Appunti Neurochirurgia

Scoperte archeologiche e neurochirurgia moderna

Gli archeologi hanno trovato teschi con segni di riparazione ossea attraverso pietre affilate risalenti al Neolitico, che indicano la sopravvivenza dei pazienti attraverso la cranioplastica effettuata con dischi di oro e pietre tagliate. Tuttavia, la neurochirurgia moderna, che si occupa del trattamento chirurgico di alcune condizioni patologiche del sistema nervoso periferico o centrale come disturbi vascolari, tumori e nevralgie, nasce a metà del 1800. All'epoca, non si conosceva ancora la localizzazione delle funzioni cerebrali. Infatti, Pierre Paul Broca identificò l'area di Broca nell'emisfero sinistro del cervello, che controlla la grammatica e il discorso, indicando che se viene interessata da una lesione, compromette l'uso delle parole e la costruzione di frasi grammaticalmente corrette. Successivamente, Karl Wernicke identificò l'area di Wernicke, un'altra area legata al linguaggio nell'emisfero stesso. Se interessata da una lesione, compromette l'uso delle parole e la costruzione di frasi in modo lineare e grammaticalmente corretto, ma con parole e frasi senza senso.

Tipologie di craniectomia

Craniectomia decompressiva

La craniectomia decompressiva prevede la rimozione di una larga sezione del cranio, aprendo la dura madre per far spazio all'encefalo in essa contenuto, con l'intenzione di contrastare gli effetti devastanti e potenzialmente fatali dell'ipertensione endocranica secondaria, ad esempio, al trauma cranico. Si intende craniectomia decompressiva primaria quella eseguita contestualmente ad un intervento di evacuazione di lesioni occupanti spazio intracraniche come gli ematomi post-traumatici o anche neoplasie intracraniche, qualora il chirurgo ritenga che il rischio di ipertensione endocranica sia tale da giustificare il mancato riposizionamento dell'opercolo osseo. Al contrario, la craniectomia decompressiva secondaria si inserisce nel contesto di un trattamento per stadi dell'ipertensione endocranica nel quale si ricorre alla chirurgia qualora il trattamento medico conservativo dell'ipertensione endocranica risulti fallimentare.

Esami strumentali

Gli esami strumentali, come la TAC, la risonanza magnetica e l'elettromiografia, effettuati prima della visita, vengono visualizzati e interpretati per offrire una diagnosi correlata al problema clinico. Il neurochirurgo procede, poi, a stabilire, in base ai dati raccolti, un'eventuale indicazione chirurgica e pianifica, consigliando il paziente, la tipologia d'intervento più adatta alla patologia, alle condizioni e all'età. La TAC e la risonanza magnetica servono per visualizzare il sistema nervoso ed i vari organi del corpo. La risonanza magnetica permette una visione su tre piani ortogonali, con una migliore risoluzione e quindi una maggiore accuratezza diagnostica, ma è più costosa della TAC, che permette una migliore visualizzazione delle ossa e delle strutture opacizzate dal mezzo di contrasto, integrando spesso i dati della risonanza.

Idrocefalo e interventi

L'idrocefalo è una patologia caratterizzata dall'accumulo di liquor all'interno delle cavità del cervello, note come ventricoli. Questo è dovuto a un'alterazione del riassorbimento e si distingue in ostruttivo, in cui il liquor ostruisce il sistema ventricolare, e non ostruttivo, in cui è presente un assorbimento inadeguato. Possono essere congeniti, quindi presenti dalla nascita, o acquisiti a seguito di un trauma o di una malattia. L'aumento della pressione liquorale determina un'ipertensione endocranica, che si manifesta con cefalea, peggioramento dello stato di coscienza e coma. L'idrocefalo normoteso (INT) è una forma tipica nell'anziano, caratterizzata da una triade clinica costituita da demenza, disturbi dell'andatura e incontinenza. Si interviene a livello ventricolo-peritoneale per semplicità di esecuzione, bassa incidenza di complicanze e semplicità di revisione, con l'inserimento di un cateterino all'interno del ventricolo, collegato a un tubicino dotato di una valvola che regola la pressione intracranica.

Domanda d'esame

Nell'ambito delle emorragie cerebrali spontanee, l'ictus emorragico è un danno cerebrale acuto su base vascolare, in cui l'emorragia è legata all'espansione ematica e rappresenta il 10-15% di tutti gli ictus, mentre il più comune è l'ictus ischemico. Si distingue l'emorragia cerebrale spontanea tipica, che è la più comune e si distingue in:

• Nucleo capsulare: Interessa i nuclei della base, che sono putamen, pallido, talamo, capsula interna, importanti nella strutturazione del movimento e degli schemi motori. Si verifica nel paziente anziano su base ipertensiva, con la rottura di piccole arterie nelle strutture cerebrali interessate, note come arterie perforanti, che originano da arterie di calibro maggiore e sono poco resistenti. Ma anche su base degenerativa, di invecchiamento e ipertensione sistemica, con microaneurismi di Charcot-Bouchard, che costituiscono un danno vascolare cronico, portando le arterie a un punto di resistenza minima, esponendole a un rischio di emorragia. Questo si riconosce in base alla sede e, nell'esempio, interessa l'emisfero sinistro, che è quello dominante, rompendo l'ependima e determinando uno sfondamento ventricolare. Si verifica un esordio acuto, un deterioramento dello stato di coscienza caratteristico rispetto all'ictus ischemico, caratterizzato da un deficit focale che lo collega a un'emiparesi, un disturbo di forza in cui il paziente rimane cosciente. In questo caso, il paziente arriva al coma, oppure, se è sveglio, presenta cefalea, vomito, deficit focale che orienta sulla sede dell'emorragia, con emiparesi controlaterale e disturbo del linguaggio.
• Nucleo cerebellare: Interessa il cervelletto. Si verifica nel paziente che fa terapia anticoagulante su base ipertensiva ed è laterale, emisferica, cerebellare, piuttosto che centrale e coinvolge il nucleo dentato. Si associa frequentemente allo sfondamento ventricolare, con interessamento della fossa cranica posteriore del comparto ventricolare, noto come quarto ventricolo, e a idrocefalo acuto ostruttivo, poiché il sangue che arriva nel sistema ventricolare liquorale del cervello comporta un effetto compressivo.