Nefrologia

NEFROLOGIA Nefrologia

INTRODUZIONE

Nefrologia = nefro clinica (malattie metaboliche, malattie rare e malattie autoimmuni) +

trapianti + dialisi + nefro interventistica (biopsie e cateteri venosi centrali) + chirurgia (chiru

vascolare → creazione di fistole artero-venose: per far arrivare il sangue arterioso nelle vene)

+ laboratorio (analisi della biopsia e del sedimento urinario).

Epidemiologia: 1 persona su 10 → il problema è: i reni sono spesso silenti a livello di

sintomi >> non ci si accorge del problema fino a che è ad uno stadio avanzato di insufficienza

renale. Spesso si arriva allo stadio 3 = perdita del 50% della funzionalità renale. Ora sta

cambiando → viene richiesta sempre di più la valutazione del GFR = parametro indicativo

della funzionalità renale.

IR sta aumentando perché aumentano le malattie cardiometaboliche + aumento

sopravvivenza a queste pato >> sviluppano un problema renale da gestire.

Storia naturale delle nefropatie:

- fase della prevenzione, generale, per tutte le malattie metaboliche e cardiovascolari;

- nefropatia acuta: può essere trattata → guarisce, non progredisce oppure cronicizza

- insufficienza renale cronica: IR progredisce nel tempo (creatinina > 1.4 mg/dl) → ci

sono delle terapie nefro-protettive, per rallentare la progressione;

- uremia terminale = end stage renal disease → funzionalità renale non sostiene

l’organismo: unica soluzione è la sostituzione funzionale

a. artificiale: dialisi → diverse tipologie: peritoneale o emodialisi.

b. naturale: trapianto → non dura; a volte serve la dialisi post trapianto.

Anatomia dei reni

Organi pari di 10-12 cm, retroperitoneali, lobati, con parenchima diviso in corticale e

midollare; il rene dx è più in basso. Dal rene > ureteri > vescica > uretra > esterno.

Sangue: arterie > arteriole > corticale → le arteriole del glomerulo filtrano il sangue e

producono la pre-urina > convogliata nelle piramidi midollari > urina finale nei calici >

bacinetto.

Formati dalle unità funzionali del rene: nefroni → glomerulo + tubulo.

Vascolarizzazione: collegati direttamente all’aorta, e il ritorno venoso va diretto in vena cava.

Riceve il 20% della gittata (secondo solo all’encefalo) → flusso deve essere elevato:

condiziona la composizione del sangue.

Localizzazione e mezzo di fissità: i reni sono molto protetti → in profondità, perché sono

molto vascolarizzati = i traumi sono molto pericolosi; protetti dai muscoli dorsali, colonna e

organi addominali. Non sono ancorati da nessun legamento, sono appoggiati all’addome →

unico aggancio = peduncoli vascolari; si muovono durante la respirazione. Esistono delle

situa dal punto di vista urologico in cui i reni sono ptosici (cascanti).

Macroscopia: lobato, con o senza cisti esofitica → benigne, non problematiche; nell’anziano,

sono più sclerotici, con cisti maggiori, che raramente diventano un problema. Il rene

policistico (malattia genetica) invece ha delle cisti che sovvertono il parenchima, e il rene

arriva ad essere 20-25 cm, procedendo verso l’IR. 1

Architettura dei nefroni: unità funzionale del rene, composto da glomeruli e tubuli; in base

alla localizzazione della nefropatia, questa viene classificata → malattie vascolari, malattie

glomerulari, malattie tubulo-interstiziali.

- glomerulo: responsabili della filtrazione, sono circa 1 mln per rene, dentro la

corticale; la pre-urina scende poi nei tubuli.

Si tratta di una matassa di capillari → ogni battito il glomerulo trasuda preurina a

livello dei pedicelli dei podociti. “Strati della filtrazione”:

1. capillari con cellule endoteliale fenestrate → sangue passa, cellule no.

