica), cefalea e/o crisi epilettiche anche solo una di queste
• Paziente con segni e sintomi di ipertensione endocranica (tutti insieme o separatamente)
• Pazienti con sindromi specifiche (legate alla localizzazione del tumore, che produce afasie, problemi dello spazio, motori o sensoriali) si possono legare agli altri due punti

Sintomo: qualcosa di più soggettivo. Segno: qualcosa che riesco a documentare in maniera oggettiva.

Malattie cerebrovascolari

• Ischemiche: più frequenti; sono situazioni nelle quali si produce una diminuzione dell’afflusso di sangue nel cervello, non per forza in toto, ma anche in aree molto localizzate, specifiche. Danno ischemico dovuto alla morte del tessuto perché non ci arriva il sangue.
  • T.I.A.: attacco ischemico transitorio; l’afflusso di sangue al cervello, o in quella zona localizzata, si è interrotto per poco tempo. Il sintomo si ritira dopo 24h. Non c’è un danno al tessuto cerebrale.
  • Ictus completo (infarto cerebrale): ischemia che produce la morte di un tessuto.
• Emorragiche: c’entrano con i vasi, perché comportano la rottura di un vaso.

Causa: malattia aterosclerotica (condizione nella quale nelle arterie si formano delle placche aterosclerotiche o ateromi, principalmente formate da colesterolo, che le restringe o le tappa).

Fattori di rischio

• Fumo
• Ipertensione arteriosa
• Diabete
• Obesità
• Ipercolesterolemia
• Ipertrigliceridemia
• Vita sedentaria

Patogenesi

• Trombosi (a volte graduale): il vaso si occlude completamente (avviene nel punto del danno).
• Embolia (improvvisa): si stacca un pezzo della placca e va nel circolo sanguigno, finché non arriverà a un vaso grande come lui e lo occluderà. È possibile che sia meno grave della trombosi.

Sintomi

• Dipendono dai territori colpiti (il tessuto intorno va in necrosi)
• Dai circoli collaterali (essendo il vaso occluso, possono crearsi altri vasi alternativi)

Terapia

• Prevenzione
• Antiaggreganti
• A volte chirurgica

La circolazione cerebrale

Il flusso ematico cerebrale deve assicurare al sistema nervoso quantità sufficienti di ossigeno, glucosio, e altri metaboliti e rimuovere l’anidride carbonica, acido lattico ecc. Ogni emisfero riceve sangue da una delle due carotidi interne e dalle arterie vertebrali. Il sistema cerebrale si avvale di un sistema anteriore (sistema delle carotidi) e uno posteriore (sistema delle vertebrali), che inizialmente sono nel collo.

Sistema anteriore

Il sistema anteriore (anteriore e media) proviene dalle carotidi comuni alle carotidi interne. La carotide interna si divide in:

• Cerebrale anteriore (vascolarizza le parti mesiali del cervello)
• Cerebrale media (vascolarizza le parti laterali del cervello)

Cerebrale anteriore

È responsabile della vascolarizzazione della gran parte della parte mediale degli emisferi:

• Superficie mediale del lobo frontale e parietale
• Parte anteriore del corpo calloso
• Caudato
• Braccio anteriore della capsula interna (tratto di sostanza bianca da cui passa anche il fascio piramidale per andare verso il midollo)

Cerebrale media

Vascolarizza tutta la parte laterale:

• Corteccia e sostanza bianca degli emisferi (lobi frontale, parietale, occipitale e temporale)
• Buona parte dei nuclei della base

Arterie vertebrali (sistema posteriore)

Originano dalla succlavia e si uniscono nel punto di passaggio tra ponte e bulbo a formare l’arteria basilare (AB) da cui nascono le due cerebrali posteriori. Il fatto che debbano passare in questa sequenza di buchi ossei, può complicare la circolazione cerebrale posteriore nel caso di situazioni di gravi artrosi cervicali (processo che si verificano per fatti infiammatori). Si potrebbe avere un apporto insufficiente di sangue perché c’è una compressione dell’arteria vertebrale da parte delle strutture ossee modificate di solito dalla vecchiaia.

Vascolarizzazione in azzurro

• Parte inferiore del lobo temporale
• Parte mesiale del lobo occipitale
• Parte posteriore del corpo calloso (sostanza bianca)

A livello del circolo di Willis, le due cerebrali anteriori sono connesse dalla comunicante anteriore. La comunicazione tra circolo anteriore e circolo posteriore fa sì che nel caso di occlusione di un vaso anche importante, il paziente non se ne accorga perché il circolo viene vicariato dall’altro grazie al circolo di Willis.

Nell’infarto cerebrale i sintomi dipendono dai territori colpiti, cioè dall'arteria occlusa:

• Occlusione carotide interna
  • Può essere silente se i circoli collaterali sono buoni
  • Infarto grave massivo dell’encefalo morte di 2/3 territori della cerebrale media se i circoli collaterali non sono efficienti. Può interessare anche il territorio della cerebrale anteriore (se non è acuto, è molto probabile che si formi un circolo collaterale)
  • Il territorio della cerebrale posteriore non dovrebbe essere colpito perché dipende dalla basilare, ma se la basilare riceve dalla carotide interna, anche il circolo posteriore viene colpito
• Infarto della cerebrale media: la CM (rami corticali) vascolarizza buona parte della superficie laterale degli emisferi. Danno a:
  • Corteccia e sostanza bianca della parte laterale ed inferiore del lobo frontale comprese le aree motorie 4 e 6, frontal eye fields e area di Broca nell’emisfero dominante. Emisindrome motoria e sensoriale
  • Corteccia e sostanza bianca del lobo parietale con la corteccia sensoriale e i giri angolare e sopramarginale
  • Parte superiore del lobo temporale con le radiazioni ottiche (portano le informazioni dalla retina al lobo occipitale)

Infarto della cerebrale media che lascia intatta la parte visiva, che dipende dal circolo posteriore che non è danneggiato e continua ad andare: non si è chiuso all’inizio ma solo nei rami posteriori.

Infarto della cerebrale anteriore

• Superficie mediale degli emisferi con disordini sensomotori del piede e della gamba, ma non del volto
• Supplementare motoria no paresi
• Giro del cingolo
• Pre-frontale (potrebbe peggiorare le abilità del paziente)