Neuropsichiatria

Psicopatologia dell’età adulta.

Ormai c’è un approccio multifattoriale, multidisciplinare: in tutte le grandi forme di patologia psichiatrica o

psichica sono in gioco una serie di fattori complessi (elementi che hanno a che vedere con il tessuto genetico,

la predisposizione genetica, le componenti ambientali (ambiente psichico familiare nel senso più ristretto e

allargato) e poi c’è lo sviluppo specifico e le risposte idiosincratiche si ogni soggetto a quelle che sono le

complesse sollecitazioni che vengono dall’ambiente.

Approccio psicodinamico -> aiuta a dare un significato a quelle che sono le espressioni sintomatologiche a

quelli che sono i malesseri del paziente.

(secondo Freud) Sofferenza psichica e suoi sintomi = frutto di una dinamica psichica (psicodinamica)

Sofferenza psichica e suoi sintomi (che poi si organizzano in diversi quadri clinici) siano frutto di una

psicopatologia (organizzazione del soggetto in una struttura più o meno sana o disfunzionante (non è

un’etichetta, ma un termine netto disfunzionale al soggetto), un qualcosa di psicodinamico, cioè che parte

dall’idea che sia frutto di una dinamica psichica che provoca questo sintomo e il sonorizzarsi in forme più

complesse di sofferenza.

Questa dinamica psichica, i termini del conflitto di essa, sono mutati nel tempo nel corso della psichiatria e

della neuropsichiatria dinamica.

Prospettiva evolutiva -> è basata sul fatto che un tipo di disturbo dell’età adulta ha un suo antecedente

nell’infanzia, e può essere di diverso tipo: può essere una manifestazione psichica già ben inquadrabile in una

delle sindromi cliniche, ma può essere anche un sintomo più sfuggente (es. adolescente disadattato).

Un paziente che ha un problema di disturbo di personalità dalle caratteristiche narcisistiche, o borderline,

non nasce dal nulla, ha una storia evolutiva ben precisa (ha radici ben specifiche in un terreno biologico,

ambientale – psichico -> nasce da una serie di interazioni e relazioni primarie e non solo, che hanno

caratteristiche ben specifiche ripetute e stereotipate, riconoscibili), ci sarà un suo antecedente

psicopatologico già dall’infanzia.

Già Freud nella sua intuizione (1905 – 1920) aveva colto questo elemento cruciale: un funzionamento

psichico disfunzionale per un paziente adulto fonte di molta sofferenza aveva un suo antecedente in momenti

specifici di fallimento nello sviluppo psichico del bambino (fissazioni).

Il problema a volte sussiste nel momento in cui i sintomi nel bambino non vengono notati.

Attenzione alla sintomatologia che deve essere voluta non farsi ingannare dal sintomo come elemento

strutturante della psicopatologia -> es. dsm (manuale dei disturbi psichici ed ha una visuale agnostica,

fenomenologica), nasce con lo spirito di affrancare la diagnostica psichiatrica dai modelli sottostanti

(organicista, psicodinamico) in una specie di descrizione fenomenologica.

La sofferenza può funzionare così: un sintomo piccolo che sembra non strutturato affrontato nel primo e

secondo anno di vita è da trattare in un modo, altrimenti può diventare l’antecedente di diversi quadri clinici

più strutturati che possono dare vita a psicopatologie ben strutturate.

Diagnosi = dare un nome alle cose e bisogna dargli il nome più giusto possibile.

Descrizioni troppo sintomatologiche, portano al rischio di non comprendere che dietro ad ogni sintomo c’è

una struttura e storia personale diversa. Per cui il sintomo è sempre un compromesso tra quelle che sono le

risorse del paziente, la sua sofferenza e la possibilità di adattarsi alla realtà (persino il delirio è un sintomo

gravissimo ma è il miglior sforzo che la mente riesce a fare per sopravvivere).

Il sintomo è sempre espressione di una sofferenza e quindi disfunzionale (un disturbo del comportamento

alimentare segnala qualcosa, ma è anche una grossa forma di comunicazione), ma è anche comunicazione

(quindi nel momento in cui un sintomo va via poi se ne formerà un altro se non si risolve il problema alla

base) all’ambiente circostanze della sofferenza stessa.

È importante interrogare il sintomo, cioè dargli un significato specifico, legato a quel paziente e alla sua storia

e bisogna fare dei nessi tra la storia del presente e quella dell’infanzia.

