Neurochirugia di base

EDEMA CEREBRALE

Una condizione molto frequente nei traumi cranici è quello dell'edema cerebrale. L'edema cerebrale è definito come una condizione di aumento della quantità di liquido presente nello spazio intercellulare, quello definito anche come terzo spazio.

Il primo spazio è all'interno delle cellule ed il suo volume dipende dai carrier (pompa sodio-potassio, acquaporine ecc.), il secondo spazio è quello vascolare ed è regolato dall'inflow e dall'outflow vascolare dei seni venosi, arterie ecc. mentre il terzo spazio è all'esterno delle cellule (ambiente circostante ad una cellula) ovvero intercellulare ed è regolato dai vasi linfatici.

Una donna operata di mastectomia totale secondo Halsted: è un chirurgo che ha inventato la prima mastectomia che prevedeva anche la rimozione del muscolo gran pettorale, e che comunque era anche comprensiva dello svuotamento ascellare che è

L'asportazione di tutta la catena di drenaggio linfatico del cavo ascellare: si pensava (e non era del tutto sbagliato) che fosse meglio per evitare processi di metastatizzazione. Tutto ciò per dire che se si elimina una stazione importante di drenaggio linfatico, come quella del cavo ascellare, aumenta il terzo spazio ovvero l'edema: elefantiasi, il braccio gonfio, il linfedema e via discorrendo.

Anche all'interno del SNC esiste una rete di drenaggio linfatico, che si conosce ancora poco e che si chiama glymphatic system o sistema glinfatico in quanto mediato da cellule di natura gliale. Si ritiene che questo sistema sia responsabile della clearance metabolica del SNC che è stata dimostrata avere un picco di incidenza nelle ore notturne; un'alterazione di questo meccanismo porta all'accumulo eccessivo di acqua al di sopra delle condizioni normali nel terzo spazio che si chiama edema cerebrale.

Esiste una classificazione storica dell'edema.

La classificazione dell'edema cerebrale varia a seconda del meccanismo ezio-patogenetico:

• EDEMA VASOGENICO
• EDEMA CITOTOSSICO

Tuttavia, questa classificazione è molto limitata, infatti anche un'ischemia cerebrale può associarsi ad edema nelle fasi avanzate. Uno dei principali regolatori del terzo spazio sono le pompe sodio-potassio. In caso di danno ischemico, quando non c'è ATP, si verifica anche edema. Il liquido non passa fuori dal vaso ma rimane intrappolato a causa delle giunzioni molto strette tra le cellule all'interno del condotto vascolare, chiamate giunzioni strette (tight junctions).

Nell'edema citotossico, invece, si ha una distruzione e distanziamento tra le cellule con un aumento della permeabilità a livello delle tight junctions. Si verifica un meccanismo di ressi, un rigonfiamento cellulare causato dall'alterazione del citosol cellulare e quindi uno stravaso di molecole d'acqua.

All'esterno del meccanismo. Classico del trauma cranico.

Nell'edema vasogenico succede che c'è un'alterazione della permeabilità indotta dall'alterazione del sistema simpatico e parasimpatico che governa il tono arteriolare. È il classico edema delle lesioni di carattere neoplasico, primo tra tutte le metastasi cerebrali ma anche tumori cerebrali primitivi che sono altamente vasogenici.

Questi due tipi di edema per quanto portino ad una causa terminale che è la stessa, hanno due meccanismi di azione completamente diversi: il cortisone è un farmaco che riduce questo aumento enorme della permeabilità capillare che è quella dell'edema eteroplasico, mentre l'unica condizione che fa ridurre per richiamo di acqua dal citosol cellulare ai neuroni edematosi che sono quelli del trauma cranico è un diuretico osmotico ad alto peso molecolare (mannitolo).

L'edema neoplasico si tratta con il cortisone.

si verificano senza un trauma esterno e possono essere causate da diverse condizioni, come l'ipertensione arteriosa, l'aneurisma cerebrale o la malformazione arterovenosa. Queste emorragie possono causare un aumento della pressione intracranica e danni al tessuto cerebrale circostante. Il trattamento delle emorragie intracraniche dipende dalla gravità e dalla causa sottostante. In alcuni casi, può essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere l'emorragia o riparare l'aneurisma. Altri trattamenti possono includere farmaci per controllare la pressione arteriosa o per ridurre l'edema cerebrale. È importante consultare immediatamente un medico in caso di sintomi come mal di testa intenso, confusione, perdita di coscienza o difficoltà nel parlare, in quanto potrebbero essere segni di un'emorragia intracranica.spontanee sono divise in due grossi capitoli (intracerebrali ed extracerebrali):

1. EMORRAGIE INTRACEREBRALI (interne rispetto al cervello)
   • Aneurismi miliariformi o ateromasici (piccoli)
2. EMORRAGIE SUBARACNOIDEE (alla base dell'encefalo)
   • Aneurismi congeniti o intracranici (enormi)

