Nefrologia e urologia – Nefropatie tubolari

Nefropatie Tubulari

Affezioni renali caratterizzate da alterazioni

dei processi di riassorbimento, secrezione o

escrezione del tubulo e da un quadro clinico

condizionato dalle manifestazioni metaboliche

in senso depletivo o ritentivo che il difetto

tubulare induce.

Forme congenite

Nefropatie

tubulari acute

(N. T. A.)

Forme acquisite croniche

(Nefriti tubulo

interstiziali)

Forme Congenite

Classificazione in base alla sede delle anomalie

Glicosuria normo glicemica

Aminoacidurie

prossimali Rachitismo renale

tubulopatie da Sindrome di Bartter

difetto singolo Acidosi tubulare Prossimale

distali Diabete insipido nefrogenico

Acidosi tubulare distale

Tubulopatie da difetto multiplo: Sindrome di Fanconi

NEFROPATIE TUBULARI

Forme acquisite

In corso di: nefriti interstiziali acute e croniche, mieloma,

amiloidosi, morbo di Sjogren, tubulonecrosi, nefropatie

tossiche, glomerulonefrit primitive e secondarie, squilibri

elettrolitici (ipopotassiemia, ipercalcemia, ipofosfatemia,

ipomagnesemia).

FORME CONGENITE

Meccanismi etiopatogenetici (I)

- Ridotta produzione o disponibilità locale di energia

(Sindrome di Fanconi)

-Alterazioni della sintesi di proteine vettrici (cistinuria,

glicosuria normoglicemica, malattia di Hartnup)

-Alterazione della interazione substrato-membrana

(rachitismo vit. D resistente)

-Retrodiffusione di sostanze soggette a riassorbimento o

secrezione (acidosi tubulare prossimale o tipo II e distale o

tipo I) FORME CONGENITE

Meccanismi etiopatogenetici (II):

-Accumulo intracellulare con inversione di gradiente (acidosi

tubulare distale o tipo I)

-Carente produzione locale di ormoni (rachitismo vit. D

dipendente, acidosi tubulare tipo III e IV)

-Alterata risposta del tubulo a stimoli ormonali e fisiologici

(diabete insipido nefrogeno)

-Deposito intratubulare di sostanze accumulate a causa di un

difetto metabolico (galattosemia, cistinosi, ossalosi, morbo di

Wilson) FORME CONGENITE

Classificazione in relazione alle caratteristiche delle alterazioni

funzionali (Ia):

Anomalie isolate di un sistema di riassorbimento:

a) sostanze organiche:- glucosio (diabete renale normoglicemico)

- aminoacidi monoamino monocarbossilici

(Malattia di Hartnup)

- aminoacidi diamino monocarbossilici

(cistinuria, aminoglicinuria)

b) sodio: - pseudo ipoaldosteronismo (o sindrome di Cheek e

Perry)

- nefropatia con perdita di sale (in corso di ADPKD,

rene a spugna, nefriti interstiziali croniche,

ipercalcemia, ipermagnesiemia)

- pseudoiperaldosteronismo (sindrome di Liddle)

- Sindrome di Gordon

c) potassio: - Sindrome di Spitzer-Weinstein (da deficit di

escrezione di potassio e difetto di riassorbimento di

bicarbonato)

FORME CONGENITE

Classificazione in relazione alle caratteristiche delle alterazioni

funzionali (Ib):

Anomalie isolate di un sistema di riassorbimento:

d) magnesio: - Sindrome di Gitelman

e) calcio: - sindrome ipomagnesemia-ipercalciuria-nefrocalcinosi (dovuta a

perdita di funzione del trasporto di magnesio a livello del tratto

ascendente dell’ansa di Henle e del tubulo distale)

f) fosfati: - fosfaturia renale o rachitismo vitamina D resistente

- pseudoipoparatiroidismo

- rachitismo vitamina D dipendente

g) acqua: - diabete insipido nefrogeno

FORME CONGENITE

Classificazione in relazione alle caratteristiche delle

alterazioni funzionali (II):

Anomalie del trasporto di ioni idrogeni e dei bicarbonati:

- Acidosi tubulare distale tipo I (da ridotta secrezione di ioni

idrogeno)

- Acidosi tubulare prossimale tipo II (da deficit di riassorbimento

di bicarbonati)

- Acidosi tubulare di tipo III o mista (presenta associate le

caratteristiche urinarie e bioumorali delle due forme precedenti)

- Acidosi di tipo IV (caratterizzata da un deficit di aldosterone o

da una resistenza alla sua azione)

FORME CONGENITE

Classificazione in relazione alle caratteristiche delle

alterazioni funzionali (III):

Anomalie tubulari complesse:

Si tratta di difetti funzionali multipli del tubulo, sia in

sede prossimale che distale, condizionati geneticamente e

variamente associati tra di loro.

Il quadro più noto prende il nome di Sindrome di

Fanconi ed è caratterizzato da: glicosuria, aminoaciduria,

fosfaturia, bicarbonaturia (diabete fosfoaminoglicosurico).

DIABETE RENALE

NORMOGLICEMICO

E’ dovuto ad una alterazione del tubulo prossimale

caratterizzata da una ridotta soglia renale del glucosio, con

conseguente eccessiva escrezione di glucosio, nonostante la

normale quantità di glucosio filtrato ed una glicemia normale.

