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Lezioni, Nefrologia

Appunti di Nefrologia per l'esame del professor Romano. Gli argomenti trattati sono i seguenti: glomerulonefriti, nefropatie tubulo-interstiziali, nefropatie ereditarie, insufficienza renale cronica, insufficienza renale acuta, gravidanza, disordini idro-elettrolitici, equilibrio acido-base.

Esame di Nefrologia docente Prof. G. Romano

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al test dell'assetamento il

polidipsia psicogena (potomania) → (privazione di liquidi durante la notte)

o potomane contrae la diuresi, mentre nel diabete insipido si avrà comunque poliuria

• terapia: somministrazione di liquidi diuretici tiazidici

+ (→ inibizione dell'assorbimento di sodio a livello del tratto

ascendente dell'ansa di Henle → < iper-osmolarità midollare → 50% dell'acqua filtrata non viene persa)

Rene policistico

• incidenza: 1/1000, determina il 10% delle IRC dialitiche

• patogenesi: questa patologia ereditaria avanza per stadi (dilatazione tubulare → ispessimento, slaminamento e

disorganizzazione della membrana basale con sdifferenziamento delle cc. tubulari → proliferazione e produzione

è molto frequente perché è data da una singola mutazione (→ comparsa anche in famiglie

di liquido cistico), ed

sane) a carico dei geni PKD1 (85% policistina 1), PKD2 (10% policistina 2) o PKD3

→ →

Le policistine (in particolare la policistina 2) si occupano del trasporto del calcio, il quale in questa patologia risulta

essere ridotto a livello intra-cellulare: questa condizione determina elevati livelli di cAMP, molecola con ruolo

mitogeno che causerebbe alterata interazione tra cc. e matrice e quindi sdifferenziazione

I reni risulteranno aumentati entrambi di peso e di dimensioni a causa della presenza di centinaia di cisti di diverse

30aa 2+ cisti uni/bilaterali, 20-59aa 2+

dimensioni; i criteri diagnostici ecografici variano in base all’età (< → →

cisti/rene, > 60aa 4 cisti/rene)

• manifestazione clinica: l’ecografia permette di evidenziare le prime alterazioni anatomiche tra i 20 e i 30aa, ma la

sintomatologia emerge dopo i 30aa per arrivare all’IRC dopo i 50aa

fase asintomatica

Nella (giovani adulti) si possono riscontrare elevati livelli di ADH e inefficacie concentrazione

urinaria con conseguente nicturia, ma il quadro è aspecifico; con la progressione della malattia comparirà

proteinuria tubulare e calcolosi

Il sintomo iniziale è il dolore al fianco (→ stiramento della capsula e del peduncolo vascolare), seguito da:

compressione dei vasi renali da parte delle cisti attivazione SRAA

→ → hpt arteriosa, controllabile

o abbastanza bene con ACE-inibitori per evitare la rottura degli aneurismi cerebrali

rottura traumatica di un vaso nella ciste, infezioni, calcoli, neoplasie, … → ematuria (> 60%) da rottura

o traumatica delle cisti, normalmente contenenti liquido paglierino ma anche sangue (VEGF prodotto

dall’epitelio cistico → angiogenesi → emorragia interna ed ematuria)

La rottura delle cisti deve essere evitata (→ meglio non fare sport) in quanto la guarigione è difficile ed è

possibile l’evoluzione neoplastica

< escrezione di NH , pH acido, basse concentrazioni di citrato urinario, stasi urinaria → calcolosi (20%),

o 3

spesso conseguente alla rottura di una cisti

IVU (50%) che tendono a recidivare

o

manifestazioni extra-renali

Le comprendono presenza di cisti a livello di fegato (50%, senza segni di insufficienza

epatica), ovaie/testicoli, pancreas, tiroide e milza non sintomatiche, diverticolosi del colon, disturbi dispeptici

(nausea, vomito, digestione difficile), aneurismi dell’aorta addominale, aneurismi intra-cranici (poligono di Willis),

insufficienza mitralica, aortica e tricuspidale

• terapia: non essendoci ancora farmaci in grado di fermare la progressione della malattia si deve provvedere a

ritardare l’IRC e a trattare le complicanze controllo

malformazioni a carico di valvole cardiache e vasi intra-cranici (pazienti molto a rischio) →

o serrato dell’hpt arteriosa con ACE-inibitori

dieta ipo-proteica, controllo dell’hpt, statine

progressione dell’IRC →

o terapie antibiotiche prolungate

IVU →

o aspirazione percutanea

calcolosi →

o IVU recidivanti e resistenti alla terapia, ematuria severa (→ emotrasfusioni), dimensioni renali importanti

o nefrectomia

(→ compressione cavale), dolore intrattabile →

MALATTIA RENO-VASCOLARE

Ischemia cronica del rene che può associarsi a diversi quadri patologici e determinare una minore sopravvivenza; alla

base ci può essere l’interessamento delle arterie principali o della microcircolazione, anche se i quadri intermedi sono

molto frequenti: è importante quindi valutare il quadro complessivo per identificare una terapia adeguata

3 situazioni tipiche

Le saranno quindi:

danno alle art. principali attivazione SRAA hpt nefro-vascolare senza nefropatia

→ →

o danno alla microcircolazione (vasi terminali) compenso assente nefropatia ischemica con o senza hpt

→ →

o danno multiplo hpt nefro-vascolare + nefropatia ischemica

o

Ipertensione nefro-vascolare

• patogenesi: hpt secondaria causata dalla stenosi/ostruzione mono/bilaterale dell’art.

questa condizione è una

renale o dei suoi rami intra/extra-parenchimali; le cause più frequenti di stenosi sono aterosclerosi (> 45aa) e

fibrodisplasia (< 40aa), più raramente un ematoma sotto-capsulare

è necessaria una riduzione del flusso arterioso > 70%: questa condizione

Per avere una hpt nefro-vascolare

determinerà un calo pressorio a livello del distretto vascolare renale con conseguente attivazione del SRAA e

art. efferente > filtrazione glomerulare),

mantenimento di un filtrato sufficiente per questo

(vasocostrizione →

non si avrà una nefropatia concomitante (almeno all’inizio)

Essendo l’aterosclerosi una patologia infiammatoria cronica essa può estendersi ai rami dell’art. renale e

determinare ispessimento arteriolare, atrofia tubulare e glomerulare fino alla glomerulosclerosi: in questi casi

nefropatia ischemica con funzionalità renale <

di interessamento della microcircolazione si parlerà di

l’iper-produzione di renina determinerà vasocostrizione e ritenzione sodica con conseguente hpt

A livello sistemico iper-aldosteronismo secondario)

sistemica, oltre che ipo-potassiemia e tendenza all’alcalosi metabolica (→

Nella stenosi unilaterale dell’art. renale si avrà all’inizio una iper-produzione di renina soltanto da parte del rene

ipo-perfuso, mentre si avrà una ipo-produzione da parte del rene controlaterale renina nei limiti della norma);

(→

in questi casi tuttavia i continui livelli pressori elevati determineranno nel tempo l’interessamento del rene sano

oltre che di tutto il circolo sistemico: in tutti i casi quindi si assisterà nelle fasi avanzate della patologia a una hpt

renino-indipendente ad origine multi-fattoriale e non più solo nefrogenica

• manifestazione clinica: in alcuni casi la sintomatologia è sfumata, in altri invece si assisterà a sintomatologia

rilevante con elevati livelli pressori (PAD > 120mmHg)

nausea, vomito, alterazioni visive)

(cefalea,

segni

I che devono far sospettare di una hpt nefro-vascolare sono:

asimmetrica riduzione delle dimensioni renali

o comparsa improvvisa dell’hpt arteriosa dopo i 50-55aa

o retinopatia di III-IV grado all’esame del fundus oculare

o soffio addominale peri-ombelicale sisto-diastolico

o creatininemia > con ACE-inibitori

o

• dati di laboratorio: renina > o normale iper-azotemia, iper-

stenosi bilaterale) stenosi monolaterale),

(→ (→

creatininemia, ipo-potassiemia alcalosi metabolica possibile proteinuria

iper-aldosteronismo II),

e (→

• diagnostica strumentale:

angiografia renale selettiva: considerata il gold standard per la diagnosi di stenosi dell’art. renale, è

o indispensabile se è in programma un intervento di rivascolarizzazione renale

in un quadro di IRC da hpt nefro-vascolare +

nefropatia da mdc:

La complicanza più importante è la

nefropatia ischemica i mdc iodati risultano particolarmente nefrotossici e possono dare AKI; bisogna

cercare di evitarne l’infusione nel monorene

tenere conto della nefrotossicità del mdc ed una stenosi emodinamicamente

eco-Doppler: tecnica più facilmente applicabile e non invasiva;

o significativa viene definita con un indice di resistenza > 0,7

RMN: recentemente viene adottato un approccio senza Gadolinio, mdc per RMN che determina fibrosi

o sistemica in corso di IRC

• terapia: angioplastica con o senza stent da effettuare precocemente

intervento chirurgico → (entro 6 mesi dalla

o in alternativa si può intervenire con

comparsa dell’hpt sistemica), anche durante la seduta angiografica;

un bypass aorto-renale per la rivascolarizzazione

indicazioni rapido peggioramento della funzionalità renale, accessi

Le per la rivascolarizzazione sono il gli

nel caso in cui

ricorrenti di edema polmonare, danno regredibile della microcircolazione:

ma soprattutto il

le dimensioni ecografiche del rene colpito siano > 8cm, il mdc attraversa tutta la microcircolazione e

l’iper-creatininemia risulta al massimo lieve o moderata si può pensare di intervenire con questo

approccio perché potrebbe dare effettivamente dei risultati, altrimenti non si avrebbero benefici!

