Appunti Neuropsichiatria

Importante nel primo anno di vita

Controllo del capo

Controllo del capo (tenerlo dritto): prima tappa importante nel primo anno di vita. Inizialmente, infatti, il capo è la parte più pesante del corpo del bambino e spesso cadono proprio di testa. I bimbi imparano a camminare all'anno non tanto perché non hanno la forza, ma perché c'è problema a livello dei sistemi neuro-funzionali, una immaturità dei sistemi vestibolari (orecchio interno). Lo sviluppo del controllo posturale (sviluppo cranio-caudale) ovvero prima la testa poi il tronco. Infatti prima controlla il capo, poi controlla la posizione da seduto.

Parametri per valutare la maturazione dei sistemi neuro-funzionali

• Capacità di rotolare (prono-supino)
• Presenza riflessi di protezione (paracaduti) sono riflessi vestibolo-spinali, ecco quindi quanto è importante lo sviluppo del sistema vestibolare. Un esempio è la capacità di mettere le mani avanti quando si sta cadendo.

Quando ha imparato a tenere la testa dritta, a stare seduto, a rotolare, ad avere riflessi di protezione? Queste sono le domande importanti da porsi prima della deambulazione, non tanto come gattona ecc. Tutto questo è quello che fa un bambino nel primo anno di vita, impara a esplorare il mondo passando dall'io, allo spazio peri-personale (spazio raggiungibile e manipolabile con gli arti) allo spazio extra-personale.

Sviluppo sociale e sensoriale

Due cose da chiedere ai genitori perché è importante per capire tipologia sviluppo sociale del bambino: caratteristiche dello sguardo oculare, della mediazione visiva. Quando è comparso, se è comparso il sorriso sociale. Ci sono tanti bambini che non sorridono... perché potrebbe non sorridere? Perché non vede!! Il sistema nervoso centrale si forma sulla base di un sistema di entrata sensoriale... si fonda sui sensi, stimoli sensoriali.

Esperimenti sui gattini: chiusi gli occhi, quindi nessun influsso visivo. Maturata la corteccia con corteccia diversa. Quando ci sono quindi dei bimbi particolari bisogna chiedersi come stanno i loro influssi sensoriali! Uno se parla male spesso e volentieri è perché è sordo. Se uno magari tende ad allontanarsi dal casino ecc. magari è perché ha iper-sensitività e quindi sente le cose 10 volte più forti.

Ecco quindi come se uno è cieco sviluppa malissimo la motricità, quindi quando si presentano dei bimbi con problemi pensiamo subito alla sensorialità come prima cosa. Andiamo a vedere come stanno.

Importante nel secondo anno di vita

Deambulazione e linguaggio

Il bimbo deambula e quindi inizia a riempire lo spazio in maniera vivace, molto più vivacemente rispetto a come faceva gattonando. Quindi entra in uno spazio non più essenzialmente peri-personale ma entra in uno spazio extra-personale, inizia così ad essere sempre più attento anche a quello che succede lontano da lui. Inizia poi a parlare, produrre parole. Parole inizialmente che sono il nucleo centrale della conversazione (ha sete e quindi dice "acqua" o in altri casi "cacca") e espande tantissimo e molto velocemente il lessico (anche suoni onomatopeici). Produzione primi suoni, prime parole e primissime frasi.

Destrezza manuale

Una cosa molto importante che avviene nel secondo anno è la destrezza manuale, che inizia in maniera molto grossolana il primo anno ma che migliora molto il secondo. Esempio: come tiene una posata il primo anno? Con una presa palmare, ovvero con tutta la mano, a mano intera, con un pugno. Verso il secondo anno invece il bimbo tiene la posata con una presa che si avvicina a quella tridigitale per poter maneggiare oggetti sottili e piccoli, per afferrare infatti oggetti molto piccoli la presa migliore è quella a "pinza" ovvero medio e indice e non quella "palmare".

Coordinazione e sviluppo psichico

Uso coordinato delle due mani. Quando le uso davanti a me, sulla linea mediana, ovvero proprio a metà davanti a me. Se non è stabilissima, se non si usa la linea mediana come riferimento spaziale, sono problemi per lo sviluppo psichico del bimbo. Coordinate spaziali allocentriche, diverse da quelle egocentriche. La linea mediana significa che ha un sistema di coordinate spaziali egocentriche solido.

