Neurochirurgia pediatrica

Neurochirurgia

I tumori cerebrali in età pediatrica

I tumori cerebrali occupano il secondo posto dopo le leucemie per incidenza in età pediatrica, patologia quindi estremamente frequente e rappresentano i più comuni tumori solidi nel 40-50% dei casi. L'incidenza annua è di 2-5 casi per 100mila.

Istotipi comuni in età pediatrica

• Gliomi: alto grado o basso grado (cerebellari, del tronco, del nervo ottico)
• Tumori della ghiandola pineale
• Craniofaringiomi
• Teratomi
• Ependimomi
• Tumori embrionari

La classe più frequente è rappresentata dai gliomi: tumori della serie gliale. Nel sistema nervoso ci sono due ordini di cellule: neuroni, cellule predisposte alla conduzione nervosa propriamente detta, e cellule gliali, cellule con numerose funzioni di sostegno e di regolazione dell'ambiente extracellulare. Il loro ruolo fondamentale è quello di sostenere l'attività del neurone. I gliomi possono essere di alto o basso grado (quest'ultimi prevalgono in età pediatrica; le sedi sono nel cervelletto, nel tronco dell'encefalo e del nervo ottico mentre in età adulta sono poco frequenti e in ogni caso la localizzazione è diversa, ci saranno altre sedi). Gli istotipi tumorali che sono più frequenti in età pediatrica non lo saranno in età adulta.

Seguono i tumori della ghiandola pineale (una piccola ghiandola che fa parte dell'epitalamo e secerne la melatonina, un ormone coinvolto nella regolazione circadiana del nostro ritmo sonno-veglia correlato alle fasi del giorno, alla luce e al buio).

Seguono i craniofaringiomi: originano da un residuo particolare, ovvero la tasca di "Rathke", una piccola evaginazione del primitivo intestino, quindi deriva dall'endoderma, che normalmente poi scompare o meglio darà origine all'ipofisi, in particolare al lobo anteriore dell'ipofisi (l'ipofisi è distinta in una neuroipofisi posteriore e una adenoipofisi anteriore). Quando, per varie alterazioni dei fattori di crescita e disregolazioni del ciclo cellulare, questa tasca di Rathke non regredisce come in realtà dovrebbe durante l'embriogenesi, origina allora il craniofaringioma.

Poi ci sono i teratomi, molto frequenti in età pediatrica e non in età adulta, originano dalle cellule embrionali sia del sistema nervoso che al di fuori di esso. Infatti, istologicamente, quando si esporta un teratoma è facile trovare del tessuto appartenente ad esempio ad altri foglietti embrionali, come unghie, ossa, capelli, all'interno del teratoma stesso.

Poi ci sono gli ependimomi che originano dal tessuto di rivestimento, dall'ependima (tessuto di rivestimento dei nostri ventricoli, più all'interno della scatola cranica parte il parenchima cerebrale, abbiamo il sistema ventricolare in cui è contenuto il liquido cefalorachidiano).

E poi ci sono i tumori di origine embrionaria, tumori che fondamentalmente originano dai precursori, dai blasti praticamente, che danno origine poi al nostro sistema nervoso.

Classificazione dei tumori pediatrici

Esistono diversi modi per poter classificare i tumori in età pediatrica. Uno è basato sull'istologia, cioè in base alla cellula da cui originano, l'altro è la classificazione in base alla localizzazione. I due grossi gruppi di tumori in età pediatrica classificati in base alla sede sono: infratentoriali o al di sotto del tentorio e sopratentoriali. Il tentorio è la struttura cardine per distinguere lo spazio sopratentoriale da quello infratentoriale; il tentorio non è altro che una struttura anatomica caratterizzata da una porzione di dura madre, una delle 3 meningi che compongono il nostro sistema nervoso, posta a dividere i lobi occipitali dal cervelletto che è più basso.

Si considerano quattro porzioni: faccia superiore, faccia inferiore, un margine aderente (aderisce al clivus, una struttura ossea che costituisce una delle ossa del base cranio; ossa sfenoide = ossa del basicranio molto importante sulla faccia superiore poggiano i lobi occipitali, la faccia inferiore sovrasta il cervelletto) e un margine libero. Con le percentuali, gli istotipi più frequenti infratentoriali sono: gli astrocitomi cerebellari 15%, medulloblastomi 14%, gliomi del tronco 12%, ed alcuni ependimomi 9%, soprattutto quelli che originano dall'ependima del quarto ventricolo che è più basso rispetto ai ventricoli laterali o al terzo ventricolo stesso. Quelli sopratentoriali sono per l'appunto il glioma 13%, i tumori a cellule germinali 8-15%, gli ependimomi 6-12%, i craniofaringiomi 5-10% e i tumori della regione pineale 2-3%.

