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Nefrologia e urologia – Nefropatie tubolari

Appunti di Nefrologia e urologia Nefropatie tubolari. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: Affezioni renali caratterizzate da alterazioni dei processi di riassorbimento, secrezione o escrezione del tubulo e da un quadro clinico condizionato...ecc.

Esame di Nefrologia e urologia docente Prof. M. Barbaro

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Nefropatie Tubulari

Affezioni renali caratterizzate da alterazioni

dei processi di riassorbimento, secrezione o

escrezione del tubulo e da un quadro clinico

condizionato dalle manifestazioni metaboliche

in senso depletivo o ritentivo che il difetto

tubulare induce.

Forme congenite

Nefropatie

tubulari acute

(N. T. A.)

Forme acquisite croniche

(Nefriti tubulo

interstiziali)

Forme Congenite

Classificazione in base alla sede delle anomalie

Glicosuria normo glicemica

Aminoacidurie

prossimali Rachitismo renale

tubulopatie da Sindrome di Bartter

difetto singolo Acidosi tubulare Prossimale

distali Diabete insipido nefrogenico

Acidosi tubulare distale

Tubulopatie da difetto multiplo: Sindrome di Fanconi

NEFROPATIE TUBULARI

Forme acquisite

In corso di: nefriti interstiziali acute e croniche, mieloma,

amiloidosi, morbo di Sjogren, tubulonecrosi, nefropatie

tossiche, glomerulonefrit primitive e secondarie, squilibri

elettrolitici (ipopotassiemia, ipercalcemia, ipofosfatemia,

ipomagnesemia).

FORME CONGENITE

Meccanismi etiopatogenetici (I)

- Ridotta produzione o disponibilità locale di energia

(Sindrome di Fanconi)

-Alterazioni della sintesi di proteine vettrici (cistinuria,

glicosuria normoglicemica, malattia di Hartnup)

-Alterazione della interazione substrato-membrana

(rachitismo vit. D resistente)

-Retrodiffusione di sostanze soggette a riassorbimento o

secrezione (acidosi tubulare prossimale o tipo II e distale o

tipo I) FORME CONGENITE

Meccanismi etiopatogenetici (II):

-Accumulo intracellulare con inversione di gradiente (acidosi

tubulare distale o tipo I)

-Carente produzione locale di ormoni (rachitismo vit. D

dipendente, acidosi tubulare tipo III e IV)

-Alterata risposta del tubulo a stimoli ormonali e fisiologici

(diabete insipido nefrogeno)

-Deposito intratubulare di sostanze accumulate a causa di un

difetto metabolico (galattosemia, cistinosi, ossalosi, morbo di

Wilson) FORME CONGENITE

Classificazione in relazione alle caratteristiche delle alterazioni

funzionali (Ia):

Anomalie isolate di un sistema di riassorbimento:

a) sostanze organiche:- glucosio (diabete renale normoglicemico)

- aminoacidi monoamino monocarbossilici

(Malattia di Hartnup)

- aminoacidi diamino monocarbossilici

(cistinuria, aminoglicinuria)

b) sodio: - pseudo ipoaldosteronismo (o sindrome di Cheek e

Perry)

- nefropatia con perdita di sale (in corso di ADPKD,

rene a spugna, nefriti interstiziali croniche,

ipercalcemia, ipermagnesiemia)

- pseudoiperaldosteronismo (sindrome di Liddle)

- Sindrome di Gordon

c) potassio: - Sindrome di Spitzer-Weinstein (da deficit di

escrezione di potassio e difetto di riassorbimento di

bicarbonato)

FORME CONGENITE

Classificazione in relazione alle caratteristiche delle alterazioni

funzionali (Ib):

Anomalie isolate di un sistema di riassorbimento:

d) magnesio: - Sindrome di Gitelman

e) calcio: - sindrome ipomagnesemia-ipercalciuria-nefrocalcinosi (dovuta a

perdita di funzione del trasporto di magnesio a livello del tratto

ascendente dell’ansa di Henle e del tubulo distale)

f) fosfati: - fosfaturia renale o rachitismo vitamina D resistente

- pseudoipoparatiroidismo

- rachitismo vitamina D dipendente

g) acqua: - diabete insipido nefrogeno

FORME CONGENITE

Classificazione in relazione alle caratteristiche delle

alterazioni funzionali (II):

