Neurologia - Appunti

SLECROSI MULTIPLA

Malattia infiammatoria multifocale del SNC a verosimile patogenesi autoimmune. Multifocale

perché può interessare la mielina in qualunque punto del SNC, autoimmune perchè è una malattia

TH mediata. Si pensa che l’origine è autoimmune anche se oggi si considera una malattia

1

degenerativa.

Malattie demielinizzanti: colpiscono la mielina perfettamente formata

Malattie dismielinizzanti: errori di sintesi della mielina (malattie metaboliche su base ereditaria

precoci).

La mielina è data dall’invaginazione della membrana plasmatica degli oligodendrociti quindi è

formata da lipidi e proteine. Secondo le teorie il sistema immunitario impazzisce ad un certo punto

e attacca le proteine self della mielina, e il target principale è la proteina basica della mielina.

Questa patologia è la prima causa invalidante del giovane adulto con un picco a 35 anni.

Eziopatogenesi: sconosciuta. Secondo uno studio degli anni 80 di Kutze la distribuzione non è

omogenea: è più frequente al nord e raro nel sud del mondo (gradiente nord-sud). Abbiamo 3 aree:

alto medio e basso rischio. Questo gradiente non è assoluto e veritiero perché in Italia questo

gradiente non si è dimostrato ma anzi è più diffusa in Sardegna e Sicilia. A Catania negli ultimi anni

stanno aumentando i casi 7 casi ogni 100000 abitanti, questo può essere sia perché la RM si è

intensificata ma si pensa anche che aumenta incidenza perché qualcosa nell’ ambiente sia cambiato.

Hanno fatto degli studi sulla migrazione: se un soggetto Africano quindi a basso rischio si

trasferisce in Canada (alto rischio) dopo i 15 anni porta con se il basso rischio, se invece si

trasferisce prima dei 15 anni acquisirà il rischio della popolazione in cui si trasferisce. Quindi

questo fattore deve agire prima dell’adolescenza, e questo ha fatto pensare ad un fattore virale e

deve rimanere in quiescenza perché la patologia si manifesta a 30 anni. Anche sui soggetti

predisposti dobbiamo avere più fattori di rischio che devono intervenire prima dei 15 anni. Sono

stati studiati anche fattori perinatali addirittura anche il mese di nascita sembra coinvolto.

L’Epistein barr è quello che maggiornamente sembra avere un ruolo importante e quindi la

mononuleosi aumenta il rischio, invece la vitamina D ha un ruolo protettivo e questo può starci col

gradiente nord-sud perché dove c’è sole c’è produzione di vitamina D anche se in Sicilia questo

ruolo protettivo non si manifesta ma si pensa che in questo caso c’entri l’ambiente oppure perchè si

usano sempre più creme solari che filtrano raggi UV che non fanno formare la vitamina D e che in

passato non si usavano. Un'altra ipotesi è l’hygiene ipotesis che consiste nel fatto che siamo iper

vaccinati e abbiamo troppa igiene e il sistema immunitario dei bambini non si sviluppa e porta a

iperattività dei linfociti infatti tutte le malattie autoimmuni e l’allergie sono in aumento ma l’allergia

comunque è un fattore protettivo perché attiva i TH2. ricordiamo per che tutte queste sono solo 8

ipotesi. Gli unici fattori genetici che sono stati individuati come fattori predisponenti sono

l’aplotipo dell’HLA e VR2 e TQ. Zamboni ha aggiunto in passato un’altra ipotesi secondo cui la

patologia fosse causata da insufficienze venose in realtà questa teoria non era valida ed è stata

accantonata. Questi studi si sono effettuati per capire l’eziopatogenesi e capire perché i linfociti T

attaccano la mielina ma per poter fare questo devono passare la barriera ematoencefalica che

normalmente è impermeabile a loro e quindi si è supposto che qualcuno li deve attivare (possibile

fattore virale). Il linfocita attivato esprime alcune integrine tra cui il VCAM che gli consentono il

legame a livello della barriera e gli consente di passarla e a quel punto si produrranno citochine

proinfiammatorie (TNF) e si attaccherà la proteina basica maggiore. Il processo però è autolimitante

quindi si limita processo infiammatorio e c’è tentativo di ricostruzione che però porta ad una

mielina inferiore di qualità e il risultato sarà rallentamento di velocità di conduzione e si avranno

sintomi in base alla sede: ad esempio una lesione nel fascio cortico spinale si avrà deficit motorio

ecc.. nelle fasi della patologia però si ha lesione anche all’assone e non ci sarà restitutio ad integrum

perché non si riforma come succede alla mielina.

Anatomia patologica: innanzitutto questa patologia ha fasi di riacutizzazione e di remissioni, si

formano delle placche acute attive nelle fasi attive e assorbono il contrasto in RM e c’è edema,

flogosi, demielinizzazione, e nelle fasi croniche silenti abbiamo placche croniche silenti: gliosi

astrocitaria. Tra un attacco e un altro c’è un tempo esteso anche alcuni anni, le placche possono

riformarsi in altre parti. Si può avere un recupero totale dal sintomo. Ci sono percentuali in cui le

ricadute sono lontane anche attraverso l’uso dei farmaci, solo 5% sono rapide e progressive e

rispondo poco ai farmaci. C’è un tentativo di riformazione della mielina ma la mielina non sarà mai

come prima e quindi quando c’è la distruzione della mielina in quella sede sarà rallentato l’impulso.