Controindicazioni microcircolazione con danno irreparabile

per l’intervento sono (→ effe. nulli) e

complicanze principali

monorene emboli da rottura

(→ non c’è un eventuale rene di riserva); le sono gli

della placca aterosclerotica, ematomi retro-peritoneali, dissezione della capsula renale, falsi

oltre che

aneurismi infezioni in sede di intervento

e

intervento farmacologico:

o ACE-inibitori/sartani, αβ-bloccante mix α-bloccante + β-bloccante

hpt → in alternativa o

ACE-inibitori/sartani permettono un buon controllo dello stato ipertensivo e riducono l’iper-

Gli

filtrazione glomerulare (→ blocco ANG II), ma il loro meccanismo d’azione costituisce una

controindicazione relativa nei soggetti con un GFR ridotto: nell’hpt nefro-vascolare l’attivazione

del SRAA (→ ANG II) permette di compensare il ridotto apporto ematico glomerulare, e con ACE-

inibitori si potrebbe incorrere in un calo grave del filtrato

Ancor più controindicata è l’associazione ACE-inibitori + FANS, oltre al blocco dell’ANG

in quanto

II si avrà un calo delle PG, molecole vasodilatatrici che permettono soprattutto nell’anziano di

mantenere un filtrato accettabile riduzione sistemica

αβ-bloccanti,

L’alternativa agli ACE-inibitori sono gli i quali determinano una

della pressione arteriosa senza compromettere il flusso renale: a differenza di questi farmaci, i

soli α-bloccanti, agendo sui recettori α, vasocostringono ulteriormente l’art. renale

Si dovrà infine evitare una deplezione di volume plasmatico in quanto si rischierebbe un

ulteriore calo della perfusione renale evitare i diuretici)

(→

rischio cardio-vascolare + aterosclerosi → an0-aggreganti + statine

Nefroangiosclerosi arteriolare maligna (hpt maligna)

• patogenesi: l’innalzamento rapido e importante della PA determinerebbe una > permeabilità vascolare (→

ingresso dei vari costituenti del plasma nello spessore della parete vasale fibrosi restringimento del lume)

→ →

L’ischemia glomerulare conseguente al processo fibrotico determina l’attivazione del SRAA con conseguente

aumento della PA a livelli > di quelli indotti dal processo ipertensivo di base; l’instaurazione di un feedback

positivo tra i due meccanismi ipertensivi determina un rapido peggioramento del quadro

• manifestazione clinica: cefalea associata a nausea, vomito e

l’elevata PA (PAD > 130mmHg) determina

confusione mentale, alterazioni visive segni di scompenso cardiaco

retinopatia ipertensiva di III-IV grado),

(→ proteinuria e microematuria isolate o con una sdr nefritica; la

L’interessamento renale si può manifestare con

rapida progressione del quadro clinico porterà poi da una funzionalità renale normale a una IRC dialitica nell’arco

di poche settimane, il che rende l’hpt maligna una grave emergenza medica

Se non trattata si avrà nel 90% dei casi entro 1aa morte per accidenti cerebro-vascolari, cause cardiache e renali

• dati di laboratorio: ematuria, proteinuria, iper-creatininemia, iper-azotemia, iper-reninemia

• terapia: per PA più bassa si può incorrere in ipo-perfusione

il target è 160/110 (140/90 in corso di nefropatia),

con danno degli organi periferici abituati all’hpt

vasodilatatori ev

hpt sintomatica nitroprussiato, α-agonisti/β-bloccanti)

→ (diazossido,

o vasodilatatori per os

hpt non sintomatica minoxidil), molto potenti e da utilizzare quindi

→ (nifedipina,

o con moderazione danno d’organo da ipo-perfusione)

(→

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)

Condizione patologica data da una progressiva diminuzione della funzionalità renale fino alla necessità di intervenire con

il substrato anatomo-funzionale è rappresentato dalla

un trattamento sostitutivo; perdita progressiva dei nefroni

e dalla

funzionanti (→ squilibrio nefroni funzionan /nefroni sclero ci) riduzione del GFR

È bene stratificare in stadi progressivi l’IRC in base al GFR:

1) → con possibile evoluzione della nefropatia alla base

stadio 1 (GFR > 90mL/min) normalità,

2) →

stadio 2 (GFR = 60-90mL/min) IRC lieve, senza alterazioni biochimico-metaboliche

3) → con (→ aumento stabile di

stadio 3 (GFR = 30-59mL/min) IRC moderata, ridotta escrezione delle scorie azotate

creatininemia e azotemia) i quali però costituiscono gli elementi

e attivazione dei meccanismi di compenso,

patogenetici chiave della progressione della patologia

4) → con

stadio 4 (GFR = 15-29mL/min) IRC severa, ritenzione azotata > e squilibri biochimico-metaboliche

5) → con

stadio 5 (GFR < 15mL/min) fase pre-dialitica, compromissione multi-sistemica

In assenza di terapia sostitutiva si incorrerà nel per GFR < 5mL/min

coma uremico

Un calo della GFR deve essere considerato fisiologico nei seguenti casi:

→ il che

anziani glomerulosclerosi globale di alcuni nefroni e atrofia corticale sono fisiologiche modificazioni senili,

o determina un GFR stimato a 80aa di 50-60mL/min

Pur in presenza di una riduzione fisiologica del filtrato si devono tenere presente 2 cose: →

creatinina prodotta di meno nell’anziano a causa della degenerazione muscolare creatininemia stabile

→ iper-creatininemia grave sia nel giovane che nell’anziano

pur con riduzione della filtrazione renale

→ in quanto i

l’anziano deve essere trattato come un soggetto con IRC,

GFR fisiologicamente ridotto (es. farmaci → dosi più basse!)

tossici da eliminare vengono filtrati più lentamente

nefrectomizzato GFR ridotto del 25% rispetto al normale per ipertrofia compensatoria dei nefroni residui,

o processo compensatorio (→ > tempo per instaurarsi)

più efficiente nel monorene congenito (deplezione

basso numero nefronico congenito (nati pretermine), ipo-perfusione renale di V, scompenso cardiaco

o →

dieta vegetariana

a bassa gittata, cirrosi epatica), GFR < senza danno renale

Alla base della progressione della IRC c’è l’ipertrofia compensatoria, meccanismo di compenso conseguente alla

(→ → →

deplezione di nefroni funzionanti > V plasmatico in arrivo ai nefroni sani dilatazione art. afferente > P idrostatica

→ (→

questo processo, in associazione all’incremento di ANG II

> filtrazione): vasocostrizione art. efferente + >

il che deve essere

determinerà proteinuria, flogosi e fibrosi precoce dei nefroni iper-filtranti,

permeabilità glomerulare), (→

evitato attraverso l’uso di ACE-inibitori e sartani < GFR ma progressione più lenta del processo di fibrosi)

MANIFESTAZIONI METABOLICHE

• bilancio idrico: → (scorie azotate, sodio, …) →

iper-filtrazione dei nefroni residui > osmoliti nelle urine iper-osmolarità

o → richiamo di acqua nel lume tubulare

delle urine → < riassorbimento

< risposta tubulare all’ADH

o → →

acqua trattenuta nelle urine sodio urinario ipo-concentrato < riassorbimento del sodio a livello della

o → →

< iper-osmolarità midollare >> escrezione di acqua

branca ascendente dell’ansa di Henle

Nel complesso quindi si instaurerà con (→ e

poliuria e nicturia, disidratazione perdite molto gravi, es. diarrea)

