Neuropsichiatria

Lo sviluppo del sistema nervoso centrale

Struttura del tessuto nervoso

Il tessuto nervoso è costituito principalmente da cellule chiamate neuroni. Il neurone è formato da un corpo cellulare (o pirenoforo) dal quale si dipartono dei prolungamenti che vengono distinti in dendriti e assone; quest'ultimo (rivestendosi di guaine) costituisce la fibra nervosa.

Nelle fibre del SNC l'assone è avvolto da cellule di oligodendroglia mentre le fibre nervose dei nervi periferici sono costituite dall'assone avvolto da cellule di natura gliale (cellule di Schwann). Membrana di tessuto connettivo che avvolge i singoli fasci di che formano il nevrilemma (→fibre nervose).

Connessioni neurali

I dendriti sono generalmente multipli, mentre l'assone è unico. I neuroni sono connessi tra loro per mezzo di contatti denominati sinapsi interneuroniche, in corrispondenza delle quali si propaga l'impulso nervoso; le fibre nervose inoltre, terminano nei tessuti periferici attraverso le terminazioni nervose [vedi fig libro pag 2].

Ruolo delle terminazioni nervose

Le terminazioni nervose sono delle estremità dei nervi che si situano a livello della pelle, ma anche delle viscere e dei muscoli. Il loro ruolo è quello di registrare le diverse sensazioni di freddo e caldo, di dolore e tattili. In questo modo ogniqualvolta che una terminazione nervosa capta un messaggio, questo viene trasmesso al cervello attraverso le fibre nervose e del midollo spinale, come ad esempio in caso di bruciore, e il cervello allora può adottare la risposta adeguata all'input, quale ritirare la mano da fonti di calore, o rispondere a una carezza.

Divisione del sistema nervoso

• Sistema nervoso centrale → rappresentato dall'encefalo e dal midollo;
• Sistema nervoso periferico → costituito dai nervi encefalici e spinali;
• Sistema nervoso autonomo o simpatico → formato dai gangli.

Struttura dell'encefalo

L'encefalo comprende:

• Il cervello diviso in telencefalo diencefalo
• Il cervelletto e il tronco encefalico mesencefalo ponte bulbo o midollo allungato

Le meningi

Le meningi sono un sistema di membrane che avvolgono l'encefalo e il midollo spinale all'interno del cranio e del canale rachidiano. Esse proteggono il sistema nervoso centrale e sono costituite da tre lamine concentriche denominate, dall'esterno all'interno:

• dura madre
• aracnoide
• pia madre

Origine embriologica del sistema nervoso

Tra l'inizio della terza settimana di gestazione e l'inizio della quarta, l'embrione ha raggiunto lo stadio tridermico:

• ectoderma
• mesoderma
• endoderma

Il sistema nervoso origina dall'ectoderma e appare proprio alla terza settimana di gestazione sotto forma di placca neuronale. La placca neuronale, dopo accrescimento e sporgenza dei bordi, si trasforma nel tubo neurale, che darà origine dall'estremità cefalica all'encefalo: romboencefalo (o cervello posteriore), mesencefalo (o cervello medio), proencefalo (cervello anteriore) e dalla rimanente porzione del midollo spinale.

Differenziazione cellulare

Le cellule che costituiscono la parete del tubo neuronale, si differenziano in:

• Neuroblasti → che daranno origine ai neuroni
• Spongioblasti → dai quali derivano le cellule di nevroglia (sono cellule di varia forma e funzione che costituiscono un sostegno strutturale ai neuroni, assicurando loro nutrimento, protezione dalle lesioni, e svolgendo altri compiti fisiologici quali l'isolamento elettrico degli assoni)

Sviluppo delle strutture encefaliche

Quando il tubo neuronale si chiude, si originano le creste neuronali che formeranno gli abbozzi dei gangli cerebro-spinali (strutture nervose appartenenti al sistema nervoso periferico con l'aspetto di un piccolo rigonfiamento rotondo), e da questi si formeranno anche i gangli del sistema nervoso autonomo. Dall'interno del tubo neurale originano la cavità ependimale e quella dei ventricoli cerebrali.

Divisione dei romboencefalo

Il romboencefalo, si dividerà nel mesencefalo, che darà origine al ponte e al cervelletto, e nel mielencefalo che darà origine al bulbo. Dalla vescicola mesencefalica originerà il mesencefalo; dal proencefalo si svilupperà il diencefalo e il telencefalo; dal telencefalo, origineranno gli emisferi cerebrali; gli emisferi, presentano una corteccia esterna, sostanza bianca sottocorticale, mentre nelle zone centrali accumuli di sostanza grigia che danno origine ai nuclei della base.

