Nefrologia e urologia – Nefropatie tubolari

Nefropatie tubulari

Le nefropatie tubulari sono affezioni renali caratterizzate da alterazioni dei processi di riassorbimento, secrezione e escrezione del tubulo. Queste alterazioni sono accompagnate da un quadro clinico condizionato dalle manifestazioni metaboliche, in senso depletivo o ritentivo, che il difetto tubulare induce.

Forme congenite

Classificazione in base alla sede delle anomalie

• Glicosuria normo glicemica
• Aminoacidurie prossimali
• Rachitismo renale
• Tubulopatie da sindrome di Bartter
• Difetto singolo: Acidosi tubulare prossimale e distale
• Diabete insipido nefrogenico
• Acidosi tubulare distale
• Tubulopatie da difetto multiplo: Sindrome di Fanconi

Forme acquisite

Queste forme possono insorgere in corso di nefriti interstiziali acute e croniche, mieloma, amiloidosi, morbo di Sjogren, tubulonecrosi, nefropatie tossiche, glomerulonefriti primitive e secondarie, e squilibri elettrolitici come ipopotassiemia, ipercalcemia, ipofosfatemia e ipomagnesemia.

Forme congenite

Meccanismi etiopatogenetici (I)

• Ridotta produzione o disponibilità locale di energia (Sindrome di Fanconi)
• Alterazioni della sintesi di proteine vettrici (cistinuria, glicosuria normoglicemica, malattia di Hartnup)
• Alterazione della interazione substrato-membrana (rachitismo vit. D resistente)
• Retrodiffusione di sostanze soggette a riassorbimento o secrezione (acidosi tubulare prossimale o tipo II e distale o tipo I)

Meccanismi etiopatogenetici (II)

• Accumulo intracellulare con inversione di gradiente (acidosi tubulare distale o tipo I)
• Carente produzione locale di ormoni (rachitismo vit. D dipendente, acidosi tubulare tipo III e IV)
• Alterata risposta del tubulo a stimoli ormonali e fisiologici (diabete insipido nefrogeno)
• Deposito intratubulare di sostanze accumulate a causa di un difetto metabolico (galattosemia, cistinosi, ossalosi, morbo di Wilson)

Classificazione in relazione alle caratteristiche delle alterazioni funzionali (Ia)

• Anomalie isolate di un sistema di riassorbimento:
• Glucosio (diabete renale normoglicemico)
• Aminoacidi monoamino monocarbossilici (Malattia di Hartnup)
• Aminoacidi diamino monocarbossilici (cistinuria, aminoglicinuria)
• Sodio:
  • Pseudo ipoaldosteronismo (o sindrome di Cheek e Perry)
  • Nefropatia con perdita di sale (in corso di ADPKD, rene a spugna, nefriti interstiziali croniche, ipercalcemia, ipermagnesiemia)
  • Pseudoiperaldosteronismo (sindrome di Liddle)
  • Sindrome di Gordon
• Potassio:
  • Sindrome di Spitzer-Weinstein (da deficit di escrezione di potassio e difetto di riassorbimento di bicarbonato)

Classificazione in relazione alle caratteristiche delle alterazioni funzionali (Ib)

• Anomalie isolate di un sistema di riassorbimento:
• Magnesio: Sindrome di Gitelman
• Calcio: Sindrome ipomagnesemia-ipercalciuria-nefrocalcinosi (dovuta a perdita di funzione del trasporto di magnesio a livello del tratto ascendente dell’ansa di Henle e del tubulo distale)
• Fosfati:
  • Fosfaturia renale o rachitismo vitamina D resistente
  • Pseudoipoparatiroidismo
  • Rachitismo vitamina D dipendente
• Acqua: Diabete insipido nefrogeno

Classificazione in relazione alle caratteristiche delle alterazioni funzionali (II)

• Anomalie del trasporto di ioni idrogeni e dei bicarbonati:
• Acidosi tubulare distale tipo I (da ridotta secrezione di ioni idrogeno)
• Acidosi tubulare prossimale tipo II (da deficit di riassorbimento di bicarbonati)
• Acidosi tubulare di tipo III o mista (presenta associate le caratteristiche urinarie e bioumorali delle due forme precedenti)
• Acidosi di tipo IV (caratterizzata da un deficit di aldosterone o da una resistenza alla sua azione)

Classificazione in relazione alle caratteristiche delle alterazioni funzionali (III)

• Anomalie tubulari complesse:
• Si tratta di difetti funzionali multipli del tubulo, sia in sede prossimale che distale, condizionati geneticamente e variamente associati tra di loro. Il quadro più noto prende il nome di Sindrome di Fanconi ed è caratterizzato da: glicosuria, aminoaciduria, fosfaturia, bicarbonaturia (diabete fosfoaminoglicosurico).

Diabete renale normoglicemico

È dovuto a una alterazione del tubulo prossimale caratterizzata da una ridotta soglia renale del glucosio, con conseguente eccessiva escrezione di glucosio, nonostante la normale quantità di glucosio filtrato e una glicemia normale. L’anomalia è ascrivibile a una uniforme riduzione nella popolazione nefronica di proteine vettrici del glucosio.

