Neurologia dello sviluppo

Disturbi dello spettro autistico (ASD)

Sporadici studi di follow-up nei VLBW hanno descritto sintomi dello spettro autistico. Diverse ricerche sui VLBW descrivono difficoltà nei rapporti sociali. La maggior parte dei bambini prematuri con idrocefalo ha problemi della sfera comportamentale e molti autismo (Lindquist B) compromettenti costituiscono quella che oggi viene denominata "la nuova morbilità" della prematurità. È difficile correlare sul piano anatomico le "sequele minori" con lesioni evidenziabili dalle indagini strumentali ecografiche neonatali o neuroradiologiche nelle età successive:

• Danni ipossico-ischemici di modesta entità della sostanza bianca che rendono atipico lo sviluppo stesso del sistema nervoso centrale (anomalie strutturali e funzionali);
• Insulti metabolici (acidi polinsaturi/ipotiroxinemia).

Sviluppo cognitivo: molti studi suggeriscono che i nati

pretermine raggiungono un livello cognitivo in un range più basso rispetto ai gruppi di controllo. Tra le ipotesi: difficoltà d’integrazione delle diverse funzioni.

Sviluppo del linguaggio: la prematurità è considerata un fattore di rischio per le difficoltà di linguaggio ma gli studi a questo riguardo non arrivano a conclusioni chiare e univoche probabilmente per problemi metodologici. Comprensione e produzione verbale.

Capacità visuo-motorie/percettive: disturbi delle abilità percettive e visuo-motorie sono stati segnalati, con una percentuale significativamente più alta rispetto ai nati a termine, anche in bambini VLBW senza deficit neurologici e cognitivamente adeguati. Le difficoltà generalmente tendono a persistere nel tempo (almeno fino all’adolescenza) e sono state frequentemente correlate a difficoltà scolastiche. I pretermine ottengono

punteggi più bassi in questa prova fino adgli 11 anni d’età.almeno Gli studi sulle abilità visuo-percettive non hanno portato sempre a risultati concordi.Difficoltà prevalentemente descritte nell’ambito del disturbo dell’attenzione ed iperattività (ADHD). Nei prematuri ilAttenzione:rischio di presentare ADHD è da 2 a 3 volte maggiore.

• Nei primi mesi di vita: tempi di fissazione più lunghi, ridotta velocità di spostamento della fissazione, aggancio visivo lento,ridotta preferenza per stimoli nuovi;
• In età pre-scolare: maggiori difficoltà nella discriminazione attiva dei suoni + difficoltà nella accuratezza della performance, manon differenze nei tempi di esecuzione in prove di attenzione sostenuta di tipo spaziale.

Memoria: studi recenti segnalano difficoltà nelle abilità mnesiche legate alla prematurità. A lungo termine: ottengono performancepiù basse

in diverse prove di memoria visiva e verbale;
Working memory: span di memoria spaziale più brevi rispetto ai nati a termine. i nati pretermine possono presentare un'ampia gamma di disturbi del comportamento: ansia di separazione, depressione, evitamento sociale, disturbi della condotta, il disturbo da deficit di attenzione ed iperattività (ADHD). I disturbi psichiatrici sono significativamente più frequenti nei bambini con lesioni della sostanza bianca periventricolare.
Disturbo della coordinazione motoria: A systematic review consistent across studies, DCD is more prevalent in the VLBW/very preterm population than full term/normal birth weight control children and the general school age population, with significantly greater odds of developing the disorder. ELBW children have higher rates of DCD and experience more academic difficulties than term-born children. As parental perceptions are not a reliable screen, clinical assessments of

Motor skills in this vulnerable population are important.

Apprendimento letto-scrittura: Studio italiano osserva a 8 anni alcune difficoltà in prove metafonologiche e una ridotta velocità di lettura e un numero di errori maggiori di scrittura + Studio USA: prematuri punteggi più bassi in diversi aspetti della letto-scrittura rispetto ai pari età/classe. Correlazioni con dati RMN.

07) Sviluppo motorio

Dalle ecografie sappiamo che il feto si muove moltissimo fin dalle prime settimane di gravidanza, con repertorio di movimenti straordinariamente ricco. Quando al quarto mese di gravidanza la madre percepisce i movimenti, il bambino ha già sperimentato e maturato la maggior parte dei movimenti caratteristici della nostra specie.

Movimenti più e meno frequenti dall'ottava alla dodicesima settimana: Sussulti, movimenti generali, singhiozzo, movimenti isolati del braccio, movimenti isolati della gamba, retroflessione della testa, contatto mano-viso.