La vascolarizzazione della porzione superficiale dell'encefalo è completamente diversa rispetto quella della porzione basale dell'encefalo: nella porzione superficiale è presente un circolo che è terminale ma vicariabile ovvero arterie vicine generalmente possono vascolarizzarle nel caso di danno; nella porzione basale (profonda) è vascolarizzata da un sistema di arterie che è di tipo collaterale ma non vicariabile: queste arterie si chiamano arterie perforanti perché perforano la superficie basale dell'encefalo e vascolarizzano zone profonde come la capsula interna. Queste arterie molto piccole sono assolutamente importanti.l'occlusione di una di queste arterie causa generalmente delle ischemie devastanti, in quanto siamo in corrispondenza di un punto che è la capsula interna all'interno della quale intercorre il fascio cortico spinale che arriva praticamente dalla corteccia fino agli effettori del midollo spinale e dei nervi cranici. Un'altra patologia che interessa queste arterie è l'aterosclerosi che consiste nella deposizione in corrispondenza della porzione subintimale del vaso di placche definite placche ateromasiche. L'aterosclerosi può provocare la presenza di trombosi che giustifica un ischemia ma può provocare anche la presenza di aneurismi miliariformi (diversi dagli aneurisma congeniti quelli che danno emorragia invece subaracnoidea). Questi microaneurismi miliariformi possono rompersi e quindi dare anche un'emorragia in corrispondenza della porzione profonda dell'encefalo. Tanto la patologia ischemica quanto quella emorragica.giustificano un quadro clinico d'esordio di queste malattie che viene definito come stroke. →STROKE ISCHEMICO O EMORRAGICO Per stroke ischemico si intende un accidente cerebrovascolare su base ischemica o emorragica (stroke ischemico o stroke emorragico) che interessa la porzione profonda, generalmente dei nuclei della base dell'encefalo, e che nella maggior parte dei casi dipende essenzialmente da una patologia ischemica o emorragica delle arterie perforanti o anche dei tronchi principali come arteria cerebrale media. Gli stroke ischemici o emorragici danno un quadro molto severo perché il fascio cortico-spinale converge a livello della capsula interna restringendo il decorso delle fibre, questa convergenza è responsabile del fatto che patologie ischemiche ed emorragiche in questa zona (capsula interna) anche di lieve entità provocano generalmente una distruzione di un grosso contingente di fibre e quindi conseguenze molto gravi. Nell'85% dei casi lo

stroke è ischemico, nel 15% dei casi lo stroke è emorragico. Uno stroke ischemico può anche complicarsi con un'emorragia sovrapposta.

LA STRUTTURA DI UN VASO ATEROSCLEROSI

Lo stroke ischemico è il più frequente ed è secondario ad una malattia dei vasi:

• TONACA INTIMA: cellule endoteliali (non dei vasi cerebrali ma tutti i vasi dell'organismo ne sono interessati)
• TONACA MEDIA: cellule muscolari lisce chiamata aterosclerosi.
• TONACA AVVENTIZIA: tessuto connettivo

Questo processo consiste nel fatto che in corrispondenza di un vaso normale iniziano dei depositi sub-intimali (al di sotto della tonaca intima, rivestimento più interno del vaso) di materiale lipidico che progressivamente tenderà ad accrescersi in senso radiale coinvolgendo nella maggior parte dei casi l'intero lume del vaso in senso circonferenziale; queste placche ateromasiche con il tempo si accrescono e attraverso un processo

La diperossidazione lipidica diventa non solo più grande ma anche altamente trombigene se a contatto con il sangue. A un certo punto la crescita di questa placca si associa ad un'ulcerazione del rivestimento intimale al di sopra della placca, il materiale lipidico arriva a mutuo contatto con il corrente circolatorio dando vita alla formazione di un trombo, processo di trombosi su placca; questa occlusione trombotica causerà un ipoafflusso a valle del territorio di vascolarizzazione, fenomeno che noi conosciamo come ischemia.

Depositi sub-intimali - Ulcerazione - Trombosi su placca - Occlusione - Ipoafflusso a valle - Ischemia

Questa è la patogenesi di tutte le ischemie su base ateromasica dell'intero distretto vascolare, non solo cerebrale.

Se questo fenomeno accade a livello del miocardio (arterie coronarie) si avrà un infarto del miocardio, se questo fenomeno avviene all'interno delle arterie iliache si avrà...

un’ulcera ischemica o arteriopatia obliterante degli arti inferiori, se questo fenomeno accade a livello dell’aorta addominale si avrà ischemia renale o intestinale, se questo fenomeno avviene a livello dei vasi cerebrali si potrà avere un’ischemia cerebrale. L’aterosclerosi è una malattia sistemica che ha una sua espressione d’organo anche a livello cerebrale giustificando la possibilità di comparsa di uno stroke ischemico, più frequentemente, ma potenzialmente anche emorragico. I fattori di rischio per la formazione di placche ateromasiche sono: fumo, obesità, ipercolesterolemia, diabete mellito, uso di contraccettivi orali. È un processo che dura anni, 20-30 anni, non si forma la placca con 3 sigarette. Le placche viste dall’esterno del vaso si notano in quanto sono più dure (sclerosi) e sono gialle / bianche non sono più trasparenti (rosse). Il processo di deposizione sub-intimale di.i formazione anomalo della parete vascolare durante lo sviluppo embrionale. Questo tipo di aneurisma può essere presente fin dalla nascita o può svilupparsi nel corso della vita. Gli aneurismi aterosclerotici, invece, sono causati dalla formazione di placche di grasso e colesterolo all'interno delle pareti dei vasi sanguigni. Queste placche possono indebolire la parete del vaso e portare alla formazione di un aneurisma. Entrambi i tipi di aneurisma possono essere pericolosi e portare a complicazioni gravi, come la rottura dell'aneurisma e l'emorragia interna. Pertanto, è importante monitorare e trattare adeguatamente questi problemi vascolari per prevenire conseguenze potenzialmente fatali.