Sviluppo dell'encefalo

In un primo periodo la superficie degli emisferi è liscia e durante il terzo trimestre cominciano ad apparire le fessure e i solchi che andranno a delimitare i 4 lobi:

• frontale
• parietale
• temporale
• occipitale

e le circonvoluzioni (corteccia cerebrale). Per circonvoluzione si intendono aree della corteccia cerebrale delimitate da due solchi, mentre scissure delimitano soprattutto i lobi cerebrali, separando i solchi di un lobo cerebrale da quelli di un altro lobo adiacente, oltre a delimitare qualche solco all'interno dello stesso lobo.

Sviluppo dei ventricoli cerebrali

All'interno degli emisferi cerebrali sono contenuti i ventricoli laterali (i ventricoli laterali sono pari e sono le cavità più voluminose dell'encefalo, hanno un profilo simile a quello di una "C" allungata), il terzo ventricolo si forma a livello del diencefalo e il quarto nel romboencefalo; i ventricoli sono pieni di liquido cerebrospinale che è prodotto dai plessi corioidei. Formazioni vasculo-nervose situate nei ventricoli cerebrali (nei due laterali, nel terzo e nel quarto ventricolo). Si presentano come cordoncini rossastri di aspetto granulare, e sono formati da piccole arterie e vene avvolte su se stesse e da una rete di vasi capillari.

Funzione dei plessi corioidei

Queste strutture vascolari sono rivestite da una sottile lamina di tessuto nervoso che ha l'aspetto di un epitelio, e si continuano con i vasi della pia madre che avvolge l'encefalo. A livello dei plessi corioidei ha luogo la secrezione del liquido cefalorachidiano, che circola poi negli spazi ventricolari e subaracnoidei. Essi possono costituire il punto di partenza di processi tumorali (come per esempio i papillomi dei plessi corioidei).

Fattori che influenzano lo sviluppo dell'encefalo

• Fattori intrinseci: aberrazioni cromosomiche e gli effetti dei singoli geni
• Fattori estrinseci: fattori neutrofici, nutrizione, farmaci
• Dall'esperienza, che mantiene, modula e induce la formazione di sinapsi

Le principali tappe dello sviluppo psicomotorio

Lo sviluppo psicomotorio è quel processo che, nei primi 3 anni di vita, permette al bambino di acquisire in maniera progressiva delle abilità e/o competenze (cognitive, posturo-cinetiche e sociali). Il bambino, oltre a presentare fin dalla nascita, un comportamento caratterizzato dal muoversi, conoscere ed esplorare l'ambiente circostante, sarebbe già anche preadattato geneticamente a interagire in maniera attiva con esso, attraverso quelle che vengono definite:

• Motivazioni omeostatiche: cioè, comportamenti per la sopravvivenza quali mangiare, bere, difendersi, ecc.
• Motivazioni cognitive: cioè, comportamenti che rispondono al bisogno di conoscere, esplorare, capire, ecc.
• Motivazioni sociali: comportamenti che rispondono, invece, alla necessità di entrare in un interscambio comunicativo con gli altri.

Reazioni motorie del neonato

Il bambino, alla nascita presenta reazioni motorie automatiche e caratteristiche: le reazioni o riflessi arcaici e altri elementi per valutare lo stato funzionale del sistema nervoso. (vedi libro tab 2 fig. n. da 4 a 9) I riflessi arcaici, scompaiono nel corso delle settimane successive alla nascita e la loro scomparsa è strettamente collegata al processo di maturazione delle strutture encefaliche.

Acquisizione delle abilità psicomotorie

Il bambino va quindi acquisendo:

• Abilità statico-posturali:
• Controllo completo del capo (entro i 3 mesi)
• Capacità di mantenere la posizione seduta (tra i 6 e gli 8 mesi)
• Inizia a gattonare (intorno agli 8 mesi → deambulazione quadrupedica e ai 12 autonoma)
• Acquisizione della posizione eretta (tra i 10 e i 12 mesi)
• Attività mimico-gestuali con significato comunicativo:
• Sorriso (2 mesi)
• Condotte motorie gestuali
• Prensione
• Coordinazione oculo-manuale

Sviluppo psicomotorio oltre 24 mesi

Dopo i 24 mesi:

• Perfezionamento motorio.

3-4 anni:

• Inizia a comparire la preferenza di lato.

Prima dei 7 anni:

• Si viene a definire la dominanza laterale.