L’anomalia è ascrivibile ad una uniforme riduzione

nella popolazione nefronica di proteine vettrici del glucosio.

MALATTIA DI HARTNUP

E’ caratterizzata da un difetto di assorbimento, a livello

del tubulo prossimale e dell’intestino, degli aminoacidi

monoammino monocarbossilici dovuta ad un difetto del carrier

di trasporto per tali aminoacidi sull’orletto a spazzola delle

cellule tubulari prossimali ed intestinali.

Ciò provoca aumentata escrezione urinaria di aminoacidi

neutri (che è diagnostica) e mancato assorbimento intestinale di

triptofano.

Il deficit di triptofano, pertanto, si traduce nella sindrome

clinica del deficit di miacina, caratterizzata dalla pellagra

(dermatite, diarrea, demenza).

CISTINURIA

E’ caratterizzata da un aumento della escrezione di

aminoacidi dibasici (lisina, ornitina, arginina e cistina) causata

da una anomalia geneticamente trasmessa coinvolgente un

carrier aminoacidico specifico cellulare dei tubuli prossimali

renali e della mucosa digiunale.

L’affezione assume rilievo clinico solo se la cistina

precipita nell’urina acida con formazione di calcoli.

FOSFATURIA RENALE o

RACHITISMO VITAMINA D-RESISTENTE

Etiopatogenesi: Difettoso riassorbimento del fosforo a livello

tubulare prossimale in associazione ad un deficit relativo di 1,25

(OH) D i cui livelli circolanti, pur in assoluto normali, sono

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inadeguati alla ipofosfatemia.

Quadro clinico: Rachitismo fino al quadro di nanismo disarmonico

(tronco normale - arti corti).

Quadro laboratoristico: Ipofosforemia, Iperfosfaturia, aumento

delle Fosfatasi alcaline.

Terapia: Fosfati, vitamina D

RACHITISMO

VITAMINA D - DIPENDENTE

Etiopatogenesi: Deficit della capacità delle cellule tubulari di

idrossilare la 25 (OH)D in posizione 1.

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Quadro clinico e di laboratorio: Ipocalcemia, Ipofosfatemia,

lesioni scheletriche severe, Iperparatiroidismo secondario

Terapia: 1,25 (OH) D

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PSEUDOIPOPARATIROIDISMO

Etiopatogenesi: Assente o ridotta risposta dei recettori

tubulari ed ossei al paratormone normalmente prodotto.

Quadro Clinico: Quadro malformativo multiplo

Quadro laboratoristico: Iperfosfatemia, Ipocalcemia

Terapia: vitamina D

DIABETE INSIPIDO NEFROGENO (1)

Etiopatogenesi: Incapacità delle cellule tubulari distali di

rispondere alle sollecitazioni funzionali dell’ormone

antidiuretico normalmente prodotto, dovuto a:

- Incapacità da parte dell’ADH di generare AMP ciclico

intracellulare;

- Incapacità dell’AMP ciclico normalmente prodotto di

aumentare la permeabilità delle cellule tubulari all’acqua.

Consegue incapacità a concentrare le urine pur in presenza di

elevati livelli di ormone antidiuretico.

Quadro clinico: poliuria, mancanza di incremento ponderale,

febbre da disidratazione, secchezza della cute e delle mucose,

depressione delle fontanelle craniche.

DIABETE INSIPIDO NEFROGENO (2)

Laboratorio: urine ipotoniche rispetto al plasma, (Osm < 200

mOsm; PS< 1005:ipostenuria), iperosmolarità plasmatica,

ipersodiemia, ipercloruremia

Terapia: - Ripristino del patrimonio idrico

- Restrizione sodica

- Tiazidiaci (aumentano le osmolarità delle urine,

presentano capacità di permeabilizzazione

tubulare sostitutiva o sinergica dell’ADH)

ACIDOSI TUBULARE DISTALE TIPO I

Etiopatogenesi: incapacità a stabilire un gradiente idrogenionico adeguato

tra sangue ed urina tubulare per: ridotta secrezione di idrogenioni,

aumentata retrodiffusione, ridotta generazione intracellulare di bicarbonati,

compromissione della loro fuoriuscita dal versante baso-laterale della cellula.

Alla ridotta disponibilità intraluminale di idrogenioni consegue un limitato

riassorbimento distale di bicarbonato, sodio e potassio.

Quadro laboratoristico: severa acidosi metabolica, bicarbonati ematici < 10

mEq/l, ipopotassiemia, iposodiemia, isostenuria, pH urinario alcalino,

presenza di bicarbonaturia.

Quadro clinico: anoressia, vomito, ipotonia muscolare, poliuria, polidipsia,

ritardo della crescita, demineralizzazione scheletrica, nefrocalcinosi .

ACIDOSI TUBULARE PROSSIMALE TIPO II

Etiopatogenesi: Ridotto riassorbimento dei bicarbonati nel tubulo

prossimale causato da: deficit di carbonicoanidasi, ridotto

funzionamento della pompa di trasporto degli idrogenioni, alterato

+

passaggio transcellulare del bicarbonato prodotto, reflusso di H dal

lume