(→ << filtrato)

peso specifico urinario = 1010 (= plasma); la diuresi si contrarrà solo per GFR < 7mL/min

• bilancio sodico: in condizioni normali il sodio viene riassorbito da ciascun nefrone per il 99%, ma questa

percentuale può essere modificata nel momento in cui il sodio filtrato a livello glomerulare si riducesse

L’aumento del sodio da parte dei nefroni residui si ha per step:

dell’escrezione frazionale

riduzione del numero di nefroni → < filtrazione del sodio da parte dei nefroni rimasti senza modificazione del

riassorbimento → > ritenzione di sodio → > V plasmaAco → vasodilatazione art. afferente →

> P idrostatica →> filtrazione nefronica → < riassorbimento di sodio

Nel momento in cui viene perso un certo numero di nefroni si avrà nell’immediato un incremento del V

plasmatico dovuto alla > ritenzione di sodio fino a quando non sarà aumentata l’escrezione frazionale a livello

in IRC si avrà quindi il

dei nefroni rimanenti: mantenimento del bilancio sodico, associato però a un incremento di

V plasmatico per step che si autolimita quando entra in gioco il meccanismo compensatorio

In questi soggetti la e si assisterà a

sodiuria sarà sempre > 20-30mEq/die a causa della perdita obbligata di sodio

un (→

progressivo aumento della P arteriosa hpt V-dipendente non iper-natriemica, ≠ dalla hpt essenziale)

In IRC si potranno poi avere 2 quadri diversi dall’hpt V-dipendente:

→ (sodiuria e potassuria gravi) → IRC senza hpt che non

nefriti tubulo-interstiziali sdr sale-disperdente

o come per l’IRC con hpt V-dipendente!

deve essere trattata con dieta ipo-sodica

→ da > acqua

sovraccarico idrico hpt V-dipendente ipo-natriemica

o L’acqua eliminata costituisce al massimo il 20% della quantità filtrata, ma a seconda del GFR la quantità

(30 è importante quindi

massima di acqua eliminabile varia → 3L/die per GFR da 100 a 10mL/min):

tenere presente che in IRC il carico idrico deve essere controllato

• questo ione viene

potassio: eliminato unicamente dal rene a livello di tubulo contorto distale attraverso uno

scambio con il sodio urinario; il meccanismo di escrezione viene ulteriormente potenziato dall’intervento

dell’aldosterone, ormone che viene prodotto in risposta diretta all’iperpotassiemia

In corso di IRC si assisterà quindi a un (→ livelli > rispe9o a quanto ci si aspetterebbe

iper-aldosteronismo relativo

dal V plasmatico) un ulteriore incremento si avrà in corso di terapia con

conseguente alla ritenzione di potassio;

(→ → → questa condizione è

diuretici dell’ansa < riassorbimento di sodio attivazione SRAA > aldosterone):

sfavorevole in quanto livelli troppo alti di aldosterone hanno un effetto fibrotico a livello cardiaco

mentre gli

L’incremento dell’aldosterone può essere evitato con una dieta ipo-potassiemica, anti-aldosteronici

(farmaci cardiologici) aumenterebbero il rischio di incorrere in iper-potassiemia grave

perché diverse condizioni possono

La potassiemia dovrà essere strettamente controllata nei pazienti con IRC,

determinarne un incremento con > rischio di aritmie: … →

dieta iper-potassiemica, trasfusione di sangue, > introito non compensato in IRC

o →

costipazione indotta < eliminazione fecale del potassio

o →

tempi ridotti di insorgenza dell’iperpotassiemia l’aldosterone agisce lentamente

o → < risposta all’iper-potassiemia, aggravata dall’assunzione di ACE-

ipoaldosteronismo iporeninemico

o inibitori/sartani (→ < ANG II → < aldosterone)

Non potendo sapere a priori se c’è o meno questa condizione è necessario controllare ancora più

strettamente la potassiemia nelle condizioni di < filtrazione glomerulare (IRC, nefropatia ischemica) prima

di somministrare farmaci che inibiscono la produzione di aldosterone

• rapporto acido-base: +

→ ioni H non tamponati nel sangue

< produzione/riassorbimento di bicarbonato

o +

→ ioni H non eliminati dal rene

< produzione di NH nelle urine

o 3

Eliminazione e tamponamento degli ioni idrogeno saranno compromessi per GFR < 20-25mL/min in quanto l’iper-

produzione di bicarbonato da parte dei nefroni residui non riuscirà più a compensare il carico acido

Si instaurerà quindi una (→ eliminazione

acidosi metabolica cronica compensata inizialmente con l’iperpnea +

polmonare): questa condizione determinerà (→

nel tempo osteodistrofia uremica tamponamento dell’H da parte

ma sarà (es. diarrea)

sintomatica solo per perdite gravi di bicarbonato

dell’osso con eliminazione di calcio),

Bisogna infine tenere presente che l’acidosi su base nefrogenica si instaurerà SOLO per GFR < 20-25mL/min: per

funzionalità renali > bisogna considerare la presenza di un’altra causa

• la premesse in IRC è il calcolo corretto del Ca plasmatico

metabolismo calcio/fosforo: →

ipoalbuminemia (Alb < 4g/dL) Ca totale corretto = Ca totale (mg/dL) + 0,8 * (gr in meno di Alb);

o essendo il Ca normalmente legato all’Alb nel sangue è importante correggere la calcemia in questo caso

perché potrebbe non esserci un deficit ma solo un calo dovuto all’Alb

→ →

IRC tossici non eliminati che interferiscono con il calcio richiedere Ca ionizzato, non calcemia totale

o si avranno modificazioni delle concentrazioni sia dello ione calcio

In corso di IRC grave (GFR < 20-25mL/min)

(→ che del fosforo (→ a causa di 2 meccanismi:

ipo-calcemia) iper-fosforemia)

→ metabolita attivo

danno renale importante ridotta sintesi di 1,25-diidrossicolecalciferolo (calcitriolo),

della vitamina D normalmente prodotto dalle cc. tubulari prossimali → < assorbimento intes>nale di Ca

iper-fosforemia (+ ipo-calcemia)

< eliminazione renale del fosforo iper-paratiroidismo secondario

→ → →

riassorbimento osseo + > eliminazione renale di fosforo mantenimento di livelli normali dei 2 ioni fino

a GFR < 20-25mL/min, dopo si avrà scompenso

La progressiva perdita della sensibilità al calcio dei recettori delle cc. paratiroidee determinerà con il

elevati livelli di PTH a prescindere dalla calcemia:

tempo iper-paratiroidismo terziario, ossia in questo

sarà consigliabile agire con una paratiroidectomia parziale o totale

caso

• metabolismo glucidico: ridotta tolleranza ai carboidrati con iper-insulinemia e iper-

in corso di IRC si ha una

glucagonemia; la glicemia risulterà normale solo per livelli elevati di insulina, la quale però con il tempo determina

aterosclerosi (→ > deposito vascolare di lipidi) l’infusione di glucosata + insulina è deleteria, in quanto

In questi pazienti sarà bene tenere presente che

l’insulina non viene eliminata efficaciemente dal rene (→ < fabbisogno) e si può incorrere in ipoglicemia

• metabolismo lipidico: iper-trigliceridemia, > LDL < HDL

nel 60% dei casi si ha e a causa dell’iper-insulinemia, del

ridotto catabolismo sintesi epatica di VLDL

e dell’aumentata (→ > rischio aterosclerotico)

la dialisi peggiora il quadro dislipidemico

Si deve tenere presente anche che

• NH urato,

metabolismo delle scorie azotate: circa 90 i composti associati allo stato uremico

sono (urea, ,

3

urocromogeni, medie molecole e ai sintomi neurologici

(300-5000Da, es. β2-microglobulina), …) 20-40mg/dL,

(azoto non proteico) circa la metà è

Bisogna tenere presente che l’azotemia è normalmente di e

10-20mg/dL):

rappresentato dall’azoto ureico (BUN l’urea plasmatica pesa il doppio

= considerando che

20-40mg/dL) fare attenzione a quale metabolita è stato dosato dal laboratorio

dell’azoto ureico (urea = si deve

QUADRO CLINICO

• apparato cardiovascolare: miocardiopatia dilatativa con segni di scompenso cardiaco a bassa

hpt arteriosa V-dipendente →

o gittata edema polmonare acuto

(ortopnea, dispnea da sforzo),

pericardite uremica

stato uremico (tossici in circolo) → (di solito fibrinosa) con possibile tamponamento

o

• apparato respiratorio: respiro di Kussmaul

acidosi metabolica → (respiro profondo e frequente)

o edema polmonare acuto

ritenzione idrosalina → → rantoli, broncopolmoniti

o

• sistema ematico:

< produzione di EPO < assorbimento di ferro intestinale (→ carenza marziale) < vita delle emazie in

+ +

o anemia normocitica normocromica per GFR < 30mL/min (45mL/min nel

circolo (→ tossici nel sangue) →

diabetico, nel quale i nefroni sono da molto tempo iper-filtranti) immuno-depressione

ridotta capacità chemiotattica e fagocitaria di polimorfonucleati e macrofagi →

o > t di sanguinamento

ridotta adesività e aggregabilità piastrinica → (t di Ivy, normale = 1-9min)

o

• sistema nervoso: < velocità di conduzione nervosa senza sintomatologia

GFR > 10mL/min →

o disturbi cognitivi difetti del

GFR < 10mL/min di concentrazione, attenzione e memoria),

→ (difficoltà

o sonno difetti sensoriali percezione olfattiva e gustativa)

e (ridotta

polineurite sensitivo-motoria dolori urenti, < riflessi tendinei profondi),

Si avrà un quadro di (parestesie, e

nei casi più gravi anche paresi di alcuni gruppi muscolari; l’interessamento degli arti inferiori identifica la

sdr delle gambe senza riposo e movimenti continui, soprattutto di notte)

(formicolii

> tono simpatico impotenza sessuale

L’interessamento del SNA determina (→ hpt) e nell’uomo; una

uremia non trattata porterà a mioclonie e convulsioni sino al coma uremico

• apparato GI: anoressia, nausea, vomito, ulcere gastriche e duodenali frequenti (→ tossicità dei composti azotati),

catabolismo ba9erico orale dell’ammoniaca)

alito urinoso (→

• apparato osseo: l’iper-paratiroidismo in IRC determina nel tempo una deplezione del calcio osseo, sostituito dagli

+ in queste condizioni si incorre in diagnosticabile

ioni H (→ acidosi metabolica cronica); osteodistrofia uremica,

grazie all’iper-paratormonemia, Rx ossea, > fosfatasi alcalina e < calcitriolo

quali (fibrosi peri-trabecolare, ridotto

L’osteodistrofia è descritta da una serie di alterazioni, osteite fibroso-cistica

spazio midollare, > rimodellamento osseo), (< formazione di osso da ridotta

osteosclerosi, osteomalacia

produzione di calcitriolo), (→ ischemia degli ar> → calcifilassi,

osteoporosi, calcificazioni valvolari e arteriose

necrosi tissutale da grave ischemia) per la precipitazione di fosfato di calcio

TERAPIA

Prima di attuare una bisogna cercare di limitare la progressione dell’IRC agendo

terapia sostitutiva (GFR = 5-6mL/min)

(→

sulle alterazioni metaboliche in corso terapia conservativa della funzionalità renale):

nutrizione: → ridotto apporto proteico (0,65gr/Kg di peso ideale/die) a partire da GFR < 60mL/min;

iper-azotemia

o in corso di GN con proteinuria si dovranno aggiungere i gr di proteine perse con le urine

È bene tenere presente che lo sconvolgimento della dieta (soprattutto in pazienti anziani) potrebbe

portare ad anoressia e malnutrizione: è bene quindi controllare prima l’azoturia e risalire all’apporto

il quale probabilmente è molto vicino a quello consigliato

proteico giornaliero,

→ + (→

dieta ipo-potassiemica resine chelanti del potassio intestinale

iper-potassiemia possibile danno

o alla mucosa intestinale, da evitare in corso di patologie GI)

→ +

dieta ipo-sodica (2-3g/die, non oltre i 6g/die) apporto di liquidi secondo il proprio

hpt arteriosa

o (non

senso di sete oltre → ipo-natriemia da iper-idratazione, non di meno → disidratazione da poliuria)

→ supplemento vitaminico

tendenza al deficit vitaminico

o → apporto calorico di 30-35Kcal/Kg di peso ideale/die

tendenza alla malnutrizione

o

hpt arteriosa: → (→ sdr sale-disperdente)

dieta ipo-sodica, non per nefropatia tubulo-interstiziale

bilancio sodico

o → apporto di liquidi secondo il proprio senso di sete

bilancio idrico

o → diuretici SOLO per scompenso cardiaco ed edema polmonare acuto

sovraccarico di V

o L’uso di diuretici come anti-ipertensivi puri è da evitare in corso di IRC in quanto possono determinare ipo-

volemia, iper-natriuria e ritenzione di composti azotati difficilmente gestibili

(da monitorare con un diario pressorio

L’obiettivo in IRC è il mantenimento di una pressione arteriosa di 140/90

domiciliare e non con misurazioni estemporanee in reparto) per evitare il sovraccarico di V ai nefroni residui

→ i quali hanno un

ACE-inibitori/sartani,

iper-filtrazione glomerulare effetto positivo anche sull’hpt, sulla

(→ (→

progressione della fibrosi renale < bradichinine) e sulla proteinuria progressione IRC rallentata)

I sono:

problemi legati all’utilizzo di ACE-inibitori

ACE-inibitori → → da tenere presente e controllata in corso di IRC

< ANG II < GFR,

o (da

ipoaldosteronismo iporeninemico sospettare in pazienti di 50-70aa con nefropatia diabetica, nefrite

o → iper-potassiemia

tubulo-interstiziale, terapia con ciclosporina, sdr da immuno-deficit acquisita, …)

dovuto al blocco dello stimolo rappresentato dall’ANG II

→ + (→ carichi esogeni molto rischiosi); i

resine chelanti dieta ipo-potassiemica

iper-potassiemia diuretici per il

(→ fibrosi cardiaca)

potassio sono da evitare in quanto determinano un aumento dell’aldosterone

+ +

→ (→ elisione H + sostituzione dell’H nell’osso con il calcio plasmatico);

bicarbonato di sodio

acidosi metabolica

a differenza dell’AKI (→ rischio di ipo-calcemia), in IRC l’acidosi deve essere trattata radicalmente

→ nel

EPO SOLO dopo aver appurato che non ci siano deficit di vitamina B9/B12 o carenza marziale,

anemia

qual caso di deve somministrare le vitamine carenti e il ferro

In corso di IRC il ferro non viene assorbito efficaciemente dall’intestino, il che richiede la somministrazione

il problema principale è che manca il passaggio dello ione alla transferrina, il che determina un

endovena: danno

ossidativo a carico dell’endotelio con > rischio cardiovascolare

(> rischio cardiovascolare) → inibitore della xantina-ossidasi; bisogna fare attenzione

allopurinolo,

iper-uricemia

alla sua azione agonistica con gli anticoagulanti e controllare l’INR per un’eventuale modificazione delle dosi

(> rischio cardiovascolare) → controllo ai componenti della famiglia per escludere una

iper-omocisteinemia

patologia ereditaria alla base

→ per eventuali operazioni chirurgiche

ossitocina sintetica (DDAVP)

> rischio emorragico → (→ colesterolo) (→ TG) + in alternativa

statine O fibrati omega 3, azetimib

metabolismo lipidico

(→ l’eventuale utilizzo deve

< colesterolo, ma può portare a danno epatico in soggetti geneticamente predisposti;

essere quindi monitorato attraverso i marcatori di danno epatico)

Statine e fibrati non devono essere somministrati assieme in quanto determinano miopatia e rabdomiolisi; in

corso di proteinuria è consigliabile l’utilizzo dell’atorvastatina

metabolismo calcio/fosforo:

(il → chelanti del fosforo

iper-fosforemia primo sintomo è il prurito da liberazione dell’istamina)

o (sevelamer, + dieta ipo-proteica,

carbonato di calcio, carbonato di lantanio, idrossido di alluminio)

soprattutto nel momento in cui il PTH si abbasserà per la terapia con vit. D

→ calcitriolo (forma attiva), NON vit. D inattivata in quanto non si avrebbe attivazione

ipo-calcemia

o come il

Per evitare una iper-calcemia si possono utilizzare farmaci meno iper-calcemizzanti, paracalcitolo

(vit. D artificiale che agisce anche sulla proteinuria)

La terapia attuata in questo caso deve tenere presente dei livelli di PTH e del prodotto calcio*fosforo

questo ormone permette il mantenimento di livelli stabili dei due ioni fino a GFR = 20-25mL/min,

