Nefrologia

RENI

I reni sono parenchimatosi pari e simmetrici. Pesano all’incirca 150 g e sono situati tra T12 e L3. Sono di

colore rosso-marrone e sono simili a dei fagioli. Come sappiamo sono due e in situazioni fisiologiche non

sono palpabili. Il rene sx è posto leggermente più in alto rispetto al dx.

La principale funzione dei reni è la regolazione omeostatica del contenuto di acqua e di ioni nel sangue,

definita anche bilancio idrosalinico o bilancio idroelettrolitico. Possiamo suddividere le funzioni dei reni

in sei categorie generali:

1. Regolazione del volume del lec e della pressione del sangue. Quando il volume del lec diminuisce

anche la pressione.

dell’osmolarità.

2. Regolazione

3. Mantenimento del bilancio ionico. I reni mantengono le concentrazioni degli ioni fondamentali (NA+,

K+, Ca2+). 4. regolazione omeostatica del pH. I reni svolgono un ruolo importante nell’omeostasi del

pH, ma essi non correggono le alterazioni del pH tanto velocemente quanto i polmoni.

5. Escrezione di prodotti di scarto.

6. Produzione di ormoni, essi svolgono ruoli importanti in 3 diverse vie ormonali.

L’apparato urinario è costituito dai reni e da strutture accessorie. Lo studio della funzione renale è detto

fisiologia renale. I reni sono posizionati vicino all’ultima vertebra toracica tra t12 e l3. Sebbene si trovino

sotto il diaframma, i reni sono esterni alla cavità addominale, compresi tra la membrana peritoneale, che

riveste la cavità addominale e le strutture ossee e muscolari del dorso. I reni sono descritti come organo

retroperitoneali. Le arterie renali nascono come rami dell’aorta addominale. Le vene renali trasportano il

sangue refluo dalla circolazione renale alla vena cava inferiore. I reni ricevono il 20-25% della gittata

cardiaca, nonostante essi costituiscano solo lo 0,4% del peso corporeo totale.

Il nefrone è l’unità funzionale del rene e la parte più piccola d un organo che può svolgere le funzioni

dell’organo stesso. La struttura interna è organizzata in due strati: una corteccia esterna e una midollare

più interna. Abbiamo una stimolazione dell’ortosimpatico e del simpatico del rene che libera la renina

dallo juxaglomerurale e questa provoca una vaso restrizione con riassorbimento a livello cellulare. Il

sangue scorre dall’arteria afferente a una rete sferoidale di capillari detta glomerulo. Il sangue in uscite

un’arteriola efferente, quindi in una seconda rete di capillari, quella dei capillari

dal glomerulo fluisce in

peritubulari che penetrano in profondità nella midollare sono detti vasa recta. L’endotelio

Il nefrone inizia con una struttura sferica cava, la capsula Bowman, che circonda il glomerulo.

del glomerulo si fonde con l’epitelio della capsula di Bowman in modo che il liquido filtrato dai capillari

passi direttamente nel lume del tubolo. L’insieme del glomerulo con la capsula di Bowman è detto

corpuscolo renale.

1 capsula di Bowman,

2 tubulo prossimale,

3 ansa di Henle (tubulo più spesso (ascendente) e sottile (discendente)),

4 tubolo distale,

5 dotto collettore (detto nefrone distale e passa alla pelvi renale, liquido in vescica quindi uretere escreto).

Il rene ha una funzione esocrina e una funzione endocrina.

Funzione esocrina:

-Rimozione delle scorie metaboliche del metabolismo proteico: quando mangiamo della carne il

metabolismo produce protoni e azoto che sono le scorie. Le scorie del metabolismo azotato vengono

eliminate dai reni. Infatti nell’insufficienza renale c’è un’iperazotemia accumulo di azoto sotto varie

della creatininemia, che sono sostanze normalmente eliminate del rene e

forme, aumento dell’azotemia

quando il rene non funziona più aumentano;

-Regolazione dei liquidi corporei: quando una persona assume molta poca acqua il rene risparmia

contraendo la diuresi e concentrando la diuresi formando urina concentrata, assumendo molti liquidi il

rene diluisce l’urina in modo da eliminare questo sovraccarico che potrebbe causare dei problemi;

nell’organismo c’è il plasma che contiene degli elettroliti

-Regolazione degli elettroliti: che vanno

mantenuti a valori costanti. Uno di questi è il potassio, se la potassiemia è troppo alta si rischia un arresto

cardiaco, se è molto bassa ci possono essere delle bradiritmie, calcemia, sodiemia. Tutti questi elettroliti

sono mantenuti nei loro range grazie ai reni;

dell’equilibrio acido-base:

-Regolazione nel metabolismo produciamo delle valenze acide che vengono

eliminate in parte dal rene e in parte dai polmoni con la ventilazione sotto forma di CO . Quando uno dei

2

in modo ottimale c’è una tendenza ad accumulare queste tendenze acide e a

due organi non funzionano

sviluppare un’acidosi metaboliche (reni) o un’acidosi respiratoria (polmoni).