Il controllo motorio e l'esperienza percettiva, porteranno all'elaborazione dello schema corporeo e in rapporto con lo sviluppo di questo schema, il bambino, acquisirà la nozione di tempo e spazio. Anche lo sviluppo cognitivo, del linguaggio e della socialità avviene per fasi. (vedi tabb. 3, 4, 5 nel libro).

Malattie neuromuscolari

Descrizione generale

Il termine malattie neuromuscolari, indica delle "anomalie" (per così dire) dell'unità motrice primitive o secondarie, isolate o associate. La maggior parte delle patologie neuromuscolari primitive, che interessano l'unità motrice motoneurone spinale (tra le cellule di maggior volume del sistema nervoso), assone fibre muscolari (può essere definita come una delle tante cellule che compongono il nostro corpo o meglio ancora è l'unità morfologica del muscolo) sono di origine genetica, alcune sono dovute invece a processi autoimmuni.

Resta comunque sempre difficile poter intervenire sulle cause di queste patologie, mentre il trattamento dei disturbi che ne risultano (contratture neuromuscolari, deformazioni ortopediche, insufficienza respiratoria e cardiologica, difficoltà digestive e della deglutizione, sintomatologia dolorosa) modifica la qualità della vita delle persone affette da queste malattie.

Presa in carico e trattamenti

Una presa in carico precoce, permanente e personalizzata, limita le conseguenze vitali e funzionali dovute alle malattie neuromuscolari; questo è possibile grazie all'utilizzo di ausili tecnici, per poter compensare le funzioni compromesse, cercando di preservare la comunicazione e l'autonomia.

Esempi di malattie neuromuscolari

• Distrofie muscolari progressive → deperimento e indebolimento muscolare
• Distrofie muscolari congenite → gruppo di malattie genetiche rare molto diverse l'una dall'altra, sia dal punto di vista della loro gravità ed evoluzione clinica che dal punto di vista dei meccanismi biochimici che le causano
• Miopatie distali e congenite → danneggiano i muscoli volontari
• Miotonie congenite → ereditaria che causa rigidità e ingrossamento muscolare
• Paralisi periodiche → occasionali episodi di debolezza muscolare fluttuante
• Miopatie metaboliche → malattie muscolari caratterizzate da un deficit a carico di una o più reazioni biochimiche lungo quelle vie metaboliche che sono implicate nella produzione di energia all'interno delle cellule muscolari
• Malattie della giunzione neuromuscolare → debolezza muscolare dovuta agli anticorpi contro il recettore dell'acetilcolina, e la sua condizione correlata alla sindrome di Lambert-Eaton
• Malattie del motoneurone → gruppo di patologie neurologiche che affliggono selettivamente i soli motoneuroni, le cellule cerebrali (neuroni) che controllano l'attività della muscolatura volontaria, tra cui la parola, la camminata, la deglutizione, il respiro...
• Neuropatie ereditarie sensitivo-motorie → caratteristica distribuzione della debolezza muscolare, dalla presenza di deformità dei piedi

Le distrofie muscolari

Distrofinopatie

Sono malattie genetiche a trasmissione recessiva (le malattie dominanti colpiscono le persone che portano un singolo gene mutato, mentre le malattie recessive colpiscono i soggetti che portano due copie del gene mutato), legate al cromosoma X. Le distrofie muscolari progressive sono caratterizzate da un'anomalia molecolare della distrofina (→ proteina). La distrofina è codificata dal gene DYS, localizzato sul cromosoma X.

Distrofia muscolare di Duchenne de Boulogne (DMD)

La DMD è la più frequente e la più grave delle distrofie muscolari, colpisce 1 bambino su 3500. L'anomalia che determina la mancata produzione di distrofina è, per lo più, una delezione oppure una duplicazione o una mutazione puntiforme. Le delezioni più frequenti sono in 2 aree del gene:

• Una localizzata nella parte centrale del gene
• Una verso la porzione 5' terminale

Donne portatrici della mutazione genetica possono avere dei sintomi che interessano il cuore e un aumento della CPK, una piccola percentuale può presentare dei casi clinici di miopatia che, in casi rari, ha le stesse caratteristiche riscontrate nei soggetti di sesso maschile.

Primi sintomi della DMD

Caratteristico è l'indebolimento del cingolo pelvico. I sintomi appaiono nel bambino intorno ai 3 anni:

• Marcia dondolante
• Difficoltà a salire le scale
• Frequenti cadute
• Tendenza a marciare sulle punte dei piedi
• Malformazione della colonna vertebrale

In molti casi è presente anche un ritardo della deambulazione autonoma che in questo periodo attira raramente l'attenzione dei genitori.