PTH:

o determinando però osteodistrofia uremica

Per mantenere il PTH su livelli normali sarebbe necessario indurre una iper-calcemia in corso di IRC: il

problema in questo caso sarebbe che il rapporto calcio*fosforo aumenterebbe, con conseguente

precipitazione di fosfato di calcio a livello della tonaca media delle arterie

In corso di IRC si preferisce quindi evitare l’iper-calcemia, tollerando livelli di PTH relativamente elevati

(GFR = 30-60 → 35-70pg/mL, GFR = 15-29 → 70-110pg/mL, GFR < 15 → 150-300pg/mL)

anche molto costosi ma in grado di ridurre il PTH

In IRC dialitica si somministrano farmaci Ca-mimetici,

i dei due ioni sono e con un

valori normali

prodotto calcio*fosforo: Ca = 9,5mg/dL P = 4,6mg/dL,

o si avrà iper-fosforemia e ipo-calcemia, con

in corso di IRC con GFR < 20-25

prodotto Ca*P = 40-45;

possibile incremento del prodotto Ca*P (40-45 → > 55)

Quando il prodotto supera i 65-70 si assisterà sicuramente alla precipitazione di fosfato di calcio a

con formazione di queste

livello della tonaca media delle arterie calcificazioni metastatiche disseminate:

alterazioni vascolari si manifestano con un (→

incrementato rischio cardiovascolare < elasticità → < PAD

→ ipo-perfusione organi periferici → ischemia → accidenA cardiovascolari + calcifilassi)

Per evitare una condizione così sfavorevole si procederà innanzitutto riducendo la fosforemia (→ <

in questo modo il prodotto non aumenterà oltre,

prodotto Ca*P) per poi aumentare la calcemia: ma il

medesimo intervento si attuerà per prodotto Ca*P normale ma con iper-fosforemia e ipo-calcemia

ACUTE KIDNEY INJURY (AKI)

Condizione morbosa caratterizzata da una rapida riduzione della funzionalità renale con alterazioni fisiopatologiche e

cliniche che si realizzano in un periodo ridotto (h → gg) e che sono di solito reversibili; i principali aspetti clinici sono la

contrazione della diuresi (oliguria → anuria) e l’iper-azotemia/iper-creatininemia questa condizione è SEMPRE

L’AKI colpisce soprattutto i pazienti ospedalizzati (2-7% dei pazienti ricoverati la sviluppano);

conseguente a ischemia renale, con 3 possibili situazioni:

AKI pre-renale: ipo-perfusione renale (→ ipo-volemia (es. da diuretici, emorragia, …), riduzione del V ematico

o efficacie (es. edemi → so'razione del III spazio), scompenso cardiaco a bassa gittata, vasodilatazione sistemica

(→ insufficienza circolatoria periferica), stenosi > 70% dell’art. renale/microcircolazione renale, > viscosità

vasodilatazione art. afferente SRAA ADH

sanguigna (es. policitemia, mieloma multipli, …), …) → + +

L’autoregolazione renale in risposta a diminuzioni del flusso ematico risulta efficacie per PAS ≥ 80mmHg: sotto

questa soglia la produzione massiva di vasocostrittori endogeni impedisce la vasodilatazione dell’art. afferente

con conseguente brusco calo del flusso ematico e del filtrato glomerulare

Condizioni pre-esistenti (es. età avanzata, aterosclerosi, hpt arteriosa, nefropatia cronica, iper-calcemia, …) o

farmaci (es. FANS (→ blocco delle prostaglandine → < vasodilatazione), mdc, ACE-inibitori (→ blocco ANG II))

possono interferire con il meccanismo di auto-regolazione renale e determinare AKI anche per PAS > 100mmHg

AKI post-renale: ostruzione delle vie urinarie (→ calcolosi, neoplasie, ipertrofia prostatica, fibrosi retro-peritoneale

o idiopatica, stenosi cicatriziale, stenosi dell’uretra, …) → dilatazione delle vie urinarie fino ai calici renali

vasocostrizione art. afferente

(idronefrosi) → (→ portata plasma3ca renale < del 40-70% → < GFR) +

compromessa capacità di concentrazione/diluizione urinaria alterata secrezione/riassorbimento tubulare

+

Il mantenimento dell’ostruzione determinerà atrofia e dilatazione tubulare, infiltrato interstiziale e alterazioni

sclerotiche glomerulari e vascolari con possibile sovrapposizione di un quadro di pielonefrite cronica

AKI organica: a differenza delle altre 2 condizioni, questa patologia è data da un substrato istopatologico tipico,

o ossia la necrosi tubulare acuta (NTA), la quale può complicare la sepsi, il decorso post-operatorio o conseguire

citotossicità vasocostrizione

all’azione di farmaci nefrotossici (es. mdc, anestetici fluorati, … → + (→ ischemia))

Un’AKI organica può inoltre conseguire a nefropatie primitive e secondarie (es. GN acuta, GN-RP, …), ma in tutti i

la NTA è determinata da un’ipo-perfusione precedente complicata in una ischemia brusca e protratta a tal

casi

punto da determinare necrosi e apoptosi delle cc. tubulari, cui si aggiunge l’eventuale azione di tossine esogene

Le cc. danneggiate si staccano dalla membrana basale, interagiscono con la proteina di Tamm-Horsfall e

retro-diffusione

determinano la formazione di cilindri granulosi che ostruiscono il lume tubulare: si avrà quindi una

del filtrato glomerulare e la riduzione del GFR

Sono principalmente interessate le porzioni midollari (→ tratto S3 del tubulo prossimale e ansa di Henle), in

quanto sono già fisiologicamente ipossiche; successivamente si avrà l’interessamento di tutto il rene

In tutti i casi si avrà una riduzione del GFR ma il quadro clinico varierà a seconda che ci sia o meno una condizione di

necrosi tubulare acuta; si distinguono essenzialmente 2 forme di AKI:

• rene funzionante senza NTA 500mL/die)

→ AKI non oligurica (> con emissione di urine iper-osmotiche (→

concentrazione urinaria attiva) con PS > 1020 e sodiuria < 20mEq/L

il rene risponde alla deplezione di V plasmatico riassorbendo liquidi e sodio;

In questa condizione la

manifestazione clinica sarà legata allo stato di disidratazione (→ ipotensione ortostatica, tachicardia, secchezza di

mucose e cute), ipo-tonica (→ ipo-natriemia) o iper-tonica (→ iper-natriemia)

• rene con NTA 500mL/die)

→ AKI oligurica (< con emissione di urine brunastre con PS =1010 (= plasma),

osmolarità < 350mOsm/Kg e sodiuria > 40mEq/L

il rene non è in grado di sopperire alle sue funzioni, con conseguente ritenzione acuta

In questa condizione

idrosalina > cataboliti

(→ edemi declivi, edema polmonare acuto, congestione polmonare (→ dispnea, rantoli)),

azotati iper-potassiemia, acidosi metabolica

(→ iper-azotemia, iper-creatininemia), (→ respiro di Kussmaul,

+ + ipo-bicarbonatemia

scambio di ioni H con K intra-cellulare (→ aggravamento iper-potassiemia)) e (< 15mEq/L),

ipo-calcemia iper-fosforemia iper-solfatemia, iper-magnesiemia

(5-8mg/dL), (5-8mg/dL), (> 5mg/dL)

Le complicanze osservabili sono aritmie cardiache da iper-potassiemia, gastrite uremica, enterite uremica,

pericardite fibrinosa con possibile tamponamento cardiaco, anemia normocitica normocromica (→ < EPO +

soppressione midollare da parte dei composti azotati), encefalopatia uremica (sopore → coma uremico), infezioni

(90%, principale causa di morte in corso di AKI)

Il problema principale è la rapida insorgenza di tutte quelle alterazioni metaboliche che si avrebbero anche in

IRC, nella quale però l’organismo ha il tempo di attivare tutta una serie di meccanismi di compenso

All’interno delle AKI oliguriche si identificheranno 2 decorsi clinici possibili:

NTA incompleta (oligo-anurica):

o oliguria

I. ostruzione del lume tubulare → (1-2 → 4 settimane, se oltre possibile NTA completa)

ripresa della diuresi

II. disostruzione del lume tubulare → in 3-4gg (→ 1-2L/die)

fase poliurica

III. cc. tubulari immature + > GFR → (→ 5-10L/die), con urine iper-osmotiche (→

elevato carico durante la fase oligurica) e possibile disidratazione con funzionalità sempre <

ritorno alla funzionalità renale normale (fase di convalescenza)

