Neurologia - Appunti

NEUROLOGIA

Anatomia

SNC e SNP: centrale composto dall’encefalo e midollo spinale. Gli emisferi sono connessi dal

corpo calloso, all’interno abbiamo il diencefalo. La sostanza bianca è formata dagli assoni, sostanza

grigia è formata dalla corteccia e nuclei. Scendendo troviamo il tronco encefalo posteriormente

abbiamo il cervelletto. Il tronco si continua con il midollo spinale che distingue diversi segmenti.

Nell’encefalo ci sono diversi solchi e scissure che divide l'encefalo in diversi lobi.

Le cellule sono i neuroni che sono capaci di trasmettere gli impulsi nervosi. Sono costituiti da un

corpo (pirenoforo) in cui sintetizzano i neurotrasmettitori,i dendriti e l’assone che trasmette

l’impulso nervoso. L’assone è rivestito dalla guaina mielinica ma non tutti gli assoni ne sono

rivestiti e non è altro che l’invaginazione della membrana plasmatica dell’oligodendrocita che è una

cellula gliale non in grado di trasmettere impulsi ma di avere diverse funzioni come questa. La

mielina serve ad aumentare la velocità di conduzione e si interrompe in alcuni punti come i nodi di

Ranvier e la conduzione salta da un nodo all’altro. Nel momento in cui ho una lesione che interessa

la mielina, l’impulso non viaggia così velocemente. Nel sistema nervoso periferico invece non è

l’oligodendrocita ma la cellula di Schwann che svolge questa funzione e nella sclerosi multipla la

mielina interessata è la mielina del SNC quindi dell’oligodendrocita e non della cellula di

Schwann. Abbiamo poi diversi tipi di neurotrasmettitori: gabaergici e glutammategici, adrenergici,

serotoninergici e una volta che l’impulso è arrivato, il neurotrasmettitore viene rilasciato.

Il fascio cortico spinale determina la motricità e origina dalla corteccia e se devo muovere il braccio

ad esempio l’impulso va dalla corteccia che attraverso il fascio piramidale trasmette l’impulso al

secondo motoneurone da cui poi si diparte la radice motoria del nervo periferico che si connette con

i muscoli per contrarsi quindi rilasciando neurotrasmettitori.

Il midollo spinale ha 33 nervi divisi in cervicali toracici, lombari, sacrali e coccigei. È avvolto dalle

meningi e se facciamo sezione trasversa troviamo al centro sostanza grigia contornata di sostanza

bianca. La sostanza grigia ha la forma di farfalla da cui emergono le radici: la posteriore sensitiva e

l’anteriore motrice (tutta la sostanza bianca forma fasci di connessione). I fasci possono salire o

scendere dal e verso il midollo spinale.

La radice posteriore: l’origine reale è il neurone a T che si trova a livello del ganglio sensitivo ed ha

un prolungamento periferico che si connette ad un recettore diverso a secondo dello stimolo e le

fibre si portano nella lamina grigia

La radice anteriore: l’origina reale dell’anteriore ha sede nel corno anteriore dove ritroviamo il

secondo motoneurone. Se io devo compiere un movimento l’impulso nasce nell’area 4 in corteccia:

il neurone piramidale scarica e deve connettersi col secondo motoneurone. Lesione del primo

motoneurone provoca un deficit di forza centrale invece la lesione del secondo motoneurone un

deficit di forza periferico.

Per quanto riguarda il sistema sensitivo abbiamo due importanti sistemi: lemniscale e

spinotalamico. Il lemnisco mediale è dato dai fasci che passano nei cordoni posteriori e trasportano

sensibilità profonda propriocettiva entra dalla radice posteriore e si porta ai cordoni posteriori senza

incrociare arriva a livello del tronco e si incrocia e arriva alla stazione delle vie sensitive che è il

talamo e dal talamo si porta all’area somestesica primaria. Se si ha lesione che interessa il cordone

posteriore del midollo spinale il fascio non si è incrociato quindi ho un deficit di sensibilità

omolaterale se la lesione è dopo l’incrocio invece sarà controlaterale. Lo spino talamico invece

trasporta sensibilità tattile e dolorifica entra sempre dalla radice posteriore si incrocia subito a

differenza del primo e poi si porta al talamo e corteccia e qui se si ha lesione si avrà un deficit

controlaterale.