movimenti di respirazione, stiramenti, apertura della mascella, anteroflessione della testa, sbadiglio, succhiare/inghiottire Cosa provoca i movimenti fetali? Non sono provocati da stimoli, anche se il feto può essere influenzato, specie nelle ultime settimane di gestazione, da stimoli materni. I movimenti prodotti dal feto ad intervalli di pochi minuti sono generati spontaneamente. Esistono in diverse parti del SNC, numerosi generatori di movimento che si attivano in modo spontaneo ed indipendente, and intervallo più o meno regolari, con un meccanismo elettrico che ogni tanto di accende. I movimenti più globali impediscono che la pelle del bambino venga danneggiata a contatto con l'utero (decubito). I movimenti dei singoli segmenti del corpo e di singoli muscoli sono come esercizi che aiutano ossa, muscoli, fibre a crescere in maniera corretta. Il movimento permette la specializzazione ed il consolidamento di quelle parti del midollo spinale ed encefalo che

guideranno e controlleranno il movimento (selezione di retineurali). in cui resta immobile o haA partire dal 7° mese di gestazione il feto trascorre periodi sempre più regolari di sonno tranquillo (5-10’)mobilità molto scarsa. Sono seguiti da momenti di veglia e da periodi di sonno attivo, simili al sonno REM. Nelle ultime settimane digestazione periodi sempre più lunghi di tranquillità senza movimenti, parallelamente aumentano i periodi di veglia. Il feto si muovemolto di notte e dorme molto di giorno, in relazione al cortisolo materno. Il modo in cui il feto (e successivamente il bambino) simuove è il segno più importante di buona salute ed integrità del SN. Più che la qualità è importante la qualità del movimento.Continuità/discontinuità tra feto e neonato:• Continuità: repertorio motorio, assetto posturale, alternanza riposo/attività•

Discontinuità/cambiamenti: esposizione agli stimoli extrauterini, mezzo aereo con gravità anziché liquido, respirazione e nutrizione dalla nascita all’età adulta il cervello passa da 350 gr a 1350 (6 anni). Nascita già presenta la maggior parte dei neuroni ma le connessioni non sono ben sviluppate. Presenti più assoni, dendriti e sinapsi di quelle che occorrono (parziale delle connessioni e morte cellulare). Progressiva mielinizzazione. Periodi critici per l’organizzazione cerebrale (studio eliminazione della deprivazione). In nessun momento della nostra vita, in un anno accadono così tante trasformazioni. Cosa osserviamo in clinica nella prima infanzia? Sviluppo motorio grossolano e fine, sviluppo cognitivo, sviluppo percettivo, sviluppo del linguaggio/comunicazione, sviluppo sociale ed emotivo. Nel primo anno di vita: periodo di crescita in tutte le aree di sviluppo del bambino che non ha pari in altre.età della vita. Nel corso del primo anno di vita la crescita cerebrale è notevolissima soprattutto grazie alla formazione di centinaia di miliardi di connessioni tra sinapsi che sono la chiave dell'apprendimento e della memoria. Sviluppo grosso motorio: le leggi dello sviluppo motorio: progressione cefalo-caudale, prossimo-distale (prima controlliamo la testa, poi le spalle, poi il tronco). Due tendenze: sempre maggiore mobilità (per esplorazione dell'ambiente e autonomia) e tendenza al raggiungimento della posizione eretta. Teoria dei sistemi dinamici vs ipotesi maturativa (ex riflesso di marcia automatica). Teoria classica dello sviluppo motorio di Gesell e Amatruda (1947): Legge della progressione: - controllo del capo e dell'asse corporeo precede quello degli arti Cefalo-caudale: - Prossimo-distale: lo sviluppo dei movimenti delle parti prossimali precede quello delle parti distali degli arti Cosa osserviamo in clinica: sviluppo

L'esame dello sviluppo psicomotorio consiste nell'osservazione del comportamento spontaneo e dell'interazione del bambino con il mondo circostante. In un secondo tempo si adottano semplici manovre che permettono di valutare alcuni schemi motori ed evocare atteggiamenti e posture.

Riflessi: esistono dei riflessi con cui i bambini nascono a cui si è dato anche troppa importanza, tuttavia, la cosa importante da ricordare è che questi riflessi servono e sono serviti nell'evoluzione della specie (suzione o grasping). Sono automatici e scompaiono in sequenza durante i primi mesi di vita con la progressiva maturazione della corteccia cerebrale, gradualmente per far spazio a qualcosa di volontario e intenzionale. La loro assenza o persistenza oltre il periodo fisiologico può essere segno di sofferenza neurologica.

Riflesso di suzione: scompare a 4 mesi di vita, talvolta permane nel sonno fino a 7 mesi

Riflesso di prensione palmare e plantare: il riflesso di prensione palmare scompare entro il secondo/terzo mese di vita. Il riflesso di prensione plantare permane fino al nono/decimo mese di vita.

Riflesso di Galant: incurvamento omolaterale del tronco dopo stimolazione dell'area paravertebrale in regione dorso-lombare. Scompare all'età di 6 mesi.

Riflesso di Moro:

• Riflesso di marcia automatica: scompare a 6 settimane di vita
• Riflesso di raddrizzamento: compare a 28 settimane di età gestazionale e si attenua progressivamente entro i 2/4 mesi di vita

0-3 mesi: controlla il capo, ruota il capo verso una sorgente sonora, segue con gli occhi gli oggetti in movimento, ha una prensione medio-palmare, vocalizza piccoli suoni gutturali, inizia a sorridere. 0 mesi posizione fetale + 1 mese schema da flessorio a estensorio + 2

3 mesi: solleva la testa, libera il naso + 3 mesi estende le braccia•

3 mesi: scopre le sue mani che porta alla bocca, può sollevare la testa e le spalle sdraiato sulla pancia, gira la testa in direzione del suono, afferrano a contatto.

4 mesi: appoggio gomiti