A parte l'istologia e a parte la localizzazione, i tumori cerebrali in età pediatrica si distinguono anche per l'età, nel senso che nel primo anno di vita noi avremo una maggiore frequenza di determinati istotipi tumorali che sono diversi rispetto a quelli di un'età più avanzata. Nel primo anno di vita il 90% dei tumori che si può sviluppare in un bambino è rappresentato dai teratomi (tumori a cellule germinali), spesso congeniti. Seguono gli astrocitomi, gli ependimomi e i craniofaringiomi sopratentoriali; meno frequenti nel primo anno di vita gli infratentoriali: medulloblastomi e astrocitomi pilocitici o cerebellari.

Classificazione unificante

Tra i tumori sopratentoriali, cioè nella regione al di sopra del tentorio, noi ancora distingueremo i tumori emisferici dai tumori della linea mediana. Questi ultimi possono essere anteriori, quindi si possono sviluppare nella regione della linea mediana, possono essere intermedi sempre sulla linea mediana oppure posteriori. Ad esempio gli ependimomi anteriori, i craniofaringiomi (quelli che derivano dalla tasca di Rathke), i gliomi del nervo ottico che sono molto frequenti, i tumori a cellule germinali. Poi ci sono quelli intermedi, per esempio i papillomi dei plessi corioidei, oppure quelli posteriori, ovviamente sempre a cellule germinali, gliomi, o tumori della ghiandola pineale.

Quelli emisferici sono quelli che si possono sviluppare a livello degli emisferi cerebrali (gli emisferi sono due strutture pari e simmetriche) o a livello degli emisferi cerebellari al di sotto del tentorio.

Una delle classi più frequenti di tumori in età pediatrica sono gli astrocitomi pilocitici: sono dei tumori della serie gliale, e quindi sono dei gliomi, a lenta crescita contraddistinti da una porzione solida e da una porzione mista e da una porzione fluida. Rappresentano il 5-6% di tutti gli gliomi, sono molto frequenti nei bambini e soprattutto il 67% si sviluppa nel cervelletto, quindi sono dei tumori cerebellari di primo grado (VHO 1° grado). Il 21% si sviluppa tra 0 e 14 anni, il 16% tra i 15 e i 19 anni.

Altre sedi, oltre il cervelletto, sono il chiasma ottico, quella regione in cui si incrociano i nervi ottici che passano le vie ottiche e passano controlateralmente quelli di destra a sinistra e quello di sinistra a destra, la parte nasale. Perché di ogni nervo ottico vi è una parte temporale e una parte nasale. Quella nasale si incrocia a livello del chiasma, quella temporale procede poi verso i centri cerebrali.

Ulteriore sede è l'ipotalamo (67% cervelletto chiasma ottico), centro regolatore endocrino importante nel nostro sistema nervoso, l'asse ipotalamo-ipofisi, perché dall'ipotalamo vengono rilasciati le strutture ormonali, i cosiddetti "releasing factors" che poi arrivano attraverso la circolazione portale a livello dell'ipofisi. L'ipofisi, in risposta a questo stimolo, secerne le gonadotropine, la ACTH, il TSH che agisce a livello ghiandolare periferico, per esempio il TSH agisce a livello della tiroide, stimola la tiroide e secerne gli ormoni tiroidei. FSH ed LH agiscono a livello delle ovaie o dei testicoli a seconda che sia maschio o femmina e stimolano le gonadi a secernere gli ormoni sessuali quindi ha una funzione endocrina estremamente importante.

Il talamo e i gangli della base, meno frequente il midollo. I gangli, i nuclei della base sono delle strutture anatomiche poste al centro del nostro sistema nervoso quindi quasi al basicranio e servono alla regolazione del nostro movimento, fanno parte di un circuito molto complesso che regola il movimento, e così anche il talamo. Il talamo diurno è la stazione per la sensibilità, in cui passano le stimolazioni sensitive quelle per esempio tattili, il caldo, il freddo, la sensazione dolorifica arriva al talamo, il talamo elabora e poi dal talamo arriverà in corteccia.

