Neurochirurgia

IDROCEFALO

L’idrocefalo è definito come un accumulo di liquor all’interno del sistema ventricolare,causato da una alterazione della dinamica

liquorale.

NB: Il sistema ventricolare: All’interno dell’encefalo sono presenti 4ventricoli celebrali

- due ventricoli laterali che non comunicano tra di loro.

- il terzo ventricolo che comunica con i due laterali attraverso i forami di Monro

- Il quarto ventricolo che comunica con il terzo attraverso l’Acquedotto di Silvio.

- Il quarto ventricolo comunica con gli spazi subaracnoidei mediante i forami di Magendie e Luschka.

IL LIQUOR è quel liquido che viene prodotto nei PLESSI COROIDEI presenti nei ventricoli laterali,nel terzo ventricolo e nel quarto

ventricolo.

Per dinamica liquorale si intende che il liquor viene PRODOTTO , deve CIRCOLARE all’interno di queste cavità fino a raggiungere il

punto dove viene RIASSORBITO, quando si verifica un ostacolo o un’ alterazione della dinamica liquorale si ha l’idrocefalo dove si

dilatano le cavità ventricolari.

Classificazione eziopatogenetica

L’idrocefalo viene classificato in base alla causa in:

- IDROCEFALO OSTRUTTIVO ,si ha quando si verifica un ostacolo nelle vie di deflusso del liquor. Per esempio: un ostruzione

a livello dell’acquedotto di Silvio determina una dilatazione dei ventricoli laterali e del terzo.

- IDROCEFALO IPERSECRETTIVO caratterizzato da un ipersecrezione di liquor quando si instaurano delle condizioni quali i

tumori dei plessi coroidei ovvero i papillomi . Il liquor che normalmente viene prodotto in quantità pari a 400cc circa al

giorno,più o meno 20 ml/h verrà prodotto il doppio e ciò determina che non può essere riassorbito tutto perché la

quantità è aumentata.

- IDROCEFALO DA INSUFFICIENTE RIASSORBIMENTO DI LIQUOR

Alcune meningiti possono determinare un’atrofia delle zone dove viene riassorbito il liquor. Il liquor viene riassorbito a livello delle

GRANULAZIONI del PACCHIONI che non sono altro che estroflessioni della dura madre all’interno del seno sagittale superiore.

Alcune forme di meningite possono determinare una chiusura,un’atrofia di queste granulazioni e Classificazione funzionale

E’ la classificazione che viene utilizzata per la scelta di un intervento chirurgico e divide l’idrocefalo in:

- OSTRUTTIVO: le vie sono interrotte in un punto qualsiasi. Blocco delle vie di deflusso con dilatazione dei ventricoli a

monte dell’ostruzione( può essere tetraventricolare, monoventricolare in base a quanti ventricoli interessa).

- COMUNICANTE: l’idrocefalo riguarda tutti e quattro i ventricoli e la causa è un ridotto riassorbimento di liquor. Riguarda

tutti e quattro i ventricoli perché si ha un ridotto riassorbimento a livello delle granulazioni del Pacchioni poiché sono

bloccate le cisterne della base. Quindi i ventricoli laterali comunicano con il 3v, il 3v comunica con il 4v, ma il 4v non

riesce ad eliminare il liquor perché c’è un blocco alle cisterne della base( le cisterne in cui il liquor refluisce dopo il 4v),

oppure c’è un disturbo del riassorbimento perché sono interessate le granulazioni del Pacchioni.

Classificazione topografica

E’ una classificazione a seconda di quanti ventricoli sono interessati dall’idrocefalo.

- L’IDROCEFALO E’ MONOVENTRICOLARE quando la dilatazione interessa un solo ventricolo. Ad esempio quando c’è un

ostruzione di uno dei forami di Monro e si avrà la dilatazione del ventricolo a monte del forame perché i due ventricoli

laterali non comunicano tra di loro.

- L’IDROCEFALO E’ BIVENTRICOLARE quando sono ostruiti tutti e due i forami di Monro .

- L’IDROCEFALO E’ TRIVENTRICOLARE quando la stenosi è a livello dell’acquedotto di Silvio ciò provoca una dilatazione dei

ventricoli laterali e del terzo.

- L’IDROCEFALO E’ TETRAVENTRICOLARE in questo caso l’ostruzione è a livello dei forami di Magendie e Luschka e interessa

tutti e quattro i ventricoli . Ciò impedisce al liquor di raggiungere le cisterne della base e gli spazi subaracnoidei.

Le cause congenite dell’idrocefalo (Presenti già alla nascita)

Malformazioni di Arnold Chiari,

- Malformazione di Dandy Walker

-

Entrambi provocano un’alterazione dell’anatomia ventricolare.

Le cause acquisite, possono avere una natura:

- Infettiva: sono le cause più frequenti di idrocefalo comunicante perché le infezioni che colpiscono le meningi vanno a

causare frequentemente un infiammazione delle granulazioni del pacchioni e vi sarà un blocco del riassorbimento del

liquor causando idrocefalo comunicante tetraventricolare

- Post-emorragica: può essere causa frequente di idrocefalo ostruttivo. L’emorragia subaracnoidea deriva dalla rottura di

un aneurisma (l’aneurisma è una malformazione di un vaso arterioso) e il sangue si diffonde negli spazi subaracnoidei e

può determinare la rottura di un vaso all’interno dei ventricoli celebrali, di conseguenza il coagulo di sangue può ostruire

la via di deflusso provocando un idrocefalo ostruttivo.

L’emorragia a livello del parenchima può andare a spingere nei forami.