Importante nel terzo anno di vita

Raffinamento delle abilità motorie e linguistiche

Si raffina l'abilità deambulatoria, la corsa, capacità di adattare a superfici inusuali gli schemi motori (arrampicarsi, correre modulando la corsa). Completa l'abc dello sviluppo del linguaggio, fa frasi. Domanda per i genitori: a 3 anni il bimbo era capito da un estraneo? Un genitore normale capisce il proprio figlio sempre, quindi ci vuole un adulto estraneo che lo capisce. E chiediamo se pronuncia tutti i fonemi o ne mancano (es. "R").

Adattamento sociale

Come si è verificato l'adattamento all'ingresso nella società? Tipologie attaccamento all'adulto estraneo? Timori di fronte a situazioni nuove? (Se non ne ha mai a 2-3 anni puzza di psicopatologia) Se una maestra mi dice "suo figlio non dà problemi, sta con chiunque" è una risposta molto pericolosa perché di fatto non c'è con nessuno, essere indifferenziati nelle interazioni sociali (a 2-3 anni) è situazione chiara di non esserci, di non darsi a nessuno di non essere nella relazione. "Mio figlio è timido" sembra sempre una cosa positiva ma bisogna studiarla questa timidezza. I bimbi che mostrano indifferenza nelle interazioni sociali non hanno sguardo oculare buono, spesso ruotano su se stessi.

Entrare in società, non si ha più a che fare solo con l'adulto significativo (genitore). Non è più 1 vs 1 (genitore) ma è 1 vs 20 (classe asilo ad esempio).

Sensorialità e gioco simbolico

Un bimbo di un anno gioca con gli oggetti per avere un'ubriachezza sensoriale, mangia, lecca, annusa, sbatte, lo fa cadere, rimbalzare. Ricerca forte di sensorialità, per farlo tanti bimbi usano il proprio corpo ad esempio. A 3 anni circa deve essere abbandonato il gioco sensori-motorio a favore di quello simbolico, ovvero il far finta di... passaggio neuropsichico di maturazione colossale, io mi svincolo dalla sensorialità e decoro il tutto con dei significati simbolici che vanno oltre il dato sensoriale. Mi invento qualcosa usando quello che ho a disposizione. Ad esempio, se non ha macchinine il bimbo può utilizzare un telefonino e fare i rumori immaginandolo come una macchinina. La sensorialità quindi ce l'ho, è acquisita e io la elaboro, attraverso il fare finta, ovvero attraverso il gioco simbolico.

Dai 3 anni in su c'è un raffinamento progressivo di tutto quello che si è acquisito nei primi 3 anni di vita.

Aspetti esame neurologico e neuropsichico

Valutazione neurologica

La stazione eretta, deambulazione, prove equilibrio, forza, tono muscolare, nervi cranici, riflessi, prove cerebellari, queste sono le cose che si analizzano e si ricercano in un esame neurologico. Il punto non è cosa si valuta ma come si valuta. Come faccio una valutazione di un bambino piccolo? Come valuto un tono muscolare se il bimbo non è rilassato?

Esempio: Ipotonia del tronco se il bimbo ha il capo storto che ciondola o cade mentre gli parlo. Ipotonia degli arti se non riesce a tirare su gli oggetti o a tenerli in mano. Esempio: Devo utilizzare materiali di diverse temperature ecc. per catturare la sua attenzione se voglio valutare la sua sensibilità cutanea.

Devo trasformare tutto in chiave ludica per poter interagire con lui, per poterlo valutare. Non posso trattarlo come un adulto, non mi ascolterebbe. E soprattutto se il bimbo sente che l'adulto è in imbarazzo e che comanda lui, lui prende il sopravvento. L'esame neurologico quindi è sempre lo stesso, ma va modificato e adattato in base all'età! La griglia dell'esame neurologico è sempre la stessa ma va adattato.

Valutazione psichiatrica

Esame psichiatrico si guarda come parla, l'orientamento (se sa chi è, dov'è) si guarda se i suoi pensieri hanno un filo logico, quindi la struttura dell'esame psichiatrico è sempre la stessa, non cambia ma va adattata in base all'età del paziente. Con un bimbo di 14 anni parlerò diversamente da come parlo con un bimbo di 3 anni. Osservare nei bimbi ad esempio come reagiscono quando entra il genitore nella stanza in cui si sta parlando o esce, è bene se è felice quando entra e triste quando esce. Anche noi faremo delle valutazioni in ambito osservazionale, su un gruppo di bimbi con cui magari lavoreremo.

