Morte cerebrale e donazione d'organo

Morte cerebrale e donazioni d'organo

Prof. Aurelio Bonelli

Sezione Dipartimentale di Medicina Legale
Università degli Studi di Firenze

Remore dell'opinione pubblica

Per Bompiani le remore manifestate dall’opinione pubblica verso i prelievi sono, in generale, di natura istintuale, emergenti, in pratica, dai seguenti stati d’animo:

• Il timore che il prelievo sia compiuto in condizioni di morte apparente e non di morte reale;
• La confusione fra il rispetto (la pietas) del cadavere ed il concetto di intangibilità del cadavere;
• Il timore che la menomazione del cadavere impedisca la gloriosa e completa resurrezione del corpo nel giorno del giudizio;
• Il sospetto che il medico quando constata l’esistenza di un possibile “donatore” non compia tutti quegli sforzi di rianimazione necessari per tenerlo in vita, che compirebbe invece nel caso in cui non fosse previsto un prelievo;
• Il sospetto di un commercio clandestino di organi;
• Il sospetto che nei criteri di precedenza dei malati da trapiantare siano privilegiate le condizioni socioeconomiche;
• Il sospetto che si operi per la “vanagloria” del chirurgo.

Legislazione sui prelievi

La Legge 3 Aprile 1957, n.235, autorizza il prelievo dal cadavere del bulbo oculare e della cornea per eseguire le cheratoplastiche. Col Regolamento esecutivo (D.P.R 20 gennaio 1961, n.300) l’autorizzazione al prelievo è stata estesa ai seguenti organi:

• Ossa e superfici articolari;
• Muscoli e tendini;
• Vasi sanguigni e sangue;
• Nervi;
• Cute;
• Midollo osseo;
• Aponeurosi;
• Dura madre.

Successive disposizioni (D.P.R. 3 settembre 1965, n. 1156 e D.P.R. 5 febbraio 1970, n.78) hanno ampliato l’elenco degli organi prelevabili dal cadavere, aggiungendo:

• Reni e loro parti;
• Cuore e sue parti;
• Vescica urinaria ed ureteri;
• Segmenti del canale digerente;
• Ghiandole endocrine ed esocrine.

È vietato il trapianto delle ovaie e dei testicoli per non trasmettere ad altri il patrimonio genetico del donatore.

Trapianti tra persone viventi

Per il rene (Legge 26 giugno 1967, n.458) è consentito il trapianto tra persone viventi risultando autorizzata così la donazione di questo organo. L’art.1 della legge stabilisce la legittimità della donazione del rene a titolo gratuito al fine di trapianto tra persone viventi, in deroga al divieto di cui all’art. 5 c.c.; cioè in deroga al divieto che priva il consenso dell’avente diritto di validità giuridica allorché esso viene dato circa un bene indisponibile.

La Legge del 16 dicembre 1999, n.483, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale del 20 dicembre 1999, n.297, rifacendosi alle disposizioni della legge 26 giugno 1967, n.458, in deroga al divieto di cui all’art.5 del codice civile, consente di disporre a titolo gratuito di parti di fegato al fine esclusivo del trapianto tra persone viventi. La deroga, peraltro, è consentita in un ambito ristretto di persone consanguinee (genitori, figli, fratelli germani o non germani del paziente). Solo nel caso che il paziente non abbia consanguinei, o nessuno di questi sia disponibile, la deroga è ammessa per gli altri parenti e per donatori estranei.

Condizioni per la donazione

La donazione è possibile quando:

• Il donatore abbia raggiunto la maggiore età;
• Il donatore sia in possesso della capacità di intendere e di volere;
• Il donatore abbia nozione dei limiti terapeutici del trapianto di rene tra viventi e delle conseguenze personali che possono derivare (art.2);
• Il trapianto va eseguito in centri per i trapianti di organi, in istituti universitari o in ospedali ritenuti idonei anche per la ricerca scientifica (art.3);
• Inoltre il trapianto non è possibile senza il consenso del ricevente o in assenza di uno stato di necessità (art.4).

