Nefrologia

DIALISI: un sistema di depurazione artificiale del sangue

La dialisi è un sistema di depurazione artificiale del sangue con lo scopo di trattare pazienti con insufficienza renale per eliminare dal loro sangue le tossine uremiche e riequilibrarli da un punto di vista idro-elettrolitico e anche sull'equilibrio acido-base. Inoltre, dobbiamo anche togliere i liquidi che i reni non riescono ad eliminare perché il paziente diventa anurico. Tuttavia, questa procedura è affiancata a farmaci che controllano la pressione, il RAAS e l'anemia con ferro e eritropoietina.

Indicazioni: le indicazioni sono principalmente Insufficienza Renale Cronica, ma anche l'Acuta (in generale quando il filtro glomerulare scende sotto i 15 ml/min), le intossicazioni da farmaci, mercurio o da Amanita Phalloides (un fungo).

Principio della dialisi: abbiamo sempre 2 compartimenti: quello ematico ricco di sostanze da eliminare e quello dialitico povero di queste e ricche di altre che devono essere aggiunte al sangue per varie necessità. Questi due compartimenti sono separati da una membrana semipermeabile che permette il passaggio delle sostanze tossiche dal sangue al dializzatore.

I compartimenti sono separati da una membrana semipermeabile che consente gli scambi. Esistono 2 tipi di dialisi:

1. Emodialisi: si deve preparare mesi prima l'accesso vascolare adeguato e non si può scegliere una vena perché il meccanismo della macchina prevede una suzione del sangue che farebbe collassare la vena, dunque si deve scegliere un vaso ad alta portanza e questo può essere o le vene giugulare, femorale o succlavai tramite cateteri a cui accediamo per via percutanea, oppure prepariamo 1 mese prima la stola arterovenosa anastomizzando latero-terminalmente la vena cefalica con l'arteria radiale così da immettere sangue ad alta pressione arteriosa nella vena tanto che questa diventa dura e si può pungere aspirando senza che collassi.
2. Siccome le sedute dialitiche sono fatte 3 volte a settimana e durano 4 ore si dovrebbe cercare di cambiare sempre sede anche perché gli accessi spesso vanno incontro a trombosi, si chiudono oppure dannoinfezione.

Nella natura della membrana che non essendo biologica porta all'attivazione del complemento che aumenta citochine e β2-microglobuline la quale non passa il filtro emodialitico ed è responsabile dell'intossicazione uremica e questa insieme al deposito amiloide concorre alla sindrome del tunnel carpale.

Al termine del passaggio nel filtro dialitico il sangue depurato viene reintrodotto in corpo tramite un altro ago dialisi peritoneale: inserimento di un catetere nella cavità addominale a permanenza detto catetere Tenckho sopra o sotto l'ombelico che collega 2 tubi alla cavità peritoneale, in un primo momento viene introdotta nella cavità del liquido dialitico, a questo punto il ruolo di membrana semipermeabile è svolta dal peritoneo stesso, dopo 1-2 ore il liquido viene estratto e se ne introduce dell'altro, questa procedura viene eseguita o 3 volte a settimana, oppure in maniera continua oppure solo la notte ed eventualmente anche a domicilio.

Presenta alcune varianti rispetto all'emodialisi, innanzitutto l'eliminazione di liquidi viene realizzata aumentando il glucosio che fa passare più acqua per osmosi, inoltre si consiglia al paziente di seguire una dieta iperproteica perché la membrana peritoneale ha fori molto grandi tanto che fanno passare l'albumina, eventualmente si compensa con infusione di amminoacidi, la complicanza tipica è la peritonite che se dovesse presentarsi troppe volte porterebbe a brosi della membrana e infezione del trattamento, i vantaggi sono che l'intero meccanismo è più biologico dunque c'è meno infiammazione sia perché il filtro è biologico, sia perché i fori più grandi lasciano passare le mediomolecole paratormone e β2-microglobulina responsabili dell'intossicazione uremica, non c'è bisogno della creazione dell'accesso vascolare e inoltre non sovraccaricando il sistema venoso.

Può essere adottata come soluzione in pazienti con scompenso cardiaco o ipertrofia ventricolare, inoltre è particolarmente indicato in pazienti con intossicazione da Amanita Phalloides perché questo fungo si lega all'albumina.

Esiti: Si cerca sempre di eseguire terapia di mantenimento più lunga ed efficiente possibile prima di far entrare il paziente in dialisi sia perché costa molto sia perché prima di entrare in dialisi meno il paziente ha complicanze come peso fuori dai range normali, ipertensione, iperparatiroidismo, pericardite, sindrome emorragica, e migliore sarà la sopravvivenza e anche la qualità della vita durante il trattamento emodialitico. La mortalità della dialisi è del 10-15% all'anno e sicuramente la prognosi è migliore nei giovani ed è peggiore in anziani con complicanze o diabete. La morte per IRC sono patologie cardiovascolari, ipertensione, iperparatiroidismo secondario e anemia.

parete muscolare

TUMORI DELLA VESCICA

Epidemiologia: è il quarto tumore per incidenza e costituisce il 10% di tutte le neoplasie, l'età più interessata è 55-70 anni e il tipo più comune è quello che colpisce le cellule transizionali (90%). I fattori di rischio sono il sesso maschile per via del diverso assetto ormonale, i paesi industrializzati quindi soprattutto il Nord Italia e meno l'Asia, il fumo di sigaretta perché i suoi combusti inducono mutazioni in p17 e p53, anche alcune occupazioni come tipografi, parrucchieri, muratori, giardinieri essendo a contatto con inchiostri, vernici, tinture, diserbanti sono più soggetti, citiamo anche l'infezione da schistosoma tipico parassita del Nord Africa che ora si sta diffondendo nel nostro paese, sembra che le uova depositate in vescica causino un'infezione cronica realizzando un'iperplasia reattiva, displasie.

E carcinoma in particolare l'isotipo squamoso, lo stesso quadro si instaura nei casi di catetere permanente per litiasi vescicale e diverticolosi perché anche loro causano infiammazione cronica.

Classificazione

Le forme maligne sono le più diffuse e sono il carcinoma a cellule di transizione (90%), carcinoma a cellule squamose (5%), adenocarcinoma (2%), le forme benigne sono il papilloma benigno (2%) ma in realtà proprio per il fatto che recidiva nel 50% dei casi allora possiamo dire che sono comunque forme maligne.

Per quanto riguarda la forma distinguiamo la papillomatosa peduncolata e la papillomatosasessile, infiltrante, ulcerata, nodulare, mista.

La sede può essere il trigono o le pareti laterali.

La differenza più importante (anche per prognosi e terapia) è quella tra forme superficiali che hanno TNM Ta-T1 che non coinvolgono la tonaca muscolare e costituiscono l'80% dei casi ma che recidivano molto spesso, anche nella loro forma peggiore ossia.