Appunti Neurochirurgia

Complicanze dell'emorragia subaracnoidea

L'emorragia subaracnoidea è una complicanza grave, ma non comune, che si verifica quando c'è una rottura di un aneurisma cerebrale. Questa rottura provoca un sanguinamento che coinvolge l'encefalo, espandendosi nello spazio subaracnoideo, tra la pia madre (che è aderente al parenchima cerebrale) e l'aracnoide (che contiene vasi arteriosi e venosi cerebrali). Successivamente, il sangue si distribuisce attraverso il sistema liquorale in tutto il cervello, determinando un deterioramento dello stato di coscienza che può portare a uno stato di coma. La mortalità associata a questa complicanza è compresa tra il 10% e il 30%.

L'emorragia subaracnoidea può essere causata anche da un trauma cranico, che provoca una rottura dell'aneurisma in un punto specifico. In questo caso, il sangue colora lo spazio subaracnoideo, che può essere visualizzato tramite una TAC. Nel 99% dei casi, il trauma cranico provoca un'emorragia subaracnoidea.

È importante sottolineare che l'emorragia subaracnoidea spontanea è spesso legata a una malformazione vascolare, come un aneurisma cerebrale, che si verifica nel 60% dei casi.

le malformazioni vascolari intracraniche, a rischio emorragico, sono gli aneurismi cerebrali, cioè, focali dilatazioni della parete arteriosa, che rendono il vaso meno resistente e a rischio di rottura, con conseguente emorragia; le malformazioni artero-venose, che interessano entrambi i comparti, senza un fisiologico passaggio da un vaso all'altro, ma con un groviglio di vasi patologici; i cavernomi, che sono grovigli di vasi venosi dilatati, in cui il sangue scorre a basso flusso, a basso rischio emorragico, al contrario delle precedenti due, che sono ad alto rischio emorragico, poiché il sangue scorre ad alto flusso. Il poligono di Willis è, alla base del cervello, la rete vascolare, che porta sangue agli emisferi cerebrali e le sedi di rottura più comuni sono l'arteria comunicante posteriore, determina, in caso di aneurisma, un deficit del terzo nervo cranico, sottostante; la carotide interna; l'arteria cerebrale media; l'arteria comunicante anteriore; l'arteria basilare.nel punto in cui si divide nelle due cerebrali posteriori. Nell'emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma, si verifica una cefalea fortissima legata all'ipertensione endocranica e all'infiammazione, che determina la presenza di sangue nello spazio subaracnoideo, che causa meningismo, cioè sintomi simili a quelli della meningite; un deterioramento progressivo dello stato di coscienza, fino al coma profondo irreversibile, deficit dei nervi cranici; sindromi associate sistemiche, come la sindrome di Takotsubo, coronarica, che simula un infarto miocardico. Il paziente con emorragia subaracnoidea necessita di un trattamento precoce, per contrastare l'emorragia e le complicanze secondarie, in modo chirurgico o endovascolare, con il clipping raggiungendo l'aneurisma con delle sonde, escludendolo e chiudendone il colletto, attraverso delle clips in titanio, oppure, con i coiling, che utilizza filamenti in titanio, che, aggrovigliandosi all'interno dell'aneurisma, lo occludono, mentre, con

lo stenting che, dall'interno del vaso, esclude l'aneurisma dal flusso sanguigno, chiudendo l'accesso al sangue e favorendo la progressiva trombosi dell'aneurisma, quindi, richiedono, dopo l'impianto, una terapia antiaggregante e vengono utilizzati poco nel caso di un aneurisma rotto. Si utilizza, quando possibile, nel caso di aneurismi rotti, il coiling quindi, il trattamento per via endovascolare, in assenza di ematomi o complicanze secondarie di altro tipo, mentre, l'aneurisma rotto dell'arteria cerebrale media rappresenta un'eccezione, essendo un ramo terminale della carotide e si interviene per via chirurgica. Il paziente con malformazione artero-venosa, che è una lesione dell'encefalo e del midollo spinale, costituita da un groviglio di arterie e vene anomale unite senza un intermezzo capillare, ma con vasi interposti tra arterie afferenti normali e vene efferenti normali, presenta un alto rischio di emorragia.

si veri ca in pazienti giovani, conematomi esi utilizza la terapia chirurgica, mentre, in caso di un aneurisma non rotto, si utlizza unaterapia combinata, endovascolare/chirurgica. ll pazientecon cavernomi presenta formazionirotondeggianti costituite da vasi anomali, a basso usso, più simili a vene che ad arterie e sonopresenti nel cervello o nel cervelletto o nel tronco encefalico o nel midollo spinale, si veri cano inpazienti giovani, con cefalea e crisi epilettiche, sono a basso rischio di risanguinanento, ad accezionedi queli presenti nel tronco encefalico, la diagnosi si effettua con la risonanza.La scala di Hunt-Hess de nisce la gravità dellemorragia subaracnoidea, I. solo cefalea; l. cefalea,de cit focale moderato, de cit dei nervi cranici; ll. confusione; IV-V. stato di coma.Si esegue, come esame d'urgenza, una TAC cranio, che è suf ciente per vedere la presenza disangue, a livello cerebrale, per fare diagnosi di unemorragia cerebrale tipica, atipica.vedendo ciò che è correlato, come l'effetto massa, l'emia cerebrale legata alla compressione del parenchima cerebrale adiacente all'emorragia, idrocefalo; successivamente, si esegue una TAC cranio con mezzo di contrasto, se si sospetta un'emorragia atipica, mentre, se si riscontra un aneurisma con possibilità di trattamento endovascolare, si esegue una angiografia. Le lesioni associate all'emorragia sono l'ematoma intracerebrale; l'emorragia intraventricolare; l'idrocefalo ostruttivo acuto o subacuto; l'ematoma sottodurale acuto. Le complicanze sono il risanguinamento, che, se non si tratta precocemente, la rottura di un aneurisma cerebrale, determina la morte del paziente; l'idrocefalo, cioè, la dilatazione dei ventricoli cerebrali, che si presenta con il blocco della circolazione liquorale o con difficoltà nel riassorbimento; il vasospasmo, cioè, il sangue presente nello spazio subaracnoideo, irrita l'arteria.