2. membrana basale glomerulare: rete che impedisce il passaggio di sostanze e

proteine ad alto PM;

3. podociti, collegati tra loro da strutture; tra queste sono presenti dei recettori,

che agiscono facendo passare solo le sostanze più piccole = scorie.

4. cariche elettriche: respingono per via elettrostatica le proteine negative

→ filtrazione: dipende sia da dimensione che dalla carica. Proteine > 50 kDa sono

trattenute nel plasma, perché sono quelle che l’organismo necessita.

Glomerulonefriti: solitamente sono autoimmuni, e sono classificate in base al target

degli anticorpi; ad esempio:

- anticorpi vs endotelio

- anticorpi vs membrana basale glomerulare

- anticorpi vs pedicelli

- anticorpi vs podociti = glomerulonefrite membranosa;

- anticorpi vs cellule mesangiali* = glomerulonefriti mesangiali.

*Cellule mesangiali: in mezzo ai capillari, con caratteristiche intermedie tra cellule

muscolari lisce e macrofagi → propaggini che aumentano la pressione per filtrare la

pre-urina + macrofagi che rimuovono le scorie e le metabolizzano.

- tubuli renali: lunghi, composti da parti diverse che hanno funzioni diverse → alla

fine: dal sangue all’urina = rimaneggiamento tra filtrazione, riassorbimento e

secrezione. Il tubulo regola la composizione dell’urina e del sangue → acqua, sali e

sostanze. La quantità di preurina è la stessa del sangue → 190 L/die filtrati dai

glomeruli + grandissimo riassorbimento = 1.5L/die urina.

Fisiologia dei reni

- Per riassorbire acqua bisogna riassorbire sodio → tubulo prossimale e ansa di Henle.

- nel tubulo prossimale viene riassorbito anche il glucosio: non deve essere perso

perché è fonte di energia → fino a cut off tra 160-200 mg/dl: oltre ci sarà glicosuria

→ glucosio nelle urine (diabetici). Alcuni farmaci agiscono bloccando i trasportatori

del glucosio → poca efficacia per i diabetici, molto usati per nefroprotezione e

cardioprotezione (farmaci di prima linea per scompenso): riducono la glicemia; questi

pz hanno livelli di glucosio nelle urine molto alti.

- poche proteine filtrate, vengono tutte riassorbite dal tubulo; proteinuria solo se è

presente danno al tubulo. In base al tipo di proteina si può capire il tipo e la sede di

danno.

- regolazione equilibrio acido-base: pz con IRC vanno incontro ad acidosi metabolica,

perché un rene non sano produce meno bicarbonato → pH scende. 2

- regolazione del potassio, soprattutto a livello del tubulo distale: concentrazione

extracellulare importante per la conduzione cardiaca → ipopotassiemia = FA e

fibrillazione ventricolare; iperpotassiemia = bradicardia e arresto.

Funzione renale

- escretoria: eliminazione delle scorie + regolazione ricambio idrosalino + regolazione

acido-base;

- secretoria (ghiandolare/endocrina): sensori che percepiscono e stimolano la

a. produzione di renina: prodotta dalle cellule iuxtaglomerulari a livello del

flocculo delle arteriole glomerulari, quando la pressione scende; converte

angiotensinogeno >> angiotensina I > aumento P. Se però il rene è ipoperfuso

non per un’ipovolemia > renina non aumenta in modo adeguato >

ipertensione. Farmaci per l’ipertensione: ACE-inibitori, inibitori recettore

angio II e inibitori renina.

b. produzione di eritropoietina: fattore di crescita per eritroblasti > globuli rossi;

cellule interstiziali della corticale percepiscono cambiamenti dell’ematocrito.