Anomalie del trasporto di ioni idrogeni e dei bicarbonati:

- Acidosi tubulare distale tipo I (da ridotta secrezione di ioni

idrogeno)

- Acidosi tubulare prossimale tipo II (da deficit di riassorbimento

di bicarbonati)

- Acidosi tubulare di tipo III o mista (presenta associate le

caratteristiche urinarie e bioumorali delle due forme precedenti)

- Acidosi di tipo IV (caratterizzata da un deficit di aldosterone o

da una resistenza alla sua azione)

FORME CONGENITE

Classificazione in relazione alle caratteristiche delle

alterazioni funzionali (III):

Anomalie tubulari complesse:

Si tratta di difetti funzionali multipli del tubulo, sia in

sede prossimale che distale, condizionati geneticamente e

variamente associati tra di loro.

Il quadro più noto prende il nome di Sindrome di

Fanconi ed è caratterizzato da: glicosuria, aminoaciduria,

fosfaturia, bicarbonaturia (diabete fosfoaminoglicosurico).

DIABETE RENALE

NORMOGLICEMICO

E’ dovuto ad una alterazione del tubulo prossimale

caratterizzata da una ridotta soglia renale del glucosio, con

conseguente eccessiva escrezione di glucosio, nonostante la

normale quantità di glucosio filtrato ed una glicemia normale.

L’anomalia è ascrivibile ad una uniforme riduzione

nella popolazione nefronica di proteine vettrici del glucosio.

MALATTIA DI HARTNUP

E’ caratterizzata da un difetto di assorbimento, a livello

del tubulo prossimale e dell’intestino, degli aminoacidi

monoammino monocarbossilici dovuta ad un difetto del carrier

di trasporto per tali aminoacidi sull’orletto a spazzola delle

cellule tubulari prossimali ed intestinali.

Ciò provoca aumentata escrezione urinaria di aminoacidi

neutri (che è diagnostica) e mancato assorbimento intestinale di

triptofano.

Il deficit di triptofano, pertanto, si traduce nella sindrome

clinica del deficit di miacina, caratterizzata dalla pellagra

(dermatite, diarrea, demenza).

CISTINURIA

E’ caratterizzata da un aumento della escrezione di

aminoacidi dibasici (lisina, ornitina, arginina e cistina) causata

da una anomalia geneticamente trasmessa coinvolgente un

carrier aminoacidico specifico cellulare dei tubuli prossimali

renali e della mucosa digiunale.

L’affezione assume rilievo clinico solo se la cistina

precipita nell’urina acida con formazione di calcoli.

FOSFATURIA RENALE o

RACHITISMO VITAMINA D-RESISTENTE

Etiopatogenesi: Difettoso riassorbimento del fosforo a livello

tubulare prossimale in associazione ad un deficit relativo di 1,25

(OH) D i cui livelli circolanti, pur in assoluto normali, sono

2 3

inadeguati alla ipofosfatemia.

Quadro clinico: Rachitismo fino al quadro di nanismo disarmonico

(tronco normale - arti corti).

Quadro laboratoristico: Ipofosforemia, Iperfosfaturia, aumento

delle Fosfatasi alcaline.

Terapia: Fosfati, vitamina D

RACHITISMO

VITAMINA D - DIPENDENTE

Etiopatogenesi: Deficit della capacità delle cellule tubulari di

idrossilare la 25 (OH)D in posizione 1.

3

Quadro clinico e di laboratorio: Ipocalcemia, Ipofosfatemia,

lesioni scheletriche severe, Iperparatiroidismo secondario

Terapia: 1,25 (OH) D

2 3

PSEUDOIPOPARATIROIDISMO

Etiopatogenesi: Assente o ridotta risposta dei recettori

tubulari ed ossei al paratormone normalmente prodotto.

