Lezioni, Nefrologia

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)

Condizione patologica data da una progressiva diminuzione della funzionalità renale fino alla necessità di intervenire con

il substrato anatomo-funzionale è rappresentato dalla

un trattamento sostitutivo; perdita progressiva dei nefroni

e dalla

funzionanti (→ squilibrio nefroni funzionan /nefroni sclero ci) riduzione del GFR

È bene stratificare in stadi progressivi l’IRC in base al GFR:

1) → con possibile evoluzione della nefropatia alla base

stadio 1 (GFR > 90mL/min) normalità,

2) →

stadio 2 (GFR = 60-90mL/min) IRC lieve, senza alterazioni biochimico-metaboliche

3) → con (→ aumento stabile di

stadio 3 (GFR = 30-59mL/min) IRC moderata, ridotta escrezione delle scorie azotate

creatininemia e azotemia) i quali però costituiscono gli elementi

e attivazione dei meccanismi di compenso,

patogenetici chiave della progressione della patologia

4) → con

stadio 4 (GFR = 15-29mL/min) IRC severa, ritenzione azotata > e squilibri biochimico-metaboliche

5) → con

stadio 5 (GFR < 15mL/min) fase pre-dialitica, compromissione multi-sistemica

In assenza di terapia sostitutiva si incorrerà nel per GFR < 5mL/min

coma uremico

Un calo della GFR deve essere considerato fisiologico nei seguenti casi:

→ il che

anziani glomerulosclerosi globale di alcuni nefroni e atrofia corticale sono fisiologiche modificazioni senili,

o determina un GFR stimato a 80aa di 50-60mL/min

Pur in presenza di una riduzione fisiologica del filtrato si devono tenere presente 2 cose: →

creatinina prodotta di meno nell’anziano a causa della degenerazione muscolare creatininemia stabile

→ iper-creatininemia grave sia nel giovane che nell’anziano

pur con riduzione della filtrazione renale

→ in quanto i

l’anziano deve essere trattato come un soggetto con IRC,

GFR fisiologicamente ridotto (es. farmaci → dosi più basse!)

tossici da eliminare vengono filtrati più lentamente

→

nefrectomizzato GFR ridotto del 25% rispetto al normale per ipertrofia compensatoria dei nefroni residui,

o processo compensatorio (→ > tempo per instaurarsi)

più efficiente nel monorene congenito (deplezione

basso numero nefronico congenito (nati pretermine), ipo-perfusione renale di V, scompenso cardiaco

o →

dieta vegetariana

a bassa gittata, cirrosi epatica), GFR < senza danno renale

Alla base della progressione della IRC c’è l’ipertrofia compensatoria, meccanismo di compenso conseguente alla

(→ → →

deplezione di nefroni funzionanti > V plasmatico in arrivo ai nefroni sani dilatazione art. afferente > P idrostatica

→ (→

questo processo, in associazione all’incremento di ANG II

> filtrazione): vasocostrizione art. efferente + >

il che deve essere

determinerà proteinuria, flogosi e fibrosi precoce dei nefroni iper-filtranti,

permeabilità glomerulare), (→

evitato attraverso l’uso di ACE-inibitori e sartani < GFR ma progressione più lenta del processo di fibrosi)

MANIFESTAZIONI METABOLICHE

• bilancio idrico: → (scorie azotate, sodio, …) →

iper-filtrazione dei nefroni residui > osmoliti nelle urine iper-osmolarità

o → richiamo di acqua nel lume tubulare

delle urine → < riassorbimento

< risposta tubulare all’ADH

o → →

acqua trattenuta nelle urine sodio urinario ipo-concentrato < riassorbimento del sodio a livello della

o → →

< iper-osmolarità midollare >> escrezione di acqua

branca ascendente dell’ansa di Henle

Nel complesso quindi si instaurerà con (→ e

poliuria e nicturia, disidratazione perdite molto gravi, es. diarrea)

(→ << filtrato)

peso specifico urinario = 1010 (= plasma); la diuresi si contrarrà solo per GFR < 7mL/min

• bilancio sodico: in condizioni normali il sodio viene riassorbito da ciascun nefrone per il 99%, ma questa

percentuale può essere modificata nel momento in cui il sodio filtrato a livello glomerulare si riducesse

L’aumento del sodio da parte dei nefroni residui si ha per step:

dell’escrezione frazionale

riduzione del numero di nefroni → < filtrazione del sodio da parte dei nefroni rimasti senza modificazione del

riassorbimento → > ritenzione di sodio → > V plasmaAco → vasodilatazione art. afferente →

> P idrostatica →> filtrazione nefronica → < riassorbimento di sodio

Nel momento in cui viene perso un certo numero di nefroni si avrà nell’immediato un incremento del V

plasmatico dovuto alla > ritenzione di sodio fino a quando non sarà aumentata l’escrezione frazionale a livello

in IRC si avrà quindi il

dei nefroni rimanenti: mantenimento del bilancio sodico, associato però a un incremento di

V plasmatico per step che si autolimita quando entra in gioco il meccanismo compensatorio

In questi soggetti la e si assisterà a

sodiuria sarà sempre > 20-30mEq/die a causa della perdita obbligata di sodio

un (→

progressivo aumento della P arteriosa hpt V-dipendente non iper-natriemica, ≠ dalla hpt essenziale)

In IRC si potranno poi avere 2 quadri diversi dall’hpt V-dipendente:

→ (sodiuria e potassuria gravi) → IRC senza hpt che non

nefriti tubulo-interstiziali sdr sale-disperdente

o come per l’IRC con hpt V-dipendente!

