Nefrologia e urologia – Nefropatie vascolari

NEFROANGIOSCLEROSI MALIGNA (2)

Meccanismi patogenetici

• (a) Ipertensione arteriosa in fase maligna
• Trauma meccanico sulla parete arteriolare con attivazione di sostanze vasoattive(angiotensina, endotelina, noradrenalina)
• Aumentata permeabilità della parete arteriolare
• Trasudazione della componente plasmatica
• Deposito intraparietale di fibrinogeno, piastrine, emazie e fattori mitogenici con ispessimento ed alterazione della parete, talora trombosi intraluminale
• Microangiopatia trombotica
• Necrosi fibrinoide delle arteriole
• Anemia emolitica microangiopatica
• Endoarterite obliterante
• Ulteriore sofferenza vascolare ed aumento dei valori pressori

NEFROANGIOSCLEROSI MALIGNA (4)

Terapia

• Farmacologica:
• Diazossido o Nitroprussiato di Na e.v. nei casi gravi
• Simpaticolitici
• ACE-inibitori
• β-bloccanti
• Diuretici
• Ca-antagonisti
• In caso di farmaco resistenza:
• Nefrectomia bilaterale (rara)
• Emodialisi

NEFROPATIE VASCOLARI IMMUNOLOGICHE (1)

Affezioni ad etiologia immune caratterizzata dalla compromissione

renale da parte di un gruppo di vasculitisistemiche che presentano un comune substratoanatomopatologico caratterizzato da:

1. Necrosi fibrinoide delle pareti vascolari
2. Infiltrazione infiammatoria estesa anche ai tessuti perivascolari

NEFROPATIE VASCOLARI IMMUNOLOGICHE (2)

Classificazione

1. Vasculite dei grossi vasi
2. Vasculite dei vasi di medio calibro
3. Vasculite dei piccoli vasi

NEFROPATIE VASCOLARI IMMUNOLOGICHE (3)

1. Vasculiti dei grossi vasi
• Arterite temporale a cellule giganti
• Arterite di Takayasu

Colpiscono prevalentemente l'aorta ed i suoi rami principali. In caso di coinvolgimento renale vengono spesso colpiti gli ostii delle principali arterie renali. La più comune manifestazione clinica renale è data dalla ipertensione reno-vascolare.

NEFROPATIE VASCOLARI IMMUNOLOGICHE (4)

1. Vasculiti dei vasi di medio calibro
• Poliarterite nodosa
• Morbo di Kawasaki

Colpiscono generalmente le maggiori arterie degli organi interni, inclusi i reni, provocando trombosi o rottura.

crioglobulinemica essenziale: - Vasculite con depositi immuni di crioglobuline riguardanti i piccoli vasi (cute, glomeruli).

Angioite cutanea leucocitoclastica: - Assenza di vasculite sistemica o glomerulonefrite.

NEFROPATIE VASCOLARI IMMUNOLOGICHE (7)

Classificazione in relazione al meccanismo patogenetico (a)

1. Vasculiti mediate da immunocomplessi:
• Porpora di Schonlein-Henoch
• Vasculite crioglobulinemica
• Vasculite reumatoide
• Vasculite lupica
2. Vasculite dovuta all'attacco diretto da parte di anticorpi:
• Sindrome di Good-Pasture
• Morbo di Kawasaky
3. Vasculiti necrotizzanti pauci-immuni:
• Poliarterite microscopica
• Granulomatosi di Wegenr
• Sindrome di Curg-Strauss

Giungono con maggiore frequenza all'attenzione del nefrologo pazienti affetti da vasculiti dei piccoli vasi. La vasculite dei piccoli vasi colpisce maggiormente capillari, venule ed arteriole. Tuttavia possono essere coinvolte anche le arterie. Le forme più comuni di vasculite dei piccoli vasi sono costituite dalle:

vasculiti necrotizzanti pauci-immuni, così definite per l'assenza o la scarsezza di depositi di immunocomplessi nelle pareti dei vasi.

Le vasculiti necrotizzanti pauci-immuni manifestano la stessa forma di glomerulonefrite necrotizzante definita istologicamente da:

• Presenza di necrosi fibrinoide segmentaria
• Formazione di semilune
• Assenza o scarsità di depositi di immunoglobuline

"Glomerulonefrite pauci-immune con semilune" (Pauci-immune crescentic glomerulonephritis)

Le vasculiti necrotizzanti pauci-immuni dei piccoli vasi sono strettamente correlate alla presenza nel siero di autoanticorpi anticitoplasma dei neutrofili (ANCA), evidenziati per la prima volta da Wiik e Wegener nel 1973.

Gli ANCA sono anticorpi di tipo IgG, IgM, IgA capaci di attivare neutrofili e monociti con liberazione di mediatori e danno vascolare.

Ne esistono di due tipi:

• C-ANCA (ANCA citoplasmatici), più spesso associati al Wegener (incidenza 85-90%; specificità > 90%),

Rivolti contro l'enzima PR3 (proteinasi3, contenuto negli -granuli) P-ANCA (ANCA perinucleari), più spesso riscontrati nella poliarterite microscopica (incidenza 45%) e rivolte contro l'enzima MPO (mieloperossidosi, contenuto negli -granuli).

CARATTERISTICHE DEGLI ANCA

1. Sono relativamente specifici per le vasculiti e, all'interno della vasculite in linea generica, per le forme che interessano i vasi di piccolo calibro.
2. La loro positività correla con le fasi di acuzie della malattia vasculitica.

PERCHÉ DOSARE GLI ANCA?