Quadro Clinico: Quadro malformativo multiplo

Quadro laboratoristico: Iperfosfatemia, Ipocalcemia

Terapia: vitamina D

DIABETE INSIPIDO NEFROGENO (1)

Etiopatogenesi: Incapacità delle cellule tubulari distali di

rispondere alle sollecitazioni funzionali dell’ormone

antidiuretico normalmente prodotto, dovuto a:

- Incapacità da parte dell’ADH di generare AMP ciclico

intracellulare;

- Incapacità dell’AMP ciclico normalmente prodotto di

aumentare la permeabilità delle cellule tubulari all’acqua.

Consegue incapacità a concentrare le urine pur in presenza di

elevati livelli di ormone antidiuretico.

Quadro clinico: poliuria, mancanza di incremento ponderale,

febbre da disidratazione, secchezza della cute e delle mucose,

depressione delle fontanelle craniche.

DIABETE INSIPIDO NEFROGENO (2)

Laboratorio: urine ipotoniche rispetto al plasma, (Osm < 200

mOsm; PS< 1005:ipostenuria), iperosmolarità plasmatica,

ipersodiemia, ipercloruremia

Terapia: - Ripristino del patrimonio idrico

- Restrizione sodica

- Tiazidiaci (aumentano le osmolarità delle urine,

presentano capacità di permeabilizzazione

tubulare sostitutiva o sinergica dell’ADH)

ACIDOSI TUBULARE DISTALE TIPO I

Etiopatogenesi: incapacità a stabilire un gradiente idrogenionico adeguato

tra sangue ed urina tubulare per: ridotta secrezione di idrogenioni,

aumentata retrodiffusione, ridotta generazione intracellulare di bicarbonati,

compromissione della loro fuoriuscita dal versante baso-laterale della cellula.

Alla ridotta disponibilità intraluminale di idrogenioni consegue un limitato

riassorbimento distale di bicarbonato, sodio e potassio.

Quadro laboratoristico: severa acidosi metabolica, bicarbonati ematici < 10

mEq/l, ipopotassiemia, iposodiemia, isostenuria, pH urinario alcalino,

presenza di bicarbonaturia.

Quadro clinico: anoressia, vomito, ipotonia muscolare, poliuria, polidipsia,

ritardo della crescita, demineralizzazione scheletrica, nefrocalcinosi .

ACIDOSI TUBULARE PROSSIMALE TIPO II

Etiopatogenesi: Ridotto riassorbimento dei bicarbonati nel tubulo

prossimale causato da: deficit di carbonicoanidasi, ridotto

funzionamento della pompa di trasporto degli idrogenioni, alterato

+

passaggio transcellulare del bicarbonato prodotto, reflusso di H dal

lume tubulare alla cellula

Quadro laboratoristico: acidosi metabolica moderata, bicarbonati

ematici non inferiori a 16 mEq/l, ipopotassiemia, poliuria osmotica

con ipersodiuria, pH urinario acido.

Quadro clinico: poliuria, astenia, nausea, vomito

SINDROME DI FANCONI o

DIABETE FOSFOAMINOGLICOSURICO

Sindrome caratterizzata da: glicosuria (per riduzione o completa

abolizione della soglia renale del glucosio), aminoaciduria (per

un deficit di riassorbimento prossimale), fosfaturia (per deficit

di riassorbimento prossimale), bicarbonaturia (per deficit di

riassorbimento da riduzione della soglia renale) .

Meccanismi etiopatogenetici:

1) Le membrane dei tubuli renali sono incapaci di trattenere i

soluti;

2) Il metabolismo intracellulare delle cellule del tubulo non è in

grado di produrre sufficiente energia di supporto al trasporto.

SINDROME DI BARTTER (1)

Etiopatogenesi: Difetto del trasporto attivo di cloro e di sodio

nella branca ascendente dell’ansa di Henle

diminuito riassorbimento aumentata secrezione

di potassio di potassio da accresciuto

flusso tubulare distale

PERDITA DI POTASSIO

ED IPOKALIEMIA

Aumentato stimolo escretorio renale e vascolare di

prostaglandine

Accresciuta produzione di renina ed aldosterone

potassiuria

SINDROME DI BARTTER (2)

Elementi istopatologici: ipertrofia ed iperplasia dell’apparato

iuxtaglomerulare

Quadro laboratoristico: ipopotassiemia con alcolosi metabolica,

iperpotassiemia, iperreninemia, iperaldosteronismo, riduzione

del potere di concentrazione delle urine per il danno tubulo-

interstiziale.

