Neuropsicologia clinica e forense Parte 2 - Docente Bottini

Valutazione neuropsicologica

Sviluppo del sistema nervoso

Periodo embrionale

• 2 sett: Placca neurale (neuroectoderma)
• 3-4 sett: Tubo neurale, inizia la neurulazione
• 4-7 sett: Telencefalizzazione

Periodo fetale

• 6-16 sett: Proliferazione neuronale e gliale (neurogenesi), si distinguono i due emisferi
• 12-24 sett: Migrazione neuronale e differenziazione, la corteccia si estende fino a ricoprire il mesencefalo

Periodo perinatale e post-natale

Da 24 settimane gestazionali in poi e dopo la nascita: organizzazione della corteccia, si sviluppano giri e solchi, sinaptogenesi, mielinizzazione, pruning

Neuropsicologia classica

Correlazione anatomo-clinica studio organizzazione cerebrale. Associazione tra lesione e sintomo comportamentale nel cervello adulto (sistema cognitivo maturo vs sistema cognitivo in via di sviluppo; logica dissociativa vs prospettiva evolutiva)

• Processo dinamico che continua durante l'adolescenza
• Riorganizzazione dei network
• Plasticità cerebrale
• Disturbo acquisito vs disturbo evolutivo
• Relazione genotipo/fenotipo

Neuroplasticità

• Kennard anni '30: il cervello è altamente plastico in età precoce, con un decremento della flessibilità lungo il corso dello sviluppo
• Lenneberg 1967: studia bambini con lesioni focali precoci e ipotizza l'”equipotenzialità emisferica”

Ma lo sviluppo cognitivo non è lineare né unidimensionale:

• Diverse funzioni cognitive si sviluppano in finestre temporali diverse
• Il cervello è in grado di generare organizzazioni neurali alternative per le diverse funzioni cognitive

Lesione cerebrale in età precoce

• Vi è notevole recupero dopo la lesione
• La relazione tra sintomi e lesioni nei bambini è quantitativamente e qualitativamente diversa da quella osservata negli adulti
• Diversi pattern di sviluppo per diversi domini cognitivi: linguaggio, abilità visuo-spaziali, elaborazione emotiva

Studi sullo sviluppo cognitivo di bambini con ictus perinatale (1/4000 nati a termine):

• Linguaggio iniziale: ritardo, network bilaterale, profilo che non rispecchia i deficit linguistici acquisiti nell’adulto, recupero durante l’età scolare, lievi difficoltà di organizzazione del discorso
• Abilità visuo-spaziali: profilo che rispecchia maggiormente i deficit acquisiti nell’adulto in compiti di analisi spaziale e successivo sviluppo atipico di tali funzioni (indagate con test specifici)
• Elaborazione delle emozioni: bambini con ictus perinatale destro, sviluppo atipico dell’elaborazione ed espressione emotiva, lievi deficit di elaborazione di volti

Diversi sistemi funzionali diversi livelli di flessibilità nello sviluppo, diversi gradienti di plasticità. Possibile spiegazione evolutiva: cognizione spaziale ed emozioni sono sistemi più «antichi» rispetto al linguaggio. Dipendenza da una modalità sensoriale (es. elaborazione visiva di volti per riconoscimento emozioni) vs amodalità (linguaggio). La capacità di riorganizzazione compensatoria non è assoluta.

Interazione dinamica e variabilità

• Variabilità interindividuale vs normalità (es. linguaggio)
• Percorsi di sviluppo vs stadi/fasi
• Determinismo unicausale vs multicausalismo, probabilismo
• Interazione dinamica individuo-ambiente, leggi complesse

Valutazione neuropsicologica

• Disabilità intellettiva
• Effetti di lesioni cerebrali (es. vascolari, traumatiche, neoplastiche etc…)
• DSA, DSL, disturbi di memoria e attenzione
• Effetti di patologie (epilessia, infezioni da HIV…)

Aspetti qualitativi da misurare nel bambino importanti per una diagnosi funzionale che consideri l’aspetto funzionale, cognitivo, sensoriale, motorio alla base del programma riabilitativo:

• Capacità comunicativa
• Qualità dell’interazione con l’esaminatore/l’ambiente
• Difficoltà di separazione delle figure genitoriali
• Collaborazione/affaticabilità/mantenimento attenzione
• Autonomia e livello di autostima
• Capacità di richiesta di aiuto agli adulti
• Flessibilità schemi di azione
• Capacità mnesiche e linguistiche
• Potenzialità ambiente familiare e sociale

L’obiettivo è il raggiungimento del massimo potenziale di sviluppo.

