Neurochirurgia per professioni sanitarie

PIC

Per quanto riguarda la PIC il valore normale si aggira attorno ai 10-15mmHg. La scatola cranica è un contenitore osseo non estensibile, fatta eccezione per l'epoca neonatale. All'interno della scatola cranica ci sono tre componenti: 80% parenchima cerebrale, 11% liquor e 10% sangue. Secondo la teoria di Monro-Kelly l'aumento di volume di uno di questi componenti, se gli altri due sono invariati, determina un aumento della PIC. L'ipertensione è dato un incremento di volume all'interno del contenitore, ad esempio emorragia, tumore, edema, idrocefalo e processi espansivi. L'incremento può essere lento e graduale o acuto e improvviso. Queste due variabili di cambio di volume possono determinare una capacità del parenchima di compensare questo aumento volumetrico. Una cosa che si forma lentamente si può affrontare meglio adattandosi lentamente nel tempo. Una massa grande anche dopo tempo può dare astenia e inizio emiparesi.

adulto l'aumento di volume di un compartimento può essere transitoriamente compensato dall'equivalente riduzione di uno degli altri componenti. Il compenso si può fare facendo uscire dalla scatola cranica un componente di quota liquida. Tra liquor e sangue, che sono le due parti liquide, il meccanismo di compenso prevede la riduzione di liquor. Domanda: quale è il sistema tampone della PIC? Quale è il principale meccanismo di compenso che consente la riduzione della PIC? IL LIQUOR. Può infatti abbandonare in parte la scatola cranica e in parte quindi può essere spinto in basso verso lo spazio subaracnoideo verso il midollo e ci può anche essere parzialmente una ridotta produzione di liquor da parte dei plessi corioidei oppure un incremento del riassorbimento di liquor da parte dei vili aracnoidei. Senso sagittale superiore è la principale struttura venosa di drenaggio del liquor, tramite delle estroessioni, i villi aracnoidei.che la perforano. I meccanismi di compenso sono influenzati dal fattore tempo, l'intervallo in cui si instaura l'aumento della pressione. Che curva c'è tra aumento di volume e aumento pressorio? Per poter fare questo studio: come mai un tumore che si instaura nel tempo da sintomi solo nelle ultime settimane? Perché c'è stato un meccanismo di compenso: (in una scimmia hanno fatto esperimento) attraverso un forellino passante per il cranio è stato condotto un palloncino gonfiabile, mettendo di volta in volta un millilitro di soluzione e quindi gonfiandolo molto gradualmente. Ovviamente c'è collegato un sistema di registrazione della PIC. Aumentando il volume di palloncino in un primo tratto del grafico la curva è quasi orizzontale e questa orizzontalità corrisponde alla compliance (capacità di compenso e adattamento) del sistema tampone dato dal liquor. Nelle terapie intensive non c'è solo monitoraggio.della saturazione e della pressione arteriosa nel caso in cui ci siano malati neurochirurgici si monitora anche la PIC. Questo può consentire di intervenire tempestivamente e di limitare i danni annessi. Ipertensione endocranica quando PIC > 20 mmHg. Domanda: Quando è indicato monitorare la PIC (quindi forare il cranio e mettere catetere)? Essendo una procedura invasiva mettere il catetere per monitorare la PIC, di solito non si fa in persone coscienti, ma in pazienti per esempio in coma. Paziente cosciente lo osservo clinicamente. Questo catetere può essere collocato in varie posizioni della scatola cranica, o subdurale o nel parenchima o ventricolare. Quando mettiamo catetere nel ventricolo possiamo anche drenare del liquor riducendo immediatamente la PIC. In pazienti che vanno in stato di coma indotta per sars non monitoro la PIC, lo faccio in pazienti per problemi neurologici. C'è correlazione tra PIC e circolazione endocranica: un ristagno venoso può determinare.

Per esempio, un aumento della PIC.

Barriera ematoencefalica

L'alterazione della barriera ematoencefalica è causa dell'edema.

Ci sono delle cellule endoteliali all'interno dei vasi che sono serrate e non hanno fenestrature o fori, quindi punti di passaggio. Costituiscono quindi un filtro, tutto quello che passa a livello delle arteriole subisce un filtro, non tutto può passare, anzi poche cose possono. Infatti, le cellule endoteliali serrate tramite tight junction impediscono il passaggio di molecole grandi come proteine, per poi andare nello spazio interstiziale. Impediscono l'arrivo di molti farmaci, di sostanze tossiche (che poi dipende se sono idrofobiche o no).

Edema cerebrale: aumento di volume di tutto l'encefalo o di una parte, per aumento del contenuto di acqua all'interno delle cellule o nello spazio extracellulare. È il meccanismo con il quale l'encefalo reagisce a molte patologie. Come la mano che prende la

botta diventa edematosa. Allo stesso modo si gon a anche lui, ma non lo possiamo vedere. Ex. Paziente in stato di coma dovuto a edema cerebrale. Questo trauma si è riverberato sul parenchima cerebrale. Edema vuol dire gon ore, si sequestra acqua o all' interno delle cellule o all' esterno (intra o extracellulare). Questo può avvenire in una parte dell' encefalo o di uso. Distinguiamo 3 tipi di edema cerebrale: - Vasogenico: extracellulare, nello spazio tra le cellule; legato a un' alterazione della barriera ematoencefalica, signi ca che c' è una alterazione della permeabilità a livello dei capillari cerebrali. Questa barriera consente di avere una sorta di protezione da sostanze che possono essere tossiche per l' encefalo, è un ltro, x esempio contro alcuni antibiotici; quando questo ltro viene alterato passano nello spazio extracellulare le proteine plasmatiche e x osmosi richiamo acqua. Tutte le in ammazioni cerebrali