IV. differenziamento cc. tubulari →

in un periodo che va dai 2-3 mesi all’aa

V. funzionalità renale ≈ pre-NTA o ridotta del 20-30% con difetto di concentrazione urinaria

IRC con necessità di una terapia sostitutiva;

NTA completa (anurica, es. da CID, GN-RP, sepsi, …) → in Rx

o si identifica chiaramente una calcificazione massiva dei reni

TERAPIA

• ristabilire un efficacie apporto ematico al rene

AKI pre-renale →

ipotensione con collasso circolatorio → corticosteroidi/catecolamine

o emorragie, ustioni, … → emotrasfusioni o infusioni di plasma

o disidratazione → fisiologica

o IRA da ACE-inibitori → interruzione del trattamento con questi farmaci

o

• eliminazione chirurgica/endoscopica dell’ostruzione alla base

AKI post-renale →

• terapia conservativa con lo scopo di correggere le alterazioni metaboliche e prevenire le complicanze in

NTA →

attesa del ritorno ad una funzionalità renale normale (se possibile)

reintegro delle perdite → soluzione emi-tonica (50% fisiologica + 50% glucosata (5%) → re-infusione delle

o perdite urinarie) + 500mL (perdita da perspiratio insensibilis) + 250mL ogni 2°C oltre i 37° corporei (→

perdita > con la febbre)

L’idratazione si attuerà fino a quando non si avrà un BUN < 60-70mg/dL per poi lasciare bere il paziente

secondo la propria sete; si deve tenere conto che il paziente non deve aumentare di peso, in quanto si

avrebbe una iper-idratazione con edema polmonare

nutrizione → evitare infusioni centrali e preparati ricchi in magnesio

o iper-potassiemia: a differenza dell’IRC, una potassiemia > 7mEq/L è molto grave in quanto determina

o mancano i meccanismi di compenso)

aritmie mortali in corso di AKI (→ +

iper-potassiemia < 7mEq/L → resine + trattamento dell’acidosi metabolica (→ < H → <

+

eliminazione cellulare di K ) + controlli frequenti controindicazioni

Il kayexalate (resina per l’eliminazione fecale del potassio ingerito) ha delle

relative da tenere presenti: sovraccarico di V (→ scambio Na/K intes3nale → iper-natriemia),

ipo-calcemia (→ perdita fecale dello ione calcio), disturbi GI

trattamento di emergenza:

iper-potassiemia > 7mEq/L → Ca gluconato al 10% ev (→

stabilizzazione del miocardio) + glucosata iper-tonica contenente insulina rapida (1-1,5U/3g Glu

→ stimolo all’assorbimento cellulare di Glu, il quale viene captato assieme al potassio)

bicarbonato di sodio SOLO per bicarbonatemia < 15mEq/L

acidosi metabolica → (emergenza), in quanto

o + +

l’eliminazione di H determina riassorbimento osseo di calcio (→ ioni scambiati con l’H osseo presente in

acidosi) con conseguente ipo-calcemia (→ tetania)

Si deve tenere anche presente che il bicarbonato ha un’azione vaso-dilatante a livello polmonare,

determinando così > rischio di edema polmonare

ipo-calcemia → meglio non fare niente di specifico per non incorrere in iper-calcemia

o

• sdr epato-renale: in corso di cirrosi epatica i tossici non vengono eliminati e daranno così nefrotossicità con

vasocostrizione renale molto grave e non regredibile

Il trattamento con infusione di liquidi non sortirà alcun effetto sull’ipo-perfusione renale in quanto dovuta alla

vasocostrizione e non alla deplezione di V; inoltre si potrà incorrere nella rottura di eventuali varici

• profilassi con alcalinizzazione pre- e post-iniezione,

nefropatia da mdc (10% AKI in pazienti ospedalizzati) →

tenendo controllata la creatininemia

• cancro: la prognosi dell’AKI sarà condizionata dal comportamento della neoplasia, la quale può esserne a sua

volta la causa (es. tumori retro-peritoneali → compressione art. renale)

tumore + chemioterapia → morte cellulare massiva → iper-uricemia (→ > rischio cardiovascolare)

o iper-calcemia dal tumore → furosemide (diuretico ipo-calcemizzante)

o lisi tumorale → iper-fosforemia → sedimenti urinari neri aggravati dall’alcalinizzazione

o

La mortalità in corso di AKI va dal 20% a > 50-60% nei pazienti critici (es. sepsi e/o insufficienza multi-organo)

RENE in GRAVIDANZA

Durante la gravidanza normale si assiste a una serie di modificazioni fisiologiche a carico del rene e della circolazione:

• modificazioni renali:

progesterone > → dilatazione di pelvi, calici e ureteri

o riduzione della soglia urinaria dei bicarbonati → alcalinizzazione delle urine

o attivazione SRAA + > appetibilità per il sale bilancio sodico in eccesso di

→ ritenzione di sodio →

o 500-900mEq → volume plasmatico > del 50%

Il volume plasmatico deve essere aumentato per irrorare efficaciemente la placenta, e questo incremento

è permesso senza attivazione dei meccanismi di compenso grazie a SRAA, estrogeni e dislocazione del

volume in eccesso nel circolo placentare e nei vasi venosi di capacitanza (→ fisiologica comparsa di edemi,

se non ci sono significa che c’è stato un incremento troppo ridotto del volume plasmatico)

L’eccesso di volume sarà eliminato grazie all’azione dell’ANP, ormone che risulta significativamente

incrementato dopo il parto ma non in gravidanza (→ dislocazione del volume nei vasi di capacitanza

senza distensione atriale)

> sostanze vasodilatatrici + > volume plasmatico → vasodilatazione dell’art. afferente → GFR > del 35-

o 50% fino alla fine del II trimestre; successivamente si ridurrà e tornerà ad aumentare dopo il parto per

consentire l’eliminazione dell’eccesso di volume

L’incremento del GFR determina:

> clearance di creatininemia e urea → creatininemia e uremia con andamento speculare

all’andamento della GFR

> proteinuria fisiologica (entro 300mg/die)

> glicosuria fisiologica (entro 1000mg/die), condizione predisponente l’insorgenza di pielonefrite

soprattutto tra la VI settimana di gestazione e 6 mesi dal parto

L’incrementato rischio di IVU è da associare anche alla dilatazione ureterale (→ > stasi urinaria);

una pielonefrite può determinare anemia (→ < EPO), pre-eclampsia (→ < GFR),

nel complesso

aborto e teratogenicità

• modificazioni circolatorie:

> volume plasmatico → > gittata sistolica e FC

o sostanze vasodilatatrici → riduzione delle resistenze periferiche → < PA (< 120/80)

o

Una gravidanza normale si distinguerà quindi per alto volume, bassa pressione e basse resistenze periferiche

PRE-ECLAMPSIA

Il 5-7% delle donne gravide va incontro a pre-eclampsia, condizione clinica che insorge dopo la 20° settimana ed è

caratterizzata da edema, proteinuria (> 300mg/die), iper-uricemia, ipo-calciuria e hpt arteriosa (PA > 140/90):

• primipare gravidanze

eziologia: le donne più a rischio sono le (85% dei casi); ulteriori fattori di rischio sono

gemellari, diabete, precedenti anamnestici di nefropatia, hpt arteriosa o malattia autoimmune, obesità

• si ritiene che la pre-eclampsia consegua ad una

patogenesi: anche se la fisiopatologia non è molto chiara,

mancata o incompleta invasione delle art. spiraliformi da parte del citotrofoblasto con conseguente ridotta

perfusione dell’unità feto-placentare e alterazione dell’omeostasi

Normalmente l’insediamento uterino del citotrofoblasto determina tolleranza immunologica nella madre, ma se

base auto-immune,

ciò non avviene si ha rigetto: la pre-eclampsia in questi termini sembrerebbe essere su e

l’infiammazione focale determinerebbe la condizione clinica

A livello placentare si ha una eccessiva produzione di molecole dirette contro VEGF e TGF-β con conseguente

danno della funzionalità endoteliale a livello di diversi organi bersaglio:

> rischio di ictus

circolazione cerebrale →

o hpt arteriosa

circolazione sistemica → vasocostrizione da < VEGF (vasodilatatore) →

o edema, hpt, proteinuria

endoteliosi glomerulare →

o

Nella pre-eclampsia si avrà quindi basso volume, alta pressione e alte resistenze periferiche