Negli anni oltre al danno della mielina si danneggiano anche gli assoni e quella funzione rimarrà

deficitaria. Oggi però si pensa che la lesione dell’assone sia nelle fasi precoci della malattia e per

questo si dice che è degenerativa la malattia. Le sedi delle placche: corpo calloso, sostanza bianca

periventricolare e cervelletto e vanno da meno di un millimetro a qualche centimetro. Caratteristica

è la presenza di un infiltrato infiammatorio con cellule di tipo istiocitico-macrofagico, linfociti T e

plasmacellule alla periferia della placca attiva acuta o cronica. Sintetizzando: Periodo di

infiammazione si formano delle placche in qualunque parte del SNC anche se frequenti a livello

della sostanza bianca periventricolare, corpo calloso e in RM sono lesioni iperintense e

distinguiamo la fase di attacco la placca attiva e cronica attiva e poi placca cronica silente con la

gliosi quindi si hanno fasi di attacco e quiescente quindi ricadute e remissioni, piano piano però ci

sarà una lenta progressione senza ricadute quindi per questo è chiamata una malattia degenerativa

perché prima abbiamo periodi di remissione e il paziente sta bene anche per molto tempo poi

ricadute e poi si ha regressione senza guarigione.

CLINICA: sintomi d’esordio nel 30% dei casi deficit di forza seguito da

• Neurite ottica retrobulbare in cui abbiamo la lesione al nervo ottico prechiasmatica che può

portare a cecità completa da un occhio

• Disturbi piramidali con tutti i sintomi connessi: Babinski, ipereflessia profonda

• Sintomi sensitivi: parestesie

• Sintomi cerebellari

• Raramente nevralgia del trigemino e crisi epilettiche.

L’esordio può essere mono o plurisintomatico. Un elemento essenziale per diagnosi è la

disseminazione spazio temporale. Per la disseminazione temporale devo avere almeno due

ricadute e affinché una ricaduta sia una ricaduta (relapse) deve essere distante dalla precedente

di almeno 1 mese e deve avere una durata maggiore di 24 ore. Per la disseminazione spaziale si

deve avere l’interessamento di 2 aree diverse. Decorso relapse e remitting (ricadute e

remissioni) dopo un certo di tempo entra nella parte progressiva con lento e cronico

peggioramento perché si spegne fase infiammatoria e prevale la degenerazione. Non tutte le

relapse sono evidenti. 9

TERAPIA: Gli immunomodulanti sono utili solo nella fase infiammatoria con relapse e

remitting nella fase progressiva non si hanno farmaci perché finisce infiammazione quindi per

questo si tende a iniziare la terapia nel più breve tempo possibile. La morte avviene per cause

correlate ma non direttamente per la malattia. Quando inizia a 40 anni è più grave perché è solo

progressiva mentre prima insorge e meglio è perché c’è la fase relapse e remitting. Poi si può

usare anche l’ interferone, metatrexato nelle prime fasi

Diagnosi quindi si fa con la RM. In epoca prima della RM si aspettava solamente la clinica e quindi

la RM ci ha consentito diagnosi precoce e quindi la cura precoce e ci fa vedere focolai iperintensi

quando sono in fase attiva prendono il liquido di contrasto. Il deficit di forza è centrale con

ipereflessia, Babinski. L’altra diagnosi può essere la puntura lombare che permette di notare

l’aumento delle IGG e i potenziali evocati che consiste nello studiare gli impulsi lungo le vie visive

acustiche e somato sensitive. EPILESSIA

Epidemiologia: malattia cronica più frequente al mondo e soprattutto nei paesi in via di sviluppo

dove c’è un più alto rischio di patologie come la parassitosi, incidenti cranici, problemi perinatali

che hanno un ruolo importante nella patogenesi della patologia infatti si hanno 150 casi ogni

100000 abitanti mentre nei paesi industrializzati 70 casi annui. Abbiamo due picchi: in età infantile

e in età avanzata. Il primo picco si ha nel bambino ed è una epilessia idiopatica a causa genetica, il

secondo picco dovuto invece ad ictus, tumori e quindi secondari a patologie. Le crisi epilettiche

sono fenomeni anormali transitori di breve durata con restitutio ad integrum dove si possono avere

o no alterazioni dello stato di coscienza e dove possiamo avere degli eventi motori sensitivi psichici

che possono essere percepiti o no. È ovvio che se la causa è ad esempio un tumore la semiologia

varia in base all’area colpita. Per fare diagnosi bisogna avere 2 crisi intervallate da 24 ore sennò si

considera singolo episodio e non epilessia e soprattutto non ci devono essere cause acute sottostanti

come la meningite o encefaliti o alcolismo acuto sennò non si considera epilessia. Ci sono delle

forme che vanno a remissione; l’epilessia è attiva se si è avuta almeno una crisi negli ultimi 5 anni

indipendentemente dall’uso dei farmaci, l’epilessia in remissione o inattiva quando non c’è stata

crisi negli ultimi 5 anni. L’esame princeps per la diagnosi è l’EEG.

Epilettogenesi: si presenta un focus dove si ha una depolarizzazione parossistica del potenziale

d’azione, viene meno il bilancio tra trasmissione eccitatoria e inibitoria quindi un deficit della

trasmissione GABAergica inibitoria su questi neuroni e aumento della trasmissione eccitatoria data

dal glutammato e la cui semiologia dipende dall’area colpita. È una scarica sincrona