Quadro Clinico: astenia, parestesie, stipsi, anoressia, vomito,

poliuria, polidipsia.

NEFROPATIE TUBULARI ACQUISITE (1)

Etiopatogenesi

A) Disfunzione del tubulo prossimale: acidosi renale tubulare

prossimale, associata o meno a sindrome di Fanconi, in corso

di: - Mieloma multiplo

- Metalli pesanti (piombo, cadmio, mercurio)

- Emoglobinuria parossistica notturna

- L E S

- Cistinosi

NEFROPATIE TUBULARI ACQUISITE (2)

Etiopatogenesi

B) Disfunzione del tubulo distale: acidosi tubulare distale,

associata o meno ad iperkaliemia e/o a perdita di sali, in corso

di: - Amiloidosi

- Ipercalcemia / nefrocalcinosi

- Malattie immunologiche

- Uropatie croniche ostruttive

NEFROPATIE TUBULARI ACQUISITE (3)

Etiopatogenesi

C) Disfunzioni del nefrone midollare e papillare: diminuzione

della capacità di concentrare le urine, in corso di:

- Nefropatia da farmaci (analgesici, litio)

- Infezioni batteriche acute e croniche

- Anemia a cellule falciformi

- Sarcoidosi

D) Necrosi tubulare acuta (NTA) causata da insulti ischemici

e/o tossici che provocano una rapida contrazione della funzione

renale

Circa il 70% dei casi di IRA organica consegue a

necrosi tubulare acuta (NTA) che può essere indotta

da fattori che causano alterazioni severe e persistenti

della emodinamica renale (NTA ischemica) o

dall’effetto sui tubuli di sostanze nefrotossiche (NTA

tossica).

NECROSI TUBULARE ACUTA (1)

Classificazione

Acuta

Riduzione della

gittata cardiaca Cronica

Ischemica Perdite dirette

Aumentata capacitanza vascolare

Riduzione della Sindrome da terzo spazio

volemia efficace Traumi

Sindrome da schiacciamento

Ipoalbuminemia

NECROSI TUBULARE ACUTA (2)

Classificazione

Antibiotici, Anestetici, Analgesici, Mezzi

di contrasto, Chemioterapici,

Tossici esogeni Immunosoppressori, Metalli pesanti,

Veleni

Tossica Pigmento (mioglobina, emoglobina,

bilirubina)

Tossici endogeni Cristalli (ac. Urico, calcio, ossalato)

Forme tumorali (lisi cellulare, mieloma)

N T A: ANATOMIA PATOLOGICA (1)

Forme post-ischemiche

- Il danno tubulare predilige la pars recta del tubulo prossimale (quella cioè

situata in prossimità della giunzione cortico-midollare) e si presenta a

distribuzione irregolare, con aree di necrosi adiacente ad aree indenni.

- Caratteristica è la perdita dell’orletto a spazzola delle cellule epiteliali

tubulari.

- Presenza di rotture della membrana basale (tubuloressi)

- I tubuli distali ed i dotti collettori appaiono occupate da detriti cellulari

necrotici e da cilindri ialini, granulosi e pigmentati.

-

I glomeruli sono indenni.

Forme nefrotossiche

-

Lesioni diffuse, interessanti tutti i nefroni, a carico dell’epitelio dei tubuli

prossimali

-

Membrana basale integra

N T A: ANATOMIA PATOLOGICA (2)

In corso di ogni tubulonecrosi la sede caratteristica del

danno si situa a livello della midollare esterna dove il gradiente

di ossigenazione è meno favorevole che negli altri distretti del

parenchima renale: il tratto midollare della branca ascendente

dell’ansa di Henle è la porzione tubulare più compromessa.

