Nefrologia e urologia – Nefropatie secondarie

Il legame tra gli ormoni femminili e l'insorgenza del LES

Inoltre, l'azione degli ormoni femminili sembra legata all'insorgenza del LES, che predilige il sesso femminile, soprattutto durante l'età fertile. Tra i fattori ambientali è stato ipotizzato un ruolo immunostimolante di lectine di origine batterica e virale che potrebbero agire sia come attivatori policlonali delle cellule B sia come antigeni. La severità della malattia varia da forme lievi a forme gravi a sintomatologia intermittente o persistente. L'inizio, quando non è improvviso e grave, può essere rappresentato da sintomi aspecifici (nausea, astenia, perdita di peso e febbre). L'interessamento delle articolazioni è molto frequente nel LES ed è a carattere artritico. La vasculite conseguente al deposito di IC è alla base della necrosi fibrinoide, dei microinfarti e delle emorragie nonché delle alterazioni della permeabilità e quindi dell'edema del tessuto nervoso centrale.

Le manifestazioni cutanee sono molto frequenti in corso di LES. Tra queste viene descritto l'eritema "afarfalla" caratterizzato da una eruzione eritematosa papulare con atrofia cutanea, localizzato alla regione mascellare delle due guance tendente alla confluenza. 1/2 dei pazienti affetti da LES presentano questo tipo di eruzione cutanea, che può avere carattere transitorio o con periodi di esacerbazione. Non infrequentemente la comparsa di manifestazioni cutanee è direttamente relazionata con il tempo di esposizione ai raggi solari. Il reperto più comune a carico del cuore è una pericardite, accompagnata nel 30% dei casi da versamento pericardico. Il polmone può essere colpito da pleurite con o senza versamento. Per quanto riguarda l'interessamento renale, le lesioni istologiche si presentano distinte in 6 classi: classe I: rene otticamente normale, con depositi lineari di IgG lungo le membrane basali riscontrati solo.

occasionalmente;classe II: glomerulonefrite mesangiale, che si caratterizza per i depositi granulari di Ig e di frazioni complementari nel mesangio. A livello mesangiale l'analogo ultrastrutturale dei depositi immuni è rappresentato da depositi elettrondensi nella sostanza fondamentale;classe III: glomerulonefrite lupica proliferativa focale, con i glomeruli in percentuale <50% che presentano lesioni della parete dei capillari con proliferazione endoteliale, essudazione di PMN e monocitaria e fenomeni di necrosi fibrinoide e sclerosi. Di norma tali fenomeni colpiscono solo parte delle anse glomerulari;classe IV: glomerulonefrite lupica proliferativa diffusa, che presenta una spiccata proliferazione del mesangio ed in cui i lumi capillari hanno un diametro ridotto per una vasta proliferazione endocapillare. In ME depositi elettrondensi sono stati riscontrati in sede subendoteliale, subepiteliale e mesangiale;classe V: glomerulonefrite membranosa lupica, con i

glomeruli che presentano un marcato ed uniforme ispessimento della membrana basale dei capillari dovuto ad estesi depositi subepiteliali;

classe VI: glomerulonefrite con sclerosi avanzata, che rappresenta l'evoluzione terminale delle differenti forme di nefropatia lupica ed è caratterizzata da parziale o completa ialinosi del flocculo con gli aspetti della glomerulonefrite cronica "end stage". Accanto alle lesioni glomerulari sono sempre presenti lesioni tubulo-interstiziali, espressione del danno immunologico.

Per quanto riguarda le anomalie ematologiche, il 70% circa dei pazienti con LES presenta una modesta anemia normocromica e normocitica. Nel 10% dei casi si riscontra una grave anemia emolitica di tipo autoimmune dovuta ad anticorpi IgA. I reperti sierologici sono la cellula LE e gli anticorpi anti-nucleo. La cellula LE è un neutrofilo che ha fagocitato un residuo nucleare di aspetto omogeneo e rigonfio che si colora di rosso porpora con il metodo di Wright.

La prognosi media a 5 anni dei pazienti con nefrite lupica è salita dal 40% degli anni '70 al 90-95% di recente. La prognosi renale è migliorata come conseguenza di una più razionale utilizzazione della terapia specifica e sintomatica alla luce dei parametri clinici e laboratoristici. La terapia è a base di basse dosi di corticosteroidi ed immunosoppressori per evitare l'evoluzione verso forme più gravi di interessamento renale. SINDROME DI GOODPASTURE: è un quadro morboso caratterizzato dalla triade alveolite emorragica, GN proliferativa extracapillare e presenza di Ab anti-MBG. L'endotelio glomerulare ampiamente fenestrato permette agli autoanticorpi di raggiungere la membrana basale glomerulare. Pertanto le lesioni glomerulari sono persistenti e progressive. Sono presenti depositi lineari di IgG lungo le membrane basali glomerulari. Spesso si associa una positività lineare interrotta per la frazione C3 del complemento.microscopio ottico è presente una glomerulonefrite proliferativa extracapillare, simile a quella descritta per le glomerulonefriti rapidamente progressive primitive. Clinicamente si manifesta come un quadro di emorragia polmonare che può essere lieve o fugace oppure ricorrente. L'emottisi è il principale sintomo extrarenale. L'esposizione a vapori tossici ed il fumo possono essere causa di recidiva della polmonite emorragica. Particolrmente importante da un punto di vista diagnostico è la ricerca degli anticorpi anti-MBG. Raramente gli anticorpi persistono per più di 6 mesi, anche se è stato descritto un nuovo aumento del titolo in coincidenza con le recidive. In assenza di terapia l'evoluzione verso l'insufficienza renale terminale è rapida (3-4 mesi). Una pronta terapia con plasmaferesi associata a steroidi ed immunosoppressori si è dimostrata efficace sia a ridurre l'emorragia polmonare sia a favorire il recupero della funzionalità renale.

