Neuropsicologia

Lineamenti di neuropsicologia clinica

Materiale: - Lineamenti di neuropsicologia clinica, Grossi, Trojano - Diapositive - Esame scritto 7.3.22

Assunto di base della neuropsicologia

È possibile inferire la struttura dei processi cognitivi a partire dalle correlazioni anatomo-cliniche. Precise e puntuali nel 1800, quindi una correlazione diretta, che nel tempo ha assunto un carattere più diverso, in quanto si fa riferimento a dei sistemi funzionali più complessi. Tale assunto, a carattere fortemente riduzionistico, si è andato modificando verso una maggiore complessità – correlazione anatomo-clinica mai semplice e diretta – analisi spostata da presunte ‘funzioni’ o ‘facoltà’ a più complessi ‘sistemi funzionali’.

È una disciplina recente che ha avuto una forte spinta, si è declinata infatti in varie direzioni. Localizzazione cerebrale delle funzioni cognitive, verifica di modelli di funzionamento cognitivo; studio dei processi cognitivi e comportamentali correlandoli con i meccanismi anatomo-fisiologici a livello di sistema nervoso che ne sottendono il funzionamento (Umiltà, 1999).

Neuropsicologia sperimentale

Dati su soggetti normali utilizzati come riferimento per spiegare i deficit dei cerebrolesi. Indaga le basi neurali dei processi cognitivi nei soggetti normali mediante paradigmi sperimentali. Ha più un compito di ricerca.

Neuropsicologia cognitiva

Disciplina prevalentemente accademica che studia gli effetti delle lesioni cerebrali per spiegare il funzionamento cognitivo normale e per questo ha forti legami con la psicologia cognitiva.

Neuropsicologia applicata

Costruzione e validazione di strumenti utili alla valutazione e diagnosi neuropsicologica. Si occupa della messa a punto di tecniche di riabilitazione cognitiva e comportamentale specifiche ed efficaci.

Neuropsicologia clinica

Disciplina prevalentemente applicata che si occupa della valutazione e riabilitazione dei disturbi cognitivi in seguito a lesioni cerebrali. Applicazione delle conoscenze attuali sul funzionamento cognitivo per la valutazione e la diagnosi dei disturbi cognitivi comportamentali. Impostazione protocolli riabilitativi cognitivo comportamentali in pazienti con lesioni cerebrali.

Storia della neuropsicologia

La studia le funzioni cognitive di pazienti con danni cerebrali. Dal punto di vista clinico ha come ruolo principale la valutazione, la diagnosi e la gestione di pazienti neurologici. Nella ricerca ha come ruolo principale incrementare la comprensione dell’organizzazione cerebrale delle funzioni cognitive.

• Soggetti cerebrolesi: lesioni traumatiche, vascolari, tumorali; studio delle funzioni cognitive compromesse da danni anatomo-patologici di varia eziologia.
• Soggetti neurologicamente sani: comprensione della relazione tra cervello e comportamento.

Le prime basi della neuropsicologia le pone Franz-Joseph Gall con gli studi sul linguaggio, anche se poi il gruppo si allontana dall’approccio scientifico, ma si arriva al movimento definito frenologia, quel movimento in cui si teorizza la presenza di facoltà innate che fanno parte del cervello, localizzate in regioni precise e si individuano aspetti particolari, come la timidezza, la fede, etc. e si passa poi anche a quella che è la conformazione del cranio, con le protuberanze del cranio, attraverso la conformazione si attribuivano caratteristiche particolari.

Franz-Joseph Gall: Localizzazionismo (inizio ‘800). Mente umana composta da un numero finito di componenti, ognuna localizzata in regioni specifiche del cervello, la cui depressione o aumento di attività determinano il carattere di un individuo.

I “costruttori di diagrammi” costruivano dei diagrammi teorici delle funzioni cerebrali e li confrontavano con i risultati delle lesioni nei pazienti: se il diagramma fosse stato corretto il paziente avrebbe dovuto comportarsi come ipotizzava il diagramma.

Correlazione anatomo-funzionale

Paul Broca (1861) e Carl Wernicke (1874): In base alla lesione in una determinata area si può ipotizzare quale deficit si presenterà e viceversa.

