Neurologia

- NEUROLOGIA -

———-1———-

INTRODUZIONE: il cervello ha 3 membrane (meningi= pia madre, aracnoide, dura madre) ed è

caratterizzato da velocità (ogni segnale viene registrato in meno di 40 ms) ed è anche preciso. Il

cervello è composto da 11 miliardi di neuroni e altre cellule dalla funzionalità ausiliaria che hanno il

compito di soppiantare i neuroni che hanno perso funzionalità. Galvani nel 1790 soprì che

applicando uno stimolo elettrico a un nervo di rana questa contraeva i suoi muscoli e dedusse

che era il cervello che controllava gli impulsi elettrici e che tramite questi faceva contrarre i

muscoli; Kendel nel 2000 scoprì la trasduzione del segnale. La di erenza tra il cervello umano e

quello di uno scompanzè consta nel piatto corticale ossia ciò che c’è tra lo strato super ciale e

quello profondo, dunque cambiano il numero degli strati (nella neocortex sono 6) e il n. di neuroni,

ciò che non cambia è ciò che sta sotto e sopra il piano corticale ossia lo strato plessiforme, inoltre

c’è una di erenza di estensione in quanto il cervello umano è 4 volte più esteso di quello di uno

scimpanzè, dunque diciamo che l’ultima tappa dell’evoluzione del cervello si è concentrata sulla

corteccia e non sulle strutture sottocorticali.

La neocortex è lo strato più esterno della sostanza grigia del SNC ed è organizzata in colonne di

cellule composte da strati cellulari distinti, la corteccia riceve a erenze da talamo e altre regioni

corticali, mentre ha e erenze per altre regioni corticali, per il talamo e per i nuclei pontini e del

midollo spinale. Gli strati sono 6, dal più esterno al più interno sono:

1° - strato molecolare: dendriti delle cellule degli altri strati e assoni per le connessioni tra le altre

aree corticali, media la comunicazione intra corticale (con altri neuroni della stessa area corticale e

altre aree corticali)

2° - strato granulare esterno: piccoli neuroni sferici

3° - strato piramidale esterno: contiene assoni dei neuroni piramidali, media la comunicazione

intra corticale (con altri neuroni della stessa area corticale e altre aree corticali)

4° - granulare interno: tanti piccoli neuroni sferici e ha la funzione di ricevere a erenze dal talamo

ed è altamente rappresentato nelle aree sensoriali primarie, mentre nel giro precentrale e la

corteccia mortice primaria non lo possiede a atto infatti si chiama anche corteccia frontale

agranulare

5° - piramidale interno – celluel piramidali più grandi di quelle del corrispettivo esterno, questi

neuroni danno origine alle vie e erenti e proiettano ad altre aree corticali e ad aree sottocorticali

6° - strato polimoro/multiforme: neuroni di forma eterogenea

Mountcastle scoprì che la corteccia è organizzata in colonne verticali larghe 300-600 µm e questa

è de nibile come un modulo funzionale elementare perché questa organizzazione derivando dalla

migrazione dei neuroblasti nello sviluppo embrionale ha la caratteristica che riceve a erenze dalla

medesima area cutanea e rispondono agli stessi gruppi di recettori. Gli assoni dei neuroni talamo-

corticali terminano alle cellule stellate del 4° strato, qui la proiezione è verticale sia verso il basso

che verso l’alto, dunque le stesse informaizoni vengono ritrasmesse in modo colonnare per tutto

lo spessore

VIA MOTORIA: nel caso in cui un soggetto non sia in grado di raggiungere un obbiettivo spaziale

allora siamo di fronte un caso di atassia e per capire la sua origine bisogna studiare le vie nervose

percorse dai segnali di movimento. Abbiamo 2 motoneuroni il primo a livello della corteccia

motoria che termina a livello delle corna anteriori del midollo dove contrae sinapsi con il soma del

secondo motoneurone che va dalle corna anteriori del midollo spinale no al muscolo. Partiamo

dunque dalla corteccia (area 4 corteccia motoria, area 6 corteccia premotoria e area 8 per i

movimenti verticali e orizzontali dell’occhio) e citiamo l’homunculus motorio in cui sono

maggiormente rappresentate le mani e la lingua per il paralto e la deglutizione, a questo punto il

segnale originato dalle cellule piramidali giganti di Betz del 5° strato corticale passa nella bianca

del telencefalo in particolare nella capsula interna sia nel ginocchio (fascio cortico-nucleare per i

nuclei somatomotori dei nervi cranici del diencefalo) sia nel braccio posteriore (fascio cortico-

spinale). Il fascio cortico-nucleare termina a varie altezze nel diencefalo perché i nuclei dei nervi

cranici si trovano nel mesencefalo (III e IV), nel ponte (V, VI, VII, metà XIII) e nel bulbo (metà XIII, IX,