Oggi l’approccio è psico – bio – sociale, perché bisogna tener conto del fatto che sono presenti elementi

genetici e neuropsicologici che rendono diversi i casi gli uni dagli altri. Ci sono casi in cui la componente

organica è maggiore rispetto ad altre.

Che cos’è la prospettiva evolutiva in psichiatria, psicologia, psicoanalisi? disturbi

In una prospettiva evolutiva la patologia si sviluppa nell’ontogenesi (cioè nel nostro sviluppo) e i

della mente residui di esperienze infantili,

si presentano come modi evolutivi primitivi del funzionamento

mentale. Se il clinico dell’età infantile è attento può diagnosticare qualcosa che è già in ballo, sia sulla mobilità

della struttura, sia sui costi sociali e personali.

Il 75% dei soggetti adulti diagnosticati nell’età adulta si è scoperto avere elementi pregressi non diagnosticati.

Diagnosi strutturale o funzionamento -> (non sono proprio sinonimi ma nel corso verranno usati come tali)

meglio usare funzionamento è più fluido e si lega all’idea di un funzionamento mentale più che di una

struttura.

Struttura psichica: sono per definizione la struttura nevrotica e quella psicotica.

Diagnosi strutturale intesa come rapporti differenti tra io, es e super-io (parte morale che ha a che fare con

l’educazione ricevuta dai genitori, la cultura e gli elementi sociali).

Nel funzionamento nevrotico il conflitto è tra l’io (mediatore tra realtà e le spinte) e l’es (parte più pulsionale,

degli istinti, pulsioni libidiche e aggressive, di sopravvivenza; la pulsione sessuale intesa da Freud era istinto

di sopravvivenza, ‘spinta ad esistere’. Questa si correla ad una spinta di aggressività, che serve per poter

esistere e sopravvivere -> aggressività naturale: serve per difenderci dai nemici, per sopravvivere. Discorso

diverso dalla distruttività, qui si parla di combattività).

Nel funzionamento psicotico è tra l’io e la realtà, infatti nel funzionamento dell’organizzazione psicotica salta

l’esame di realtà (non distingue più tra realtà e fantasia). È come se ci fosse una realtà che è intollerabile

emotivamente per l’Io, per cui spesso il delirio è una soluzione estrema per dare un significato ad una realtà

che un senso non ce l’ha, come un qualcosa di traumatico (es. signora – una delle figlie subì un incidente

automobilistico, schiacciata contro la cassetta della posta – la reazione fu apparentemente muta, senza

sintomi, con forse una lieve sindrome depressiva; ma a distanza di mesi e anni apparve una sindrome

dissociativa in cui la madre dissociava al perdita della figlia e continuava a preparare la cena e apparecchiava

il posto come se la bambino dovesse ritornare tutte le sere -> diniego degli elementi di realtà).

Realtà emotivamente intollerabile => frammentazione dell’Io o del Sé. E il conflitto lo si risolve tramite un

funzionamento psicotico.

“il nevrotico se le porta sempre dietro”; invece lo psicotico se gli cambi la realtà tendenzialmente poi migliora.

Il concetto di struttura ci si avvicina molto all’idea tripartita della mente teorizzata da Freud, ma se vogliamo

sganciarci da questo ci aiuta di più pensare a ciò come ‘funzionamento mentale’.

È importante la diagnosi di funzionamento perché? es. abuso di sostanze o a vario tipo (gioco d’azzardo,

sessualità promiscua, alcol, cocaina) -> non possiamo considerarla riduttivamente come segno di una

patologia o psicopatologia, bisogna capire che quella condotta che funzionamento va ad intaccare? Perché

potrebbe essere molto varia.

Il sintomo è una formazione di compromesso: il sintomo va da sé, on viene deciso dal soggetto come

manifestare il proprio malessere, questo perché viene da una struttura che viene da lontano, viene dalle

prime relazioni che ognuno di noi struttura secondo specifiche linee di forza psichica. Si formano alcune linee

di sviluppo per cui ad un certo punto, es. ragazzino bullizzato: questo bullo va a toccarlo particolarmente

come a confermargli una sua insicurezza e, invece di poter dire che lo stanno tormentando, smette di

mangiare, ma non che lo decida la testa consciamente, è un qualcosa di reattivo.

Ma tra un ragazzino bullizzato e una ragazzina con un anoressia psicotica, che vede il suo corpo come

completamente deformato, grosso, c’è una differenza di funzionamento enorme, che porterà ad una

differenza della serietà, del trattamento e della prognosi.