Paul Broca (1861): La nascita dell’afasiologia avviene con Broca e l’osservazione del deficit di linguaggio associato ad una lesione anatomica precisa (giro frontale inferiore sinistro). Questa osservazione nasce nel dibattito che si agitava in quel periodo sul pensiero che aprirà la strada all’associazionismo. La scoperta che il linguaggio non è generato unitariamente dal cervello, ma è sotteso da parti ben definite segna la nascita dell’afasiologia.

Carl Wernicke (1874): Inizio di un approccio più cognitivo. Si distinguono i deficit funzionali per distruzione dei centri/interruzione delle connessioni. Strutture critiche per il linguaggio (intorno alla valle silviana) sono un centro frontale verbo-motore e un centro temporale uditivo-verbale collegati da fasci di fibre associative. Con gli studi di Wernicke, che si aggiungevano alle precedenti osservazioni di Paul Broca, fu confermato:

• La lateralizzazione degli emisferi cerebrali
• La differenziazione funzionale delle aree corticali

1860-1900, in studi di caso singolo: struttura centro-connessioni.

Ludwig Lichtheim (1885)

Aggiunge al modello di Wernicke una componente per l’elaborazione dei concetti al fine di accedere alla semantica del linguaggio, elaborando diagrammi “box and arrows”. Le memorie uditive (A) e motorie (M) sono collegate ad un centro (B) che si occupa della parte semantica. Sindromi afasiche diverse dipendono da un danno specifico ad una singola connessione o centro. La validità del modello si verificava tramite autopsia. Quindi le evidenze di una lesione anatomica nel cervello venivano correlate al tipo di manifestazione clinica di quel paziente. In quel momento vengono costruiti dei modelli: agnosia, disturbi del riconoscimento, e disturbi del movimento: aprassia.

Neuropsicologia periodo classico: obiettivi

• Associare una localizzazione precisa e univoca ai processi cerebrali
• Analizzare la correlazione tra sede della lesione cerebrale e processo mentale alterato attraverso la descrizione clinica del paziente
• Individuare la correlazione anatomo-clinica di un processo cognitivo

I globalisti

• Le funzioni mentali non dipendono da particolari porzioni anatomiche del cervello che invece agisce come un tutto (Flourens)
• Danno cerebrale come fenomeno unitario
• Azione di massa: non esiste differenziazione corticale ma equipotenzialità (Lashley 1929)

Primo Novecento: l’antilocalizzazionismo

L’afasia diventa “disturbo dell’intelligenza” (Pierre Marie, 1906) o della “funzione simbolica” (Head, 1926). Ovvero un simbolo può essere un elemento a cui si dà un significato. Quindi funzioni che permettevano la comunicazione, attraverso parole, gesti, immagini. Dallo studio dei correlati senso-motori del linguaggio si passa a considerarlo un’attività mentale astratta, un generico sistema di simboli del pensiero.

Sherrington prima (1906) Lashley (1929) e Jackson (1932) enfatizzano l’integrazione e l’interdipendenza a scapito della differenziazione funzionale – Equipotenzialità, funzionamento vicariante.

Studio su pazienti, fine 1800

Casi singoli

• Associazione tra il disturbo comportamentale e la precisa localizzazione della lesione
• Osservazioni specifiche sul singolo soggetto
• Descrizioni cliniche e qualitative sull’individuo
• Variabilità legata a caratteristiche individuali

Studi sui gruppi

• Elimina la variabilità legata a caratteristiche individuali
• Standardizzazione dell’esame neuropsicologico
• Rigorosità metodologica: punteggi quantitativi normalizzati per sesso, età e scolarità
• Confronto tra le prestazioni del gruppo di pazienti e gruppo di controllo
• Gruppo omogeneo: sede e sintomatologia, partire dalla sede del danno. Così si cercava un metodo più rigoroso.

Per molto tempo si è sempre data importanza all’emisfero sinistro, le prime osservazioni sono state su tale emisfero, e i primi diagrammi idem e ciò perché, l’emisfero sinistro era ritenuto dominante perché si parla con l’emisfero sinistro e quindi era ritenuto il principale del linguaggio.

Gli studi sui gruppi hanno avuto successo dato che negli ospedali veterani c'è stato un proliferare degli studi relazionali tra mente e cervello, quindi c'è stata una grossa spinta per questo aspetto.

Freud (1891): nella sua monografia sull’afasia contestò l'approccio centro-connessioni ritenendo che non potesse spiegare i meccanismi del pensiero, preferendo un modello più unitario e meno localizzazionista.