X, XI, XII) e questi nuclei contengono i soma dei neuroni che andranno poi a innervare i muscoli di

faccia/collo/spalle quindi è come se equivalessero alle corna anteriori, dunque già qui possiamo

fare una prima distinzione tra danno al motoneruone primario o secondario parlando della paralisi

del facciale che può essere per l'appunto centrale o periferica: sapendo che ogni corteccia per

quanto riguarda l’emovolto superiore proietta sia al nucleo pontino omolaterale che a quello

controlaterale, mentre per l’emivolto inferiore proietta solo all’omolaterale e che i nuclei pontini

innervano solo l’emivolto omolaterale senza decussare, ne consegue che una lesione della 1

 fi ff ff ff ff ff ff fi ff ff fi

corteccia (paralisi centrale) comporta una perdita motoria solo dell’emivolto inferiore omolaterale

alla leisone, mentre una lesione a carico del nucleo pontino (paralisi periferica) comporta una

paralisi dell’intero emivolto. Invece parlando del fascio cortico-spinale questo attraversa tutto il

diencefalo e una volta raggiunto il bulbo dove decorre ventralmente creando 2 sporgenze dette

piramidi e inferiormente i fasci decussano per l’80-90%, mentre il restante 10-20% che non

decussa raggiunge la commessura anteriori per i segmenti cervicali e i primi toracici, dunque

possiamo dire che una lesione centrale porterà a un de cit controlaterale (a meno che non si tratti

di movimenti di spalle o torace). Parlando del secondo motoneurone del fascio cortico-spinale va

detto che in sezione trasversale il midollo spinale presenta una grigia a forma di H/farfalla che

vede due corna anteriori e 2 posteriori separate tra loro da una zona intermedia e dalla

corrispettiva controlaterale dal canale centrale del midollo spinale rivestito internamente di

ependima (epitelio prismatico semplice cigliato) che contiene al suo interno il liquor, la

caratteristica è che a livello midollare vi è una disposizione somatotopica che ricalca quella

corticale infatti medialmente ci sono le bre per la spalla mentre lateralmente quelle per la mano

Ri essi: se sollecitiamo un tendine questo tramite un motoneurone γ che ha soma nelle radici

posteriori entra nel midollo spinale e contrae sinapsi direttamente col motoneurone α delle corna

anteriori inducendo la contrazione del muscolo stesso e l’inibizione del muscolo antagonista

(inibizione reciproca), se vi è assenza di ri esso si deve pensare a un danno del motoneurone α (e

in un secondo momento al motoneurone γ), se invece il ri esso è aumentato allora si deve

pensare ad una lesione della via piramidale. Il mancato controllo sovraspinale può portare ad

ipereccitabilità motoneuronale e compromettere sistemi come l’inibizione presinaptica, l’inibizione

reciproca, l’inibizione non-reciproca, inibizione ricorrente, inoltre alla spastiicità concorrono altri

fattori come retrazione dei tessuti molli, accorciamento muscolare, modi che della viscosità del

muscolo. L’interruzione della via piramidale non è curciale per genrare ipertonia spastica perché

lesioni singole del fascio piramidale causano perlopiù perdita di agilità, mentre ha notevole

importanza lo squilibrio tra il sistema discendente inibitorio (via reticolo-spinale dorsale) ed

eccitatorio (via reticolo-spinale mediale e vestibolo-spinale) provenienti dal tronco encefalico

SENSIBILITA’: esiste la sensibilità tattile e la termico-dolori ca ed entrambe provengono dai

neuroni delle corna posteriori, raggiungono il nucleo gracile e cuneato e decussano nel bulbo a

varia altezza (prim la termico-dolori ca e poi la tattile) per raggiungere il talamo controlaterale,

anche qui abbiamo organizzazione somatotopica e dobbiamo parlare della siringomielia ossia

quando per colpo di tosse o torchio addominale il canale centrale del midollo si slarga e va a

comprimere le bre termicodolori che e solo in un secondo momento quelle tattili (che sono più

eterne) per cui questi pazienti riportano ustioni accidentali (per cui non hanno provato dolore),

tuttavia la sensibilità tattile della regione coplita è conservata perché è compromesso solo il fascio