Funzione endocrina: l’eritropoietina è un ormone secreto dai reni che serve

-Sintesi di Eritropoietina: a stimolare il midollo

per produrre GR, soprattutto in condizioni di ipossia. Quindi il pz nefropatico con insufficienza renale

spesso è anemico e noi gli diamo l’eritropoietina per compensare;

-Tappa finale della Vitamina D: la vitamina D viene sintetizzata nella forma inattiva, che si chiama

colecalcifenolo, a livello cutaneo, quando la cute è esposta ai raggi UV. Questa forma viene idrossilata

nel fegato (calcitriolo) e poi subisce una seconda idrossilazione nel rene (calcitriolo) che è il metabolita

finale attivo. Quando i reni non funzionano i pz sviluppano ipocalcemia e crea delle calcificazioni molto

gravi una osteopatia osteodistrofia-uremica;

-Renina- Prostaglandine: i primi sono dei vasocostrittori che fanno alzare la PA, le seconde sono dei

vasodilatatori. Infatti i pz con insufficienza renale sono quasi sempre ipertesi.

è un organo relativamente piccolo ma al suo interno c’è un sistema di glomeruli e di

Rene normale

tubuli molto complicato (srotolando questo sistema di tubuli si raggiunge la lunghezza di 200.000 km).

Dimensioni normali del rene:

larghezza: 6-7 cm

lunghezza: 11-13 cm

diametro: 2-3 cm

Sezione longitudinale del rene normale il rene è costituito da una parte corticale esterna, è la parte

dove ci sono i glomeruli (parte filtrante), e una parte midollare interna.

Il rene è un organo molto vascolarizzato che riceve 1/5 della gittata cardiaca (20% del volume) e

ha un flusso elevato perché deve filtrare il sangue. In caso di biopsia c’è infatti, il rischio di

sanguinamento.

IL NEFRONE: unità morfo-funzionale del rene

descritto il glomerulo = gomitolo di capillari in cui arriva il sangue. All’interno c’è una pressione

viene

idrostatica che è creata dal lavoro del cuore che è la pressione di filtrazione cioè il plasma viene spinto

all’esterno dei capillari, viene filtrato, si raccoglie nello spazio urinifero, e viene convogliato fino ad

essere raccolto nella pelvi ed eliminato. In un giorno vengono filtrati 180 L di plasma e la rimanente parte

di quantità assorbita cioè la preurina che si raccoglie nella capsula del Bowman viene rimodellata in modo

L di urina che è l’urina finale.

che alla fine rimangano 1-2

GLOMERULO

è costituito da un’arteriola afferente che porta sangue arterioso, ci sono dei capillari che sono foderati da

delle cellule, che li coprono dall’esterno che aggettano nel lume tubulare che si chiamano podociti. Dopo

essere avvenuta la filtrazione viene portata via dall’arteriola efferente.

CAPILLARI GLOMERULARI

glomerulo è costituito dai capillari. All’esterno ci sono dei podociti che hanno la funzione di regolare

il

la permeabilità del glomerulo. Il glomerulo è una sorta di setaccio con dei pori. Se i pori sono troppo

ampi lascia passare nelle urine sostanze che non dovrebbero esserci. Questa barriera di filtrazione è

costituita da 3 strati:

 Le cellule endoteliali che rivestono i capillari che sono le prime a contatto con il sangue;

 La membrana basale che ha delle maglie di certe dimensioni;

 all’esterno del glomerulo e che si portano verso il lume urinario.

I podociti che stanno

L’insieme di queste 3 cellule crea la barriera di filtrazione.

La proteinuria è un segno di malattia glomerulare, più la proteinuria è elevata, maggiori sono i danni.

Come valutare la FUNZIONE RENALE?

è il filtrato glomerulare che si esprime come “clearance della

La misura diretta della funzione renale

creatinina” che è un esame che richiede di eseguire una raccolta delle urine nelle 24 ore e un prelievo di

sangue. Note la creatininemia del pz e la creatinuria nel volume urinario si può calcolare la clearance

della creatinina, cioè una misura del filtrato glomerulare.

è il volume di plasma completamente depurato da quella sostanza nell’unità

La clearance di una sostanza

quanti ml al volume di plasma l’organismo riesce a depurare dalla creatinina nell’unità di

di tempo

tempo. In sostanza indica la velocità di filtrazione glomerulare. Se il pz ha un filtrato fra 80/120 ml/min

quello è normale. Se è molto bassa di 40/30 ml/min deficit della filtrazione insufficienza renale.