Anni '50: lo studio veniva effettuato su gruppi di pazienti omogenei per lesioni in aree simili, tramite test standardizzati le cui prestazioni venivano confrontate con gruppi di controllo.

Donald Hebb (1949)

Propose una teoria connessionista dell’apprendimento, secondo la quale l’attivazione simultanea di due cellule nervose o di gruppi di cellule nervose produce una modificazione permanente in termini di rafforzamento delle connessioni sinaptiche. Hebb combinò per la prima volta i dati provenienti dalla fisiologia del sistema nervoso con quelli relativi agli studi sul comportamento umano. Secondo questa regola, «se un neurone A è abbastanza vicino ad un neurone B da contribuire ripetutamente e in maniera duratura alla sua eccitazione, allora ha luogo in entrambi i neuroni un processo di crescita o di cambiamento metabolico tale per cui l'efficacia di A nell'eccitare B viene accresciuta». In parole più semplici, la regola stabilisce che "due neuroni che scaricano assieme si potenziano reciprocamente" - "What fires together, wires together". Hebb introdusse inoltre il concetto di assemblamento cellulare, per definire un gruppo di neuroni che costituiscono un'unità di elaborazione, e ipotizzò che la combinazione delle connessioni tra gruppi di neuroni costituisse l'algoritmo, in continua mutazione, che dettava al cervello la risposta ai diversi stimoli.

Nuove ipotesi localizzazionistiche

• D. Hebb: The Organization of Behavior: a Neuropsychological Theory (1949) – Associazionismo rielaborato in chiave cognitiva (connessionismo)
• Oltre a centri sensoriali e motori e alle loro connessioni, anche ‘circuiti’ che costituiscono la base fisica dell’apprendimento

Progresso tecnologico

• EEG, potenziali evento-correlati (ERPs) (1951)
• Microelettrodi e registrazione dell’attività di singoli neuroni nell’animale (1959)
• Elettrostimolazione focale (homunculus di Penfield)

Alexander Lurija (1962-1973): modello sistemi funzionali

La rinascita della neuropsicologia. Concetto di “sistema funzionale”: le funzioni cognitive non corrispondono a funzioni cerebrali localizzabili in aree circoscritte, bensì a sistemi complessi che si articolano in aree diverse, ciascuna coinvolta nell’assolvimento di un compito specifico per l’elaborazione complessiva delle stesse. Concetto di localizzazione connotato in chiave sistemica e dinamica (effetti delle lesioni diverse nel bambino e nell’adulto). Dal sintomo alla “sindrome”: grazie alla psicologia cognitiva, al pensiero del momento dell’analisi dell’informazione e quindi viene introdotto il paragone tra la mente e il pc, un modo quindi di lavorare in moduli.

Modello modulare: L’equipotenzialità presuppone la NON divisibilità dei processi di un sistema. Modularità: il sistema modulare è composto da sottocomponenti indipendenti tra loro (MODULI). Si assume che ci sia un alto grado di specializzazione funzionale nella corteccia cerebrale. Si assume che le abilità cognitive complesse siano costituite da un insieme di moduli individuali. Si assume che il danno cerebrale possa danneggiare selettivamente tali moduli.

Consente una maggiore adattabilità del sistema vantaggio evolutivo: piccole componenti che si modificano – cambiamenti solo di una sottocomponente e non dell’intero sistema evidenze provenienti dai pazienti: un sottosistema può essere soppresso senza che sia compromessa l’attività dell’altro; un sottosistema può funzionare indipendentemente da un altro.

Sintesi

Relazione tra i deficit neuropsicologici in un paziente o gruppo di pazienti metodo di indagine dall’1800 ad ora.

Associazione

Associazione di segni e sintomi, SINDROME: che rappresenta un’associazione tra segni e sintomi che si possono manifestare sempre allo stesso modo, sempre insieme o in modo diverso. Quindi l’associazione e quindi la sindrome può essere:

• Funzionale (i deficit dipendono da un unico meccanismo che altera una funzione e non possono verificarsi l’uno indipendentemente dall’altro = forte).
• Anatomica (i sintomi e segni costitutivi possono manifestarsi l’uno indipendentemente dall’altro = debole).