Valutazione neuropsicologica 0-5 anni

Le funzioni neuropsicologiche sono difficilmente misurabili in questa fascia d’età. Protocollo di valutazione utile all’inquadramento delle funzioni cognitive. Non sempre la situazione clinica consente l’utilizzo di scale e test standardizzati, per cui si fa una valutazione qualitativa; a volte si fa una somministrazione standardizzata ai genitori. Necessità di un approccio diagnostico multidisciplinare.

Intelligenza:

• Griffiths Mental Development Scales (0-71 mesi)
• WPPSI III (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence) (2 anni 6 mesi – 7 anni 3 mesi)

Memoria:

• MBT verbale: Digit Span (dai 4 anni)
• MLT verbale: lista di parole (dai 5 anni)
• MBT spaziale: Corsi Span (dai 4 anni)
• MLT spaziale: figura di Rey (dai 4aa)

Linguaggio:

• Primo Vocabolario del bambino (PVB) Gesti, parole e frasi (8-36 mesi)
• Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT) (dai 3.9)

Abilità prassico-visuocostruttive:

• Figura complessa di Rey (dai 4 anni)
• VMI (Visual-motor Integration) (dai 3 anni)

Funzioni frontali:

• Torre di Londra (dai 4 anni)
• Test campanelle (4 anni)

Attenzione/pianificazione:

• Test cancellazione orsetti (dai 3 anni)

Aspetti comportamentali:

• CBCL (Child Behaviour Checklist) (dai 4 anni)
• VABS (Vineland Adaptive Behaviour Scales)

È importante fare una valutazione del comportamento adattivo.

VABS II:

Comunicazione

• Ricezione: ciò che il soggetto comprende
• Espressione: espressione verbale e non verbale
• Scrittura: lettura e scrittura

Abilità quotidiane

• Personale: come il soggetto mangia, si veste e cura l’igiene personale
• Domestico: quali attività e lavori domestici il soggetto compie
• Comunità: come il soggetto usa tempo, denaro, telefono e abilità lavorative

Socializzazione

• Relazioni interpersonali: come il soggetto interagisce con gli altri
• Gioco e tempo libero: come il soggetto impiega il tempo libero
• Regole sociali: come il soggetto manifesta senso di responsabilità e sensibilità verso gli altri

Abilità motorie

• Grossolane: come il soggetto usa braccia e gambe per il movimento e la coordinazione
• Fini: come il soggetto usa mani e dita per manipolare oggetti

Presenta sia item diretti in cui si osserva il comportamento del bambino sia volti al genitore.

VMI – Visual motor integration

Torre di Londra

Richiesta: muovere le palline forate dalla configurazione di partenza per ottenere una nuova configurazione (numero max di spostamenti, 1 sola pallina per volta)

Esempio di item

• Abilità di mettere in atto processi di decisione strategica, pianificazione di soluzioni efficaci alla risoluzione di un compito
• Tre operazioni: formulare un piano generale, identificare sottomete e organizzarle entro una sequenza di movimenti, conservare le sottomete e il piano generale nella memoria di lavoro
• 12 prove a difficoltà graduale

Corsi span e supra-span

Il supraspan valuta lo span superiore alla capacità dell’individuo. Valuta l’apprendimento.

Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT)

L’esaminatore legge il nome, il bambino lo indica scegliendolo tra quattro immagini (su tavole).

Test di denominazione

Si mostra una tavola con disegni di animali, oggetti e il bambino li nomina uno per uno.

Valutazione neuropsicologica 6-12 anni

Intelligenza:

• WISC IV (Wechsler Intelligence Scale for Children)
• Leiter-R
• Matrici Progressive Colorate di Raven

Memoria:

• MBT verbale: Digit Span diretto e inverso
• MLT verbale: ricordo selettivo di parole, raccontino
• MBT spaziale: Corsi Span
• MLT spaziale: figura di Rey

Linguaggio:

• Denominazione
• Comprensione sintattica

Lettura e scrittura:

• Fusione e segmentazione
• Lettura parole e non parole
• Lettura e dettato di brano
• Prove Sartori, prove MT

Funzioni frontali:

• Torre di Londra
• FAB (Frontal Assessment Battery)
• Fluenze verbali

Abilità prassico-visuocostruttive:

• Figura complessa di Rey
• VMI (Visual-motor Integration)

Attenzione/pianificazione:

• Test campanelle
• TMT-A, TMT-B

Calcolo:

• BVN 5-11
• Prove AC/MT

Aspetti comportamentali:

• VABS
• CBCL

FAB per l’età evolutiva (5-14aa)

