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Semeiotica Neurologica
Non si riesce a palpare l'organo centrale ma solo quelli e ettori, vi è stretta relazione tra anatomia e disfunzione, alcuni sintomi sono localizzatori di patologie, possiamo fare diagnosi di sindrome o diagnosi di sede, nel 99% la diagnosi è clinica.
Anamnesi: deve essere dinamica (non stereotipata), valutiamo il setting e il contesto globale, il tempo e la modalità di comparsa, segni e sintomi di accompagnamento chiedendoci se confermano l'ipotesi o sono da attribuire ad altre patologie, osserviamo l'atteggiamento psichico, la postura, il comportamento, linguaggio ed espressione perché a volte è proprio l'atteggiamento psichico e quindi un problema psichiatrico ad essere responsabile ad esempio di alcune posture, valutiamo fattori precipitanti, la durata e la progressione della malattia e in ne l'anamnesi familiare.
EO: generale e poi regionale/segmentale si procede con ispezione, palpazione,
Percussione, auscultazione. Esploriamo: funzione motoria, riflessi, nervi cranici, sensibilità, vigilanza, funzioni cognitive.
Ripasso di anatomia: la sostanza grigia del telencefalo si localizza nella corteccia e nei nuclei sottocorticali (nuclei della base, talamo, amigdala), nel tronco encefalico (mesencefalo, ponte, bulbo) ha conformazioni diverse e nel midollo è al centro, in particolare nella parte caudale ci sarà molta più sostanza bianca perché ci sono tutte le vie lunghe che devono arrivare al piede, mentre nella parte finale c'è quasi solo sostanza grigia. Nelle porzioni in cui originano i plessi cervicali e lombosacrali la sostanza grigia midollare risulta particolarmente rappresentata.
Il movimento è gerarchico, ossia l'ordine parte da tutta la corteccia (importanti le connessioni con il cervelletto) e poi il segnale esce dall'area motoria primaria M1 (4 di Broadmann). La corteccia motoria ha un'organizzazione somatotopica chiamata homunculus.
Il sistema motorio è organizzato in modo tale che, in sezione coronale, presenta in senso medio-laterale diverse parti del corpo umano. Le aree più rappresentate sono le mani, che sono importanti per l'abilità motoria e la muscolatura mimica per l'espressione facciale, e la lingua per parlare.
Oltre all'area M1, che è l'area motoria primaria, ci sono anche altre aree motorie come l'area 4 o dell'abilità discriminata, l'area 6 premotoria che si trova più anteriormente e riceve input dai nuclei della base, dal talamo e dal cervelletto, l'area 8 che regola i movimenti degli occhi e l'area 44 che possiamo chiamare area motoria del linguaggio in senso cognitivo perché non è quella che effettivamente fa muovere la lingua.
Il movimento volontario è finalizzato ad un'azione con un significato, mentre il movimento involontario non è finalistico, ma è un riflesso o una sincinesia.
Esistono diversi livelli funzionali che si integrano nella gestione della funzione motoria:
- Livello spino-muscolare (midollo e radice del nervo)
- Livello mesencefalico (mesencefalo)
- Livello pontino (ponte)
- Livello bulbare (bulbo)
- Livello corticale (corteccia cerebrale)
Invece abbiamo estensori e poi essori. La somatotopia midollare è diversa da quella della via lunga (del 1° motoneurone) quindi se ho una lesione del 1° o del 2° avrò sintomatologia diversa. La disposizione sensitiva cutanea dei nervi periferici. Dal midollo escono fuori la radice anteriore che è l'assone dei 2° motoneuroni, mentre nella radice posteriore entra il neurone sensitivo, questi 2 radici sono ancora accolte nelle meningi, ma nel loro unirsi lateralmente nel nervo misto escono dalle meningi e poi si separano in un ramo posteriore che riguarda solo ciò che sta intorno alla colonna, mentre quello anteriore emette rami bianchi e grigi (SN simpatico). La distribuzione sensitiva cutanea dei n. periferici è differente dalla distribuzione sensitiva cutanea (dermatomerica) che fa riferimento invece al midollo, dunque a seconda che un deficit sensitivo sia disposto in un modo o nell'altro capiamo a che livello è avvenuto un danno.
