Neurochirurgia - Appunti

Introduzione al corso

La neurochirurgia si occupa del sistema nervoso centrale (chirurgia cerebrale e chirurgia del rachide, nel senso del midollo) e del sistema nervoso periferico. La colonna vertebrale è costituita da 7 vertebre cervicali, 12 dorsali o toraciche, 5 lombari, 5 sacrali e 2 o 3 coccigee. Il midollo arriva fino ad L1-L2, per questo motivo la frase "ho un’ernia del disco lombare con compressione del midollo" è inverosimile.

Patologie del rachide

Le patologie del rachide cervicale e del rachide dorsale possono comportare una lesione del midollo, quindi un interessamento del primo motoneurone (vie piramidali) ma anche del secondo motoneurone (interessamento di tipo neurologico a livello periferico). Le patologie lombari, invece, possono interessare esclusivamente il secondo motoneurone ma non è detto che non si tratti di patologie gravi: infatti una compressione di tutte le radici della cauda equina (sindrome della cauda equina) può determinare un deficit sfinterico anche permanente ed è una condizione di estrema gravità che può comportare un’emergenza di tipo chirurgico.

Le affezioni del rachide lombare non sempre sono causate da un’ernia del disco. L’unità spinale (o spinovertebrale) è costituita dalla vertebra superiore, dalla vertebra inferiore, dal disco intervertebrale, dalle strutture muscolari e legamentose (che ci sono attorno) e dal sacco durale (dura madre che contiene liquor e radici, le quali escono a livello dei forami; la radice che esce a livello di un forame corrisponde alla vertebra superiore).

Ernia del disco

Normalmente le ernie del disco vanno a comprimere la radice che sta nel recesso laterale, cioè la parte laterale del canale vertebrale che ospita la radice che sta per uscire nel forame inferiore. Un’ernia del disco L5-S1 che interessa il forame comprime la radice di L5. Più spesso però succede che l’ernia del disco non arriva così lateralmente nel forame, ma si ferma al recesso laterale, comprimendo la radice che va sotto (quindi la radice S1). Quindi un’ernia del disco L5-S1, se in posizione tipica, cioè paramediana o laterale (non intraforamidale), comprimerà la radice di sotto (S1). Si dice, però, che dal forame L5-S1 esce la radice di L5.

In conclusione, nel caso di una compressione della radice di L5, più frequentemente sarà dovuta a un’ernia del disco L4-L5 (compressione a livello del recesso laterale), raramente a un’ernia del disco L5-S1 (intraforaminale). L’ernia del disco è solo la punta dell’iceberg di una serie di affezioni di tipo degenerativo della colonna. Il neurochirurgo opera le ernie (dorsali ma soprattutto lombari) solo nell’1% dei casi; nel resto dei casi il paziente viene mandato dal fisioterapista.

Lombosciatalgia e diagnosi clinica

In un paziente che ha un’ernia del disco lombare si fa l’esame obiettivo neurologico. La lombosciatalgia è l’irradiazione del dolore lungo il decorso del nervo sciatico. Il nervo sciatico ha due radici nervose (che si trovano all’interno del sacco neurale) che lo formano, cioè L5 ed S1. Le ernie del disco possono essere anche più alte di L5-S1, per esempio L2-L3 o L3-L4, e queste non danno una lombosciatalgia.

Il nervo sciatico, a livello periferico (quindi non radicolare), può essere interessato da diverse patologie, come la sindrome piriforme, e da compressioni a livello dell’arto inferiore etc. Una delle diramazioni del nervo, detta sciatico-popliteo esterno (o nervo peroneale), può essere interessata a livello del capitello tribulare e dare un deficit periferico del nervo (piede cadente).

Quindi un piede cadente (deficit del tibiale anteriore, che serve a tirare su il piede) può essere dato da un deficit radicolare pieno con affezione della radice di L5 (che è la radice, insieme ad L4, che porta la maggior parte delle informazioni muscolari al tibiale anteriore e all’estensore dell’alluce). Le lesioni delle radici non sono per forza causate da ernie, ma anche da neurinomi (tumori benigni delle radici spinali), da compressioni dovute a fratture etc.

Ernie del disco frequenti

Le ernie del disco più frequenti sono quelle agli ultimi due livelli (per la forza di gravità), quindi L4-L5 ed L5-S1, che interessano il nervo sciatico (lombosciatalgia). Comunque non è detto che un’ernia del disco a quel livello dia una lombalgia, perché può non interessare le radici nervose, per esempio uscendo il mezzo al sacco durale (può non dare sintomi).