- Masse secondarie: possono essere di natura neoplastica come un tumore che si sviluppa nell’acquedotto di Silvio può,

crescendo comprimere il sistema ventricolare e causare idrocefalo ostruttivo e possono anche essere di natura non

neoplastiche come le MAV (malformazioni artero-venose).

- Post-operatorio: anche gli interventi che possono provocare un emorragia, un’infezione sono spesso causa di idrocefalo.

L’idrocefalo ex-vacuo

Si parla di un idrocefalo passivo la causa è data dall’atrofia celebrale(con il passare dell’età la quantità di parenchima celebrale si

riduce,si atrofizza e si dilatano le cavità ventricolari perché trovano spazio) a differenza dei precedenti dove sono tutti idrocefali

attivi e la causa è una alterazione della dinamica liquorale.

La differenza fondamentale è che negli idrocefali attivi c’è un meccanismo che determina l’idrocefalo dove la pressione liquorale è

aumentata perché le cavità ventricolari si dilatano ma trovano la resistenza del parenchima celebrale che viene

compresso,mentre,nell’idrocefalo ex-vacuo la resistenza del parenchima celebrale non c’è perché si è ridotto ,di conseguenza la

pressione liquorale sarà normale. Avremo: -Aumento della pressione liquorale nell’idrocefalo attivo.

Pressione liquorale normale nell’idrocefalo ex-vacuo definito anche idrocefalo passivo.

Come si manifesta l’idrocefalo

Si manifesta come una sindrome da ipertensione endocranica (PIC) perché è aumentato uno dei tre elementi ovvero il liquor, si

avrà:

-Cefalea

-Nausea

-Ridotto livello di coscienza

-Diplopia

-Edema papillare

-Atassia

La diagnosi

Esami radiologici quali:

TAC in prima istanza

- RMN

- LA RADIOGRAFIA nei casi in cui il pz è un lattante.

-

NB: La TAC e la RMN mettono in evidenzia i tessuti molli(parenchima) nell’ adulto ,mentre, la radiografia le ossa del cranio nel

lattante. .

In una TAC si possono osservare:

- I ventricoli laterali; costituiti da un corno frontale che si trova nel lobo frontale ,un corno occipitale e un corno temporale (

REGOLA: Le corna temporali in TAC si vedono solo quando c’è idrocefalo). La TAC come nella RMN vengono lette al contrario tutto

ciò che è a dx corrisponde a sx e viceversa.

L’idrocefalo è sempre evidente ma vi sono dei casi borderline ed è fondamentale decidere se c’è o meno idrocefalo perché bisogna

capire se operare il pz, esistono per questo dei criteri radiologici,delle misure che vengono fatte per una maggiore certezza ,calcoli

che si fanno direttamente sulla TAC o RMN.

L’idrocefalo nel lattante

Non avremo la sindrome d’ipertensione endocranica, perché il suo cranio non avendo le suture saldate NON è una cavità

inestendibile ma estendibile ,di conseguenza l’aumento del liquor porterà ad un aumento visibile del cranio. Il neonato avrà una

circonferenza del cranio molto superiore alla norma.

Non vi è diplopia,

Non avremo stasi papillare,

Tutto ciò perché non vi è un ipertensione endocranica, ma nel tempo se non viene curato si potranno verificare:

Paralisi dei nervi oculo-motori.

DIAGNOSI: La diagnosi è clinica poiché a differenza dell’adulto è visibile la dilatazione della cavità cranica.

La radiografia cranica ‘RX’ serve solo a confermare l’aumento della cavità cranica della ‘diastasi’ cioè dell’allontanamento delle

pareti ossee.

L’idrocefalo normoteso nell’anziano

E’ caratterizzato da un progressivo aumento delle cavità ventricolari, però senza aumento evidente della pressione endocranica. Ciò

significa che se noi facessimo una sola misurazione della PIC è facile che in quel momento sia normale, la misurazione deve andare

in continuo attraverso l’utilizzo di CATETERI dotati di sensori che vengono introdotti all’interno del cervello posizionati nei ventricoli

celebrali. La misurazione deve essere almeno di 24h solo cosi si può notare che la PIC varia, le onde che si vedono nel tracciato

consentono di effettuare diagnosi di idrocefalo normoteso.

Si manifesta attraverso una TRIADE:

- Demenza: disturbi della memoria e dell’attenzione.

- Incontinenza urinaria

- Difficoltà nella deambulazione

Quando predominano gli ultimi due sintomi rispetto alla demenza è necessario fare una TAC ed una misurazione invasiva con i

cateterini per 24h.

CAUSE DELL’IDROCEFALO NORMOTESO DELL’ANZIANO:

Atrofia delle granulazioni del pacchioni, per questo il riassorbimento può non funzionare bene o un po’ si e un po’ no, è

fondamentale fare una misurazione nelle 24h.

Trattamento

Trattamento iniziale è farmacologico si basa sull’utilizzo di DIURETICI, favoriscono l’eliminazione dei liquidi e di conseguenza del

liquor.

Il trattamento successivo è chirurgico, quando quello farmacologico è stato insufficiente si parla di SHUNTING. Nello shunting si

mettono in comunicazione le cavità ventricolari con altre cavità in modo artificiale. Quando non è possibile scaricare in altro modo

si posiziona un cateterino a livello del ventricolo laterale di dx tunnellizzato con un tubicino sottocutaneo fino ad essere inserito

nella cavità peritoneale dove viene riassorbito dalla circolazione linfatica e venosa.

Il TRATTAMENTO DI PRIMA SCELTA è VENTRICOLO-PERITONEALE, anche se vengono eseguite altre derivazioni quando questo