Quindi, quello che è importante, non è diagnosticare precisamente e usare un trattamento identico, perché

ci possono essere errori diagnostici e portare ad una terapia non adeguata.

La psicopatologia, se non la si prende da un punto di vista evolutivo, è sfuggevole.

Il lavoro terapeutico principale è volto ad aiutare le persone a prendere maggiore consapevolezza del

significato dei loro sintomi e della loro storia emotiva; non per ristabilire una verità assoluto, ma per dare un

significato emotivo, un senso.

Questo perché può capitare che il paziente debba coesistere con certi sintomi. sviluppo del

Griglia di lettura per il resto del corso, come si è arrivato a questa prospettiva -> cenno allo

pensiero psicoanalitico dalla sua nascita ad oggi.

I disturbi psichiatrici sono sempre esistiti, ma non venivano riconosciuti come tali (es. epoca medievale: visti

come posseduti dal demonio, streghe; antichità: fine ancora peggiore; deliranti visti con capacità divinatorie,

unici a salvarsi, ma erano anche i più compensati. Il malato psichico, dal Medioevo, ha sempre fatto paura ed

è sempre stato considerato come alieno, quindi perseguitato, bruciato, come nella caratteristica caccia alle

streghe).

Un’idea che il sintomo psichico possa essere, in qualche misura affiliato ad una dimensione medica, comincia

a formarsi con l’illuminismo (prevalenza alla ragione, quindi la cultura illuministica produce in qualche misura

il primo pensiero che queste persone erano sofferenti e non streghe o indemoniati, affetti da disturbi non

comprensibili nella loro natura e impossibili da curare -> metà ‘700 in poi = abbozzo di cultura psichiatrica e

manicomiale -> anagrafe di corso Regina Margherita fu il primo manicomio di Torino, e fu costruito dai duchi

di Savoia, che non erano ancora re). Viene data una dignità a questo tipo di malattie e soggetti e si forniscono

delle cure, un certo tipo di accudimento, ma nasce comunque questo tipo di separatezza tra alienati e

normali.

‘800 (post Illuminismo, nascita positivismo) => grande spinta in tutte le branche della medicina (spinta che

ormai ci sembra molto lontana ma che fu rivoluzionaria).

All’inizio, quando la psichiatria diventa oggetto di scienza medica, è prevalentemente descrittiva: il primo

vero psichiatra, colui che fece la prima vera operazione di nomenclatura psichiatria è Krepeling -> è stato il

primo grande psichiatra di origine tedesca che descrive e crea una nomenclatura psichiatrica descrivendo

alcune grandi sindromi che ancora oggi esistono.

es. schizofrenia, che ai tempi aveva chiamato dementia precox, perché anche allora esistevano altre forme

di demenza come ne esistono oggi, in particolare ne erano state individuate tre: la demenza senile, presenili

e con variante Alzheimer; adesso si è visto che il meccanismo psicopatogenetico alla base è sempre lo stesso,

c’è sempre lo stesso tipo di deterioramento del tessuto cerebrale, cambia solo l’età in cui insorge, si parla di

Alzheimer in generale -> demenza senile o Alzheimer determina un deterioramento della capacità cognitive

ma anche deliri, allucinazioni => compromissioni delle funzioni cerebrali, in particolari dei lobi frontali, della

corteccia con grandi funzioni inibitorie dei nuclei più primitivi lì sotto.

Krepeling si accorge che ci sono individui che hanno sintomi simili che insorgono in maniera molto precoce,

addirittura in adolescenza e, siccome non c’erano cure, la storia clinica naturale di una schizofrenia è quella

di andare verso, se non vieni curato e trattato in nessun modo, un deterioramento cognitivo importante.

L’alta grande malattia che lui descrisse fu la psicosi maniaco depressiva, che oggi noi invece classifichiamo

come disturbi bipolari -> descrizione dei sintomi estremamente precisa, perché siamo nel momento in cui

nasce la disciplina ed essendo ridotte le possibilità di trattamenti, l’unica risorsa era descrivere nel modo più

preciso la sintomatologia => esercizio di descrizione sintomatologica della patologia.

Successivamente se ne occupò Blueuler (bloiler) che fu uno psichiatra di origine svizzero e introdusse il

termine schizofrenia (primi del novecento).