Spesso i pz con IR possono diventare anemici. Esistono anche delle forme di

eritropoietina sintetica, con pochi effetti collaterali → unico: PRCA (pure red

cells aplasia).

c. di-idrossilazione della vitamina D: serve per regolare la calcemia,

aumentando l’assorbimento del calcio dall’intestino e aumentando

l’escrezione di fosforo. Se manca la vitamina D > ipocalcemia e

iperfosfatemia; organismo reagisce aumentando la produzione di vitamina D >

di-idrossilata nel rene; se c’è IR > rilascio paratormone dalle paratiroidi >>

aumento assorbimento calcio dall’intestino e mobilitazione di calcio dalle ossa

con l’attivazione degli osteoclasti >>> osteopenia con iperparatiroidismo

secondario. Perdita controllo delle paratiroidi > ipertrofiche > no feedback =

aumento calcio e fosforo > sali insolubili che precipitano nelle arterie

(camminano sulle arterie).

d. produzione di prostaglandine;

e. secrezione di chinine.

Parametri per la funzionalità renale

1. creatinina plasmatica: prodotto di scarto dai muscoli scheletrici, se elevata indica un

problema renale; utilizzata per la valutazione perché passa liberamente senza essere

assorbita o secreta dopo la filtrazione. Questo valore però è influenzato da sesso e

massa muscolare, quindi deve essere valutato persona per persona. I valori di

riferimento considerati normali sono tra 0.6 - 1.2 mg. Inoltre, questo parametro non è

proporzionale alla GFR. (differenza tra creatinina 6 e 8 è poca, mentre tra 1 e 2 è

molto importante).

Dato che il substrato (massa muscolare) dal quale viene prodotta la creatinina è

differente, nel range fisiologico ci sono escursioni di filtrato molto ampie tra diversi

soggetti, per cui bisogna sempre accompagnarla al filtrato.

2. clearance della creatinina: prende in considerazione la quantità di creatinina

presente nel sangue, quella presente nell’urina, e in base al volume di urina, si calcola

3

la velocità di filtrazione glomerulare. VGF = U x V / P. I valori di riferimento sono

> 125 ml/min per i maschi, e > 115 ml/min per le donne

- sostanza filtrata, non riassorbita né secreta (creatinina, insulina): clearance

esprime il valore del filtrato glomerulare

- sostanza filtrata, secreta (PAI): clearance esprime il volume di plasma passato

attraverso i reni in 1 min.

Esistono delle formule matematiche che usano una serie di parametri del pz per

calcolare il GFR:

- Cockroft-Gault: formula standardizzata per età (l’unica formula che per > 75

anni è accurata), che prende in considerazione il peso, ma non l’etnia

- MDRD e CKD-EPI: tengono conto di età, sesso, etnia; ma non includono

soggetti o molto giovani o molto anziani

Questi parametri devono essere accompagnati dalla raccolta delle urine delle 24h →

non semplice, non attuabile sempre: deve essere precisa, quindi non si fa spesso.

3. azotemia plasmatica: meno precisa delle creatinemia, si tratta anche in questo caso

di scorie → azoto ureico totale. Esiste anche l’azoto legato all’urea (BUN). I valori di

riferimento di azotemia sono 20 - 40 mg/dl, di BUN sono 10 - 20 mg/dl. Sono utili

quando bisogna dializzare i pz, per sapere il carico di scorie da eliminare.

4. parametri urinari: urine = specchio di quello che succede nella microcircolazione

renale = riflettono la funzione renale e spesso anche quella sistemica.

SINTOMATOLOGIA CLINICA MALATTIE RENALI e SEMEIOLOGIA

Spesso le patologie renali decorrono in modo silente → no manifestazioni cliniche evidenti:

bisogna esaminare i pz molto attentamente. Se presenti, i sintomi si dividono in:

- soggettivi: primo tra tutti, il dolore → non è un sintomo tipico di pato renale in

generale: si manifesta solo in condizioni specifiche:

a. colica renale da calcolosi: dolore acuto, intenso, di tipo colico, spesso

irradiato lungo il decorso dell’uretere; causato da ostruzione delle vie urinarie

per un calcolo.

b. pielonefrite acuta: dolore localizzato al fianco, monolaterale, sordo e

continuo; accompagnato spesso da febbre, brividi, malessere gen e sintomi

urinari (disuria, pollachiuria);

Oltre a queste due situa, il dolore lombare di solito è dovuto a cause

muscolo-scheletriche → contratture e pato vertebrali.

