Neurochirurgia - Appunti

LESIONI TRAUMATICHE VERTEBRO MIDOLLARI

Le lesioni traumatiche vertebro-midollari sono dovute ad incidenti stradali (automobilistici e motociclistici), incidenti sul lavoro, incidenti sportivi (tuffi), ferite da arma da fuoco o da taglio.

Paralisi e anestesia costituiscono i sintomi fondamentali di ogni lesione traumatica del midollo spinale, perché essa determina l'interruzione delle vie midollari discendenti e ascendenti.

Quando la lesione ha sede al di sopra del rigonfiamento cervicale, ove sono situati i centri motori per gli arti superiori, la paralisi interessa tutti e quattro gli arti (tetraplegia), quando invece il midollo è colpito al di sopra del rigonfiamento lombare, ove sono disposti i centri motori per gli arti inferiori, la paralisi interessa solo questi ultimi (paraplegia).

La paralisi ha, all'inizio, carattere flaccido, si accompagna cioè ad abolizione dei riflessi e a marcata diminuzione del tono muscolare.

Anche le funzioni vescicale e rettale

Risultano compromesse generalmente vi è ritenzione dell'urina e frequenti sono pure i disturbi trofici cutanei che possono portare alla formazione di ulcerazioni (piaghe da decubito).

Dopo un periodo variabile da una a cinque sei settimane (chiamata fase dello shock spinale, durante il quale sono completamente abolite tutte le attività volontarie e riflesse), si assiste alla comparsa di alcune attività riflesse, ritornano i riflessi e s'instaura una minzione automatica e anche il tono muscolare tende gradualmente ad aumentare.

La lesione al midollo spinale può essere completa se la necrosi ha colpito tutte le fibre di comunicazione con il cervello, o incompleta quando invece alcune vie nervose sono sfuggite al danneggiamento.

La lesione completa del midollo spinale si traduce immediatamente nel seguente quadro clinico: paralisi di tutti i movimenti volontari nelle parti del corpo innervate da fibre che fuoriescono dal midollo al di sotto del livello.

Della lesioneabolizione di tutti i tipi di sensibilità provenienti dalle parti del corpo sotto il livello di lesioneperdita di tutte le funzioni viscerali e riflesse (vescica, intestino, funzioni sessuali). 1La perdita del controllo neurovegetativo si manifesta con la perdita disudorazione e di piloerezione nelle parti colpite, gli arti colpiti si raffreddanofacilmente e se lasciati in posizione declive si gonfiano, la pelle diviene piùsecca e si ulcera facilmente.

TRAUMI CRANIO-ENCEFALICII traumi cranio-encefalici costituiscono una delle più comuni cause di morte aldi sotto dei 45 anni.Responsabili dei traumi sono soprattutto gli incidenti stradali (75% dei casi).Le lesioni cerebrali possono essere distinte in due categorie:lesioni primitive o dirette: vengono distinte in immediate o ritardate a seconda del tempo trascorso per l'insorgenza dei sintomi.Le lesioni dirette immediate comprendono: fratture craniche (fratturadell'osso),

contusioni cerebrali [si possono verificare sul cervello sotto la zona d'impatto come conseguenza della deformazione ossea (lesione da colpo) e sia in regioni distanti (lesioni da contraccolpo)] e commozioni cerebrali (transitoria perdita di coscienza senza importanti residui a parte un'amnesia retrograda).

Mentre le fratture dirette ritardate comprendono: danno assonale diffuso (interessa la sostanza bianca sottocorticale), edema cerebrale (aumento del contenuto di acqua nel tessuto nervoso) ed ematomi endocranici [possono essere extradurali (tra il cranio e la dura madre), subdurali (fra dura madre e aracnoide) e intracerebrali (all'interno del cervello)].

Lesioni secondarie: comprendono ischemia, anossia, ipertensione endocranica e infezioni.

La sintomatologia neurologica può essere ricondotta a tre categorie: segni e sintomi focali (deficit motori e sensitivi, crisi epilettiche, disturbi cognitivi e psichici). Segni e sintomi di ipertensione endocranica (cefalea,

vomito, bradicardia, • alterazioni del fondo dell'occhio, ecc.)

Disturbi della coscienza • Gli esiti di un traumatizzato cranio-encefalico possono essere divisi in 5 categorie:

• Decesso
• Stato vegetativo
• Disabilità severa
• Disabilità moderata
• Buon recupero

EMORRAGIA CEREBRALE

L'emorragia cerebrale è una sindrome neurologica acuta dovuta alla rottura di un vaso arterioso cerebrale e al conseguente stravaso di sangue nel parenchima cerebrale.

Si distinguono emorragie cerebrali a sede tipica, localizzate cioè nelle strutture profonde (nuclei della base, capsula interna, talamo) e a sede atipica, che si localizzano nella sostanza bianca parietale, frontale o occipitale.

Le sedi sottotentoriali più frequentemente interessate sono il ponte e il nucleo dentato del cervelletto.

