Nefrologia

BIOPSIA RENALE????

Si!!!!! Perché il fatto che abbia una funzione renale normale, non esclude che abbia una glomerulonefrite.

Non lasciamoci ingannare dal fatto che la creatininemia e l’ecografia sono normali. (se avessimo trovato

creatinina 2 mg/dL e reni piccoli insufficienza renale cronica) È un quadro reversibile perché i reni sono

di dimensioni normali.

Caso clinico 2 2

Paziente di 70 anni con tumore prostatico in terapia ormonale.

Da qualche mese aumento comparsa di edemi agli arti inferiori , di colorito pallido e di consistenza molle.

(edemi nefrosici) Aumento di peso di 10 KG (indica che ha trattenuto acqua e sodio)

Arriva in Ospedale per dispnea.

Risultano: versamento pleurico bilaterale

Proteine totali 4.8 g/dL

Albumina 2 g/dL ipoalbuminemia

Proteinuria 8 grammi /24 ore

Sedimento indifferente

Creatininemia 1.6 mg/dL

Reni di dimensioni nei limiti di norma

BIOPSIA RENALE????

(nefropatia membranosa che spesso si associa a neoplasie), in questo caso il pz ha un ipertrofia prostatica.

Si, facciamo la biopsia perché questa sindrome nefrosica può essere scatenata da una nefrite.

Caso clinico

Paziente di 23 anni rumeno con tonsilliti recidivanti e numerosi granulomi dentari:

Nell’ultimo mese episodio di tonsillite acuta . Comparsa di ematuria macroscopica e di edemi suborbitali

ed agli arti inferiori

Arriva in Ospedale con P.A. 180/90

Risultano: versamento pleurico bilaterale

Proteine totali 6.0 g/dL

Albumina 2.5 g/dL

Proteinuria 3 grammi /24 ore

Sedimento : numerosi GR e cilindri ematici e granulosi

Creatininemia 2 mg/dL

Complementemia C3 = 15 mg% ; C4 = 28 mg% Reni di dimensioni aumentate

BIOPSIA RENALE????

È un quadro nefrosico/nefritico che ha dei sintomi di uno e dei sintomi dell’altro, ma sicuramente va

biopsiato.

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (acuta/cronica) sono l’esame delle urine e

I due esami fondamentali per distinguere le due situazioni

l’ecografia. (La creatininemia ci dà delle informazioni sulla funzione renale). Ecograficamente i reni

hanno dimensioni normali e il sedimento può essere di vario tipo (attivo nel caso in cui l’IRA sia stata

prodotta da una nefrite).

È una sindrome clinica caratterizzata da un improvviso e rapido deterioramento della funzione

renale, reversibile nella maggior parte dei casi.

Quindi:

- acuto è sinonimo di improvviso rapido reversibile, cronico è sinonimo di

irreversibile da tanto tempo.

È definita acuta perché la funzione renale prima era normale. Il parenchima renale è conservato. Se lo

spessore della corticale è buono allora vuol dire che c’è ancora della

"stoffa".

Può essere dovuta a diverse cause, un gruppo di cause che agiscono prima del glomerulo chiamate PRE-

RENALI cioè che il rene di per sé funzionerebbe perfettamente, ma non può funzionare perché non gli

arriva sangue. Quindi il problema è a monte del rene ed è un problema spesso reversibile. Poi ci sono dei

danni che invece colpiscono il rene in uno dei suoi 4 settori: glomerulo, tubulo, interstizio e vasi.

Quando un agente nocivo colpisce il rene in uno di questi settori può causare un’IRA

PARENCHIMALE/RENALE, il problema è intrinseco al rene. Per esempio sul glomerulo ci può essere

una sindrome rapidamente progressiva. Più frequentemente l’IRA è dovuta alla necrosi del tubulo, cioè

a insuffli tossici o ischemici che determinano una necrosi dell’epitelio tubulare. Queste cellule però, a

differenza del glomerulo, possono rigenerare e guarire la funzione renale ritorna normale. Un altro

settore è l’interstizio: una nefrite interstiziale acuta dà un’IRA danneggiando l’interstizio. Alla fine ci

sono i vasi che se c’è un’aggressione dei vasi prima del glomerulo, si può avere un IRA parenchimale.

C’è anche una forma POST-RENALE/OSTRUTTIVA, se c’è un’ostruzione dei tubuli, dell’uretere o

della vescica, il rene funziona normalmente ma l‘urina non può defluire, si crea una contropressione sul

rene che alla fine impedisce al rene di filtrare.

La più frequente è l’IRA pre-renale.

IRA PRERENALE

Il pz che arriva disidratato, ha PA 90/60 e le urine sono molto concentrate. Probabilmente avrà una

creatinina mossa. Probabilmente la disidratazione ha ridotto la perfusione renale. Il rene funziona solo se

gli arriva il sangue sotto pressione. La pressione è creata dalla pompa cardiaca e dal circolo/volemia.

L’anziano ha un’ulteriore problema: non funzionano i sistemi di compensazione quindi la pressione che

c’è a livello sistemico è quella che riceve il glomerulo. Di conseguenza se l’anziano si disidrata non ha

un circolo renale che riesce a compensare quindi il filtrato glomerulare si riduce. Ad esempio un pz con

scompenso cardiaco che fa uso di lasix, i pz che sanguinano durante un intervento. Queste situazioni

mettono a rischio la filtrazione glomerulare.

Quindi prerenale = ipovolemia (ridotta perfusione renale), ipotensione, sodiuria bassa. Il rene riduce la

filtrazione e concentra le urine. Un trucco è dosare la sodiuria: se è bassissima il rene lo sta

riassorbendo/risparmiando per mantenere la volemia. La sodiuria bassa è un indice di IRA prerenale. È

un rene che concentra le urine e risparmia sodio.

