Nefrologia e urologia – Nefropatie vascolari

Rene ed ipertensione

Rene

Ritenzione idrosodica

Attivazione sistema renina-angiotensina

Nefroangiosclerosi maligna

Modificazione della produzione di un fattore regolatore della compliance degli spazi interstiziali

Nefroangiosclerosi benigna

Ridotta sintesi di chinine e prostaglandine

Ipertensione arteriosa nefropatie vascolari (1)

Affezioni di varia natura che compromettono primitivamente la vascolarizzazione renale.

Nefropatie vascolari (2)

Classificazione

• Nefropatie ipertensivanti
• Nefropatia ipertensiva
• Nefropatie vascolari immunologiche
• Nefropatie vascolari associate ad alterazioni della coagulazione
• Infarto renale
• Nefroangiosclerosi della senescenza

Nefropatie ipertensivanti (1)

Ipertensione reno-vascolare: È l'ipertensione arteriosa che consegue alla riduzione del flusso ematico renale per stenosi mono o bilaterale dell'arteria renale o dei suoi rami principali.

Nefropatie ipertensivanti (2)

Etiologia

1. Ipertensione nefroparenchimale:
   • Sindrome nefrosica
   • Nefropatie acute: Sindrome nefritica
   • Nefropatie croniche: I R C, Iperplasia fibromuscolare
2. Ipertensione renovascolare: Aterosclerosi

Nefropatie ipertensivanti (3)

Meccanismi patogenetici (a)

Nell'80% dei casi di glomerulonefrite acuta postinfettiva:

• Alterazione della filtrazione glomerulare
• Espansione dei volumi intravascolari
• Squilibri tra PG vasodilatatrici e vasocostrittrici
• Ritenzione idrosalina periferica

Nefropatie ipertensivanti (4)

Meccanismi patogenetici (b)

Nella sindrome nefrosica:

• Accumulo di acqua e sodio in sede extravascolare
• Ipovolemia
• Esaltata attività del sistema reninico

Nefropatie ipertensivanti (5)

Meccanismi patogenetici in corso di IRC (c)

• Aumento del volume plasmatico
• Aumento della gittata cardiaca
• Attivazione precoce del sistema renina-angiotensina-aldosterone
• Carenza di PG vasodilatatrici
• Carenza di callicreine vasodilatatrici
• Sclerosi glomerulare (che modificherebbe il microcircolo glomerulare)
• Alterazioni dell'attività simpatica

Nefropatie ipertensivanti (6)

Meccanismi patogenetici in corso di IRC (d)

Meccanismo compensatorio renale:

• Ritenzione idrosalina con aumento della escrezione frazionale di sodio per singolo nefrone
• Riduzione del filtrato renale
• Incremento dei volumi intravascolari
• Incremento della gittata cardiaca
• Ipertensione volume e renino-dipendente
• Aumento delle resistenze periferiche
• Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone

Nefropatie ipertensivanti (7)

Indicazioni terapeutiche

• Restrizione dell'apporto sodico con la dieta
• Diuretici (tiazidici, furosemide)
• Associazione con vasodilatatori, Ca-antagonisti, simpaticolitici ed ACE-inibitori, in base al quadro clinico
• Ultrafiltrazione

Ipertensione renovascolare (1)

Rapporto tra modello sperimentale e patologia nell'uomo

• Goldblatt - 1934
• Coartizione aortica
• Stenosi dell'arteria renale in rene unico trapiantato o proprio
• Stenosi unilaterale dell'arteria renale con perdita della funzione renale escretoria controlaterale secondaria a nefrosclerosi
• Stenosi dell'arteria di un rene controlaterale integro
• Malattia parenchimale unilaterale

Ipertensione renovascolare (3)

Meccanismi patogenetici

• Costrizione dell'arteria renale
• Deficit di flusso e di filtrato
• Tensione arteriola afferente
• Apporto Na alla macula densa
• Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
• Aumentato riassorbimento sodico
• Ritenzione idrosodica
• Progressiva espansione dei volumi extracellulari
• Ipertensione
• Produzione di Renina

Ipertensione renovascolare (3)

Quadro clinico

• Repentino deterioramento di un'ipertensione preesistente
• Ipertensione ad insorgenza improvvisa
• Severità dell'ipertensione, soprattutto diastolica
• Soffio auscultatorio sisto-diastolico in sede epigastrica e paraombellicale
• Ipopotassiemia da iperaldosteronismo secondario
• Policitemia da stimolo anossico alla produzione di eritropoietina
• Possibile compromissione della funzione renale

Ipertensione renovascolare (4)

Diagnosi

• Scintigrafia renale sequenziale prima e dopo assunzione di Captopril
• Ecografia renale con indagine doppler delle arterie renali (urografia endovenosa)
• Arteriografia renale
• Angiografia digitale con sottrazione di immagine (DSA)

Ipertensione renovascolare (5)

Terapia (a)

• Diuretici
• β-bloccanti
• Ca-antagonisti
• Simpatico-litici
• Vasodilatatori