Nefrologia

QUINDI

dei tubuli.

Il glomerulo, invece, è formato da cellule mesangiali , cellule

(non più di due cellule per area mesangiale, o lobulo)

endoteliali e podociti .

(viscerale o parietale)

 il podocita avvolge il capillare glomerulare con il proprio corpo cellulare e forma lo slit diaphragm, il quale svolge

la filtrazione finale per il plasma.

La cellula endoteliale e la membrana basale determinano una selettività per carica elettrica.

La membrana basale e soprattutto lo slit diaphragm impartiscono selettività di forma e dimensione.

: a livello del glomerulo si forma una pre-urina ricca di acqua e sali minerali; poi, lungo il tubulo, si verifica il

QUINDI

fenomeno di riassorbimento e, infine, viene eliminata un’urina

(circa 100litri al giorno: acqua, ioni, aminoacidi, glucosio)

matura composta prevalentemente da tossine uremiche.

(in quantità ridotta rispetto alla pre-urina formata)

FISIOLOGIA RENALE

Funzioni essenziali del rene: 

o partecipa all’omeostasi del liquido extracellulare il rene è capace di regolare selettivamente l’escrezione di

acqua e soluti, regolando il riassorbimento tubulare

o secerne ormoni che regolano l’emodinamica, l’eritropoiesi ed il metabolismo calcio-fosforo

o concorre, in corso di digiuno, alla gluconeogenesi ed al catabolismo peptidico

Giornalmente, il rene filtra 135 - 180 litri di plasma a livello del glomerulo e riassorbe il 99% di acqua e soluti a livello

del tubulo. Il riassorbimento è selettivo e alcuni soluti possono essere anche

(sodio, cloro, potassio, acido urico e acqua)



secreti nel tubulo prossimale si verifica il recupero di carbonati, mentre

(idrogeno, potassio, acido urico e creatinina)

nel tubulo distale sono presenti dei sistemi in grado di espellere gli idrogenioni.

La composizione urinaria non è stabile, ma dipende dall’apporto dietetico: in particolare, la concentrazione

dell’urina dipende prevalentemente dall’apporto di liquidi assunti con la dieta.

Controllo emodinamico

Il rene è uno degli organi che riceve la maggiore gittata cardiaca (circa

per effettuare una depurazione del sangue.

il 20% della gittata cardiaca)

Il flusso sull’arteriola afferente è modulata dalle cellule del sistema

iuxtaglomerulare.

La renina è secreta in condizioni di ipoperfusione glomerulare con

conseguente attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone,

responsabile di un aumento della pressione arteriosa sistemica.

Effetti dell’angiotensina

ritenzione di sodio e acqua per via diretta sul tubulo prossimale e

- attraverso la stimolazione dell’aldosterone che agisce sul tubulo

collettore corticale ( l’aldosterone agisce sul tubulo distale,

promuovendo il recupero di sodio e la secrezione di potassio)

- vasocostrizione arteriolare (più efficacie sull’arteriola efferente con

aumento della pressione intraglomerulare)

Nel soggetto sano il principale elemento di controllo sulla secrezione di renina è l’apporto dietetico di sodio ( feedback

tubulo-glomerulare: un elevato apporto di sodio con la dieta determina un aumento della quantità di sodio filtrata a livello del

glomerulo, con conseguente aumento della concentrazione di sodio a livello della macula densa e inibizione del sistema renina-

.

angiotensina-aldosterone per eliminare un maggiore quantitativo di sodio dall’organismo mediante l’urina)

Eritropoiesi

Il rene agisce da sensore della ossigenazione.

Una riduzione della disponibilità di ossigeno stimola la produzione di eritropoietina nelle cellule epiteliali renali (

.

meccanismo localizzato nella midollare del rene)

L’insufficienza renale determina una ridotta capacità di produrre eritropoietina ed anemia.

Metabolismo calcio-fosforo

Il metabolismo calcio-fosforo coinvolge contemporaneamente apparato gastroenterico, renale e osseo: infatti, i

pazienti nefropatici hanno la cosiddetta malattia adinamica dell’osso che, se non trattata, determina lo sviluppo di

una forma di rachidismo con conseguente demineralizzazione delle ossa, sintomatologia dolorosa importante e



rischio molto aumentato di fratture dell’osso. I pazienti nefropatici hanno

PUNTO CRUCIALE PER I DIETISTI

problematiche relative a calcio e fosforo: pertanto, deve essere ridotto l’apporto di fosforo.

Il calcio ed il fosforo non vengono assorbiti completamente nella dieta. Inoltre, in condizioni di equilibrio, la quota di

calcio assorbita viene escreta con le urine.

PARATORMONE

La normale calcemia è compresa tra 8.5 e 10.5 mg/dl.

Il calcio è legato all’albumina per il 40%, forma un complesso

con citrato, bicarbonato o fosfato per il 10% ed è presente in

forma libera ionizzata per il restante 50% (la forma



. in questo modo, i valori di calcemia

metabolicamente attiva)

cambiano a seconda dei valori di albumina: in particolare, in

caso di ipoalbuminemia la calcemia deve essere corretta

(aumentare la calcemia di 0.8 mg/dl per ogni 1.0 g/dl di riduzione

.

dell’albuminemia [range 3.5 - 5.0 g/dl])

Il paratormone viene secreto dalle paratiroidi quando la

concentrazione di calcio ionizzato nel plasma si riduce.