- oggettivi: tra le manifestazioni cliniche abbiamo i disturbi minzionali → disurie.

Queste comprendono disturbi della frequenza, della quantità e della modalità della

minzione; di solito sono associati a processi infettivi delle vie urinarie.

Oltre ai sintomi “renali”, possono esserci anche manifestazioni extrarenali, spesso aspecifici:

- sintomi gastrointestinali: nausea, vomito, gastrite, distensione addominale → dovuti

ad accumulo di tossine uremiche o alterazioni metabolismo;

- sintomi neurologici: parestesie e segni di neuropatia periferica → dovuti

all’alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e danno metabolico cronico.

- sintomi respiratori: derivano da ritenzione idrica che causa congestione polmonare. 4

Ritmo minzionale

Alterazioni:

- pollachiuria: aumento frequenza delle minzioni (nelle ore notturne), con volumi

urinari ridotti;

- nicturia: necessità di urinare frequentemente di notte, con risvegli nella notte;

n. renale: presente quando > 70% della funzione renale è compromessa

- (perdita capacità di concentrare urine e iperdiuresi osmotica per nefrone

funzionale residuo)

n. cardiaca: aumento circolazione intrarenale per clinostatismo prolungato;

-

Cause: possono essere molteplici;

- nei maschi: ipertrofia prostatica;

- segno precoce di insufficienza renale cronica → funzione renale ridotta > capacità di

eliminare sodio e acqua di giorno si riduce; il tempo necessario per eliminare liquidi e

sodio si prolunga spostamento escrezione nelle ore notturne = aumento diuresi

⇒

notturna.

- nicturia permette la distinzione tra disturbo acuto e cronico, che consente poi di

distinguere l’approccio terapeutico:

a. IR acuta: azione terapeutica tempestiva

b. IR cronica: azione conservativa per rallentare la progressione del danno.

Volume urinario

Parametro fondamentale per valutare lo stato idrico del pz → fondamentale per

inquadramento pz.

Alterazioni:

- oliguria: diuresi < 400-500 mL/24h → riduzione produzione urinaria, espressione di

ipoperfusione, danno renale acuto o ostruzione vie.

- anuria: diuresi < 50 mL/24h o assenza totale → condizione grave, intervento

necessario urgente.

- poliuria: produzione urinaria > 3 L/24h. Ne esiste una particolare forma = poliuria

psicogena → DD con pato che causano eccessiva produzione di urina; pato

psichiatrica/psicologica: pz beve 5-10 L/die. Altre cause sono: diabete insipido -

tubulopatie o alterazioni del riassorbimento renale.

Le alterazioni devono essere riconosciute in maniera precoce, per prevenire squilibri

idro-elettrolitici acuti → poliuria può causare ipopotassiemia > ripercussioni cardiache e

neuromuscolari.

Composizione urinaria

Può variare in base alla patologia renale o sistemica → va analizzata sia qualitativamente che

quantitativamente.

Alterazioni:

- ematuria: segno clinico molto importante → sangue nelle urine, divisa in

macroscopica e microscopica; cause:

a. renali: glomerulonefriti, pato sistemiche, infezioni, cistiti emorragiche,

malattie ereditarie e pato tubulo-interstiziali; raramente: allergie, neoplasie

renali, ipertensioni maligne e traumi renali. 5

b. urologiche: calcoli, neoplasie vescica, idronefrosi, traumi vie urinarie,

neoplasie prostatiche e infezioni vie inferiori.

Per distinguere le cause, è fondamentale valutare l’età del pz.