Quando i valori di clearance della creatinina o del filtrato glomerulare scendono intorno ai 10 ml/min si

entra in un’area dialitica, la dialisi sostituisce la funzione renale depurando il plasma al posto dei reni.

(un’altra alternativa è il trapianto di rene). Se siamo al PS e non possiamo fare la raccolta delle urine nelle

24h c’è una formula che conoscendo il peso, l’età e il sesso del pz consente di risalire alla clearance della

creatinina (formula di cockcroft). Questo numero indica con precisione la funzione renale. Questo perché

molti farmaci vengono eliminati con l’urina quindi bisogna ridurre le dosi dei farmaci in base alla

funzione renale. Un altro esame da eseguire al PS è l’ecografia che ci dà indicazioni sulle dimensioni dei

reni. Altri esami che sono:

 L’ESAME DELLE URINE E DEL SEDIMENTO consente di escludere una serie di

malattie. Valuta:

a) Colore;

b) pH urinario;

c) Peso specifico, cioè la concentrazione urinaria (molto alta = urine concentrate, pz disidratato;

molto bassa = incontinenza urinaria pz molto diluito);

d) Proteine (esprime una scala semi quantitativa; proteine 3+ proteinuria malattia del

glomerulo);

e) Hb (microematuria, emazie, segno di malattia) .

 VOLUME DELLE URINE: Una cosa importante prima di indagare le cose precedentemente

dette, si valuta il volume delle urine: anuria, oliguria, poliuria, nicturia (particolare nel pz con

insufficienza renale o scompenso cardiaco; questo avviene perché di notte si riassorbono gli

edemi declivi e la perfusione migliora, mentre di giorno questo non avviene)

 ASPETTO DELLE URINE: se troviamo delle URINE MOLTO CONCENTRATE (color coca

cola) sono urine che indicano che il rene è sano ma i reni non funzionano perché è disidratato.

Le urine possono essere TORBIDE, muco visibile infezione alle vie urinarie.

Un test è quello dei NITRITI, perché se è positivo e ci sono delle urine torbide c’è un’infezione alle vie

urinare. In questo caso si fa l’urocoltura (=coltura delle urine per evidenziare i batteri) insieme

all’antibiogramma per la scelta dell’antibiotico.

EMATURIA: micro/macro ematuria, la micro si vede soltanto al microscopio, la macro viene riferita dal

pz, entrambe possono essere di origine urologica o nefrologica.

si esamina il SEDIMENTO si distingue la causa dell’ematuria. Nell’ematuria

Se dopo aver fatto uno stik

nefrologica le emazie sono mal conservate, sono una diverse dall’altra. nell’ematuria urologica, invece

le emazie sono ben concentrate (calcolo a livello dell’uretere, cancro alla vescica, coumadin).

SEDIMENTO URINARIO nel sedimento si possono trovare:

Emazie

Leucociti, segno di infezione

Cellule di sfaldamento delle vie urinarie

CILINDRI, particolare struttura, quando c’è una proteinuria e le proteine passano nei tubuli

possono assumere la forma di tubuli e configurare in cilindri quindi trovare una cilindruria è un

segno di malattia renale. I cilindri sono delle proteine urinarie che, presenti in quantità anomala,

si aggregano formando delle strutture cilindriche. Ci sono anche cilindri fatti da cellule causati

da focolai ascessuali parenchimali. Quando c’è un’ematuria molto intensa possiamo trovare dei

cilindri eritrocitari.

CRISTALLI: sono dei Sali che si aggregano e che sono una spia importante della tendenza del pz

a creare calcoli. Più frequenti sono quelli di ossalato e di fosfato di calcio, ci sono quelli anche

di acido urico, cristalli di triplo fosfato che si associano a reazioni recidivanti. Ci sono calcoli di

cistina.

QUIZ per capire la funzione renale devo fare eseguire un esame delle urine e del sedimento? No,

bisogna fare la clearance della creatinina o la creatininemia.

QUIZ Il mio vicino di casa mi fa vedere gli esami del sangue da cui risulta una creatininemia di 6

mg/dL.

Io gli dico che c’è un problema renale serio, e per inquadrare rapidamente le cause e la prognosi, gli

prescrivo di eseguire in urgenza quale esame strumentale? ECOGRAFIA RENALE, ci informa sulle

dimensioni dei reni. Se ha dei reni piccoli c’è un’insufficienza renale cronica sui reni ci sono delle

cicatrici su cui non possiamo intervenire (eventuale dialisi). Se ha dei reni normali c’è un’insufficienza

renale acuta potenzialmente reversibile se correggo il pz la creatinina torna a 1. Se i reni sono più

grandi del normale insufficienza renale acuta perché i reni sono edematosi.