Per quanto riguarda il sistema motorio: il fascio piramidale nasce dal lobo frontale nell’area 4

scende nel tronco dà collaterali per i nervi cranici scende poi arrivato al bulbo dove c’è la 1

decussatio delle piramidi si incrocia raggiunge il midollo ma incrociano solo 2/3 del fascio. Se si ha

una lesione quindi nell’area motoria primaria (ictus) il risultato è una emiplegia controlaterale.

Troncoencefalo: Nel tronco encefalo hanno sede tutti i nuclei dei nervi cranici quindi se si ha una

lesione al troncoencefalo può causare danni importanti. Glossofaringeo (deglutizione) vago

(cuore,salivazione) e ipoglosso (muscoli lingua) quindi una lesione al tronco può causare problemi

gravi non compatibili con la vita. Il VII nervo prevalentemente motorio per la faccia, nervo acustico

per l’udito ed equilibrio, l’unico nervo che emerge posteriormente è il trocleare. Deficit del nervo

centrale se è a livello centrale del primo motoneurone mentre periferico se colpisce il nucleo

motorio dove ci sta il secondo motoneurone.

Il cervelletto . Il cervelletto costituito dall’archicerebello, paleo e neo cerebello, si connette sia con i

gangli della base che con la corteccia per il movimento ed è una delle sedi in cui possiamo trovare

focolai di demielinizzazione della sclerosi multipla. Esso serve per la coordinazione del movimento,

quindi il movimento non è solo dato dal piramidale ma anche dal cervelletto e i gangli della base ed

è sede della programmazione motoria, coordinazione, postura ed equilibrio. Se il paziente ha lesione

cerebellare bisogna fare prova punta naso per vedere coordinazione e stato di funzionalità

cerebellare, se un paziente è atassico ha un’andatura particolare con base allargata e baricentro

all’indietro quasi come un ubriaco.

Telencefalo con i solchi che sono scissure più profonde e circonvoluzioni. I solchi dividono il

cervello in lobi, la parte anteriore lobo frontale area motoria, posteriormente il lobo parietale area

somatosensitiva primaria, la scissura del silvio ci permette di dividere il lobo temporale sede del

centro acustico e la scissura calcarina ci permette di identificare il lobo occipitale sede della visione.

Esiste poi una rappresentazione somatotopica che corrisponde alle varie parti del corpo, la faccia e

la mano per la componente motoria sono più rappresentate per i movimenti fini e lo stesso è per

l’omuncolo sensitivo.

Gangli della base si trovano nella parte profonda dell’encefalo,il diencefalo, intervengono nel

movimento quindi una lesione a questo livello avrà come risultato un disturbo del movimento:

ipercinesie o ipocinesie. Le strutture che ne fanno parte sono il caudato e il putamen (striato), globo

pallido,sostanza nera, nucleo subtalamico di Luys.

2 lezione anatomia, piccolo riassunto della puntata precedente:

SNC encefalo, tronco e midollo

SNP nervo spinale dal midollo spinale la radice anteriore motoria e la radice posteriore sensitiva

radice posteriore convoglia stimoli ambiente esterno e si dirigono verso la corteccia per essere uno

stimolo cosciente verso area somestesica nella corteccia parietale, la radice anteriore origina

dall’assone del secondo motoneurone nel corno anteriore del midollo spinale l’origine finta il solco

anterolaterale del midollo, l’origine reale della fibra sensitiva è il neurone a T.

Via spinotalamica e via lemniscale per la sensibilità: una prova per la sensibilità per la via

lemniscale è l’uso del diapason e se è lesionata questa via il paziente non riconosce vibrazione,

entrambe incrociano la spinotalamica subito, la lemniscale a livello bulbare e arrivano al talamo

dove arriva tutta la sensibilità anche dei nervi cranici e dal talamo alla corteccia all’area somestetica

α

primaria. Il motoneurone connette il SNC col muscolo attraverso l’acetilcolina che va a far

liberare il calcio per la contrazione. Un singolo motoneurone innerva più fibre motorie: se fa

movimenti grossolani un singolo motoneurone innerva molte fibre mentre se i movimenti sono fini

innerva poche fibre, quindi per unità motoria si intende il 2 motoneurone e le fibre innervate da esso

quindi se si ha lesione del 2 motoneurone il muscolo perderà la capacità di contrarsi quindi deficit

di forza (che possono dipendere da lesione centrale per lesione fascio piramidale o lesione periferica

del 2 motoneurone o deficit muscolare ad es. miopatie).