1. Serie motorie (programmazione): il bambino deve prima imitare una sequenza motoria semplice proposta dall’esaminatore (dorso-pugno palmo) e poi eseguirla da solo
2. Istruzioni conflittuali (sensibilità all’interferenza): il bambino deve seguire le istruzioni dell’esaminatore «quando io batto il pugno una volta, tu lo batti due volte, quando io lo batto due volte, tu lo batti una volta»
3. Indicazioni go-no go (controllo dell’inibizione): il bambino deve seguire le istruzioni dell’esaminatore «quando io batto il pugno una volta, anche tu lo batti una volta, quando io batto il pugno due volte, tu non devi battere»

Valutazione neuropsicologica 12-18 anni

Intelligenza:

• WISC IV (fino a 16 anni e 11 mesi)
• WAIS IV (dai 16 anni)

Memoria:

• MBT verbale: Digit Span diretto e inverso
• MLT verbale: ricordo selettivo di parole, raccontino
• MBT spaziale: Corsi Span
• MLT spaziale: figura di Rey, Corsi Supra-span

Linguaggio:

• Denominazione
• Token Test (12 anni – 14 anni e 11 mesi)

Lettura e scrittura:

• Lettura MT (6-13 anni)
• Prove di lettura S. Lucia (scuole superiori)

Funzioni frontali:

• Wisconsin Card Sorting Test (12-18 anni)
• Fluenze verbali

Abilità prassico-visuocostruttive:

• Figura complessa di Rey
• VMI (fino ai 17 anni)

Attenzione/pianificazione:

• Attenzione visiva selettiva (12-18)
• TMT-A, TMT-B

Calcolo:

• BVN 5 12-18
• Prove AC/MT (11-14)

Aspetti comportamentali:

• VABS
• CBCL
• MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)

MMPSE (Mini-Mental State Pediatric Examination)

• Screening delle funzioni cognitive in età evolutiva: orientamento personale, temporale e spaziale, comprensione verbale, prerequisiti letto-scrittura e calcolo, memoria verbale, abilità prassiche e visuo-costruttive, rappresentazione corporea, abilità manuali fini, funzioni frontali
• Somministrazione 10 minuti circa
• Dati normativi: scuole elementari e medie, in futuro anche per età prescolare

Scale WECHSLER per le diverse età. Presentano domande differenti ma valutano aspetti simili. Prove supplementari in funzione dei deficit eventualmente individuati nella prima valutazione:

• Criterio quantitativo: punteggio inferiore a 1.5 DS o al 5° percentile rispetto alla media del campione di riferimento
• Criterio qualitativo

Necessario per ottenere una diagnosi funzionale completa. Follow-up in base al decorso, consigliato ogni 6-12 mesi.

Memoria e testimonianza – 11/04/17 Peviani

• In alcune situazioni i bambini sono vittime o testimoni di un evento (es. abuso sessuale, incidente stradale)
• Non esistono «indicatori specifici» grazie ai quali si possa concludere che il bambino sia stato vittima di un abuso sessuale. Es. un comportamento sessuale non appropriato all’età del bambino è associato ad esperienze di abuso sessuale come a tanti altri fattori: abuso fisico, forte stress, esposizione non appropriata (incidentale) ad attività sessuale.

Nota: Art. 609-quinquies c.p.p. «Chiunque compie atti sessuali in presenza di persona minore di anni quattordici, al fine di farla assistere, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni».

«In tema di reati sessuali, il delitto di corruzione di minorenne (art. 609 quinquies c.p.) richiede il dolo specifico, in quanto è necessario che gli atti sessuali siano compiuti al fine di far assistere il minore, ovvero nella consapevolezza dell'agente di agire allo scopo specifico di far assistere il minore agli atti sessuali commessi in sua presenza. Tale dolo specifico richiesto ai fini della configurabilità del reato è incompatibile con il dolo eventuale». (Tribunale La Spezia 22 aprile 2010 n. 435)

La ricerca si è focalizzata sulle capacità dei bambini di ricordare e riferire un evento rilevanza in ambito giuridico-forense.

Carta di Noto – III (1997)

Linee guida per l’esame del minore in caso di abuso sessuale. 2011 ultima versione

«Ogni persona ha la capacità di testimoniare» (art. 196 c.p.p.)

• Capacità di determinarsi liberamente e coscientemente
• Discernimento critico del contenuto delle domande al fine di produrre risposte coerenti e di resistere alla suggestione

Il bambino deve essere in grado di comprendere domande e saper produrre risposte coerenti. Loftus ha notato come la suggestione non riguardi solo i bambini ma anche gli adulti.