- proteinuria: proteine > valori fisiologici;

- leucocituria: leucociti nell’urina

- piuria: pus nelle urine, con componente infiammatoria e materiale purulento;

- chiluria: rara, linfa nelle urine a causa di fistole linfatiche tra vie urinarie e vie

linfatiche → urine con aspetto lattescente.

Disturbi minzionali (sia soggettivi che oggettivi)

Manifestazioni cliniche legate alla funzione urinaria;

Alterazioni:

- disuria: bruciore/difficoltà durante la minzione, spesso associato ad aumento della

frequenza urinaria (pollachiuria);

- stranguria: dolore nella fase finale della minzione (minzione dolorosa, lenta e a

goccia, con bruciore e tenesmo);

- tenesmo vescicale: dolore/senso di urgenza all’inizio della minzione;

- incontinenza urinaria: perdita involontaria di urina (cause urologiche > nefro o

funzionali);

- ritenzione urinaria: incapacità di svuotare completamente la vescica, correlata a pato

ostruttive urologiche;

- enuresi notturna: episodi di perdita urinaria durante il sonno, soprattutto nei pz

pediatrici.

Cause:

- infezioni basse vie urinarie: cistiti, uretriti, prostatiti;

- pato ginecologiche o genitourinarie: modificazioni ormonali, irritazioni da estrogeni,

fattori chimici o meccanici.

- malattie intestinali: diverticolite, Chron > influenzano l'attività urinaria.

Esame obiettivo renale

ISPEZIONE: si cercano eventuali edemi e segni di ritenzione idrica; sono dovuti alla

ritenzione di acqua e sodio, e possono essere evidenti a livello periorbitario, a livello degli

arti inferiori o generalizzati. Questi possono essere improntabili → segno della fovea. Le

cause sono molte, tra cui:

- scompenso cardiaco: soprattutto negli anziani;

- pato renali, soprattutto nefropatie glomerulari;

- pz pediatrici: dovuti a condizioni allergiche o orticariali; oppure possono essere un

segno precoce di malattia renale (es. sindromi nefrosiche).

Il rischio degli edemi non riguarda il gonfiore, ma l’accumulo di liquidi in sedi critiche →

polmoni = sovraccarico polmonare e insufficienza respiratoria.

VALUTAZIONE COMPLETA DEL PZ: sintomi sistemici e segni dermatologici

- lesioni dermatologiche: associate a pato autoimmuni → porpora (si può biopsiare) -

LES (eritema a farfalla sul volto) - sclerodermia (alterazioni t. connettivo e

microcircolo > evolve in forme ingravescenti >> Insufficienza renale);

- manifestazioni allergiche o cutanee: accompagnano le pato renali autoimmuni; 6

PALPAZIONE: è molto complessa a causa della loro posizione in profondità,

retroperitoneale, all’interno delle logge renali posteriori → fisio: non sono palpabili.

Condizioni in cui si possono palpare:

- rene policistico: aumento volume rene;

- masse renali di grandi dimensioni: deformazioni profili anatomici.

L’esame di riferimento per indagini morfologiche e volumetriche è l’ecografia.

VALUTAZIONE REGIONE LOMBARE: palpazione loggia renale → verificare dolore

spontaneo e provocato → manovra del Giordano (manovra renale/urologica, indica

pielonefrite o colica). La manovra di Guyon → Palpazione bimanuale sovrapubica, per

identificare una massa tesa, dolente, elastica (manovra vescicale, indica ritenzione urinaria).

PERCUSSIONE;

AUSCULTAZIONE: veniva ricercato il soffio sull’arteria renale, considerato sintomo di

stenosi arteriosa renale; oggi ha valore diagnostico limitato → difficile da sentire: sostituito

da ecodoppler e angiografia.

VALUTAZIONE COLICA RENALE: pato di origine ostruttiva, caratterizzata da:

- dolore intenso, posteriore a livello lombare;

- irradiazione lungo uretere fino all’inguine;

- ricerca di posizione antalgica → pz si muove continuamente, ma raramente trova

una posizione antalgica.