La lombalgia non è detto che sia un sintomo dovuto ad ernia del disco o a protrusione discale. La lombalgia ha una miriade di possibili patogenesi. Invece, un’ernia del disco abbastanza frequentemente (anche se non sempre) è la causa di una lombosciatalgia.

Valutazione clinica

Il neurochirurgo, in caso di lombosciatalgia, prima fa un esame obiettivo clinico per capire quali radici (nel rachide lombare) sono interessate e solo dopo guarda le immagini perché non si opera basandosi sulle immagini (ci può essere un’ernia del disco molto grossa che però non è chirurgica perché non ha dato un deficit neurologico, ma ci può essere una piccola ernia che dà rapidamente un deficit neurologico).

La prima cosa che si va a testare nell’esame clinico obiettivo è quando compare il dolore alla schiena, se in flessione o in estensione: di solito un’ernia del disco porta un peggioramento della sintomatologia in flessione (flettendo in avanti il rachide il disco tende ad andare indietro verso le strutture nervose), quindi se il dolore compare in flessione è un indizio della presenza di un’ernia; ma se compare in estensione può non essere dovuto a un’ernia: di solito è di origine faccettale, cioè a livello delle faccette articolari (se il disco degenera, non per forza per un’ernia, il carico finisce su queste faccette).

A differenza del disco, la cui innervazione è ancora oggetto di studio e non è certo che dia dolore, le faccette articolari sono innervate dalle radici posteriori dei nervi spinali e quindi è facile che diano dolore. Anche la contrattura della muscolatura paravertebrale può dare la lombalgia. La lombalgia in estensione può essere causata anche da una patologia seria, per esempio una stenosi del canale lombare: le faccette articolari partecipano principalmente nel sovraccarico, il quale poi porta a un ispessimento concentrico di tutte le strutture discolegamentose e faccettali e a una chiusura (stenosi) del contenuto anche nervoso e quindi determina una patologia che interessa diverse radici nervose (claudicatio-neurogena, nel paziente anziano lo porta a fermarsi dopo un po’ che cammina).

Esame obiettivo e test

Dopo aver visto la comparsa del dolore in estensione o in flessione (in piedi), si fa sdraiare il paziente per vedere se ci sono segni di un interessamento radicolare. L’interessamento di una radice nervosa può essere essenzialmente di due tipi: di tipo irritativo, la radice è irritata da qualcosa che la comprime (con rilasciamento dei fattori di infiammazione), o di tipo motorio essenziale, cioè i veri e propri deficit nei territori di distribuzione dermatometrici sensitivi e muscolari della radice stessa.

Quindi, in posizione supina, si prende la gamba del paziente (completamente rilassato e passivo) e la si porta a 90 gradi (in modo da mettere in tensione il nervo sciatico e le sue radici e quindi per evocare la sciatalgia) (segno di Lasègue, evoca l’irritazione radicolare): se il dolore che si irradia a livello della superficie posteriore della coscia e della pianta del piede la radice interessata è S1, se invece compare lateralmente fino all’alluce la radice interessata è L5. Il segno di Lasègue solitamente compare a 45 gradi (a 90 gradi non ha senso perché a quel punto quasi tutti presentano questo dolore).

Per vedere se l’ernia del disco è più alta, per esempio L2-L3 (nervo femorale), si mette il paziente in posizione prona e si piega il ginocchio (femoral stretch reflex o segno anti-lasègue), mettendo in tensione il nervo femorale (lombocruralgia: il dolore si irradia a livello lombare e a livello anteriore della coscia). Se si presenta un segno di Lasègue crociato (il dolore non compare nella gamba piegata ma nell’altra), si tratta probabilmente di un’ernia del disco importante: mettendo in tensione la radice nel nervo sciatico viene tirato anche il sacco durale e, di conseguenza anche l’altra radice di quel nervo, che quindi è irritata e risponde.