Il metamero fa riferimento all'organizzazione midollare (2 radici anteriori e 2 posteriori); invece il neuromero corrisponde al territorio innervato dall'emergenza della coppia di radici motrici e radici sensitive e definisce una regione cutanea detta dermatomero, ad esempio alla riattivazione del VZV siccome si trova nei gangli delle radici posteriori si sfogherà sul dermatomero corrispondente e non sul metamero. Parlare di un segmento midollare non vuol dire parlare del medesimo segmento colonnare infatti la colonna vertebrale è più lunga del midollo spinale che termina a L1 per la diversa velocità di crescita nell'embriogenesi ed è per questo che possiamo fare la rachicentesi senza rischiare un'emorragia midollare. Esame di un movimento: dobbiamo considerare: - tono: stato di contrazione agonista-antagonista e quindi il grado di resistenza alla mobilizzazione passiva, esaminiamo tutti i vari gruppi di muscoli a paziente rilassato - trofismo:vedendo e toccando il muscolo confrontandolo col controlaterale notando eventuali asimmetrie, valutiamo consistenza, viscosità, massa forza: assegnamo dei compiti e valutiamo mobilità di mano, dito etc... iniziativa motoria: capacità di iniziare il movimento e di orientare il movimento attività automatica associata ossia azioni motorie involontarie sincinetiche come quando durante la marcia il braccio si sposta in avanti assieme alla gamba controlaterale attività riessa: risposta motoria involontaria per stimolazione di alcune strutture coordinazione: compiere in maniera armonica ed eumetrica movimenti complessi che constano di contrazione simultanea di gruppi di muscoli IPOSTENIA O DEFICIT DI FORZA: può derivare da 3 cause: PARALISI CENTRALE: una lesione centrale del 1° motoneurone porta ad IPERTONIA SPASTICA e quindi il tono aumenta, sento l'arto più rigido con aumento del tono asimmetrico tra agonista e antagonista, si apprezzanella mobilizzazione dei essori degli arti sup e degli estensori degli artiinf perché sono i muscoli antigravitari (resistenza all'estensione dell'arto sup per rigidità dei essori che impediscono normalmente che il braccio cada e resistenza all'estensione dell'arto inf perché gli estensori realizzano la flessione eretta in piedi). Questo ipertono è causato dall'alterazione del controllo del riflesso a livello spinale perché il 2° motoneurone ha perso il contatto col 1° e quindi non può più contrarsi perché normalmente lo eccitava ma viene altresì persa la sinapsi inibitoria tra il 1° motoneurone e il motoneurone γ che era il responsabile del riflesso (tratto cortico-reticolare che ha funzione inibitoria sul riflesso osteotendineo) quindi ci sarà anche iperreflessia (assieme all'emiparesi) controlaterale alla sede del danno centrale. La spasticità è anchevelocità-dipendente, ossia più muovo l'arto velocemente più rapidamente avverto la rigidità. Non è presente atrofia se non dopo moltissimi anni. PARALISI PERIFERICA: una lesione periferica (del 2° motoneurone) porta a PARALISI FLACCIDA, dunque non ci può essere ipertono (perché è proprio l'attività del 2° che lo permette), ci sarà anche ipotono. Per valutare un'ipotonia su un lato, conviene sempre confrontarlo con l'entità del tono controlaterale, badando bene che se c'è una differenza potrebbe trattarsi non solo di danno al 2° nel lato ipotonico, ma anche di danno al 1° dal lato ipertonico. Facciamo rientrare anche i quadri di ipertiroidismo che potenziano i riflessi. E' presente caratteristicamente atrofia marcata del muscolo.quanto è denervato, a confermare ciò compaiono anche le fascicolazioni ossia osservando il muscolo si apprezzano delle contrazioni spontanee e noteremo all'elettromiografia una brillazione, attenzione perché entrano in diagnosi differenziale con ipertiroidismo e squilibri del calcio. MIOPATIA: interessa bilateramente i cingoli, c'è iporeossia perché il muscolo non può proprio contrarsi, ipotonia muscolare, atrofia o pseudoipertrofia a seconda della miopatia, non ci saranno fascicolazioni, ma sono possibili fenomeni di miotonia. Tra la funzione motoria rientra l'osservazione della deambulazione (come cammina/marcia) e di come sta in piedi (stazione eretta) ricordiamo che il paziente potrebbe non essere cosciente delle sue problematiche, dobbiamo osservare il paziente dal momento in cui cammina per entrare nello studio, sia come si siede ma soprattutto come si alza perché in questo gesto è richiesta un'integrazione dei.sistemi cerebellari col sistema motorio STAZIONE ERETTA: chiediamo al pz di stare in piedi con i piedi uniti e il paziente potrebbe mantenere almeno una posizione eretta.
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