Riflesso miotatico interviene nella distribuzione tono muscolare sia postura statica che dinamica,

nel muscolo si ha un recettore fuso neuromuscolare fibra che sente lo stiramento del muscolo è un

riflesso monosinaptico (che si ricerca col martelletto) il fuso doppia innervazione: fibra sensitiva

mielinica che sente stiramento e scarica la fibra afferente entra nella radice posteriore e si connette 2

con l’α motoneurone (secondo) direttamente o indirettamente col gamma motoneurone e determina

contrazione e quindi il fuso non scarica più (col martelletto si ha riflesso patellare e si ha estensione

della gamba sulla coscia ed è un riflesso monosinaptico e i riflessi non arrivano alla corteccia) se si

ha lesione nervo periferico il riflesso non c’è e questo è importante perché dice se si ha deficit di

forza è periferico o centrale.

Fascio piramidale: Area motrice primaria scende al bulbo decussa e scende controlateralmente al

midollo. Movimento: Sistema extrapiramidale cervelletto e tronco (nuclei vestibolari, nuclei rosso

interviene sul tono ed equilibrio) tronco sede di tutti i nuclei dei nervi cranici e una piccola lesione

del tronco mette fuori gioco funzioni vitali dei nervi come il vago. Nella SLA precocemente nella

malattia sono coinvolti i motoneuroni bulbari quindi disturbi deglutizione respirazione disartria ecc

oltre ai motoneuroni spinali.

Cervelletto: archi,paleo,neocerebello. Lesione nel verme o nell’archicerebello disturbi equilibrio e

deambulazione (atassia) il paziente è a base allargata come ubriaco tende a cadere e ipotonico, se la

lesione è negli emisferi alterazione nella coordinazione visibile con prova indice naso perché perde

programma motorio (i fasci cerebellari non decussano). Il cervelletto si lega ai gangli della base

oltre che al tronco tramite i peduncoli, quindi programma dal cervelletto l’input invece è dato dal

sistema piramidale. Prono supinazione mano non ce la fa un paziente con disfunzione cerebellare.

I gangli sono nel diencefalo: talamo putamen globo pallido nucleo subtalamico e sostanza nera nel

mesencefalo e ricevano i segnali dalla corteccia li filtrano e tramite il talamo ritornano in corteccia

perché il talamo inibisce corteccia frontale quindi una lesione dà difetto o eccesso di movimento:

morte neuroni nella sostanza nera nel parkinson.

ESAME NEUROLOGICO :

Distinguiamo: Facies, andatura (importante ad es nel parkinson), tono e trofismo muscolare.

• Tono è la resistenza che il muscolo oppone al movimento passivo è importante valutarlo per

l’ipotonia o ipertonia. Due tipi di ipertono: Ipertono spastico da lesione piramidale e

ipertono con rigidità muscolare da lesione extrapiramidale.

Ipertono spastico braccio flesso e arto inferiore esteso perché aumenta tono muscoli

antigravitari ed è dato da riduzione di influssi inibitori dal sistema piramidale sul riflesso

α γ

miotatico, se uno quindi ha lesione piramidale si ha ipereflessia perché e motoneurone

non sono più inibiti dal fascio piramidale. Abbiamo il fenomeno del coltello a serramanico

che è dato dall’esagerazione del riflesso di stiramento inverso

Ipertono rigido: come si ha nel parkinson in cui si ha ipertono dei muscoli agonisti e

antagonisti e non solo dei muscoli antigravitari e in questo caso si ha il fenomeno della

troclea cioè il muscolo cede a scatti e non di botto come nel serramanico.

Ipotonia: se invece si ha lesione periferica si interrompe l’arco diastaltico e il tono si riduce

e i riflessi sono assenti o iporeflessia.

