Nefrologia e urologia – Insufficienza renale acuta

Classificazione anatomo-patologica dell'IRA

Brusca contrazione della funzione renale escretoria, nella maggioranza dei casi reversibile o almeno in parte, con conseguente alterazione della composizione del "mezzo interno". Vista l'ampia gamma di situazioni patogenetiche che conducono all'IRA è poco utilizzabile uno schema classificativo che sia basato su tali presupposti. Pertanto nella pratica clinica si usa un criterio nosografico su base anatomo-patologica.

IRA prerenale o iperazotemia prerenale: il rene non è ancora sede di un danno organico, ma assume un profilo funzionale particolare in risposta ad un deficit emodinamico sistemico.

IRA parenchimale (o intrinseca o renale propriamente detta): compromissioni renali, a rapida insorgenza, dovute a danno acuto diretto di una o più componenti istologiche del parenchima renale (glomeruli, tubuli, interstizio e vasi). In questo gruppo la reversibilità del danno è ampiamente variabile (dalla

restitutio ad integrum all'uremia terminale).

IRA postrenale od ostruttiva: compromissione della funzione renale escretoria dovuta all'ostruzione acuta e completa delle vie escretrici per cause intrinseche od estrinseche.

Prevenzione dell'insufficienza renale acuta

• Identificare i pazienti a rischio
• Anziani
• Pazienti con alterata funzione renale e/o diabete
• Pazienti con deplezione di volume
• Evitare agenti nefrotossici
• FANS
• Aminoglicosidi
• Anfotericina B
• ACE-inibitori in pazienti con deplezione di volume
• Adottare strategie preventive
• Mezzi di contrasto
• Rabdomiolisi
• Sindrome da lisi tumorale
• Interventi chirurgici
• Evitare insulti multipli
• Fattori di rischio per la nefropatia da mezzo di contrasto
• Insufficienza renale preesistente
• Concomitante diabete con insufficienza renale
• Età avanzata
• Deplezione di volume intravascolare
• Bassa portata cardiaca
• Grandi quantità di mezzo di contrasto
• Esposizione ripetuta
• Mieloma multiplo

Fisiopatologia e quadro clinico

Il quadro uremico acuto, per quanto

riguarda la compromissione secretoria e la funzione endocrina, è sovrapponibile all'uremia cronica. Le caratteristiche peculiari del quadro uremico acuto dipendono da condizioni morbose di accompagnamento: shock, coagulazione intravascolare, sepsi, rabdomiolisi (necrosi traumatica o non di masse muscolari striate). Caratteristiche sono inoltre: - La mancanza di un precedente stato di malattia - La brusca insorgenza della compromissione renale - La frequente severa contrazione della diuresi - L'intervento di un catabolismo talora esasperato associato ad un incremento dell'attività proteolitica sierica. Alterazioni dell'omeostasi plasmatica: - Notevole incremento plasmatico di urea e creatinina - Iperuricemia (soprattutto nella rabdomiolisi) - Spiccata tendenza all'acidosi - Particolare incremento della potassiemia - Caduta dei valori calcemici (soprattutto nella rabdomiolisi) Approccio diagnostico nell'IRA: 1. Esame della cartella clinica; porre particolare

1. Attività di ricerca di una riduzione recente del GFR e della sequenza di eventi che ha portato al deterioramento della funzione renale per stabilire gli eventuali fattori causali.

2. Esame obiettivo, comprensivo della valutazione dello stato emodinamico, volto alla ricerca di chiavi eziologiche dell'IRA.

3. Esame delle urine, compreso un accurato esame del sedimento.

4. Determinazione degli indici urinari.

5. Cateterizzazione vescicale per il residuo post-minzionale.

6. Prova della diuresi con diuretico, in base allo stato di idratazione.

7. Indagini radiologiche, con particolari indicazioni dettate dalle condizioni cliniche (per esempio, ecografia per evidenziare un'ostruzione e valutare le dimensioni renali).

8. Biopsia renale nei casi atipici.