Portano edema con meccanismo vasogenico. - Citotossico, intracellulare; la cellula ha una patologia, per questo citotossico; è a carico dei neuroni e delle cellule gliali c'è metabolismo cellulare alterato. Naturalmente se è carico delle cellule, è maggiormente coinvolta la sostanza grigia, dove è maggiore la componente cellulare. Possono associarsi vasogenico e citotossico. È causato da intossicazione da sostanze chimiche, ipossia, ischemia cerebrale (anche qui come conseguenza ridotto apporto di ossigeno) e situazioni che determinano modificazioni della osmolarità plasmatica o degli elettroliti come ad esempio un abbassamento del sodio del sangue (iponatremia). - Interstiziale, si riferisce all'idrocefalo: quando c'è alterazione della circolazione del liquor con ostruzione, avviene una dilatazione ventricolare e lo spazio attorno ai ventricoli si riempie di acqua. È determinato da neoplasie, emorragie cerebrali o

intraventricolari o nello spazio subaracnoideo, meningiti, traumi o patologie malformative in età pediatrica. Nell'idrocefalo (in tutti i tipi, in quantità maggiore o minore) si verifica questo edema interstiziale, quindi una infiltrazione di acqua intorno alle cavità ventricolari proprio perché il liquido cerebrospinale che è dentro i ventricoli è sotto pressione, smaglia un po' le pareti dell'ependima ventricolare e si infiltra attorno. Domanda: quali sono i sintomi legati all'ipertensione endocranica? Cefalea, vomito (a digiuno a getto, non alimentare), alterazione dello stato di coscienza (da sonnolenza a stato di coma), disturbi psichici (per esempio in patologia lobi frontali, esordio irritativo (emorragia, malformazione vascolare, tumore) che può dare luogo a crisi convulsiva epilettica, edema papilla (gonfiore del nervo ottico, rilevato esclusivamente dal medico con esame del fondo dell'occhio). Quando si parla poi diSindrome di ipertensione endocranica quando la curva pressione volume, quindi il meccanismo di compenso viene superato possiamo arrivare all'estremo dell'ipertensione: ernia cerebrale.

Ernia cerebrale

Premesso il tentorio ha uno spazio sopratentoriale e una sottotentoriale i comunicazione con Forame di Pacchioni. La loggia sottotentoriale è anche chiamata fossa cranica posteriore, dovec'è cervelletto, tronco cerebrale e questa si continua attraverso il tronco nel canale spinale.

Il canale di passaggio è il Forame Magno. Lo sviluppo del processo espansivo può produrre deiconi di progressione e quindi dislocare le strutture nervose per esempio vicino al tumore in zone con minor pressione.

Ernia cerebrale: spostamento di parenchima cerebrale dalla propria sede naturale a una zona dove normalmente non è alloggiato. Ci sono ernie di parte del parenchima o attraverso il margine libero della falce o

attraverso il tentorio o il Forame magno. Le erniazioni, siccome sono condizioni di sindrome da ipertensione endocranica portata all'estremo, danno luogo a sintomi conseguenti alla compressione delle strutture nervose che si aggiungono a sintomi della sindrome da ipertensione endocranica e ai sintomi focali che si sono manifestati. Un tumore può dare un meccanismo di compenso come emiparesi al volto e ernia. Sintomi, per esempio: - Isocoria: pupille stesso diametro. - Anisocoria: pupille con diametro differente. Le pupille vanno incontro a diametro diverso, indice della compressione del 3° nervo cranico che dà luogo a una dilatazione della pupilla. Con midriasi dal lato della lesione. Il trattamento della ipertensione endocranica si avvale sia di: - Terapia medica: Cortisonici (Desametazione) e osmotici (Mannitolo); i cortisonici riparano la barriera ematoencefalica e favoriscono il riassorbimento di liquido cerebrospinale; gli osmotici non attraversano la barriera e rendono il sangue iperosmotico con richiamo di liquido cerebrospinale.acqua dai tessuti. I cortisoni aumentano la permeabilità della mucosa gastrica all' acido cloridrico quindi si devono associare antiacidi e poi iperglicemia. I diuretici osmotici invece rimuovono l' acqua dal comparto cerebrale per eliminarla per via renale. Mannitolo 20% viene usato nelle forme acute, mentre Glucosio al 10% per le croniche. - Chirurgico, quindi se c'è tumore viene asportato, se c'è emoraggia viene vuotata la raccolta emorragica, se c'è idrocefalo si fa derivazione liquorale temporanea o definitiva. - Trattamento rianimatorio può esserci necessità di intubare il paziente, che non è in grado di respirare in modo corretto nel caso di coma per esempio. Quindi si collega ad un ventilatore automatico e a seconda delle necessità regolare la ventilazione e alle volte si può somministrare un barbiturico per mettere a riposo il cervello. Cura può prevedere sia trattamento medico,

I trattamenti estremi sono:

• Craniotomia decompressiva
• Terapia intensiva
• Rianimazione