• varianti:

eclampsia → manifestazione clinica identica con l’aggiunta di convulsioni (→ interessamento cerebrale)

o sdr HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) → piastrinopenia nel 25% dei nati vivi con

o possibile rottura di fegato (→ trapianto d’urgenza, plasmaferesi, steroidi)

hpt arteriosa di nuova insorgenza (PA > 160/110), grave proteinuria (> 5g/die),

pre-eclampsia grave →

o interessamento del SNC, AKI, edema polmonare, danno epatocellulare, piastrinopenia, CID, disfunzione

placentare (→ oligoidramnios, riduzione intra-uterina della crescita)

• condizioni cliniche da tenere presente in gravidanza:

IRC → > hpt in gravidanza → > rischio di pre-eclampsia meno sensibile al trattamento

o Anche se in corso di IRC lieve il rischio di pre-eclampsia è limitato e non si ha peggioramento della

condizione clinica, per IRC moderata e grave il peggioramento funzionale e la mortalità perinatale sono

molto probabili (→ creatininemia = 1.4-2mg% → mortalità perinatale = 7% + 1/3 delle donne andrà in

dialisi nell’aa successivo al parto)

hpt essenziale cronica (hpt presenta prima della gravidanza) → > rischio di pre-eclampsia (30%), distacco

o della placenta, ritardo di crescita intrauterina, aggravamento della funzionalità renale, …

patologie autoimmuni → rischio nettamente minore per LES in remissione da 6+ mesi prima del

o concepimento con funzionalità renale normale

Il LES incrementa notevolmente la mortalità perinatale e deve essere distinto dalla pre-eclampsia per

l’eventuale terapia da attuare:

edemi → presenti subito nel LES / dopo la 24° settimana in pre-eclampsia

iper-uricemia → > 5mg% in pre-eclampsia

proteinuria → dopo la 24° settimana in pre-eclampsia

ipo-complementemia → riacutizzazione di LES, non pre-eclampsia

diabete → > insulino-resistenza in gravidanza (→ glucosio indirizzato preferenzialmente verso la

o scompenso, > rischio di pre-eclampsia malformazioni fetali da ipoglicemia

placenta) con possibile e

trapianto → gravidanza sicura dopo almeno 2aa e con creatininemia < 2mg% (→ > rischio di aborto per

o creatininemia > 2mg%), proteinuria e hpt assenti, quiescenza immunologica, terapia farmacologica

tollerabile (es. ciclosporina, NON ciclofosfamide)

• terapia: gravidanza vicino al termine, eclampsia grave → induzione del parto

o crisi convulsive eclamptiche → solfato di magnesio ev

o trattamento solo per PA > 150/100, altrimenti si avrebbe ipo-perfusione placentare con ipossia

hpt →

o (→ liberazione di tossine contro il feto (→ endoteliosi), ridotta motilità uterina)

α-metildopa

a) 250-4000mg/die → I scelta

labetalolo β-bloccante nifedipina

b) (αβ-bloccante) / / (calcio-antagonista) → II scelta

clonidina

c) → III scelta

Tutti questi farmaci sono sicuri in quanto non attraversano la barriera placentare e non sono teratogeni

(→ utilizzo anche in corso di allattamento) diuretici

Farmaci anti-ipertensivi da NON utilizzare sono (→ volume ematico da mantenere in gravidanza),

ACE-inibitori dopo il II trimestre (→ oligoidramnios, insufficienza renale neonatale, morte fetale),

reserpina (→ congestione delle vie aeree fetali)

FUNZIONALITÀ RENALE

CLEARANCE

La clearance di una determinata sostanza corrisponde alla quantità di plasma che viene depurata dai reni dalla stessa

nell’unità di tempo; l’equazione corrispondente è:

∗ " # "$ " &∗'

( )= = =

# #" $ " % # (

!

clearance della creatinina tutte le sostanze vengono

Nella pratica clinica si utilizza la come surrogato del GFR:

riassorbite/secrete a livello nefronico e non si può valutarne la quantità solamente filtrata attraverso la concentrazione

urinaria; la creatinina viene secreta a livello tubulare, soprattutto se a concentrazioni ematiche elevate (→ IRC), e quindi

la sua clearance tende a sovrastimare il GFR, ma venendo prodotta in modo costante costituisce un indice affidabile

raccolta delle urine delle 24h (→ flusso urinario) urine più

deve partire dopo la prima minzione giornaliera

La (→

concentrate durante la notte che rendono inutilizzabili i dati); se non fosse possibile una raccolta così prolungata

di Cockcroft-Gault:

(→ incon nenza, operazione chirurgica, …) si può utilizzare negli adulti l’equazione

( )

140 − " à ∗ %" (./)

= (∗ 0,85 " " 3 ")

! 72 ∗ # " " ( //3 )

si utilizzerà il peso ideale nei soggetti sovrappeso e il peso esatto nei

In questa equazione (→ < massa muscolare)

per le donne si aggiungerà un fattore di correzione per la < massa muscolare

soggetti normopeso e sottopeso;

AZOTO

In base alla metodica saranno dosati parametri diversi:

• azotemia (20-40mg/dL): rappresentato per il 50% dall’azoto

concentrazione ematica dell’azoto non proteico,

ureico e per il 50% dall’azoto non ureico (aa, creatina, guanidina, ammoniaca, …)

• urea (20-40mg/dL): essendo la principale fonte di azoto

molecola il cui PM è rappresentato per metà dall’azoto;

non proteico (50%) il suo valore corrisponde all’azotemia

• BUN (10-20mg/dL): concentrazione plasmatica della quota di azoto presente nell’urea plasmatica,

metà del PM della molecola

corrispondente alla

L’apporto giornaliero di azoto deve essere controllato nei pazienti con IRC, risalire all’apporto proteico

ma è possibile

formula di Maroni utilizzare la concentrazione urinaria dell’azoto, in quanto per

quotidiano attraverso alla (NON

variazioni nell’eliminazione di acqua questo valore tenderà a sovra/sottostimare):

(/ ⁄ ) (&&7 ⁄ ) (./)

%% $ 3 " = $ " # / 3 " + $ " # 0,031 ∗ %"

In alternativa si utilizza la formula: ⁄

$ (/ 3 " )

(/ ⁄ ) ∗ 4.3 + 21

%% % " # : 3 3 " = 2

CARICO FILTRATO (CF)

quota di una sostanza X che attraversa liberamente la barriera di filtrazione glomerulare e che ogni

Corrisponde alla

min abbandona il letto vascolare per entrare nelle capsule di Bowman di tutti i nefroni filtranti del paziente:

⁄ ( ⁄ ) ⁄

< ( / )=# #" $ " % # 3 > / ∗ ?<@ ( )

=

importante ad esempio in corso di glicosuria,

Questo valore è la quale può avere 2 possibili cause:

• → glicosuria con carico filtrato elevato:

> filtrazione (es. diabete glicemia elevata) → l’eccessiva quantità filtrata

per CF ≥ 360mg/min nessun nefrone

di glucosio comincia a non essere riassorbita per CF ≥ 180mg/min, mentre

riuscirà più a riassorbire l’eccesso

• glicosuria con carico filtrato normale

< riassorbimento tubulare →

CARICO ESCRETO (CE)

quota di una sostanza X che ogni min viene eliminata dal paziente con le urine:

Corrisponde alla ( ⁄ ) ( ⁄ ) ⁄

A / 3 " = # #" $ " % # 3 > / ∗ ( 3 " )

=

FRAZIONE ESCRETA (FE) = CE/CF),

rapporto percentuale fra il carico escreto (CE) e il carico filtrato (CF) di una sostanza X

Corrisponde al (FE

della manipolazione tubulare della sostanza stessa:

rappresentando quindi concettualmente l’entità

• FE = 0,5-1% (normale)

Na riassorbimento sodico in risposta a una deplezione di volume

FE ≈ 0 → (es. in AKI)

o Na IRC che peggiora, ma con perdita solo temporanea del bilancio sodico

FE in aumento progressivo →

o Na deficit di riassorbimento tubulare

FE normale con deplezione di volume →

o Na

• FE = diuresi (mL/min) / GFR (mL/min): il limite massimo della frazione escreta dell’acqua è 20-30%

H2O

indipendentemente dalle variazioni del GFR 35L eliminabili in una giornata al massimo

GFR = 120mL/min → 0.2 * 120 * 1440 (min di una giornata) =

o 3L eliminabili in una giornata al massimo

GFR = 10mL/min → 0.2 * 10 * 1440 = → ritenzione

o

• FE = 20-30% (normale)

P iper-paratiroidismo

FE > 30% →

o P ipo-paratiroidismo piuttosto che deficit di vit. D

FE < 20% + iper-fosforemia + ipo-calcemia →

o P

riassorbimento tubulare = 1 - FE)

l’inverso della frazione escreta

Il sarà invece (RT

BILANCIO GLOMERULO-TUBULARE (BGT)