1. Diagnosi
2. Monitorizzazione del follow-up
3. Come guida nella condotta terapeutica

VASCULITI NECROTIZZANTI PAUCI-IMMUNI (1)

Meccanismi patogenetici ANCA-mediati

• Sindrome similinfluenzale
• Infezione virale
• Citochine delle vie circolanti respiratorie
• Attivazione dei neutrofili

1a fase: espressione degli antigeni di superficie che interagiscono con gli ANCA

2a fase: il recettore Fc ed il Fab2 (che si lega ai neutrofili) legano i complessi ANCA-Ag o

gli ANCAVASCULITE I complessi ANCA-Ag si adsorbono Secrezione di Ig Gsulle celluleendotelialiVASCULITI NECROTIZZANTIPAUCI-IMMUNI (2)DiagnosiViene posta sulla base della osservazione combinata di:- Dati sierologici- Spettro clinico della malattia- Esame biopticoVASCULITI PAUCI-IMMUNI DEIPICCOLI VASIPrincipi di TerapiaCorticosteroidi+Ciclofosfamide (se il paziente non necessita trattamentoemodialitico ed in tutti i casi potenzialmenteletali)+Plasmaferesi (nelle forme con emorragia polmonare)Eventualmente Ig e.v.Emodialisi (se la funzione renale è seriamente compromessa)Trapianto renaleNEFROPATIE VASCOLARIASSOCIATE AD ALTERAZIONEDELLA COAGULAZIONE (1)Classificazione1) Microangiopatia trombolica, nelle due varianti:a) Sindrome emolitico-uremicab) Porpora trombolica-trombocitopenica2) Necrosi corticale acutaNEFROPATIE VASCOLARI ASSOCIATEAD ALTERAZIONE DELLACOAGULAZIONE (2)Sindrome emolitico-uremica (a)Età di insorgenza: - Comunemente al di sotto dei 4 anni di età, ma

Anche in età adulta (post-partum, dopo trapianto renale, in associazione all'uso di estroprogestinici, mitomicina, ciclosporina, 5-fluorouracile) - Insufficienza renale acuta oligo-anurica

Quadro clinico: - Pallore, astenia, talora ittero - Manifestazioni emorragiche cutanee (porpora, petecchie)

NEFROPATIE VASCOLARI ASSOCIATE AD ALTERAZIONE DELLA COAGULAZIONE (3)

Sindrome emolitico-uremica (b)

Esami di Laboratorio:

• Anemia (emolitica microangiopatica)
• Piastrinopenia segni di emolisi
• Aumento della bilirubina indiretta intravascolare
• Riduzione della eptoglobina plasmatica
• Riduzione del fibrinogeno
• Riduzione dei fattori V e VIII della coagulazione
• Aumento di FDP circolanti
• Aumento di LDH

NEFROPATIE VASCOLARI ASSOCIATE AD ALTERAZIONE DELLA COAGULAZIONE (4)

Sindrome emolitico-uremica (c)

Anatomia Patologica: Le lesioni sono localizzate prevalentemente a livello del rene. I glomeruli presentano un rigonfiamento delle cellule endoteliali ed un aspetto a doppio contorno della membrana basale

per voluminosi depositi sottoendoteliali costituiti da globuli rossi e piastrine. La membrana basale rimane integra.

NEFROPATIE VASCOLARI ASSOCIATE AD ALTERAZIONE DELLA COAGULAZIONE (5)

Sindrome emolitico-uremica (d)

Etiopatogenesi: Sofferenza endoteliale

Riduzione del lume capillare

Deformazione eritrocitaria

Attivazione piastrinica

Lisi del globulo rosso

Aggregazione piastrinica

Liberazione di endocostituenti granulari che amplificano il danno vascolare (ADP, serotonina, trombossano, β-tromboglobulina, trombossano A2)

NEFROPATIE VASCOLARI ASSOCIATE AD ALTERAZIONE DELLA COAGULAZIONE (6)

Sindrome emolitico-uremica (e)

Terapia:

• Emodialisi
• Antiaggreganti piastrinici
• Plasmaferesi
• Infusione di plasma fresco congelato

NEFROPATIE VASCOLARI ASSOCIATE AD ALTERAZIONE DELLA COAGULAZIONE (7)

Porpora trombolica trombocitopenica

Tale sindrome differisce dalla precedente solo perché:

1. Colpisce soprattutto soggetti di sesso femminile fra i 20 ed i 40 anni spesso in concomitanza con la gravidanza;
2. Mentre

Nella sindrome emolitico uremica il rene è l'organobersaglio privilegiato, nella porpora trombotica trombocitopenica è pressoché costante l'interessamento del sistema nervoso centrale e frequente il coinvolgimento pluriorganico.

NEFROPATIE VASCOLARI ASSOCIATE AD ALTERAZIONE DELLA COAGULAZIONE (8)

Necrosi corticale acuta (a)

Definizione: Necrosi ischemica topograficamente limitata alla sola corticale (poiché resta mantenuta la pervietà dei vasi arteriosi fino all'origine delle arterie arciformi). Sono generalmente risparmiati lo strato corticale sottocapsulare (cortex corticis), quello iuxtamidollare e le aree midollari.

NEFROPATIE VASCOLARI ASSOCIATE AD ALTERAZIONE DELLA COAGULAZIONE (9)

Necrosi corticale acuta (b)

Patologie favorenti lo sviluppo:

• Patologia gravidica nel 70% dei casi
• Sepsi da batteri Gram-negativi
• Coagulazione intravascolare disseminata
• Disidratazione, shock
• Interventi chirurgici
• Sostanze nefrotossiche
• Rigetto iperacuto o acuto