Valutazione dei problemi motori

A questo punto, si procede con lo studio dei problemi motori. Il muscolo chiave è quello che viene testato per capire come sia la funzione di una determinata radice (il muscolo in questione è innervato principalmente da quella radice). Il muscolo chiave per la valutazione dell’innervazione di S1 è il gastrocnemio e per valutarlo si chiede al paziente di eseguire la flessione plantare del piede: l’operatore valuta il tono, il trofismo, la differenza rispetto all’altra gamba, la forza. La forza di un muscolo si misura in quinti: 5/5 rappresenta la forza massima contro resistenza, 4/5 indica un deficit di forza contro resistenza, 3/5 indica un deficit di forza contro gravità, 2/5 indica che i movimenti contro gravità sono impossibili, 1/5 indica che vi sono contrazioni muscolari apprezzabili solo alla palpazione.

Per valutare il tibiale anteriore, il paziente viene messo in posizione supina e deve spingere la gamba con il piede a martello contro l’operatore di fronte a sé; questo muscolo chiave si può valutare anche chiedendo al paziente di camminare sui talloni o sulle punte. Il muscolo che più specificatamente è innervato solo da L5 (che percorre una diramazione dello sciatico, il nervo peroneale, e va a innervare diversi muscoli, tra cui anche il tibiale anteriore, che è innervato anche da L4; quindi un deficit della radice di L5 può non dare un deficit totale di tale muscolo ma soltanto un deficit parziale) è l’estensore proprio dell’alluce (EHL) e per valutarlo si spinge l’alluce in basso contro resistenza.

Per valutare L3-L4 (soprattutto per L3, in parte per L4) si testa il quadricipite, posizionando il paziente in stazione seduta, ponendo una mano sul ventre muscolare e facendogli estendere la gamba. Per L2 il muscolo che si va a testare è l’ileopsoas: il paziente sdraiato deve portare la gamba piegata verso il bacino.

Nell’esame obiettivo bisogna testare anche le sensibilità (tattile, termica e dolorifica) a livello dei dermatomeri, cioè i territori di distribuzione di una determinata radice a livello della cute (sono come delle strisce che seguono un decorso).

Per S1 l’area che si va a testare è la parte laterale del piede, sotto il malleolo esterno. Per testare la radice di L5 la parte che va testata è la superficie dorsale dell’alluce, per L4 è la parte mediale della gamba (internamente alla tibia), per L3 è la parte esterna della coscia sopra il ginocchio, per L2 è la parte interna della coscia, per L1 (rara per le ernie ma importante per le compressioni causate da fratture dorso-vertebrali, dorso-lombari) si testa la superficie a livello dell’inguine.

Valutazione dei riflessi

Un’altra cosa da valutare nell’esame obiettivo (sempre nella lombosciatalgia) sono i riflessi: in una lesione del secondo motoneurone i riflessi sono ridotti (manca l’afferenza, la sensibilità dei recettori di stiramento tendineo, perché la radice nervosa che porta l’informazione al midollo non funziona), mentre in una lezione cerebrale o del primo motoneurone i riflessi sono accentuati (perché non funziona il controllo cerebrale sull’arco riflesso quindi il riflesso è incontrollato). L’ipereflessia si accompagna anche a una spasticità.

Per L5-S1 si va a vedere il riflesso achilleo: la percussione del tendine d’Achille porta la flessione plantare del piede. Il deficit del riflesso rotuleo è espressione di una lesione radicolare più alta (i recettori di stiramento del riflesso rotuleo sono veicolati dalle radici più alte). Un’altra cosa importante da tenere presente in un’ernia del disco sono le funzioni sfinteriche: un deficit sfinterico progressivo o rapidamente progressivo rappresenta la cosa più grave che può portare un’ernia del disco ed è l’unica vera emergenza chirurgica (bisogna operare il paziente entro 24 ore). Le radici che innervano gli sfinteri sono S2-S3-S4 etc.

Quando c’è una compressione massiva a livello della cauda equina, le radici che vanno agli sfinteri sia anale che vescicale essendo piccole soffrono molto (il disturbo non è solo compressivo ma anche ischemico perché non arriva più sangue alle radici e difficilmente tornano a posto). L’espressione esterna di questo disturbo (sindrome della cauda equina) è un’anestesia che si ha nei territori dove ci sono le distribuzioni di queste radici basse (S2, S3 ed S4), cioè nella zona perineale (tra l’ano e la vulva o lo scroto) o zona della sella (si parla di anestesia a sella).

Rachide cervicale

La fondamentale differenza tra livello cervicale e lombare sta nella presenza, a livello cervicale, oltre che del secondo motoneurone, anche del primo motoneurone. Per questo motivo prima di manipolare il rachide cervicale bisogna almeno aver visto una lastra.

