Nefrologia e urologia – Insufficienza renale acuta

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

È una drastica riduzione della funzionalità renale. Comporta una riduzione del filtrato glomerulare con accumulo di acqua ed elettroliti nonché di prodotti azotati. L'insufficienza renale acuta si associa ad anuria od oliguria con progressivo aumento dei valori di creatininemia e di azotemia.

ETIOLOGIA: le cause possono essere prerenali, renali e postrenali.

Cause prerenali: deplezione effettiva di volume, ipotensione, stati edematosi, ischemia renale selettiva. Tutte queste cause portano una riduzione del flusso plasmatico renale, oppure un'intensa vasocostrizione renale con riduzione della pressione di perfusione renale e del GFR, di natura potenzialmente reversibile.

Cause renali: l'ipotensione arteriosa, le sostanze nefrotossiche come gli aminoglicosidi, i mezzi di contrasto radiografici. Anche l'emoglobina e la mioglobina sono potenzialmente nefrotossiche se immesse in quantità eccessive nel circolo renale. Altri

nefrotossoidiendogeni sono l'acido urico ed i sali di calcio. Cause renali sono anche tutte leglomerulonefriti acute, le vasculiti e le nefropatie interstiziali date da ipersensibilitá afarmaci, le infezioni e le cause legate all'ostruzione dei vasi maggiori.Cause post-renali: ostruzione a livello delle vie urinarie, cause extra-parenchimali (tumoriextra-peritoneali, vescicali, pelvici e/o postatici). Talvolta l'insufficienza renale acuta connecrosi della corticale puó essere una complicanza del periodo post-partum, dell'abortospontaneo e dell'abruptio placentæ.DIAGNOSI DIFFERENZIALE: l'insufficienza renale acuta presenta oligo-anuria, incrementodel BUN e della creatininemia. Nel caso di contemporanea presenza di neuropatia perifericae/o di osteodistrofia viene suggerita la diagnosi di IRC. Le cause postrenali possono essereprese in considerazione quando si é in presenza di anuria totale e sono date da ostruzionebilaterale

degli ureteri o dell'uretra, da calcoli, shock o più raramente vasculiti, glomerulonefriti. Per quanto riguarda le cause prerenali bisogna tener conto dell'eventuale abuso di diuretici, di emorragie o traumi. I segni dell'ipovolemia sono un diminuito turgore giugulare. Per le cause renali l'anamnesi sarà fondamentale per l'orientamento diagnostico: una fibrillazione atriale farà pensare ad una causa trombotica, così come la documentazione di pregresso LES o di sindrome nefrosica o somministrazione di farmaci saranno molto importanti.

DATI DI LABORATORIO

Rapp. Az. ureico/creatininemia: un rapporto di circa 15:1 favorisce la diagnosi di necrosi tubulare acuta (NTA), mentre un rapporto >20:1 favorisce una diagnosi di IRA da cause prerenali. Ciò perché l'aumento del riassorbimento di sodio e acqua favorisce il riassorbimento dell'urea, che comporta un forte aumento del BUN rispetto alla creatininemia.

Sedimento

urinario: mostrerá cilindri ialini nell'IRA da cause prerenali, mentre nell'NTA saranno granulari ed epiteliali. Cilindri ematici devono orientare verso una glomerulonefrite o verso una vasculite. Osmolalità urinaria: l'osmolalità dell'IRA da cause prerenali sarà di 3500 mOsm/kg di acqua, mentre quella da cause renali con NTA sarà <350, proprio perché il tubulo danneggiato è incapace di concentrare le urine. Il dato è accettabile solo dopo la sospensione per almeno 24h di ogni tipo di diuretico. PATOGENESI: le teorie fondamentali per la patogenesi dell'IRA sono un'ostruzione tubulare con possibile retrodiffusione, alterazioni emodinamiche e meccanismi intracellulari. L'ostruzione sembra molto importante in molte forme di IRA dove i tubuli verrebbero ostruiti da frammenti necrotici e dalla liberazione delle proteine di Tamm-Horsfall, o da pigmenti ematici. Ciò porterebbe ad un incremento.della pressione intraglomerulare, che blocca parzialmente la filtrazione glomerulare. È possibile che parte del filtrato glomerulare venga a portarsi anche nello spazio interstiziale attraverso la soluzione di continuità presente a livello della membrana basale del tubulo danneggiato dalla noxa lesiva. Un'altra teoria dice che se