L’esame delle urine e l’ecografia ci aiutano a capire quanto una situazione è acuta. Questo perché le

renali sono “silence killers” che

malattie renali a volte sono silenti per molti anni. Si dice che le malattie

uccidono l’organo silenziosamente.

 ECOTOMOGRAFIA RENALE ci da informazioni sulle:

a) Dimensioni renali (insufficienza renale acuta o cronica)

b) Caratteristiche dei margini (nefrite interstiziale cronica, nefroangiosclerosi)

c) Spessore della corticale (nefropatia acuta o cronica)

d) Ecogenicità delle strutture (nefropatia medica acuta o cronica, rigetto acuto)

e) Dilatazione delle vie escretrici (uropatia ostruttiva), l’insufficienza renale può venire anche per

ostruzioni

RENE POLICISTICO è una malattia genetica che è causata da delle cisti che pian piano crescono a

dismisura distruggendo il tessuto renale. Il pz va in dialisi. Queste cisti spesso sanguinano e a volte si

si sentono fino all’addome.

devono togliere prima di trapiantare il pz perché a volte

PAZIENTE N°1 Sig. GP, anni 80. Arriva al PS in gravi condizioni con uremia “importante”

-Creatininemia 22 mg/dL

-Non viene dializzato

-Va a casa dopo una settimana, guarito

PAZIENTE N°2 Signora XY 48 anni

-Arriva al PS per malesseri vaghi, nausea, stanchezza da qualche tempo. Assume farmaci analgesici da

molti anni

-Creatininemia 17 mg/dL

-Dimessa dopo un mese in dialisi cronica

Il primo paziente aveva un rene dilatato

DIAGNOSI PZ N°1 uropatia ostruttiva da IPB trascurata globo vescicale cv

DIAGNOSI PZ N°2 insufficienza renale cronica da nefropatia cronica da analgesici

(ecogenicità= l’ecografia dà altre informazioni e dice se il parenchima renale è iperecogeno cioè che

risente di più gli ultrasuoni rispetto al fegato. Il rene iperecogeno è segno di infiammazione).

TERMINOLOGIA

DIURESI quantità urina nelle 24 h

POLIURIA più di 2 litri nelle 24 h (normale se bevi 4 litri)

NICTURIA tanta pipì di notte

OLIGURIA meno di 500 cc / nelle 24h

ANURIA meno di 100 cc / nelle 24h o assenza di pipì

RITENZIONE URINARIA incapacità di svuotare del tutto la vescica (acuta/cronica, incompleta/

completa)

POLLACHIURIA (diurna/notturna) aumento della frequenza minzionale

DISURIA difficoltà alla minzione (getto debole difficoltà)

STRANGURIA minzione dolorosa

TENESMO VESCICALE sensazione di spasmo vescicale

IMPERIOSITA, URGENZA improvviso ed irrefrenabile stimolo alla minzione

ISCURIA PARADOSSA minzione per traboccamento (vescica strapiena ma che per la ritenzione

urinaria non riesce a svuotarsi quando trabocca lascia uscire qualche goccia di urina )

PIURIA urine con abbondanti leucociti (torbide) [presenza di pus]

EMATURIA (micro/macroscopica) presenza di sangue nelle urine

perdita di sangue dall’uretra

URETRORRAGIA

EMOSPERMIA presenza di sangue nello sperma

SINTOMATOLOGIA MALATTIE RENALI

Dolore renale (colica renale dolore molto forte non si trova una posizione che aiuti; lombalgia)

Pielonefrite infezione batterica del rene, dolore continuo febbre

Funzionalità renale (si valuta nel sangue) : ----

 creatininemia: valore normale 0,6-0,7; dipende anche dalla muscolatura corporea (anziano 0,2 è

anche nella norma, ragazzo palestrato 1,2 valore normale)

 azotemia

 clearance della creatinina: capacità del rene di depurare il sangue nel Tempo ml/min. Per

valutarla serve l'esame delle urine nelle 24 h; valore normale: 70 ml/min;

 clearance dell’urea

 sodiemia

 potassiemia ɑFP,

Marker tumorali: PSA, BHCG, LDH

PSA (antigene prostatico specifico) valori da 0 a 4 sostanza prodotta solo dalla prostata è un enzima il

difetto è che anche se prodotta solo dalla prostata non è specifico per una singola patologia alla prostata.

Per i valori non è detto che avere 3,5 voglia dire non avere tumori , quello che conta è se il PSA varia in

ɑFP

poco tempo Alfa-Fetoproteina, proteina non specifica di un singolo organo, diversamente dal

PSA che viene prodotto solo dalla prostata, infatti può essere prodotta dal fegato o da un tumore del

testicolo; è un marcatore che viene u