Nefrologia e urologia – Urine

Costituenti essenziali delle urine

Esame urine

L’esame delle urine è l’esame fondamentale della diagnostica nefrologica. Per una corretta esecuzione dell’esame:

• Va eseguito sulla prima minzione del mattino (le urine sono più concentrate)
• Accurata pulizia dei genitali, specie nelle donne
• Eliminazione del primo getto, tranne che il sospetto sia di uretrite
• Centrifugazione del campione nel più breve tempo possibile dalla minzione

L'esame urine comprende:

• Indagine fisica
• Indagine chimica
• Indagine microscopica
• Studio microbiologico

Esame fisico

Aspetto: abitualmente limpido, diventa torbido per la precipitazione di sali minerali (fosfati in ambiente alcalino, urati in ambiente acido), ma anche per la presenza di muco, cellule di sfaldamento, di leucociti ed emazie; può essere infine latte scente nelle chilurie.

Colore: abitualmente giallastro, può variare per lo stato di concentrazione delle urine, ipercromiche se molto concentrate, o pallide se particolarmente diluite. Variazione nel colore delle urine possono essere dovute alla presenza di sostanze endogene o esogene. Nell’ematuria, ad esempio, possono variare dal classico aspetto a lavatura di carne fino al colore marsala.

Odore: sui generis

Densità: in condizioni normali il peso specifico delle urine varia da 1002 a 1040. Valori superiori a 1025 esprimono una normale capacità del rene a concentrare. La presenza di valori inferiori a 1007 è definita ipostenuria, valori intorno a 1010 isostenuria.

Osmolalità: misura il numero delle particelle sciolte in una soluzione ed è considerata un indice della capacità di concentrazione del rene. L'osmolalità normalmente varia da 40-80 e 900-1440 mOs/kg.

Esame chimico

pH: 4,5-6. Il pH, usualmente acido al mattino, può oscillare ampiamente durante il giorno, specie in rapporto all'alimentazione. Una alcalinità persistente può essere indice di un’infezione del rene e delle vie urinarie di germi produttori di ureasi (proteus, pseudomonas…).

Lo studio del pH è altresì importante nella litiasi: un pH basso favorisce la precipitazione di ac. urico indissociato e cistina, un pH superiore a 7 favorisce la cristallizzazione del fosfato di calcio, dell’urato di sodio e della struvite.

Proteinuria: non evidenziabile con i metodi di routine ed in condizioni normali, nelle urine del mattino. È uno dei primi segni di patologia renale. L’ultrafiltrato glomerulare contiene proteine a basso peso molecolare che vengono totalmente riassorbite nel tubulo, nell’urina definitiva sono contenuti meno di 150 mg/24h. La proteinuria patologica è quindi indice di patologia glomerulare o tubulare.

Meccanismo di filtrazione delle molecole proteiche

Nelle strutture del capillare glomerulare (lamina rara interna ed esterna, glicocalice, plasmmembrane delle cellule epiteliali ed endoteliali) sono state identificate delle cariche elettriche negative e dei pori dove sono presenti le slit membranes, entrambi i fattori sono implicati nella filtrazione delle proteine.

Le proteine anioniche, tra cui l’albumina, sarebbero respinte, a seconda delle loro dimensioni, dall’endotelio e dalla lamina rara interna; le macromolecole neutre verrebbero invece trattenute prevalentemente a livello della membrana basale, mentre quelle cationiche troverebbero la loro barriera a livello delle slit membranes.

Riassorbimento tubulare: il processo avviene principalmente nel tubulo prossimale per pinocitosi.

Esame microscopico

Il sedimento urinario: le urine di soggetti sani contengono un certo numero di cilindri, emazie e leucociti. È considerato normale, per una diuresi giornaliera di 1.000-1.500 ml, l’eliminazione di un massimo di 500 eritrociti/ml, 2.000 leucociti/ml, 15 cilindri/ml. Nell’indicazione per campo microscopico (400x) potremo ritrovare 1 emazia, 1-2 leucociti ed un occasionale cilindro.

Le emazie

Sono in genere espressione di un’affezione urologica le emazie ben conservate, invece le emazie polimorfe, mal conservate, alterate per fenomeni di frammentazione o estrusione del citoplasma vengono invece considerate di origine glomerulare. Sono però presenti anche quadri atipici: emazie ben conservate nella glomerulonefrite di Berger, emazie mal conservate nella calcolosi urinaria e nelle prostatiti croniche.