Recupero della funzione renale.

CRIOGLOBULINEMIA E CRIO-GLOBULINEMIA MISTA ESSENZIALE: si definisce come crioglobulinemia la presenza nel siero di immunoglobuline che precipitano in modo reversibile a 4 gradi. Si distinguono 3 tipi di crioglobulinemia:

• tipo I: la crioglobulinemia è costituita da un'immunoglobulina monoclonale singola e si associa a mieloma o a macroglobulinemia;
• tipo II: è presente una immunoglobulina monoclonale, generalmente IgM o più raramente IgG o IgA diretta contro una IgG policlonale;
• tipo III: entrambe le componenti IgM e IgG sono policlonali.

Il quadro più caratteristico e anche più comune è quello di proliferazione ed essudazione endocapillare con aspetti di reduplicazione delle membrane basali e "trombi" eosinofili endoluminali. La proliferazione coinvolge sia le cellule mesangiali sia quelle endoteliali che concorrono con le cellule infiammatorie ad occludere i lumi dei capillari glomerulari.

È inoltre presente una importante componente monocitaria negli infiltrati glomerulari. Si configura in questo modo un quadro di tipo membranoproliferativo. Vá peró sottolineato che, mentre nella glomerulonefrite membrano-proliferativa di tipo I idiopatica gli elementi cellulari interposti nella membrana basale glomerulare reduplicata sono cellule mesangiali, nella GN crio-globulinemica sono elementi del sangue essudati, in prevalenza monociti. Nel 25% circa dei pazienti la nefropatia puó esordire con una sindrome nefritica acuta caratterizzata da proteinuria, macroematuria, ipertensione arteriosa, rapido incremento della creatininemia e talora oligoanuria. Nel 20% dei casi é presente una sindrome nefrosica; negli altri pazienti é presente una microematuria associata o meno a proteinuria e moderata insufficienza renale cronica.

VASCULITI: sono un processo anatomopatologico formato da flogosi e necrosi dei vasi sanguigni. Sulla base di alcuni criteri

classificativi si distinguono vasculiti che coinvolgono grossi vasi arteriosi, i vasi di calibro medio e quelli di piccole dimensioni. Recentemente è stata posta particolare attenzione al coinvolgimento in corso di vasculite sistemica dei piccoli vasi arteriosi glomerulari. La presenza di lesioni glomerulari induce una glomerulonefrite necrotizzante caratterizzata da rapida evoluzione in insufficienza renale se non trattata con terapia immunosoppressiva. In tal senso sono state distinte:

• vasculiti senza GN necrotizzante
• vasculiti associate a GN necrotizzante

La patogenicitá degli immunocomplessi circolanti è legata alla loro persistenza in circolo che è dipendente dalla natura e dalle caratteristiche di solubilitá ed infine dalla loro localizzazione nella parete vascolare. L'iniziale deposito di immunocomplessi circolanti in sede sub-endoteliale è condizionato infatti da molteplici fattori quali:

1. dimensione degli immunocomplessi
1. La lesione vasculitica può essere causata da immunocomplessi in equivalenza o in lieve eccesso di antigeni che attivano sistemi umorali come il complemento.
2. Il tipo di immunoglobulina costituente l'immunocomplesso può influenzare la lesione vasculitica.
3. La carica elettrica dell'immunocomplesso può influenzare la sua deposizione a livello glomerulare.
4. Le condizioni idrodinamiche locali, come la formazione di vortici in corrispondenza delle valvole cardiache, dell'arco aortico e delle biforcazioni vascolari, possono influenzare la localizzazione preferenziale degli immunocomplessi.
5. L'aumento della permeabilità vascolare può essere causato dalla liberazione di sostanze vasopermeabilizzanti da parte di cellule infiammatorie come basofili, mastociti, monociti, piastrine e neutrofili.
flogogena.

POLIARTERITE NODOSA CLASSICA O MACROSCOPICA: causa interessamento muscolare, gastrointestinale e renale, accompagnati da febbre e caratterizzata da rigonfiamenti nodulari lungo il decorso delle arterie muscolari di medio calibro con formazione di aneurismi. La PAN è una vasculite necrotizzante che colpisce pressoché esclusivamente le arterie di medio calibro e non si associa ad una GN necrotizzante. L'interessamento renale si manifesta con dolore lombare ed ematuria conseguenti ad infarti. L'ipertensione è variamente presente e sembra essere conseguente ad un'attivazione del sistema renina-angiotensina indotta dall'ischemia renale. La diagnosi di certezza è bioptica in quanto è necessario dimostrare la presenza di vasculite necrotizzante. La biopsia renale va eseguita con cautela per la possibile presenza di aneurismi fonte di sanguinamento. Va esclusa pertanto mediante angiografia tale possibilità ed.

La granulomatosi di Wegener è una malattia infiammatoria sistemica che coinvolge principalmente le vie respiratorie superiori e inferiori, i reni e i vasi sanguigni. È caratterizzata dalla formazione di granulomi, cioè aggregati di cellule infiammatorie, che possono danneggiare gli organi interessati.