VALUTAZIONE IPERTENSIONE ARTERIOSA: strettamente correlata a malattia renale,

perché:

- pato glomerulari causano ritenzione di sodio e acqua > aumento V > aumento P;

- lesioni glomerulari causano iperattivazione meccanismi vasocostrittori >

ipertensione;

- forme renali secondarie agiscono sulla vascolarizzazione > ipertensione secondaria.

Esame delle urine

Strumento diagnostico molto semplice, economico e utile; dà molte info, in base al quale si

possono scoprire anche pato gravi. Viene di solito fatto sulle urine del mattino, anche se non è

ottimale → urine rimangono a lungo in vescica, sono più concentrate e favoriscono la

formazione di cristalli e sali precipitanti + possibili contaminazioni batteriche della vescica. Il

campione ideale → seconde urine del mattino, raccolte a metà flusso (primo flusso =

deterge uretra).

Parametri:

Aspetto delle urine:

- torbido: suggeriscono infezione urinaria;

- colore: varia in base a idratazione + patologie precise:

a. rosso/rosato: sangue → ematuria: microscopica o macro a seconda che sia

visibile anche a occhio nudo >> micro = Hb, macro = globuli rossi.

b. giallo-bruno o coca-cola: nefriti glomerulari → ossidazione Hb e mioglobina;

c. giallo scuro e riflessi verdastri: urine itteriche → bilirubina o urobilina;

d. bianche/lattescenti: piuria o chiluria → infezione o comunicazione vie

linfatiche e urinarie.

e. nerastre: melanomi metastatici → melanina eliminata con urine. 7

f. colori anomali da farmaci o coloranti: blu di metilene → traccianti.

- schiumoso: significato clinico variabile → proteinuria significativa: aumento proteine

= riduzione tensione superficiale liquido > schiuma. Però è aspecifico e non

patognomonico, può essere anche dovuto all’assunzione di sali o alimenti.

pH urinario: generalmente è acido → tra 5 e 6; è inferiore al sangue a causa della funzione

del rene = mantiene equilibrio acido-base eliminando H+.

Un pH alcalino può derivare da:

- cause iatrogene o dietetiche: bicarbonati e citrati;

- infezioni urinarie da batteri ureasi +: proteus mirabilis → scinde urea e libera ioni

ammonio.

La misurazione del pH è utile nella prevenzione e gestione della litiasi urinaria → alcuni

calcoli (acido urico) precipitano in ambiente acido; si può quindi agire andando a basificare le

urine (citrato di potassio).

Peso specifico: indicazione della capacità renale di concentrare e diluire il filtrato → tra 1015

e 1025:

- più elevato: urine concentrate;

- più basso: urine diluite.

Deve sempre essere contestualizzato al paziente:

- nelle fasi finali di IRC, questa capacità di modulare la concentrazione delle urine si

riduce progressivamente → isostenuria o ipostenuria (1010); questo rappresenta un

indice di perdita di funzione tubulare;

- soggetto che si idrata poco >> tempo di permanenza delle urine in vescica è maggiore

>> maggiore rischio infettivo.

Glicosuria: se non è presente terapia con inibitori del cotrasportatore SGLT2 (Na-gluc) →

segno di iperglicemia non controllata, tipica del DM (g. SECONDARIA)

- DM1: uno dei primi segni, associato a chetoacidosi diabetica;

- DM2: precede la diagnosi, perché malattia può rimanere silente per molto.

Esistono anche glicosurie NON diabetiche → difetti genetici trasportatori tubulari del

glucosio; glicemia plasmatica normale, MA viene escreto per alterazione del riassorbimento a

livello del tubulo prossimale (g. PRIMARIA).

La glicosuria favorisce la proliferazione batterica → predisposizione a infezioni urinarie

ricorrenti.

Proteinuria: perdita netta di proteine è uno dei segni più netti di perdita di funzione

glomerulare o tubulare; fisiologicamente si elimina fino a 150 mg/24h - 2