veicolante il dolore. Un paziente che cammina talloneggiando (atterra pesantemente sui talloni,

cammina a gambe divaricate, solleva eccessivamente il ginocchio e deve guardarsi gli arti per

camminare altrimenti l’oscurità aggrava il disturbo) vuol dire che non ha ben chiaro il progetto del

movimento ed è tipico di pazienti con si lide, neoplasie , HIV,

————-2————

INTEGRAZIONE SENSOMOTORIA

È una funzione estremamente complessa e ra nata di pertinenza della corteccia e permette

funzooni fondamentali per l’esistenza infatti è il meccanismo che sta alla base della personalità,

della maturazione dell’individuo e del linguaggio. L’integrazione multisensoriale permette di

ricevere più stimoli sensoriali (legato strettamente ai 5 sensi) e sensitivi (sensbilità tattile profonda

etc…) e di “integrarli” ossia riorganizzare il tutto per dare un senso agli stimoli e realizzare così

anche una risposta che è stata mediata da tutti i fattori messi insieme. l’integrazione sensomotoria

è alla base dell’evoluzione perché è fondamentale per la sopravvivenza (i ba del topo hanno

un’altissima rappresentazione cerebrale) Il prodotto di questa integrazione si può apprezzare in

moltissimi esempi:

ad esempio nelle ginnaste che rimangono in pose ardite sulla trave in realtà è frutto non

• solo di allenamento muscolare ma anche di integrazione di stimoli interni ed esterni come

l’inerzia, il baricentro che cambiano e che ogni volta il cervello aggiusta per mantenere la

posizione, adeguandosi alle circostanze;

con l’integrazione siamo in grado di cambiare il nostro comportamento di fronte ad un

• allarme che viene udito in una piazza piena di persone

altro esempio è la camminata, infatti dopo che abbiamo alzato la prima gamba con la

• spinta del piede contro il pavimento già dobbiamo riaggiustare l’equilibrio e stiamo già

preparando il passo successivo, questa è una funzione complessa e già solo lo stare in

piedi ha cosituito una s da sia evolutiva, sia per tuti noi da infanti. Siccome deriva da 2

 fl fi fi fi fi fi fi fl ffi fi fl fi fi ffi

complicatissimi ri essi spinali sottoposti al controllo centrale, persone che hanno avuto un

ictus o che hanno Alzheimer perdono la capacità di camminare in maniera automatica

muoversi nel buio

• l’integrazione multisensoriale mi permette di comprendere un ogetto nella sua interezza ad

• esempio ha la percezione di essere di fronte a un fuoco se percepisco il calore, se vedo la

luce che emana, se sento l’odore di bruciato…

vi è inizialmente un impatto globale con lo stimolo, poi questo viene spacchettato nelle sue

• parti e questo processo avviene solo se sono integre sia la parte cognitiva che l’attenzione

riponderamento: il cervello è costantemente bombardato da molteplici stimoli e se tutti

• questi avessero eguale importanza ci troveremo in un caos paralizzante, infatti il cervello fa

passare questi stimoli attraverso un collo di bottiglia che li ltra e stabilisce quali sono

quelli prioritari su altri, questo è un processo dinamico perché lo stesso stimolo in contesti

diversi può essere primario o secondario (es la fame durante una lezione o durante la

cena)

variabilità nella fuga delle cavallette rispetto ad una minaccia: le cavallette se si sentono in

• pericolo compiono il salto che consiste nell’attivazione del essore, poi coazione

essore+estensore e in ne estensione del salto, si è visto che i tempi di questa reazione

cambiano a seconda di luce, fame, esperienza

di erenza della percezione a seconda del contesto: si prenda un soggetto sia dentro un corridoio

sia all’interno di un parco e gli si faccia vedere un bersaglio distante 10 m da lui, ora bendiamo il

soggetto e senza frapporre ostacoli gli chiediamo di camminare per quei 10 m e fermarsi quando

sostiene di essere arrivato, si nota che in ambiente chiuso si tende a sottostimare la distanza da

compiere perché numero e ampiezza dei passi risultano minori e il soggetto si ferma prima

comportamento motorio: è volontario ed ha infatti origine corticale, l’integrazione non è solo

dialogo tra area sensitiva primaria e area motoria primaria, ma sono coinvolte tutte le aree

associative del cervello. Esiste un sistema di rilevazione (sensore) dove la sensazione che è la

registrazione di uno stimolo passa all’aria sensitiva primaria (posteriormente alla scissura

centrale), da qui viene integrata in percezione e poi passa al sistema e ettore che mette in atto il

movimento (l’area motoria primaria anteriormente alla scissura centrale) e in ne vi sono sistemi di

controllo.