• Trofismo è il volume delle masse muscolari: atrofia si ha solo nell’interessamento del SNP

se ho lesione nel SNC non avrò mai atrofia o qualunque alterazione del trofismo. Nella SLA

infatti uno dei primi sintomi è assenza riflessi tono diminuito e atrofia soprattutto a livello

della mano e quindi non riesce a fare movimenti fini come abbottonarsi perché colpisce

prima il secondo motoneurone. Atrofia miogena se a partenza muscolare (miopatia),

neurogena se invece dipende dal secondo motoneurone.

Pseudo ipetrofia invece quando il muscolo è sostituito da tessuto adiposo quindi si avrà

deficit muscolare.

• Deficit di forza: plegico è quando non può fare nessun movimento: monoplegia un solo arto

come quando si ha una lesione al plesso brachiale, emiplegia un lato del corpo (ictus), paresi

invece il paziente mette le braccia avanti non mantiene la posizione mentre il plegico non 3

alza nemmeno le braccia perchè non riesce a muoversi, emiparesi se interessa l’arto

superiore o inferiore, paraparesi o paraplegia quando interessa gli arti entrambi o inferiori o

superiori ad es. quando si ha lesione midollo spinale, se invece lesione midollo cervicale

tetraplegico tutti e quattro mentre nel plegico i movimenti non vengono iniziati, nel paretico

si ha deficit di forza ma i movimenti li fa. Ipostenia è lieve debolezza. Bisogna capire se la

plegia è dovuta dal centro o dal nervo che innerva il muscolo perché se è il nervo sarò

ipotonico e ariflessico se è centrale sarà ipertonico e iperriflessico.

Prova di Mingazzini: arti superiori e inferiori in caso di ipostenia l’arto cade. Segno di

Babinski: c’è nel neonato ma è patologico nell’adulto è segno di sofferenza del fascio

piramidale: si compie strisciando la pianta del piede esternamente con una penna,

normalmente si ha flessione alluce mentre patologicamente va in estensione. Nella SLA si

ha degenerazione di entrambi i motoneuroni inizialmente il secondo motoneurone cervicale

con deficit di forza, difficoltà di abbottonarsi, ipotonico ecc.. si devono cercare segni di

compromissione del primo motoneruone e il babinski ci dice se è coinvolto il primo. Nel

momento in cui muore il 2 i riflessi non ci sono più comunque. Un paziente con ictus ha il

babinski omolaterale.

Marcia atasso-spastica si avrà quando nella sclerosi multipla la demielinizzazione colpisce il

cervelletto.

I riflessi ci dicono se l’arco diastaltico è integro quindi sono importanti perché ci orientano

verso una lesione di tipo periferico o centrale.

Sistema extrapiramidale: esso dà velocità movimento: nuclei di sostanza grigia nel

diencefalo: striato (caudato, putamen), globo pallido (esterno e interno), sostanza nera

(mesencefalo), nuclei subtalamici essenziali all’esecuzione del movimento e un disordine di

essi si ripercuote sul movimento di tipo ipercinetico o ipocinetico: Parkinson ipocinetico

dovuto alla degenerazione dei neuroni della pars compacta della sostanza nera i quali

neuroni proiettano allo striato tramite le terminazioni dopaminergiche e quindi ipocinesia,

invece l’ipercinesia (corea, tic) è data dalla lesione del nucleo caudato. Gangli della base

loop chiuso ricevono dalla corteccia e rimandano in corteccia. Corteccia (area frontale)

manda informazioni fino allo striato attraverso la sostanza nera. Dal putamen si hanno 2 vie:

diretta dal putamen al globo pallido interno che inibisce il talamo che ha funzione eccitatoria

sulla corteccia quindi la via diretta inibisce il globo pallido che inibisce il talamo mentre la

via indiretta passa inibisce il pallido esterno (che utilizza il GABA) che inibisce il globo

pallido interno (attraverso il GABA) che inibisce il talamo.

• Movimenti involontari: miochimie contrazioni ripetitive di un’unità motoria. Fascicolazioni:

contrazioni di singole unità motorie, movimento molto fine. Dal punto di vista patologico

avviene quando abbiamo una denervazione come nella S