La causa di gran lunga più frequente di emorragia cerebrale è la rottura di un vaso dovuta al danno provocato da ipertensione arteriosa.

in questo caso l'emorragia si localizza quasi sempre in sede tipica. Altre cause responsabili di emorragia cerebrale sono:

• Rottura di malformazioni vascolari (aneurismi)
• tumori cerebrali
• trasformazione emorragica di un ictus ischemico
• complicanza nell'uso di farmaci anticoagulanti
• malattie emorragiche (leucemie, emofilia, coagulazione intravascolare disseminata, ecc.)
• ematomi extradurali
• ematomi subdurali

I sintomi di norma compaiono all'improvviso e possono evolvere anche molto rapidamente. Se il paziente è ancora vigile, orientato e collaborante può riferire cefalea e presentare vomito ma può giungere in ospedale già in uno stato di coma più o meno profondo. Solo la TAC permette una diagnosi certa, differenziando i versamenti emorragici dalle aree ischemiche. La risonanza magnetica è necessaria invece in un secondo momento, per monitorare il riassorbimento dell'eventuale ematoma.

misure più urgenti da prendere nel paziente affetto da emorragia cerebrale sono il controllo ad intervalli di tempo regolari della pressione arteriosa, la riduzione dell'impegno metabolico dell'encefalo mediante coma farmacologico (nei casi gravi). Inoltre è necessario garantire la pervietà delle vie respiratorie (anche mediante assistenza respiratoria meccanica). La terapia chirurgica è da riservare ai pazienti con emorragia subaracnoidea o con ematomi extra o subdurali, negli altri casi sono d'obbligo prudenza e un'attenta valutazione del quadro clinico.

ICTUS

Viene chiamato anche apoplessia o colpo apoplettico. Secondo la definizione dell'OMS, l'ictus è l'improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit locale e/o globale delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o con esito infausto, non attribuibile ad altra causa se non a vasculopatia cerebrale.

Gli ictus si dividono in:

Ictus ischemico

È una condizione caratterizzata dall’occlusione di un vaso (ischemia) a causa di una trombosi (25%) o di un’embolia (70%).

Ictus emorragico• È una condizione determinata dalla presenza di un’emorragia intracerebrale non traumatica. È causato principalmente da ipertensione arteriosa.

Attacco ischemico transitorio (TIA)• Il TIA si differenzia dall’ictus per la durata che nel TIA è inferiore alle 24 ore (di solito pochi minuti).

La categoria degli ictus criptogenetici è una categoria che comprende tutti gli ictus di cui non viene diagnosticata la causa.

Ogni anno si verificano in Italia circa 196.000 ictus.

L’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, rappresenta la principale causa d’invalidità e la seconda causa di demenza.

I principali fattori di rischio sono: fibrillazione atriale, ipertensione arteriosa, fumo, diabete, alcool, ridotta attività fisica.

ecc. Ovviamente le possibilità di recupero variano in relazione all'estensione dell'lesione e alla particolarità della zona colpita. Gli effetti dell'ictus variano molto nelle diverse persone, alcune sperimentano solo disturbi lievi, che con il tempo divengono quasi trascurabili, altri, invece, portano gravi segni della malattia per mesi o per anni. Quando si è colpiti da un ictus improvvisamente compaiono varie combinazioni di questi disturbi: - Non riuscire a parlare in modo corretto - Perdere la forza e la sensibilità in una metà del corpo (emiparesi) - Assenza di equilibrio e vertigini - Vedere male in una metà del campo visivo - Improvviso mal di testa (cefalea) La diagnosi di ictus si effettua con l'esame obiettivo, nonché con esami ematochimici, TAC e RMN. Nelle prime ore dopo l'ictus la terapia si basa soprattutto sull'uso di trombolitici e antiaggreganti. TUMORI CEREBRALI Col terminetumore cerebrale si indica una neoplasia che interessa il cervello e il SNC. I tumori cerebrali si dividono grossolanamente in:

• Tumori primitivi: hanno origine nel cervello
• Tumori secondari o metastatici: hanno origine in un altro organo del corpo

Inoltre un'altra differenziazione li classifica in:

• Gliali: glioblastoma, astrocitoma, oligodendroglioma ed ependimoma
• Non gliali: medulloblastoma, meningioma, neuroblastoma, linfoma, craniofaringioma, neurinomi, adenomi, ecc.

Infine un'altra classificazione li divide in benigni e maligni. Un tumore cerebrale benigno è costituito da cellule che si riproducono con lentezza, ha in genere limiti ben distinti rispetto al tessuto circostante, raramente si diffonde in altre sedi. Esaminate al microscopio, le cellule di un tumore benigno hanno un aspetto quasi normale. Tipici tumori benigni sono i meningiomi, i neurinomi, i craniofaringiomi, gli angiomi, ecc. Per questi tumori benigni l'intervento chirurgico.

è in genere curativo. Un tumore cerebrale maligno è costituito da cellule che si riproducono rapidamente, ha limiti indistinti, infiltra più o meno estesamente il tessuto circostante, danneggia in poco tempo le funzioni cerebrali.

Al microscopio, le cellule hanno aspetto polimorfo e mostruoso tanto più sono maligne. E' invece molto rara la diffusione ad altri organi, a differenza di quello che accade con i tumori maligni del resto del corpo.

L'intervento chirurgico non è in genere definitivamente curativo per i tumori maligni. Alcuni esempi di tumori maligni sono: glioblastoma, medulloblastoma, neuroblastoma, linfoma, adenoma, astrocitoma, oligodendroglioma, ecc.

L'OMS ha pr