Neurologia

CEFALEE

Cefalee è sinonimo di mal di testa, in qualsiasi parte della testa. La classificazione delle cefalee ha avuto

un’evoluzione nel corso degli anni, e attualmente c’è la ICHD-3 che definisce i gruppi di cefalee:

• Cefalee primarie, in cui non c’è una causa che determina la cefalea. Le tre cefalee primarie più

frequenti sono l’emicrania, la cefalea di tipo tensivo e la cefalea a grappolo.

• Cefalee secondarie, in cui la cefalea è il risultato di farmaco o di un'altra condizione, come trauma

cranico o rottura di aneursima.

• Nevralgie craniche e dolori facciali.

Ricordiamo che il fatto che uno abbia l’emicrania non esclude che lo stesso pz possa avere una cefalea a

grappolo o una cefalea di tipo tensivo o cefalea secondaria a traumi.

Nel corso degli anni la ricerca sulle cefalee ha avuto uno sviluppo molto importante. Bisogna pensare a una

forma secondaria in tutti i casi in cui per esempio il pz ha altri sintomi associati, pensiamo per esempio ad un

pz con febbre alta e cefalea, non pensiamo all’emicrania, pensiamo a una condizione che ci dà entrambi i

sintomi. Ci sono poi dei cosiddetti red flegs.

Un pz con cefalea si invia al PS quando il pz soffre di cefalea per la prima volta, quando si ha la ‘’thunderclap’’

headache, termine per descrivere una cefalea che passa da zero al massimo di intensità nell’arco di secondi;

questa solitamente si associ a rottura di aneurisma o emorragia subaracnoidea. Si invia al ps quando il

sintomo di cefalea è associato a un sintomo neurologico focale, per esempio debolezza di un braccio, visione

doppia. Oppure si invia quando ci sono sintomi periorbitali, perché potrebbe essere associato a alterazioni

vascolari. La cefalea è molto frequente come valutazione del ps, rappresenta il 2% delle visite.

CEFALEA DI TIPO TENSIVO

È una cefalea che la maggior parte delle persone ha avuto almeno una volta nella propria vita. È una cefalea

di intensità non molto elevata, in genere non è pulsante, è più una sensazione di peso definita cefalea di tipo

gravativo. In genere è bilaterale. Non ci sono altri sintomi associati. In alcuni casi ci può essere la cervicale,

che interessa la muscolatura della nuca, dando una rigidità del collo. In passato si pensava che la rigidità di

questi muscoli fosse la causa di questa cefalea, ma in realtà non è vero.

Il picco è nella quarta decade di vita. La prevalenza è sicuramente maggiore dell’emicrania, ma molte persone

prendono una tachipirina senza chiedere aiuto ai medici, quindi è difficile valutare la frequenza.

La diagnosi è sostanzialmente clinica. Gli esami sono normali nella cefalea di tipo tensivo. I fattori precipitanti

sono lo stress e la tensione mentale, movimenti della testa e del collo, cibo, fame e odore, sonno.

In base alla frequenza viene distinta in episodica o cronica. Quella cornica è quella con 15 o più giorni di

cefalea di tipo tensivo al mese.

I farmaci che si prescrivono negli attacchi acuti solitamente sono i FANS, ibuprofene, naprossene, aspirina,

paracetamolo.

C’è poi un trattamento preventivo con antidepressivi triciclici come l'amitriptilina. Possibile efficacia della

mirtazapina e della venlafaxina, del topiramato, del gabapentin e del miorilassante tizanidina. Al contrario, le

prove disponibili suggeriscono che gli inibitori selettivi dell'assorbimento della serotonina non sono efficaci

per la profilassi della cefalea di tipo tensivo.

EMICRANIA

La differenza fra cefalea di tipo tensivo ed emicrania è che la cefalea di tipo tensivo è bilaterale mentre

l’emicrania è unilaterale. Il dolore è un dolore intenso e pulsante. Nella cefalea di tipo tensivo non ci sono

associazioni con nausea, vomito, fotofobia, mentre gli attacchi di emicrania il pz vuole stare al buio, in silenzio,

non vuole sentire odori e spesso vomita o comunque ha una nausea intensa. 26

La patogenesi dell’emicrania è dovuta da una alterazione dell’eccitabilità neuronale, una onda di depressione

dell’attività corticale che parte dalle regioni posteriori e avanza in quelle anteriori. Questo è associato a una

serie di modificazioni del flusso sanguigno e si propaga.

L’emicrania si distingue in emicrania con o senza aura. È un disordine molto frequente nella popolazione.

Quella senza aura è la più frequente. Il sesso femminile è più interessato dalla malattia rispetto al sesso

maschile. Il picco viene raggiunto tra i 30 e i 39 anni.

Gli attacchi di emicrania vengono distinti in 4 fasi:

• Fase prodromica

• Aura emicranica: in circa il 20% dei pz, con sintomi visivi, sensitivi, parola/linguaggio, motori. è un

disturbo che dura dai 10-15 minuti ai 60, con sintomi reversibili. L’aura precede l’inizio del dolore. Il

pz ha il disturbo visivo, passa il disturbo visivo e inizia il dolore. Spesso il dolore si associa ai disturbi

però. In genere l’aurea è caratterizzata da sintomi positivi come flash luminosi, ma tuttavia possono

essere negativi come ipoestesia.

• Fase cefalalgica: il dolore dura dalle 4 alle 72 ore.

• Fase postdromica: il pz è esausto, ha dolore quando muove la testa, non si sente tanto bene ma

non ha più dolore

I fattori precipitanti sono frequenti e sono stress emozionale, cambiamenti ormonali, saltare un pasto,

mangiare troppo, odori come gli agrumi, cefalea da ristorante cinese dovuta all’uso di glutammato, che causa

emicrania, disturbi del sonno, dolori del collo.