Per quanto riguarda il fosforo, l’effetto del paratormone è strettamente legato a quello del calcio; nel soggetto sano

sotto stimolazione del paratormone si ottiene una riduzione del fosfato plasmatico poiché la secrezione renale

supera il riassorbimento osseo.

VITAMINA D

La vitamina D è una molecola steroidea assunta con la dieta o sintetizzata dalla cute sotto esposizione solare e

metabolizzata dal fegato in calcifediolo . Dopodiché, nel tubulo prossimale, il calcifediolo

(non ancora vitamina D attiva)



può essere idrossilato in calcitriolo . Questa modificazione è attivata da elevati livelli di

(vitamina D in forma attiva)

paratormone, ipocalcemia e ipofosforemia.

Una scarsa disponibilità di paratormone e calcitriolo determinano una progressiva ipocalcemia e ipofosforemia

dovuti a ridotto rilascio osseo e ridotto assorbimento intestinale e renale.

I pazienti con insufficienza renale presentano un progressivo aumento dei livelli di paratormone, accompagnato da

un aumento dei livelli di fosforo e una riduzione dei livelli di calcio.

Quindi, i pazienti nefropatici sviluppano un iperparatiroidismo secondario: ovvero, un fenomeno secondario alla

mancanza di attivazione di vitamina D da parte del rene (non un processo neoplastico in cui la paratiroide produce elevati

.

livelli di paratormone)

 Effetti dell’iperparatiroidismo: alterazioni ossee e

(osteite fibrotica: incapacità dell’osso di rigenerarsi correttamente)

calcificazioni metastatiche.

 Interventi terapeutici: restrizione dietetica del fosforo, utilizzo di chelanti (idrossido di alluminio, calcio carbonato,

, calcio mimetici e calcitriolo

sevelamer) VELOCITA’ DI FILTRAZIONE GLOMERULARE (GFR)

I pazienti destinati a sviluppare insufficienza renale terminale sono, per lungo tempo, asintomatici.

(ESRD)

Quindi, sono necessari dei test predittivi del rischio di insufficienza renale terminale, che valutano direttamente o

indirettamente la struttura e la funzionalità renale .

(ecografia, biopsia renale, ecc.) (GFR, esame urine, ecc.)



Un test ottimale deve essere precoce, sensibile, specifico, non invasivo e ripetibile il test ideale dovrebbe

suggerire la diagnosi (il GFR non suggerisce la diagnosi: non identifica la causa della malattia, ma identifica lo stadio della

, dare indicazioni al trattamento e prevedere la prognosi

malattia) (il GFR solo parzialmente) (identificando lo stadio della

.

malattia, il GFR prevede la prognosi)

Il GFR non è utile per definire una diagnosi, ma permette di stabilire un parametro di funzionalità renale ed ha un

significato prognostico.

La distribuzione del GFR nella popolazione malata e sana si sovrappone: è

presente una “zona grigia” in cui i pazienti malati e i pazienti sani possono avere

valori di GFR analoghi .

(motivo che rende difficile l’utilizzo di questo test)

Il vero significato del GFR risiede nella valutazione all’interno del paziente:

all’interno di una cartella clinica sono presenti gli esami storici di un paziente, con

cui è possibile effettuare una valutazione precisa del valore di GFR.

 : è importante osservare la velocità con cui cala il valore di GFR.

QUINDI

CLEARANCE di una sostanza

Il tasso di filtrazione glomerulare può essere misurato come clearance di

(GFR) 

una specifica sostanza o marker del plasma. la clearance può essere

applicata a qualsiasi sostanza, ma viene applicata a sostanze specifiche per

motivi di tipo tecnico.

La clearance di una sostanza si può considerare come il volume di plasma da



cui si può eliminare completamente il marker nella unità di tempo motivo

per cui l’unità di misura della clearance di una sostanza e del GFR è il ml/min.

Fattori che influenzano la misura della clearance

Il calcolo della clearance può essere effettuato attraverso diverse molecole, le

quali possono essere di produzione endogena (es. creatinina) oppure di

produzione esogena (es. inulina, la quale deve essere iniettata nel paziente) e

devono avere una concentrazione plasmatica possibilmente stabile.

L’importante è che la molecola vada in filtrazione glomerulare e che abbia una



eliminazione renale il problema è che molte molecole endogene prendono

vie diverse: alcune molecole hanno una secrezione tubulare, con conseguente

eliminazione renale non riferibile esclusivamente alla filtrazione glomerulare;

altre molecole hanno una eliminazione extrarenale; altre molecole ancora, dopo

la filtrazione glomerulare, vanno incontro ad un riassorbimento tubulare.

, caratteristiche di un buon marcatore:

QUINDI

- produzione costante

sicuro

- (in caso di molecole di produzione esogena)

conveniente

- (costo non eccessivo)

- rapidamente diffusibile nello spazio extracellulare

- nessun legame con proteine

- nessun riassorbimento tubulare GFR = (U * V) / (P * T)

- nessuna secrezione tubulare U = concentrazione urinaria

- nessuna eliminazione extrarenale V = volume urinario

- test accurato e riproducibile P = concentrazione plasmatica

- economico T = tempo

- non influenza il GFR

Il marcatore ideale non esiste: pertanto, diversi compromessi devono essere accettati nella pratica clinica.

In conclusione il test più utile non è il migliore in termini di accuratezza e precisione, ma quello che in considerazione

dei costi e disagi produce il maggior numero di informazioni ad un costo accettabile.

inulina: è considerato il gold standard perché ha tutte le caratteristiche del marcatore ideale ed è facilmente<