1850 -> prima sistematizzazione e classificazione delle malattie psichiatriche, il cui trattamento è limitato alla

possibilità di allontanare gli individui malati da quelli sani, perché le sindromi psichiatriche alterano quelle

che sono le fonti principali della relazione, affliggono le componente emozionali di base e vanno ad inficiare

la relazione e comunicazione con se stesso e con gli altri => situazioni di gravi pericolosità per se stessi e gli

altri: suicidi, atti aggressivi (crisi pantoclastiche: crisi di aggressività senza controllo nei controlli delle altre

persone o dell’ambiente).

Unica possibilità => reclusione => costruzione di manicomi (nosocomi per i maniaci -> la mania non è

l’ossessività, è l’episodio maniacale della psicosi maniaco depressiva; maniacale = innalzamento del tono

dell’umore a tal punto da diventare ingestibile; mania -> legata anche alla sifilide terziaria che in quei tempi

era diffusissima, trasmessa sessualmente e prevedente tre fasi: andava ad interessare il SNC e dava gravi

problemi a livello dei lobi frontali = danno delle vie frontoinsulari, riduzione dell’attività inibitoria della

corteccia frontali con aumento dell’attività dei nuclei sottocorticali).

Es. nelle barzellette, protagonista il paziente che si credeva Napoleone (maniaco depressivo con

identificazione in personalità grandiose, come Napoleone.

Di fronte a questi pazienti così complicati e complessi, l’unica risorsa era quella di separarli dalle persone

sane -> manicomi -> all’inizio erano dei luoghi di accudimento impossibili da gestire in famiglia, ma anche

oggi succede), però ben presto si trasformano in luoghi di detenzione, con una perversione della logica della

cura.

Una svolta nella gestione del malato psichiatrico avviene a fine ‘800 attraverso le osservazioni di Freud, che

di fatto, a quell’epoca, era un neurologo (non nasce come psichiatra, anche se a quel tempo esisteva la

neuropsichiatria, quindi non c’era u netta distinzione tra le malattie neurologiche e psichiatriche: sia perché

c’erano meno conoscenze e si pensava molto di più ad un’origine organica per tutte le malattie -> per questo

tipo di malattie infatti si pensava più ad un qualcosa di genetico e di ereditario presente da sempre

nell’individuo) ed inizia a farsi strada un disturbo psichico piuttosto imponente: l’isteria.

Freud era inizialmente interessato alla neuropatologia e si occupava nell’anatomopatia del cervelletto -> non

gli fu permesso di rimanere in un’università e gli consigliarono di aprirsi uno studio privato, lui però aveva

fatto un tirocinio a Parigi alla Salpetriere e aveva una borsa di studio con Charcot e lì ricoveravano soprattutto

le isteriche, mistero per neurologi e psichiatri, perché avevano sintomi neurologici (paralisi, cecità, deficit di

sensibilità -> ago, martelletto non sentivano nulla -> anestesia a guanto).

Ipotesi: le isteriche mentono. Non erano casi di cui i neurologi volevano occuparsi perché non capivano, gli

psichiatri pensavano mentissero, quindi erano una terra di nessuno di cui cominciarono ad occuparsi alcuni

coraggiosi, tra cui Freud.

Egli ebbe, a 40 anni, un’illuminazione e si accorse che il funzionamento dell’isterica era molto simile ai traumi

da guerra (soldati che tornavano dalla guerra franco – tedesca) -> presentavano una dissociazione tra affetti

di terrore e vergona e le loro rappresentazioni. La sofferenza psichica si lega sempre ad una difficoltà,

un’incapacità di rappresentare, di dare parola, un simbolo ad un elemento affettivo (se noi gli diamo voce,

un simbolo, sentiamo il dolore ma non ci ammaliamo psichicamente).

Le isteriche non esprimevano tutta una serie di affetti non legati ad un trauma reale, ma uno ben più sottile,

di natura affettiva e facevano un sintomo neurologico.

Freud se ne accorge tramite l’ipnosi, perché ristabilendo un nesso tramite essa, scopre che i sintomi passano.

Studi sull’isteria, Freud e Breuer -> Anna O (dissociazione tra gli affetti e le rappresentazioni -> conversione

isterica, nel corpo).

La svolta epocale fatta da Freud -> ha restituito dignità alle forme della sofferenza psichica (di cui prima si

occupavano gli artisti, i poeti).

1895 = recupero degli affetti dolori, degli aspetti psichici penosi del soggetto e viene restituita la dignità a

questa, cercando un significato più profondo a questo tipo di sintomi.

Perdita della capacità di dare parola ad un dolore emotivo = uno dei problemi che faceva ammalare

psichicamente gli esseri umani.

Idea di una dinamica psichica all’origine di questi sintomi, che ci fo