Tre fasi della memoria

Encoding

• Entrata delle informazioni
• Intenzionale vs Incidentale: influenza la forza della rappresentazione mnesica e la facilità di accesso all’informazione immagazzinata. Se è intenzionale il recupero è facilitato, ma spesso nel bambino testimone è incidentale perché avviene senza volerlo e non è concentrato sulla memorizzazione.
• Canale sensoriale: nello stimolo uditivo si ricorda più facilmente il contenuto rispetto al timbro della voce
• L’ingresso delle informazioni è influenzato da: fattori relativi all’evento (tempo di presentazione dello stimolo, frequenza di esposizione, tipo di stimolo es. velocità, canale sensoriale coinvolto) e fattori relativi al soggetto (conoscenze pregresse, stato emotivo)

Storage

È l’immagazzinamento vero e proprio, organizzazione nei magazzini di memoria. È una capacità che emerge precocemente e cresce durante lo sviluppo (forza e tempo di permanenza dei ricordi). Le abilità metacognitive hanno un ruolo nell’organizzazione strategica dei ricordi e si sviluppano tra i 5 e i 10 anni.

Retrieval

Recupero delle informazioni che dipende dalla natura degli stimoli forniti al bambino. Richiede l’abilità di produrre una narrazione di un evento. Ci sono casi in cui il bambino non è ancora in grado di strutturare un discorso in quanto la capacità narrativa si sviluppa dai 5-6 anni.

Fattori di sviluppo della memoria

Capacità (ampiezza dei magazzini)

• Cambia il modo in cui la capacità mnesica viene utilizzata

Strategie e metamemoria

• Crescita di consapevolezza e conoscenza rispetto ai propri processi cognitivi
• Acquisizione di tecniche sempre più sofisticate per codificare, memorizzare e recuperare es. ripetizione, organizzazione, elaborazione, attenzione selettiva, strategie di recupero

Sviluppo linguistico

Fattori che influenzano il processo mnesico

• Età: curve di sviluppo (es. span MBT dai 2-3 ai 18 anni). È il fattore più importante; nella testimonianza non influenza l’accuratezza del ricordo ma la quantità dei dettagli. Altri fattori che modulano l’effetto dell’età:
• Sviluppo socio-cognitivo (TOM): comprensione di ciò che è rilevante nel contesto sociale, sviluppo teoria della mente influenzano encoding e organizzazione dei ricordi. Nell’adulto è già sviluppata, nel bambino bisogna valutarla.
• Conoscenze pregresse: la comprensione dell’evento a cui un bambino è esposto influenza fortemente i processi di encoding e storage
• Stato mentale al momento dell’encoding: studi su legame tra alti livelli di distress e ricordo, influenza su encoding e retrieval, «weapon effect»
• Datazione del ricordo: effetti minori su riconoscimento rispetto a rievocazione libera, dettagli ricordati in funzione dell’età. In età prescolare, prima dei 3-4 anni, non ricorda
• Numero di ripetizioni del ricordo: la prima rievocazione è la più attendibile

Costruzione degli script

• In età prescolare bambini sensibili a eventi che accadono regolarmente costruiscono script basate sull’esperienza.
• Rappresentazione di sequenze di azioni rigide e brevi (prima vera forma di rappresentazione mentale) che guida il comportamento (aiutano il bambino a capire come comportarsi)
• Al crescere dell’età gli script diventano più lunghi ed elaborati, più ricchi di dettagli, possono comprendere deviazioni dalle consuetudini, iniziano ad includere anche obiettivi e sentimenti
• Funzione cognitiva (conoscenze primarie per abilità più complesse) e sociale (comprensione e condivisione conoscenze sociali).

In età prescolare ci può essere maggiore difficoltà ad isolare eventi specifici che non rientrano negli script. Inoltre vi è un possibile utilizzo degli script per compensare l’assenza di ricordo rispetto ai dettagli di un avvenimento.

Monitoraggio della fonte

• Capacità di discriminare la fonte del ricordo
• Attribuzione della fonte: processo automatico vs elaborazione metacognitiva
• Sviluppo in funzione dell’età: dai 5 anni vi è una riduzione significativa degli errori di monitoraggio della fonte (studi condotti in laboratorio, scarsa validità ecologica). Il bambino diventa quindi più accurato riguardo la fonte di un ricordo. Prima il bambino può pensare di aver vissuti direttamente un ricordo che in realtà gli è stato raccontato
• Problema delle suggestioni successive all’evento provenienti da genitori, famigliari o altre fonti.