Interessata dall'aneurisma e le arterie circostanti, determinando un'ischemia, in altra zona. Il cervello è contenuto nella scatola cranica ed è collegato al tronco encefalico e al midollo spinale, che è contenuto nel canale vertebrale. Il sistema nervoso periferico è costituito, invece, dai nervi periferici, che originano dal midollo spinale, che è diviso in mielomeri, e che raggiungono la cute, dove svolgono un'azione sensitiva, per poi arrivare ad un'unità neuromuscolare, quindi, al muscolo, portando il messaggio elaborato dalla corteccia cerebrale.

Domanda: quali disturbi neurologici più frequenti sono i deficit di forza, con l'emiparesi quando il deficit è parziale, o l'emiplegia, quando il deficit è completo, quindi, si verifica una emiparesi legata ad una sofferenza cerebrale ed in alcuni casi ad una sofferenza midollare, in presenza di una patologia cervicale alta, ma è raro che la lesione interessi una sola parte del midollo;

una paraparesi legata ad una sofferenza midollare ed in alcuni casi ad una sofferenza cerebrale, in presenza di un tumore mediale, interno, come un meningioma, che comprime diametralmente l'area motoria delle gambe, quindi, un paziente, che arriva al pronto soccorso e non muove le gambe, in assenza di trauma, necessita di una TAC Cranio, per verificare eventuali patologie riguardanti la testa, se non c'è nulla, si procede con una risonanza magnetica del midollo, per verificare la presenza di una compressione midollare, che è una condizione, in cui il diametro del canale vertebrale si riduce e il midollo, che termina a TI2-12, prosegue con la cauda equina, che è un fascio di nervi, che originano dal midollo e fuoriescono dai forami, quindi, le radici sacrali escono dal sacro, che è più basso della fine del midollo, così, il nervo nasce nel mielomero S1 e prosegue nel canale, per questo, una patologia.

Lombare: determina una compressione delle radici nervose, mentre, una patologia cervico-dorsale determina una compressione del midollo, con conseguente sofferenza o ischemia dovuta alla compressione, che determina una riduzione del flusso.

In seguito ad una compressione midollare, si verifica una sintomatologia di livello, cioè una sofferenza del midollo nel punto interessato, con sintomi radicolari in cui è presente dolore, e sintomi midollari in cui sono presenti disturbi sensitivi.

Poi, si verifica una sintomatologia sottolesionale, cioè una sofferenza delle vie lunghe motorie e sensitive, che determinano un disturbo motorio, che è una sindrome piramidale legata ad una lesione che interessa il primo motoneurone e comporta una paresi spastica associata ad iperreflessia, con assenza di controllo superiore.

Invece, se la lesione interessa il secondo motoneurone, comporta una paresi accidica e un disturbo sensitivo, con un aumento della sensibilità termodolorifica.

un disturbo sìnterico, con ritenzione urinaria, ma l'evoluzione dipende dalla natura della compressione. Il danno di un eminidollo, invece, presenta un disturbo motorio omolaterale e un disturbo sensitivo controlaterale, non prerfettamente corrispondente. La sindrome da sezione midollare completa, generalmente acuta, a rapida evoluzione, in seguito ad un trauma, che detemina una frattura, con rottura di una vertebra e lesione del midollo, presenta un'immediata paralisi accida; un'anestesia completa, al di sotto dell'ivello della lesione; una perdita dei riflessi profondi e dei riflessi cutanei. Dopo il periodo di shock midollare, si verifica una ripresa dei riflessi profondi; una comparsa di movimenti automatici, che sono scosse muscolari dovute alla reazione del muscolo, a cui non arriva nessun segnale; una comparsa di iperreflessia, quindi, di spasticità. La sindrome da sezione midollare incompleta, si distingue in sindrome da sezione trasversa posteriore, che interessa i cordoni posteriori.parte dei cordoni laterali, si presenta con paraplegia e abolizione dei riflessi, anestesia propriocettiva e tattile; sindrome da lesione midollare anteriore, che è tipica dei traumi cervicali, in presenza di ipertensione, con deficit motori, che interessano gli arti superiori, scarsa compromissione e rapido recupero della forza degli arti inferiori, per lesione delle corde anteriori del midollo spinale, ma, anche, disturbi della sensibilità termo-dolorifica, tattile e propriocettiva; che sono molto rare e presentano, rispettivamente, disturbi sensitivi e disturbi motori; sindrome da sofferenza centrale, subacuta, che presenta disturbi sensitivi e motori; sindrome da emisezione midollare, frequente, poiché, i tumori, che interessano il midollo, si presentano solo da un lato, comprimendolo. La lesione trasversa incompleta, a lenta evoluzione è una patologia degenerativa, cronica, con graduale insorgenza di sintomi sottolesionali, in cui, il paziente presenta una sindrome.