• Emazie di origine vescicale
• Emazie di origine glomerulare con frammento di cilindro granuloso ematico

Le cellule tubulari epiteliali

Difficilmente riconoscibili a fresco sono di raro riscontro nel sedimento normale, ma sono presenti in un 90% delle glomerulonefriti, nelle forme acute possono rappresentare il 20% di tutte le cellule nucleate. Possono andare incontro a pinocitosi, carioressi, vacuolizzazione, infarcimento di lipidi (corpi ovali grassi che a luce polarizzata formano immagini «a croce di Malta»).

Le cellule epiteliali

In passato erano state distinte in cellule delle alte, medie e basse vie, in realtà, ad eccezione del trigono, tutte le vie urinarie sono rivestite da uno stesso epitelio pluristratificato, la differenza sta nello strato di provenienza.

• Le cellule basali: piccole, rotondeggianti e poliedriche con un unico nucleo e scarso citoplasma.
• Le cellule intermedie: dimensioni e forma variabile.
• Le cellule superficiali: grandi, piatte, ovali o poliedriche «a ombrello», di frequente polinucleate.

I granulociti

Nella maggioranza dei casi costituiti da neutrofili, piuttosto rara è la presenza di eosinofili, la linfocituria è di notevole interesse perché spesso presente in corso di rigetto del rene trapiantato.

I cilindri

Sono formazioni di materiale proteico precipitato nei lumi tubolari, sono in parte costituiti dalla proteina di Tamm Horsfall (prodotta dalle cellule tubulari). La precipitazione è favorita da urine concentrate ed acide, a pH alcalino tendono a dissolversi, difatti nell’IRC con poliuria e pH alcalino sono di difficile riscontro nonostante il danno parenchimale. Nella pielonefrite cronica si possono registrare pochi cilindri in quanto gli stessi restano intrappolati nel rene. In base alla struttura i cilindri possono essere distinti in ialini, cellulari (ematici, epiteliali, granulocitari), granulosi cerei, misti; in base alla dimensione in piccolo, medio e largo diametro.

Tipi di cilindri

• Cilindri ialini: presenti in tutte le nefropatie, con o senza proteinuria, ma anche in soggetti sani, negli ipertesi sono un indice di compromissione renale.
• Cilindri granulosi: costituiti da matrice e granuli derivati probabilmente da detriti cellulari. Spesso hanno un significato patologico.
• Cilindri da shock: elementi granulosi poco compatti, ovali che compaiono nell’ischemia renale acuta.
• Cilindri con inclusioni lipidiche: spesso indice di sindrome nefrosica.
• Cilindri emoglobinici: compaiono nelle emolisi acute (errori trasfusionali, favismo, da farmaci).
• Cilindri emosiderinici: compaiono nelle emolisi croniche.
• Cilindri ematici: emazie incluse in una matrice ialina indicativi di nefropatia con ematuria.
• Cilindri epiteliali: cellule tubulari desquamate incluse in una matrice proteica, hanno il significato di una sofferenza renale attiva e acuta.
• Cilindri cerei: si ritiene rappresentino la trasformazione finale di ogni cilindro che è rimasto a lungo nel parenchima renale, è un marker di grave danno.

Pielonefrite cronica: globuli bianchi, numerosi batteri, un cilindro ialino, e due cellule squamose.

La cristalluria

Si tende ad attribuire un significato semeiotico alla cristalluria solo se l’esame avviene su urine appena emesse, infatti variazioni di pH e diminuzione della temperatura portano alla formazione di cristalli. La loro presenza è messa in relazione alla formazione di calcoli.

Tipologie di cristalli

• Cristalli di acido urico: morfologia «a foglia di ulivo», «a botte», «a schegge di vetro», colorazione gialla o bruno-rossiccia (dovuta all’uricina), si osservano in urine acide.
• Cristalli di ossalato di calcio: morfologia «a busta di lettera» e «a dischi biconcavi», si osservano principalmente in urine acide.
• Cristalli di cistina: morfologia esagonale, regolari, molto trasparenti ed incolori.
• Cristalli di fosfati: morfologia a forma prismatica «a coperchio di bara».