Nell’esame obiettivo delle sindromi radicolari cervicali, per prima cosa si chiede al paziente la flessione, l’estensione e la rotazione del rachide cervicale (all’attivo) per valutare il range di movimento, il bennig laterale etc. Se si presentano delle limitazioni, l’operatore si pone a muovere il rachide mentre il paziente è completamente passivo. Le vertebre cervicali sono 7, i metameri neurologici a livello cervicale sono 8.

Per vedere se c’è un interessamento di una radice cervicale si fa estendere il collo verso il lato tendenzialmente affetto e in questo modo si chiudono i forami (evocando il dolore radicolare, la brachialgia). La brachialgia può essere evocata anche alzando l’arto (segno di Lasègue), quindi mettendo in tensione le radici del plesso brachiale. La mobilità principale in flesso-estensione del rachide cervicale è portata dai suoi metameri più bassi o intermedi (C4, C5, C6, C7), quindi la maggior parte delle ernie del disco cervicale sono soprattutto dove c’è questa maggiore mobilità.

Il rachide dorsale molto raramente va incontro ad ernie discali perché ci sono le costole che rendono difficili i movimenti di questo tratto e perché i dischi sono molto ridotti e le vertebre tendono a fondersi per predisposizione genetica. Quando, raramente, la patologia discale a livello dorsale è particolarmente importante la compressione è quasi diretta sul midollo e quindi si tratta di ernie molto importanti; molte ernie dorsali invece sono asintomatiche e si portano avanti nella vita senza rendersene conto.

Nel territorio di giunzione tra C7 e T1, quindi tra rachide mobile (cervicale) e rachide bloccato (dorsale), si pone un carico maggiore, che comunque non si esercita sul disco (infatti le ernie del disco C7-T1 sono rare), ma sui corpi vertebrali. Quando c’è un trauma spinale molto spesso questo territorio di giunzione è soggetto alle forze traumatiche (c’è un cambiamento della dinamica del rachide).

Il plesso brachiale è formato da 5 radici, cioè C5, C6, C7, C8, T1; tra queste, quelle che sono maggiormente interessate sono C5, C6 e C7. La prima radice cervicale (C1) passa nel forame posto tra il condilo occipitale (C0) e l’atlante (C1), la seconda radice (C2) passa tra C1 e C2, tra C3 e C4 passa la radice C4; tra C4 e C5 passa la radice C5, tra C5 e C6 passa la radice C6, tra C6 e C7 passa la radice C7. Quindi a differenza del rachide lombare, nel rachide cervicale la radice che passa è quella corrispondente al metamero vertebrale inferiore. Tra C7 e T1 passa la radice C8, tra T1 e T2 passa la radice T1 etc.

Nelle patologie radicolari del rachide cervicale la radice che è più interessata è spesso quella che esce dal forame (per esempio tra C4 e C5 sarà la radice C5). Il rachide, per un’evoluzione chiave, ha avuto uno sviluppo diverso del sistema nervoso: il midollo finisce a L1 e le radici della cauda equina hanno un decorso verso il basso mentre in alto le radici hanno un decorso più rettilineo.

Interesse del midollo a livello cervicale

Per vedere se c’è un interessamento del midollo a livello cervicale per prima cosa si guardano i riflessi: il riflesso rotuleo, per esempio, sarà aumentato (non bisogna comunque farsi ingannare e controllare che non ci sia un’ipereflessia costituzionale, quindi che tutti i riflessi siano aumentati ma non per interessamento del midollo); nel caso in cui sono aumentati i riflessi degli arti inferiori (aumenta sia l’accentuazione del riflesso che l’area pressogena del riflesso) e ridotti quelli degli arti superiori, è un segno ancor più evidente di un problema a livello del rachide cervicale, perché il riflesso ridotto indica l’interessamento della radice del secondo motoneurone, mentre quello aumentato indica l’interessamento anche del midollo.

Un’accentuazione dell’ipereflessia si chiama clono (partono scariche continue e violente). Un altro riflesso fondamentale che dà un segno ancora più congruo di una lesione midollare è il Babinsky, che si sollecita con un oggetto smussato con il quale si sfiora la superficie plantare del piede dalla parte esterna fino a sotto le dita (in direzione dal mignolo all’alluce): normalmente si ha una flessione plantare mentre quando è patologico si ha un’estensione (tranne nel bambino nel quale il Babinsky positivo è fisiologico). I riflessi degli arti superiori, a livello dell’...