Riassorbe il sodio filtrato.

IRA PARENCHIMALE O RENALE

Il danno è direttamente localizzato in una delle componenti del rene. Ci può essere un danno del

glomerulo (glomerulonefrite), un danno interstiziale (nefrite interstiziale acuta), un danno tubulare

(necrosi tubulare acuta) o vascolare. Se uno di questi quattro settori è colpito si può sviluppare un IRA.

IRA POST RENALE

È una forma ostruttiva. Il problema è dopo il rene. Le vie escretrici sono ostruite (ci possono essere dei

calcoli, delle neoplasie, K vescica, coaguli) e quindi si ostruisce il flusso.

IRA PRERENALE

È una compromissione funzionale reversibile che si verifica nel contesto di una compromissione

sistemica dove ipotensione e ipovolemia condizionano un’ipoperfusione, cioè una ridotta perfusione del

parenchima renale. In tutto questo giocano un ruolo importante i farmaci. Questi pz sono in terapia con

una serie di farmaci: i FANS (antiinfiammatori non steroidei) che sono farmaci nefrotossici perché

rovinano l’interstizio renale e sono pericolosi anche perché impediscono ai vasi renali di vasodilatarsi in

modo appropriato e tolgono il meccanismo di compenso importante di quando il pz ha dei reni ipoperfusi.

Si ha un’inibizione delle prostaglandine che riduce la capacità autoregolatoria del rene e aumenta i rischi

in condizioni particolari, soprattutto nell’anziano,

di IRA. Anche i farmaci ACE-inibitori (ipotensivi)

possono ridurre il compenso renale. Espongono il pz ad un’IRA se il pz è con ridotta idratazione.

Condizioni favorenti:

 Patologie cardiache

 Shock cardiogeno riducendosi la GC

 Embolia polmonare

 Scompenso cardiaco che non è più compensato può dare edema polmonare a livello

renale c’è la riduzione della perfusione;

Ipovolemia, non arriva sangue perché

 Il pz ha avuto un’emorragia

 disidratazione

 Perdite gastroenteriche

 Riduzione della volemia efficace

 Sindrome nefrosica: caratterizzata da una proteinuria massiva che determina

ipoalbuminemia e il potere oncotico del plasma, cioè la capacità di trattenere liquido

all’interno del letto vascolare, si riduce. Quindi i pz hanno edemi perché sono

ai reni del pz arriva poco sangue che può causare un’IRA, anche

ipoalbuminemici,

questa prerenale.

 Sindrome epatorenale come la cirrosi: è lo stadio finale di una malattia epatica, questi

pz hanno spesso ascite perché la vena porta (che drena il circolo dell’intestino)

confluisce nel circolo epatico e se il fegato è sovvertito dalla cirrosi lo scarico venoso

non funziona più bene c’è un’ipertensione portale che genera ascite=produzione di

liquido nel peritoneo. Si crea un terzo spazio. Si crea uno spazio in cui si raccolgono

acqua e sodio che non riescono ad essere riassorbiti, per cui il pz globalmente è pieno

di acqua e sodio, ma proprio perché c’è un terzo spazio si crea ipovolemia.

IRA PARENCHIMALE O RENALE

detta anche intrinseca

Il settore che è più colpito è il tubulo quindi c’è la necrosi tubulare acuta. A cosa è dovuta? A due fattori:

1- Ischemia

2- Sostanze tubulo tossiche

Quindi la necrosi tubulare acuta può essere l’evoluzione di una forma prerenale in cui il rene è stato

lasciato troppo a lungo ischemico. I reni per le prime 12 ore possono resistere. Se la situazione però

il rene è ipoperfuso c’è una regione che va in necrosi che non è il glomerulo ma è il

persiste e per giorni

tubulo. Quando c’è la necrosi tubulare acuta l’IRA è ancora reversibile ma non così facilmente come le

forme prerenali. Il pz rimane anurico per settimane, mesi. Quindi in questo caso il pz viene dializzato.

Altre cause sono i tossici: funghi, farmaci (amminoglicosidi, se la dose non viene adeguata bene si può

sviluppare un’IRA). (ATN=necrosi tubulari acute). (crash sindrom = sindrome da schiacciamento dovuto

ad esempio a schiacciamenti sotto i muri dopo un terremoto)

La diuresi può essere o contratta o conservata. Alcune di queste forme di necrosi tubulare acuta sono a

diuresi conservata cioè il tubulo non funziona più ma la diuresi è conservata.

Cause ischemiche : tutte le cause responsabili di IRA prerenale che persistono nel tempo. ( Shock,

disidratazione, emorragie etc. ) Cause tossiche :

o Intrinseche: Mioglobina (causato da una lisi del muscolo, si libera la mioglobina, viene

filtrata, raggiunge il tubulo renale ed è tossica), Emoglobina etc. o Estrinseche: Farmaci

Tossici

Farmaci che danno la necrosi tubulare acuta: l’anfotericina B, che è un farmaco antifungogeno, farmaci

antineoplastici. La nefropatia da mdc si può sviluppare nel caso in cui un pz abbia già altre patologie, ma

di per sé non causa nefropatie. La prognosi renale dipende dalla severità del danno iniziale, dalla

persistenza, dalla presenza di concause tossiche, il grado di IRC già presente. In questi pz la PA può

essere bassa ma anche normale se il danno è dato dal farmaco. Un pz con necrosi tubulare acuta ha una

sodiuria alta perché è il tubulo renale che normalmente riassorbe il sodio, ma dato che il tubulo è necrotico

non è i