Sintomi avanzati della DMD

Intorno ai 5 anni:

• Aumento volumetrico dei deltoidi, dei glutei
• Difficoltà nel correre
• Marcia dondolante
• I piedi cominciano ad assumere una posizione equino-vara (storti in dentro tipo) per le contratture dei tendini d'Achille

Il quadro clinico progredisce e tende a peggiorare con interessamento sia degli arti inferiori che superiori, del tronco, della muscolatura liscia e di quella cardiaca. Verso i 7 anni sembra esserci un miglioramento. Verso i 10-12 anni la deambulazione viene persa e ad essa si associa una scoliosi di grado severo. Verso i 20 anni, i muscoli sono totalmente paralizzati tranne:

• Dita
• Muscoli facciali, oculomotori e della faringe

Assistenza e complicanze

Nell'adolescenza, è necessaria anche un'assistenza cardio-respiratoria. La morte avviene per insufficienza respiratoria, non va comunque sottovalutata la presenza di una cardiomiopatia dilatativa, che può compromettere la capacità del cuore di pompare efficientemente il sangue verso il resto dell'organismo e può comparire già all'età di 5 anni.

Deficit cognitivo nella DMD

Circa il 30-40% dei soggetti con DMD presenta un ritardo mentale e una compromissione dell'intelligenza fu descritta dallo stesso Duchenne di Boulogne nel 1986. Il deficit cognitivo non progressivo interessa, per lo più, gli aspetti verbali e quindi risultano maggiormente compromesse le funzioni mnestiche (la memoria è la capacità di formare, immagazzinare e rievocare informazioni di vario tipo) e linguistiche. Il deficit mnestico interessa prevalentemente la memoria a lungo termine; sono stati rilevati poi con minor frequenza, deficit della memoria a breve termine e di attenzione. Possono essere presenti disturbi dell'apprendimento della matematica, della scrittura e della lettura.

Implicazioni neurologiche

Il disturbo neurologico, sarebbe causato da un deficit di distrofina in quelle strutture neurologiche che sono implicate nella regolazione delle emozioni, memoria ed elaborazione delle strategie. Gli studi sulla personalità dei bambini con DMD evidenziano alcune caratteristiche:

• Una condizione disforica e disarmonica
• Una spiccata tensione affettiva
• Sentimenti di compassione verso se stessi
• Timori ipocondriaci
• Scetticismo
• Idee pessimistiche

Distrofia muscolare di Becker (BMD)

La distrofia muscolare di Becker presenta una sintomatologia simile alla DMD con una manifestazione meno eclatante e un esordio più tardivo, intorno ai 12 anni. Sempre legata alle mutazioni del gene della distrofina. L'incidenza della patologia è 10 volte meno che la DMD, la malattia progredisce più lentamente e l'evoluzione dipende dall'interessamento o no dell'apparato cardiaco. Una miocardiopatia dilatativa può essere la prima manifestazione clinica e turbe del ritmo ventricolare possono portare a morte improvvisa il soggetto.

Progressione dei sintomi nella BMD

All'inizio i soggetti, presentano una diminuzione della forza muscolare a livello del cingolo pelvico e, a volte, episodi di mioglobinuria dopo sforzo. Le mialgie e i crampi sono frequenti e non si associano a deficit motori, con l'avanzare della malattia le mialgie sono presenti anche durante il sonno. I crampi interessano principalmente i muscoli delle mani con conseguente difficoltà nella scrittura.

L'evoluzione è molto lenta e variabile con successivo interessamento del cingolo scapolo-omerale; generalmente la perdita della marcia avviene prima dei 40 anni. Sembra che nei soggetti con BMD, il quoziente intellettivo si collochi ai limiti inferiori della norma.

Presa in carico e supporto per la BMD

La presa in carico prevede:

• La prevenzione delle contratture neuromuscolari
• Chirurgia della colonna vertebrale per controllare la scoliosi
• Assistenza ventilatoria
• Controlli della funzionalità cardiaca

Bisogna inoltre compensare le incapacità funzionali con alcuni ausili tecnici come la sedia a rotelle elettrica, far prendere al soggetto l'utilizzo dell'informatica eccetera al fine di garantire una migliore autonomia possibile, talvolta è necessaria una presa in carico psicoterapeutica.

Distrofia muscolare d'Emery-Dreifuss (DMED)

Si caratterizza per l'assenza dell'emerina, una proteina che si trova nelle strutture che avvolgono il nucleo delle fibre muscolari. Il quadro clinico è molto simile sia nella forma a trasmissione recessiva...