Dissociazione

Permette di capire la dipendenza tra due funzioni. Quindi se due funzioni cognitive sono più o meno dipendenti tra loro. Basata sulla multicomponenzialità del sistema cognitivo (modularità) – Evidenze provenienti dai pazienti documentano la compromissione di un sottosistema cognitivo senza che gli altri sottosistemi siano danneggiati.

Neuropsicologia clinica

La neuropsicologia clinica descrive i quadri cognitivo comportamentali che si realizzano in seguito a lesioni cerebrali e ne ricerca la spiegazione alla luce di modelli cognitivi. Importanza teorica di questa disciplina sta nel fatto che permette di avvicinarsi maggiormente all’analisi della natura e della struttura interna dei processi psichici dell’uomo.

Funzioni cognitive

Insieme dei processi mentali attraverso i quali la nostra mente elabora informazioni per produrre risposte. Ovvero processi attraverso i quali un individuo percepisce, registra, mantiene, recupera, manipola, usa ed esprime informazioni (le proprie conoscenze acquisite e quelle che acquisisce dal mondo esterno).

La valutazione neuropsicologica

Si realizza attraverso 4 fasi:

1. Definizione del problema
2. Anamnesi cognitivo-comportamentale
3. Colloquio clinico
4. Valutazione neuropsicologica formalizzata

Definizione del problema: il paziente stesso o i suoi accompagnatori devono indicare il motivo per cui è stato richiesto l’intervento.

Anamnesi cognitivo-comportamentale: Il clinico deve indagare su quando sia iniziato il disturbo e come esso si è evoluto nel tempo. Definire quale sia stata l’evoluzione dei disturbi nel tempo significa eseguire una ricostruzione anamnestica che fornisce elementi cruciali per comprenderne la causa. Se il paziente tende a migliorare col tempo è facile che abbia subito un ictus, accidente cerebrale o trauma cranico, mentre se il paziente tende a peggiorare è probabile che sia presente una patologia progressiva. Per l’anamnesi è necessario il colloquio con il paziente, ma anche la collaborazione con un suo familiare, soprattutto se il paziente non è in grado di riferire i suoi problemi o sintomi o anche se il paziente non è cosciente dei suoi deficit. In questa fase quindi si deve valutare:

• Abilità cognitive
• Umore
• Comportamento
• Fenomeni allucinatori (se presenti)
• Qualità del sonno
• Appetito

Inoltre, si devono ricevere informazioni neurologiche e neuroradiologiche del paziente per la definizione della patologia, e anche per identificare la sede e l’estensione del danno cerebrale. Può essere utile collaborare con un neurologo e con un medico anche per avere informazioni su altre patologie e sui farmaci assunti.

Colloquio: fase più importante, ma il colloquio deve essere mirato all’esplorazione delle varie aree cognitive, dando priorità a quelle identificate come più critiche nel corso dell’anamnesi.

• Osservazione stato di coscienza
• Capacità del paziente di interazione con l’ambiente
• Orientamento temporale (si chiede giorno, mese, anno)
• Orientamento spaziale (si chiede dove si trova e se sa tornare a casa)
• Orientamento personale (notizie sulla famiglia e il lavoro)

Si intavola una conversazione potendo notare se il paziente ha difficoltà a ricordare certi eventi, dati personali, nozioni etc., se è consapevole delle proprie difficoltà, oppure se tende a negare il proprio disturbo. Inoltre, si valutano:

• Eloquio
• Comprensione e produzione del linguaggio
• Capacità di compiere azioni più o meno complesse
• Capacità di problem solving
• Contenuto del pensiero
• Coerenza del comportamento
• Espressioni, umore e bizzarrie
• Attività motoria

Quindi bisogna indagare sull’impatto che il disturbo ha sulla vita del soggetto. Bisogna poi annotarsi quanto abbia collaborato con noi il paziente e se ha avuto comportamenti singolari. Le osservazioni vanno trascritte e commentate.

La valutazione neuropsicologica formalizzata

Si esegue tale valutazione delle abilità cognitive tramite molteplici test, tramite i quali è possibile valutare: memoria, attenzione, linguaggio e pensiero del soggetto e se esse siano adeguate alla sua età e al suo livello di istruzione. Avendo individuato le varie aree deficitarie, su di esse si focalizzerà la valutazione formalizzata mediante prove specifiche. Ci possono essere degli errori di valutazione:

• Falsi positivi: considerare patologiche prestazioni che rientrano nella norma.
• Falsi negativi: considerare normali prestazioni patologiche.