Malattia di Hartnup

È caratterizzata da un difetto di assorbimento, a livello del tubulo prossimale e dell’intestino, degli aminoacidi monoammino monocarbossilici dovuta a un difetto del carrier di trasporto per tali aminoacidi sull’orletto a spazzola delle cellule tubulari prossimali e intestinali. Ciò provoca aumentata escrezione urinaria di aminoacidi neutri (che è diagnostica) e mancato assorbimento intestinale di triptofano. Il deficit di triptofano, pertanto, si traduce nella sindrome clinica del deficit di niacina, caratterizzata dalla pellagra (dermatite, diarrea, demenza).

Cistinuria

La cistinuria è caratterizzata da un aumento della escrezione di aminoacidi dibasici (lisina, ornitina, arginina e cistina) causata da una anomalia geneticamente trasmessa coinvolgente un carrier aminoacidico specifico cellulare dei tubuli prossimali renali e della mucosa digiunale. L’affezione assume rilievo clinico solo se la cistina precipita nell’urina acida con formazione di calcoli.

Fosfaturia renale o rachitismo vitamina D-resistente

Etiopatogenesi: Difettoso riassorbimento del fosforo a livello tubulare prossimale in associazione a un deficit relativo di 1,25(OH)₂D i cui livelli circolanti, pur in assoluto normali, sono inadeguati alla ipofosfatemia.

Quadro clinico: Rachitismo fino al quadro di nanismo disarmonico (tronco normale - arti corti).

Quadro laboratoristico: Ipofosforemia, iperfosfaturia, aumento delle fosfatasi alcaline.

Terapia: Fosfati, vitamina D

Rachitismo vitamina D-dipendente

Etiopatogenesi: Deficit della capacità delle cellule tubulari di idrossilare la 25(OH)D in posizione 1.

Quadro clinico e di laboratorio: Ipocalcemia, ipofosfatemia, lesioni scheletriche severe, iperparatiroidismo secondario.

Terapia: 1,25 (OH)₂D

Pseudoipoparatiroidismo

Etiopatogenesi: Assente o ridotta risposta dei recettori tubulari ed ossei al paratormone normalmente prodotto.

Quadro clinico: Quadro malformativo multiplo.

Quadro laboratoristico: Iperfosfatemia, ipocalcemia.

Terapia: Vitamina D

Diabete insipido nefrogeno

Etiopatogenesi: Incapacità delle cellule tubulari distali di rispondere alle sollecitazioni funzionali dell'ormone antidiuretico normalmente prodotto, dovuto a:

• Incapacità da parte dell’ADH di generare AMP ciclico intracellulare;
• Incapacità dell'AMP ciclico normalmente prodotto di aumentare la permeabilità delle cellule tubulari all’acqua.

Conseguenze: incapacità a concentrare le urine pur in presenza di elevati livelli di ormone antidiuretico.

Quadro clinico

• Poliuria
• Mancanza di incremento ponderale
• Febbre da disidratazione
• Secchezza della cute e delle mucose
• Depressione delle fontanelle craniche

Laboratorio

• Urine ipotoniche rispetto al plasma (Osm < 200 mOsm; PS < 1005: ipostenuria)
• Iperosmolarità plasmatica
• Ipersodiemia
• Ipercloruremia

Terapia

• Ripristino del patrimonio idrico
• Restrizione sodica
• Tiazidici (aumentano le osmolarità delle urine, presentano capacità di permeabilizzazione tubulare sostitutiva o sinergica dell’ADH)

Acidosi tubulare distale tipo I

Etiopatogenesi: Incapacità a stabilire un gradiente idrogenionico adeguato tra sangue ed urina tubulare per: ridotta secrezione di idrogenioni, aumentata retrodiffusione, ridotta generazione intracellulare di bicarbonati, compromissione della loro fuoriuscita dal versante baso-laterale della cellula. Alla ridotta disponibilità intraluminale di idrogenioni consegue un limitato riassorbimento distale di bicarbonato, sodio e potassio.

Quadro laboratoristico

• Severa acidosi metabolica
• Bicarbonati ematici < 10 mEq/l
• Ipopotassiemia
• Iposodiemia
• Isostenuria
• PH urinario alcalino
• Presenza di bicarbonaturia

Quadro clinico

• Anoressia
• Vomito
• Ipotonia muscolare
• Poliuria
• Polidipsia
• Ritardo della crescita
• Demineralizzazione scheletrica
• Nefrocalcinosi

Acidosi tubulare prossimale tipo II

Etiopatogenesi: Ridotto riassorbimento dei bicarbonati nel tubulo prossimale causato da: deficit di carbonico anidasi, ridotto funzionamento della pompa di trasporto degli idrogenioni, alterato passaggio transcellulare del bicarbonato prodotto, reflusso di H⁺ dall'ume.