deve essere trattata con dieta ipo-sodica

→ da > acqua

sovraccarico idrico hpt V-dipendente ipo-natriemica

o L’acqua eliminata costituisce al massimo il 20% della quantità filtrata, ma a seconda del GFR la quantità

(30 è importante quindi

massima di acqua eliminabile varia → 3L/die per GFR da 100 a 10mL/min):

tenere presente che in IRC il carico idrico deve essere controllato

• questo ione viene

potassio: eliminato unicamente dal rene a livello di tubulo contorto distale attraverso uno

scambio con il sodio urinario; il meccanismo di escrezione viene ulteriormente potenziato dall’intervento

dell’aldosterone, ormone che viene prodotto in risposta diretta all’iperpotassiemia

In corso di IRC si assisterà quindi a un (→ livelli > rispe9o a quanto ci si aspetterebbe

iper-aldosteronismo relativo

dal V plasmatico) un ulteriore incremento si avrà in corso di terapia con

conseguente alla ritenzione di potassio;

(→ → → questa condizione è

diuretici dell’ansa < riassorbimento di sodio attivazione SRAA > aldosterone):

sfavorevole in quanto livelli troppo alti di aldosterone hanno un effetto fibrotico a livello cardiaco

mentre gli

L’incremento dell’aldosterone può essere evitato con una dieta ipo-potassiemica, anti-aldosteronici

(farmaci cardiologici) aumenterebbero il rischio di incorrere in iper-potassiemia grave

perché diverse condizioni possono

La potassiemia dovrà essere strettamente controllata nei pazienti con IRC,

determinarne un incremento con > rischio di aritmie: … →

dieta iper-potassiemica, trasfusione di sangue, > introito non compensato in IRC

o →

costipazione indotta < eliminazione fecale del potassio

o →

tempi ridotti di insorgenza dell’iperpotassiemia l’aldosterone agisce lentamente

o → < risposta all’iper-potassiemia, aggravata dall’assunzione di ACE-

ipoaldosteronismo iporeninemico

o inibitori/sartani (→ < ANG II → < aldosterone)

Non potendo sapere a priori se c’è o meno questa condizione è necessario controllare ancora più

strettamente la potassiemia nelle condizioni di < filtrazione glomerulare (IRC, nefropatia ischemica) prima

di somministrare farmaci che inibiscono la produzione di aldosterone

• rapporto acido-base: +

→ ioni H non tamponati nel sangue

< produzione/riassorbimento di bicarbonato

o +

→ ioni H non eliminati dal rene

< produzione di NH nelle urine

o 3

Eliminazione e tamponamento degli ioni idrogeno saranno compromessi per GFR < 20-25mL/min in quanto l’iper-

produzione di bicarbonato da parte dei nefroni residui non riuscirà più a compensare il carico acido

Si instaurerà quindi una (→ eliminazione

acidosi metabolica cronica compensata inizialmente con l’iperpnea +

polmonare): questa condizione determinerà (→

nel tempo osteodistrofia uremica tamponamento dell’H da parte

ma sarà (es. diarrea)

sintomatica solo per perdite gravi di bicarbonato

dell’osso con eliminazione di calcio),

Bisogna infine tenere presente che l’acidosi su base nefrogenica si instaurerà SOLO per GFR < 20-25mL/min: per

funzionalità renali > bisogna considerare la presenza di un’altra causa

• la premesse in IRC è il calcolo corretto del Ca plasmatico

metabolismo calcio/fosforo: →

ipoalbuminemia (Alb < 4g/dL) Ca totale corretto = Ca totale (mg/dL) + 0,8 * (gr in meno di Alb);

o essendo il Ca normalmente legato all’Alb nel sangue è importante correggere la calcemia in questo caso

perché potrebbe non esserci un deficit ma solo un calo dovuto all’Alb

→ →

IRC tossici non eliminati che interferiscono con il calcio richiedere Ca ionizzato, non calcemia totale

o si avranno modificazioni delle concentrazioni sia dello ione calcio

In corso di IRC grave (GFR < 20-25mL/min)

(→ che del fosforo (→ a causa di 2 meccanismi:

ipo-calcemia) iper-fosforemia)

→ metabolita attivo

danno renale importante ridotta sintesi di 1,25-diidrossicolecalciferolo (calcitriolo),

della vitamina D normalmente prodotto dalle cc. tubulari prossimali → < assorbimento intes>nale di Ca

iper-fosforemia (+ ipo-calcemia)

< eliminazione renale del fosforo iper-paratiroidismo secondario

→ → →

riassorbimento osseo + > eliminazione renale di fosforo mantenimento di livelli normali dei 2 ioni fino

→

a GFR < 20-25mL/min, dopo si avrà scompenso

La progressiva perdita della sensibilità al calcio dei recettori delle cc. paratiroidee determinerà con il

elevati livelli di PTH a prescindere dalla calcemia:

tempo iper-paratiroidismo terziario, ossia in questo

sarà consigliabile agire con una paratiroidectomia parziale o totale

caso

• metabolismo glucidico: ridotta tolleranza ai carboidrati con iper-insulinemia e iper-

in corso di IRC si ha una

glucagonemia; la glicemia risulterà normale solo per livelli elevati di insulina, la quale però con il tempo determina

aterosclerosi (→ > deposito vascolare di lipidi) l’infusione di glucosata + insulina è deleteria, in quanto

In questi pazienti sarà bene tenere presente che

l’insu