Ritardo mentale

Concetto di ritardo e disabilità intellettiva

Per mentale ci si riferisce allo sviluppo della mente, per ritardo si usa tuttora ma è scorretto come termine, perché il concetto di ritardo presuppone che uno ci arrivi ma in ritardo. Il ritardo è meglio definito da disabilità intellettiva, perché ci indica che c'è un atipia di sviluppo delle funzioni cognitive.

Nel primo grafico vediamo una situazione normale, nel secondo caso un ritardo mentale, è più bassa. Non si raggiunge sempre e necessariamente col passare del tempo il livello di competenza tipico. Perché nasce il concetto di ritardo allora? Perché si dice ritardo? Il ritardo presuppone che prima o poi si arriva, ma qui spesso e volentieri non si arriva. Questo perché nelle classificazioni di una volta secondo dei test si affermava che magari un ragazzo di 12 anni forniva prestazione da ragazzo di 8 anni, non aveva ancora consolidato alcune funzioni, quindi si diceva che il ragazzo era indietro di 3 o 4 anni cognitivamente e da questo deriva il "ritardo". Funzionamento cognitivo ed età equivalente, da ciò deriva storicamente il concetto di ritardo.

Definizione di intelligenza

Definizione intelligenza: è un insieme di capacità, è un insieme di funzionamenti che permettono di apprendere, risolvere problemi, socializzare (non sempre), di avere un comportamento/funzionamento adattivo ovvero di adattarsi. Adattarsi a cosa? All'ambiente circostante, il cervello del resto è un organo che serve ad interfacciare l'organismo all'ambiente circostante mirando alla sopravvivenza. Il concetto di intelligenza quindi è totalmente svincolato dal concetto di cultura, posso essere estremamente intelligente anche senza sapere in termini di cultura accademica.

Ad esempio il bambino di strada che è analfabeta ma che ti frega, ti intorta come vuole, è intelligente perché in quell'ambiente per sopravvivere deve fare ciò. La cultura invece è un insieme di conoscenze. Essere colti significa avere un buon bagaglio di conoscenze e saperle generalizzare, essere dotti (indottrinati) significa avere un buon bagaglio di conoscenze "statiche", "ferme", "congelate". C'è differenza quindi anche tra dottrina e tra cultura ma sono entrambe conoscenze che però non hanno a che fare con l'intelligenza.

Adattabilità e disabilità cognitiva

Il concetto di adattabilità è centrale se si parla di intelligenza, se invece si parla di disabilità cognitiva, il concetto centrale è che la disabilità deve riguardare tutto l'insieme di funzionamenti singoli che concorrono a formare l'intelligenza complessiva, la disabilità deve essere armonica, ovvero riguardare tutto. Non esiste che non parla ma disegna come un fenomeno, avrà soltanto un problema al linguaggio. Nella disabilità dello sviluppo c'è una intrinseca armonia, il bambino ha difficoltà ovunque, parlare, camminare, interagire, è tutto meno sviluppato, è tutto sotto in modo armonico. Se invece è bene da una parte e male dall'altra si parla di disturbi specifici di sviluppo e non globali e quindi non di disabilità dello sviluppo.

Due punti centrali quindi nella disabilità cognitiva: la difficoltà delle capacità adattive e la armonicità nello sviluppo atipico di queste capacità. Qualunque cosa che accada durante lo sviluppo e che pregiudichi lo sviluppo può essere ancora causa di ritardo mentale, i primi 6 anni di vita (epoca prescolare) quello è il termine temporale per dire che uno ha un ritardo mentale, dopo se succede qualcosa che intacchi lo sviluppo, lì si parla piuttosto di esiti di trauma cranico, di esiti di una qualche patologia ma non ritardo mentale, perché nel ritardo si ha da subito un materiale biologico debole. Nel ritardo mentale da sempre (primi mesi di vita) si vede l'armonia nello sviluppo atipico delle capacità, si ha debolezza intrinseca, nel cervello fatto bene ma che subisce danni è diverso.

Differenza ritardo-danno

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