Nefrologia e urologia – Nefropatie secondarie

Nefropatie glomerulari secondarie

Vengono considerate nefropatie glomerulari secondarie quelle entità clinico-patologiche dove il coinvolgimento glomerulare rappresenta la conseguenza o una delle conseguenze del processo morboso primitivamente extrarenale.

GN in corso di malattie infettive

Possono essere causate da un’ampia varietà di germi gram- e gram+. La patogenesi è da immunocomplessi. Si manifesta come una glomerulonefrite proliferativa essudativa diffusa, membranoproliferativa di tipo I, proliferativa extracapillare di tipo II o una glomerulonefrite proliferativa mesangiale. Nel 50% dei casi esordisce con una sindrome nefritica acuta ed una grave compromissione clinica dovuta alla sepsi. L’esame urine mostra macro- o microematuria e proteinuria, con complementemia C3, immunocomplessi circolanti e crioglobulinemia. Nel 75% dei pazienti la grave compromissione clinica richiede una terapia emodialitica. La prognosi è condizionata dall’efficienza della terapia farmacologica e chirurgica nell’eradicare l’infezione.

GN da shunt o protesi vascolari infette

Si manifesta come infezione subclinica in bambini con shunts ventricolo-atriali o peritoneali oppure in pazienti portatori di protesi vascolari come i bypass iliaco-femorali. Sono presenti depositi subendoteliali e in minor misura mesangiali di IgM, C3 e C4. Le lesioni glomerulari sono di tipo membrano-proliferativo o proliferativo mesangiale diffuso, i depositi elettrondensi sono in sede subendoteliale e mesangiale. La proteinuria è spesso elevata e di tipo non-selettivo. È presente microematuria e talora macroematuria. In un terzo dei pazienti vi è evoluzione verso l’IRC. La prognosi è tuttavia significativamente influenzata dalla terapia. La presenza di proliferazione extracapillare è tuttavia un segno prognostico negativo.

GN in corso di endocardite batterica

La lesione è ritenuta dovuta a danno da immunocomplessi. Sono presenti depositi granulari di IgG, IgM e C3 nella parete dei capillari e del mesangio. Generalmente è presente una proliferazione focale e segmentaria con aree focali di necrosi fibrinoide e trombi endoluminali nei capillari glomerulari. L’esordio è subdolo con proteinuria moderata e microematuria, più raramente macroematuria. Talora è presente una classica sindrome nefritica acuta o una sindrome rapidamente progressiva nei casi con rilevante proliferazione extracapillare. Se non trattata la malattia evolve rapidamente verso l’insufficienza renale. Se l’infezione è debellata con la terapia antibiotica ed eventualmente cardio-chirurgica, è possibile una regressione dell’insufficienza renale.

Epatite B

Presenta diverse varianti patologiche di infezioni renali:

• GN membranosa, che si manifesta con una sindrome nefrosica. Vi sono depositi anche in sede mesangiale con caratteristici depositi elettrondensi subepiteliali e sono visibili anche piccoli depositi subendoteliali e mesangiali.
• GN membranoproliferativa di I tipo
• GN a depositi di IgA.

Virus HIV

Il quadro più frequente nella razza caucasica è quello di una modesta ipercellularità mesangiale talora associata a piccole aree di sclerosi. Nei soggetti neri o ispanici è spesso presente una sclerosi focale segmentaria o globale con collasso del flocculo, ialinosi dello spazio di Bowman. La nefropatia si manifesta con una moderata proteinuria raramente associata a microematuria. La creatininemia all’esordio è generalmente < 2 mg/dl e l’evoluzione verso l’IR è lenta. Nei pazienti con AIDS e sindrome nefrosica conclamata la prognosi è infausta e la morte avviene nel giro di pochi mesi per infezioni, cachessia, emorragie o neoplasie.

Infezioni parassitarie

Possono provocare una glomerulonefrite come conseguenza della formazione di immunocomplessi circolanti e del loro deposito a livello glomerulare. Tra le varie parassitosi vanno ricordate la malaria, che provoca una glomerulonefrite membrano-proliferativa atipica con aspetti di doppio contorno senza una significativa proliferazione e talora con sclerosi. Il quadro clinico è costituito da una grave sindrome nefrosica con anasarca e frequente ipertensione. La malattia evolve nel giro di 5-8 anni verso l’insufficienza renale. Tale nefropatia è insensibile alla terapia corticosteroidea e a quella immunosoppressiva e talvolta non risponde nemmeno alla terapia anti-malarica.

GN associata a LES

Il LES è una malattia infiammatoria diffusa del connettivo caratterizzata da una multifocalità di manifestazioni cliniche in relazione al danno tissutale e cellulare dovuto al deposito di autoanticorpi e di immunocomplessi. L’etiologia del LES è ignota, ma sembrano cooperare allo sviluppo della malattia delle anomalie immunitarie nonché numerosi fattori genetici, ormonali ed ambientali. Le anomalie immunitarie includono un’esaltata produzione di anticorpi reattivi contro antigeni ed autoantigeni, con iperattivazione dei linfociti B ed iperreattività dei linfociti T ed iporeattività dei linfociti T. Inoltre, l’azione degli ormoni femminili sembra legata all’insorgenza del LES, che infatti predilige il sesso femminile, soprattutto durante l’età fertile. Tra i fattori ambientali è stato ipotizzato un ruolo immunostimolante di lectine di origine batterica e virale che potrebbero agire sia come attivatori policlonali delle cellule B sia come antigeni. La severità della malattia varia da forme lievi a forme gravi a sintomatologia intermittente o persistente.