MECCANISMI FISIOPATOLOGICI

DELLA N T A

1) Riduzione del flusso ematico renale e conseguente riduzione

della filtrazione glomerulare con perdita della capacità di

autoregolazione del flusso, conseguente a:

- Attivazione di vasocostrittori endogeni (endotelina)

- Perdite di vasodilatatori quali l’endothelial-derived

relaxing factor

2) Riduzione del coefficiente glomerulare di ultrafiltrazione

mediata da Angiotensina II, trombossano e leucotrieni

3) Retrodiffusione tubulare del filtrato glomerulare

4) Ostruzione tubulare (presenza di cilindri ostruenti)

MECCANISMI FISIOPATOLOGICI

DELL’IRA DA NTA (1)

Ischemia nefrotossica

Resistenze Flusso renale Necrosi

arteriolari ematico tubulare

Ostruzione

Pressione tubulare

Filtrazione

capillare Glomerulare

glomerulare Pressione

intratubulare

Flusso

intratubulare Retrodiffusione

del filtrato

Oliguria

Quadro clinico e di laboratorio della NTA

1) Fase di esordio: durata variabile, il quadro clinico è dominato

dalle caratteristiche della malattia di base.

2) Fase oligo-anurica: durata 10 - 20 giorni, oligoanuria (< 500

cc/die) con P.S. < 1020, Osmol. Urinaria <350, iperazotemia,

ipercreatininemia, iperpotassiemia, acidosi, segni di sovraccarico

idrosalino

3) Fase diuretica: Comparsa di diuresi > 500 cc/die

4) Fase di recupero: durata 20 gg-1 anno, graduale

miglioramento degli indici di funzionalità renale fino alla

normalizzazione.

DIRETTIVE TERAPEUTICHE IN

CORSO DI NTA (1)

La sopravvivenza del paziente è soprattutto legata alla

tempestività della terapia (conservativa o sostitutiva) atta a

prevenire o correggere le varie alterazioni metaboliche indotte

dalla soppressione acuta della funzione renale

DIRETTIVE TERAPEUTICHE IN

CORSO DI NTA (2)

Terapia conservativa:

- Controllo del bilancio idrico

- Apporto nutrizionale atto a ridurre la entità del catabolismo

azotato, riducendo così l’aumento giornaliero di azotemia e

potassiemia

- Controllo della iperpotassiemia e della acidosi

- Controllo delle infezioni

Terapia sostitutiva:

- Emodialisi

RENE ED IPERTENSIONE

RENE Ritenzione idrosodica

Attivazione sistema

renina-angiotensina

Nefroangiosclerosi

maligna Modificazione della produzione

di un fattore regolatore della

Nefroangiosclerosi compliance degli spazi interstiziali

benigna Ridotta sintesi chinine

e prostaglandine

IPERTENSIONE

ARTERIOSA

NEFROPATIE VASCOLARI (1)

Affezioni di varia natura che compromettono

primitivamente la vascolarizzazione renale.

NEFROPATIE VASCOLARI (2)

Classificazione

- Nefropatie ipertensivanti

- Nefropatia ipertensiva

- Nefropatie vascolari immunologiche

- Nefropatie vascolari associate ad alterazioni della

coagulazione

- Infarto renale

- Nefroangiosclerosi della senescenza

NEFROPATIE IPERTENSIVANTI (1)

Ipertensione reno – vascolare:

E’ la ipertensione arteriosa che consegue alla riduzione del

flusso ematico renale per stenosi mono o bilaterale dell’arteria

renale o dei suoi rami principali.

NEFROPATIE IPERTENSIVANTI (2)

Etiologia

1) Ipertensione Nefroparenchimale: Sindrome nefrosica

- Nefropatie acute: Sindrome nefritica

- Nefropatie croniche: I R C

Iperplasia fibromuscolare

2) Ipertensione renovascolare: Aterosclerosi

NEFROPATIE IPERTENSIVANTI (3)

Meccanismi Patogenetici (a)

Nell’ 80% dei casi di glomerulonefrite acuta postinfettiva:

Alterazione della filtrazione glomerulare

Espansione dei volumi intravascolari

Alterazione della Squilibri tra PG

compliance del Ritenzione vasodilatatrici e

letto vascolare idrosalina vasocostrittrici

periferico


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AUTORE

Sara F

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
Università: Messina - Unime
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Sara F di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Nefrologia e urologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Messina - Unime o del prof Barbaro Mario.

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