Meccanismo di autoregolazione deputato alla regolazione del carico di liquido che deve essere riassorbito:

• condizione basale di 100mL filtrati dal glomerulo, 70mL vengono riassorbiti dal tubulo prossimale e 30mL

arrivano in ansa di Henle

• espansione di V (GFR = 100 → 150mL)

BGT assente (riassorbimento costante): di 150mL di filtrato, 70mL (costanti) vengono riassorbiti dal

o aumento rapido ed elevato della diuresi con

tubulo prossimale e 80mL arrivano in ansa di Henle →

eccessivo aumento della FE Na

BGT perfetto (mantenimento del filtrato in uscita): di 150mL di filtrato, 120mL vengono riassorbiti dal

o mantenimento dell’espansione di V

tubulo prossimale e 30mL (costanti) arrivano in ansa di Henle →

BGT imperfetto (normale): di 150mL di filtrato, 100mL vengono riassorbiti dal tubulo prossimale e 50mL

o aumento della diuresi e della FE in tempi corretti

arrivano in ansa di Henle → Na

• deplezione di V (GFR = 100 →70mL)

BGT assente (riassorbimento costante): i 70mL di filtrato vengono riassorbiti completamente dal tubulo

o anuria

prossimale →

BGT perfetto (mantenimento del filtrato in uscita): di 70mL di filtrato, 40mL vengono riassorbiti dal

o mantenimento della deplezione di V

tubulo prossimale e 30mL (costanti) arrivano in ansa di Henle →

BGT imperfetto (normale): di 70mL di filtrato, 55mL vengono riassorbiti dal tubulo prossimale e 15mL

o riassorbimento idoneo senza anuria (problematica)

arrivano in ansa di Henle →

Il bilancio glomerulo-tubulare risponde quindi alle variazioni di V nei seguenti modi:

• GFR > aumento assoluto del riassorbimento prossimale, ma riduzione del riassorbimento percentuale;

→ questo

alla base del mantenimento del bilancio sodico in IRC: l’iper-filtrazione glomerulare dei nefroni

meccanismo è

residui determina una maggiore eliminazione di filtrato con FE > e natriuresi complessivamente stabile

Na

• GFR < calo assoluto del riassorbimento prossimale, ma aumento del riassorbimento percentuale

CLEARANCE dell’ACQUA LIBERA

All’arrivo all’ansa di Henle il filtrato sarà iso-tonico con il plasma:

branca discendente riassorbimento di acqua grazie all’iper-osmolarità midollare urine iper-osmotiche

1) → →

(1200mOsm di osmolarità massima teorica)

branca ascendente riassorbimento di sodio urine iso-osmotiche

2) → →

segmento diluente corticale (tra ansa e tubulo distale) ulteriore riassorbimento di sodio urine ipo-osmotiche

3) → →

L’osmolarità in uscita delle urine identifica la quantità di acqua che deve essere eliminata o riassorbita:

à ∗'

='−# " #" " ( )='−

B D

C à % #

• V - C > 0 il rene sta eliminando acqua

osm

• V - C < 0 il rene sta riassorbendo acqua grazie all’ADH, il quale induce riassorbimento tubulare distale

osm

urine iso-toniche) urine iper-toniche)

e a livello di tubulo collettore

(→ (→

A prescindere dall’ADH si ha comunque un certo riassorbimento dell’acqua presente nelle urine grazie alla

retro-diffusione dell’acqua libera, meccanismo indotto dalla iper-osmolarità midollare: nel caso in cui si utilizzi la

furosemide (→ > eliminazione del sodio a livello della branca ascendente → < iper-osmolarità midollare) si deve

conseguente riduzione di questo meccanismo e della possibile evoluzione verso lo shock

tenere conto della

ipovolemico nei pazienti a rischio (es. terapia intensiva → disidratazione → iper-natriemia)

CALCIO

Si dovranno tenere presente:

• 1mMol = 40mg = 2mEq → Ca = 10mg% = 2,5mMol/L = 5mEq/L

• Ca ionizzato = 45% calcemia totale Ca legato all’Alb = 40% calcemia totale Ca complessato a ioni inorganici e

/ /

organici = 15% calcemia totale, > in IRC da tossici chelanti

DISORDINI IDRO-ELETTROLITICI

IPONATRIEMIA (Na < 130mEq/L)

• incidenza: è il disturbo elettrolitico più frequente (2.48% dei pazienti ospedalizzati, 1.38 % dei pazienti

ospedalizzati pediatrici e > 2.48% nei pazienti ospedalizzati geriatrici)

• patogenesi: il sodio rappresenta il principale osmolita del sangue, determinandone la metà dell’osmolarità; si

distingueranno 2 gruppi principali di questo disordine: l’osmolarità

iponatriemia con osmolarità plasmatica normale o aumentata (pseudo-iponatriemie):

o calcolata non dovrebbe sottostimare di oltre 10 unità la osmolarità misurata

+

osmolalità calcolata (mOsm/L) = [Na ]*2 + [urea] (urea: (mg/dL)/6, BUN: (mg/dL)/2,8) + Glu ((mg/dL)/18)

Ci sono tuttavia 2 condizioni in cui ciò non avviene:

iponatriemia spuria: in corso di iperlipidemia grave o di iper-proteinemia (> 10g/dL) si avrà un

aumento della frazione plasmatica non acquosa e non contenente sodio (normale = 5-7%), pur

senza una variazione della quantità assoluta di acqua e sodio

Un aumento di 460mg/dL di TG o colesterolo determina una [sodio] < 1mEq/L

con un fotometro a fiamma

Se la misurazione della natriemia viene fatta (strumento che misura

risulterà esserci

il sodio in 1cc di sangue e non nella sola frazione acquosa e contenente sodio)

una iponatriemia; in questi casi è meglio utilizzare uno strumento a elettrodi selettivi

la presenza di sostanze osmoticamente attive non

aumento dei soluti osmoticamente attivi:

inserite nel computo della osmolarità calcolata (es. etanolo, metanolo, mannitolo, tossici in IR,

o l’aumento del Glu determina il passaggio di liquidi dalle cc. nel

…) (→ diabete scompensato)

sangue con conseguente diluizione del sodio

Un aumento di 100mg/dL del Glu determina una [sodio] < 1.6mEq/L

iponatriemia con osmolarità plasmatica ridotta (iponatriemie vere): in questi casi si avrà sempre un

o eccesso di acqua rispetto al sodio

con ipovolemia: si assoceranno i sintomi della disidratazione

• sodiuria < 20mEq/L → origine extra-renale (es. perdite GI, ustioni, traumi muscolari, …);

in questi casi il rene riassorbirà più acqua che sodio grazie all’ADH e alla sete

• sodiuria > 20mEq/L → origine renale

nefropatia sale-disperdente

primitiva →

o secondaria:

o diuretici tiazidici → > ADH + ritenzione idrica da inibizione del segmento

diluente corticale (→ < iper-osmolarità midollare)

iper-glicemia glicosuria

→ → richiamo di acqua nel lume tubulare

→ diluizione del sodio urinario → riassorbimento inefficacie

emorragie cerebrali > brain natriuretic peptide (BNP)

→ < riassorbimento del sodio renale in corso di IRC

con ipervolemia: visto che la frazione escreta massima dell’acqua è del 20-30%,

con riduzione del GFR un carico idrico eccessivo determina ritenzione e diluizione del sodio

con euvolemia:

• insufficienza surrenalica → ipotensione + < GC → > ADH da stimolo emodinamico

• ipo-tiroidismo → < GC + > resistenze renali → < GFR → > riassorbimento prossimale con

riduzione del flusso della pre-urina al segmento diluente corticale

• polidipsia psicogena (potomania) → eccessivo carico di acqua, compensato da una

diuresi aumentata ma con perdita urinaria e diluizione del sodio

• farmaci (es. clorpropamide, carbamazepina, oxcarbazepina, psicotropi, antineoplastici

(vincristina → tossicità ipotalamica; ciclofosfamide → > sensibilità all’ADH → idratazione

pre-somministrazione con soluzione salina), …)


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DETTAGLI
Esame: Nefrologia
Corso di laurea: Corso di laurea in biotecnologia (Facoltà di Agraria, di Medicina Veterinaria, di Medicina e Chirurgia, di Scienze Matematiche, Fisiche e Naturali)
SSD:
Università: Udine - Uniud
A.A.: 2015-2016

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher bearzot.luca di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Nefrologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Udine - Uniud o del prof Romano Giulio.

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