Esistono a seconda del tipo di aura emicrania vestibolare, emicrania mestruale.

• Emicrania vestibolare - vertigini episodiche in pazienti con una storia di emicrania o con altre

caratteristiche cliniche di emicrania (fotofobia, fonofobia, aura visiva, ecc.). L'associazione della

cefalea con le vertigini è variabile, anche nei singoli pazienti. Non ci sono test di conferma per

l'emicrania vestibolare. Altri disturbi, in particolare la malattia di Ménière e la malattia strutturale e

vascolare del tronco encefalico, devono essere esclusi nella maggior parte dei pazienti.

• L'emicrania mestruale (chiamata anche emicrania associata mestruale o emicrania catameniale) è

definita come emicrania che si verifica in stretta relazione temporale con l'inizio delle mestruazioni;

Questo periodo di tempo di solito comprende da due giorni prima a tre giorni dopo l'inizio del

sanguinamento mestruale. Le donne con emicrania mestruale possono anche avere emicrania in altri

momenti del mese.

Quando i giorni del mese sono 15 o più di 15 al mese per almeno 3 mesi si parla di emicrania cronica.

Il trattamento dell’attacco acuto è simile a quello della cefalea di tipo tensivo, quindi FANS, con associazione

di antiemetico.

Nell’emicrania ci sono anche i triptani, farmaci specifici per gli attacchi di emicrania, che in base alla via di

somministrazione si distinguano in farmaci somministrabili per OS, sottocutanea e intranasale. Il vantaggio

dei sottocutanei e intranasali è che si assorbono bypassando il tratto gastrointestinale.

Ci sono poi i gepanti che sono dei peptidi che vanno a inibire il ricettore del CRGP, che è un

neurotrasmettitore coinvolto nella genesi del dolore emicranico. Questi farmaci hanno pochissimi effetti

collaterali e si possono somministrare anche per la profilassi. Lo svantaggio è il prezzo alto.

Nel trattamento preventivo, la terapia riduce frequenza e durata degli attacchi e aumenta la risposta ai

farmaci sintomatici. Tra i farmaci abbiamo i beta bloccanti (metoprololo, propanololo, timololo), antidepressivi

(amitriptilina e velafaxina) e antiepilettici (valproato, topiramato, gabapentin).

Negli ultimi 3-4 anni si sono affacciati gli anticorpi monoclonali diretti sempre contro il recettore CGRP come

erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eprinezumab e poi i gepanti, sempre ligandi per il CRGP. 27

Per il trattamento di questi farmaci è necessario un piano terapeutico e questi farmaci vengono rilasciati dalla

farmacia ospedaliera.

CEFALEA A GRAPPOLO

Le cefalee a grappolo fanno parte delle cefalee autonome trigeminali, sono unilaterali. Le cefalee si

concentrano a grappoli, in alcuni periodi di tempo e poi svaniscono. La sintomatologia è più frequente nel

sesso maschile. Il dolore va da 15-30 a 180 minuti.

La cefalea a grappolo appartiene a un gruppo di entità di cefalea idiopatica, le cefalee autonomiche trigeminali

(TAC), che comportano attacchi di mal di testa unilaterali, spesso gravi, e tipici sintomi autonomici di

accompagnamento. La cefalea a grappolo è la più importante di queste entità.

Patogenesi -> complessa e non completamente compresa

La teoria più ampiamente accettata è che la cefalea a grappolo primaria sia caratterizzata da attivazione

ipotalamica con attivazione secondaria del riflesso trigemino-autonomo, probabilmente attraverso una via

trigemino-ipotalamica. Un'altra teoria sostiene che l'infiammazione neurogena delle pareti del seno

cavernoso oblitera il deflusso venoso e quindi danneggia le fibre simpatiche che attraversano l'arteria carotide

interna intracranica e i suoi rami.

La prevalenza della cefalea a grappolo è < 1%

Rapporto tra maschi è femmine è 4,3:1

Si ha un aumento del rischio familiare (componente genetica, almeno in alcune famiglie)

Gli attacchi di forte dolore orbitale, sopraorbitale o temporale, accompagnati da fenomeni autonomici e/o

irrequietezza o agitazione. Gli attacchi stereotipati possono colpire fino a otto volte al giorno e sono di breve

durata (15-180 minuti).

La cefalea a grappolo è strettamente unilaterale e i sintomi rimangono sullo stesso lato della testa durante

un singolo attacco a grappolo (tuttavia, i sintomi possono passare all'altro lato durante un diverso attacco a

grappolo - il cosiddetto side shift - in circa il 15%)

A differenza dei pz con emicrania, i pazienti con cefalea a grappolo sono irrequieti e preferiscono camminare

o sedersi e dondolarsi avanti e indietro.

Gli attacchi di cefalea a grappolo possono essere così violenti che i pazienti possono suicidarsi se la malattia

non viene diagnosticata o trattata.

I sintomi autonomici, ptosi, miosi, lacrimazione, iniezione congiuntivale, rinorrea e congestione nasale, si

verificano solo durante l'attacco di dolore e sono omolaterali al dolore. Questi sintomi sono indicativi sia di

iperattività parasimpatica che di compromissione simpatica. In alcuni pazienti, i segni di paralisi simpatica

(miosi e ptosi) persistono indefinitamente, ma si intensificano durante gli attacchi. Anche la sudorazione e il

flusso sanguigno cutaneo aumentano sul lato doloroso, in particolare nelle aree con deficit simpatico. Circa

il 3% di tutti i pazienti non presenta sintomi autonomici.

Periodicità