La più alta integrazione sensomotoria nell’uomo è il linguaggio infatti l’homunculus corticale

motorio (rappresenta la suddivisione anatomica dell’area motoria primaria) ha come elementi

maggiormente rappresentati la mano, la lingua e le labbra perché queste strutture sono deputate

al linguaggio

Lo stimolo sensoriale viene registrato da recettori speci ci (calore, freddo, pressione, vista, udito,

sapore…) e viaggiano verso la corteccia seguendo delle vie speci che, raggiunta l’area sensitiva

primaria qui lo stimolo i per sé non ha senso perché dovrà essere integrato, da qui lo stimolo

passa alla corteccia sensitiva associativa adiacente che la integra con tutti gli altri stimoli simili

(primo livello associativo) si parla infatti di cortecce unimodali (ad esempio lo stimolo del calore è

integrato con la sensazione di tatto, dolore..), successivamente si passa al livello multimodale

dove lo stimolo è integrato con aree multi-associative e sono 3: anteriore/lobo frontale integra

personalità, comportamento, umore; interemisferica/limbica integra con stress ed emozioni;

posteriore/occipito-temporo-parietale anche detta area carrefour integra tutte le sensibilità (tattile,

uditiva, visiva, olfattiva, gustativa) infatti un’anziano confuso reisce a parlare e riconosce gli

oggetti ma non capisce dove si trova perché ha ischemia di questa regione, tutte e 3 le aree si

mettono in comunicazione tra di loro a nchè tutte queste componenti rientrino

nell’interpretazione dello stimolo, solo dopo essere passate per questi livelli si passa alla corteccia

motoria primaria che realizzerà il movimento, ma questo sarà frutto di tutte queste integrazioni.

La corteccia parietale presenta anteriormente le aree di broadomann 3,1,2 (area sensitiva

primaria), la corteccia parietale posteriore è divisa in postero-superiore e postero-inferiore, in

quest’ultima troviamo le aree 5,7, 39, 40 e si è capito recentemente che serve per la

consapevolezza del corpo e del rapporto di questo con l’esterno in termini spaziali e temporali

Ad un bambino viene chiesto di a errare una ciliegia, questo deve mettere in atto 3 funzioni che

sono il pointing (individuare), reaching (ragiungere), grasping (a errare), los timolo della ciliegia

arriva sulla retina periferica del bambino, raggunge l’area visiva primaria che invia il segnale alla

corteccia parietale posteriore (dove risiete l’attenzione), l’integrazione di questo stimolo porta al

programma motorio di rotazione del capo e dei muscoli dell’orbita in direzione dell’oggetto. A

questo punto si attivano 2 circuiti il dorsal stream/where pathway elabora la posizione spaziale

dell’oggetto rispetto all’osservatore e il ventral stream/what pathway serve per identi care e 3

fl

 ff fl fi ff ffi fi fi fl ff fi ff fi fi

riconoscere l’oggetto, questi 2 sistemi possono essere danneggiati permanentemente da malattie

invalidanti oppure temporaneamente da stanchezza o ansia

Nei malati di alzheimer sappiamo che la malattia origina nell’ippocampo, ma ci possono anche

essere fenotipi anteriori o posteriori, quest’ultima forma porta alla atro a temporo-parietale per cui

il soggetto perde la capacità integrativa

L’imitazione: è spiegata dall’esistenza del circuito dei neuroni specchio che spiegano perché

all’immaginazione, alla visione o all’esecuzione di un movimento si accendono comunque i

neuroni della corteccia premotoria e parietale inferiore), infatti le informazioni visive arrivano in

corteccia occipitale, vanno nell’area carrefour temporale inferiore, da qui alla corteccia parietale

inferiore e poi alla corteccia prefrontale e poi lo sitmolo torna indietro (attività di feedback) ed è

questa che permette l’imitazione. I neuroni specchio servono per comprendere l’azione, per

imitarla, per apprenderla e sono quindi anche coinvolti nell’empatia

————cap 3————-

I – OLFATTIVO

Decorso: l’epitelio olfativo occupa l’apice delle fosse nasali ed è rivestito da muco, ed è costituito

dalle diramazioni terminali recettori dei neuroni olfattori che hanno soma nella mucosa, da qui

partono assoni raggruppati in 20 luzzi (complessivamente detti n. olfattivo) che attraversano la

lamina cribrosa dell’etmoide e formano il bulbo olfattorio dove contrag