Segni e sintomi dell'astrocitoma pilocitico

Quali possono essere i segni ed i sintomi di un astrocitoma pilocitico? Essendo un bambino, il primo segno è la macrocrania soprattutto nei tumori che hanno una crescita molto rapida perché è chiaro che ancora non sono ossificate le suture. Il secondo segno è la macrocefalia e i segni di ipertensione endocranica, il vomito o la cefalea. Riduzione dell'acuità visiva qualora l'astrocitoma si sviluppi a livello del nervo ottico; obesità e diabete insipido quando coinvolge l'asse ipotalamo-ipofisi; idrocefalo ostruttivo e disfunzione di tronco nelle localizzazioni più distali perché al cervelletto possono svilupparsi questi astrocitomi o verso il basso o verso il tronco dell'encefalo oppure verso l'alto a seconda della maggiore estensione. Noi possiamo avere diversi sintomi, quindi se comprime il sistema ventricolare ed è più distale avrà l'idrocefalo se è invece più prossimale e comprime le nervature ottiche ci sarà una riduzione dell'acuità visiva però in linea di massima il bambino sarà sempre macrocranico soprattutto quando il tumore raggiunge dimensioni di una certa entità e i segni di ipertensione endocranica poiché c'è questa massa che ovviamente si sviluppa all'interno del contenuto cranico, per quanto estensibile possa essere quello del bambino (suture non ossificate).

Diagnosi (astrocitoma pilocitico)

Il sospetto clinico parte dai segni e dai sintomi (clinica). La TAC encefalo per l'astrocitoma pilocitico non è comunque il gold standard perché considerando che il 67% degli astrocitomi pilocitici si sviluppa a livello del cervelletto e quindi della fossa posteriore, la TAC non dà delle indicazioni molto specifiche o di orientamento diagnostico per la fossa posteriore. Di sicuro l'esame gold standard, come lo sarà per tutti gli istotipi, è la risonanza magnetica con il mezzo di contrasto (in neurooncologia per fare diagnosi è fondamentale). Dalle caratteristiche in risonanza ci si può orientare in base alla sede, all'età e in base alle caratteristiche in risonanza encefalo. Per quanto riguarda gli astrocitomi pilocitici, nel 90% dei casi avremo una cisti con un nodulo solido all'interno. La cisti è ipointensa in T1 cioè si vede scura in T1, iperintensa chiara, brillante nella sequenza T2 che sono particolari sequenze in risonanza. L'astrocitoma pilocitico si impregna di mezzo di contrasto così come quasi tutti i tumori cerebrali, sono pochi quelli che non assumono il contrasto.

Approcci terapeutici

Ad esempio, nel caso di un craniofaringioma, un tempo in ambito pediatrico i neurochirurghi ricorrevano a quella che era l'asportazione completa (soprattutto quelli di vecchio orientamento). Ora l'indirizzo e l'orientamento sono un po' diversi perché si guarda a quella che è la morbidità, alla qualità di vita e alle complicanze che può avere l'asportazione di un craniofaringioma per sede, soprattutto per quanto riguarda la disfunzione di quell'asse ipotalamico-ipofisi. Quindi, nel bambino, una resezione completa del tumore non è sempre possibile perché bisogna fare i conti con quella che è la morbidità post-operatoria. Pertanto, rincorrere una resezione totale e poi avere delle conseguenze devastanti in termini di crescita, di alterazioni ormonali, in un bambino ha fatto cambiare quello che un tempo era l'orientamento, la strategia terapeutica.

La chirurgia nel 60-80% dei casi è possibile effettuare una resezione completa (percentuale già elevata, ricorderemo che è un tumore di basso grado VHO di grado 1 l'astrocitoma pilocitico). Il chirurgo rincorre una resezione parziale quando il rischio di morbidità è troppo elevato (metastasi-invasione del tronco) perché ricorderemo che il cervelletto è in fossa posteriore, in fossa posteriore c'è il tronco, i centri del respiro, i centri di regolazione cardio-circolatoria, quindi prima di aggredire chirurgicamente la lesione bisogna pensarci bene. Se da un lato l'orientamento spesso mira a quella che è la ricerca di una chirurgia estrema, di una resezione completa, dall'altro si cerca ovviamente la possibilità di impiegare terapie alternative alla chirurgia quindi saranno in questo caso la radioterapia e la chemioterapia per altri istotipi tumorali. Nell'astrocitoma pilocitico l'orientamento è chirurgico quando è possibile fare una resezione completa; resezione parziale quando invece c'è metastasi, invasione del tronco, quindi un tasso di morbidità estremamente elevato. In genere la radioterapia (insieme a reintervento e chemioterapia) trova indicazione nel trattamento delle recidive anche se spesso qualora si riesca ad ottenere una resezione completa il bambino con astrocitoma pilocitico si può ritenere guarito (è di primo grado). Quando la resezione è parziale, la sua lenta velocità di crescita ci consente comunque di avere una sopravvivenza a distanza abbastanza soddisfacente, prima che poi si possa riformare.