Perché si possa eseguire il trapianto è inoltre necessario un decreto del magistrato che dia il nulla osta. Detto decreto viene emesso entro tre giorni dopo l’esame dei seguenti atti:

• Atto di disposizione del donatore, che contiene le dichiarazioni rese dallo stesso al magistrato (l’atto di donazione è a titolo gratuito, sempre revocabile sino al momento dell’intervento e non fa sorgere diritti di sorta del donatore nei confronti del ricevente);
• Verbale attestante l’idoneità del donatore anche sotto l’aspetto dell’istocompatibilità, nonché l’esistenza dell’indicazione clinica al trapianto del paziente.

L’art. 6 della Legge stabilisce che qualsiasi pattuizione privata che preveda un compenso in denaro o altra utilità in favore del donatore, è nulla e di nessun effetto. L’art 7 della Legge commina la reclusione da tre mesi ad un anno ed una sanzione amministrativa a chiunque a scopo di lucro svolge opera di mediazione nella donazione di un rene.

Prelievo di organi in stato di morte cerebrale

Col D.M. 11 agosto 1969 è stato consentito il prelievo di organi da individui in stato di “morte cerebrale”, sottoposti a rianimazione per lesioni primitive del cervello. Il successivo D.M. 9 gennaio 1970 ha indicato in modo dettagliato e tassativo i metodi di accertamento della morte cerebrale, enumerando i segni clinici e strumentali che devono essere presenti e le condizioni che garantiscono tale accertamento.

Attraverso questi perfezionamenti legislativi siamo giunti alla Legge 2 dicembre 1975, n. 644 ed al relativo Regolamento di esecuzione di cui al D.P.R. 16 giugno 1977, n. 409, ove furono rielaborate, coordinate e in parte rinnovate le disposizioni precedenti. È ovvio che per essere utilizzabili per il trapianto gli organi debbono essere prelevati subito dopo la morte onde evitare le trasformazioni post-mortali di carattere distruttivo.

Tipi di morte

Erano previste due tipi di morte:

• Morte cardiaca: con procedimenti di accertamento disposti dall’art.3
• Morte cerebrale: con procedimenti di accertamento disposti dall’art.4

Morte cardiaca

Art.3 L.644/75

“Fermo l’obbligo dei medici curanti, in caso di cessazione di battito cardiaco, di compiere tutti gli interventi suggeriti dalla scienza e dalla tecnica per salvaguardare la vita del paziente, quando, previo adempimento di tutte le condizioni previste dalla legge, il corpo di una persona deceduta, viene destinato ad operazioni di prelievo, l’accertamento della morte deve essere effettuato mediante il rilievo continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di venti minuti primi e l’accertamento di assenza di respirazione spontanea, dopo sospensione, per due minuti primi, di quella artificiale e di assenza di attività elettrica cerebrale, spontanea e provocata.”

“Le operazioni di prelievo possono essere effettuate in ospedali civili e militari, negli istituti universitari, negli istituti di ricerca e nelle case di cura private autorizzate dal Ministero della Sanità”;

“La morte deve essere accertata da un collegio di tre medici, di cui uno esperto in cardiologia ed uno esperto in elettroencefalografia”.

Per quanto riguarda il terzo componente, il D.P.R. 16 giugno 1977, n. 409 (Regolamento di esecuzione della legge 2 dicembre 1975, n.644, recante la disciplina dei prelievi di parti di cadaveri a scopo di trapianto terapeutico) lo indica in un medico chirurgo designato dalla direzione sanitaria (art.2).

Morte cerebrale

Art.4 L.644/75

“Nei soggetti affetti da lesioni cerebrali primitive e sottoposti a rianimazione presso enti ospedalieri o istituti universitari, la morte si verifica quando in essi venga riscontrata la contemporanea presenza delle seguenti condizioni”:

• Stato di coma profondo accompagnato da atonia muscolare; ariflessia tendinea dei muscoli scheletrici; indifferenza dei riflessi plantari; midriasi paralitica con assenza del riflesso corneale e del riflesso pupillare alla luce;
• Assenza di respirazione spontanea, dopo sospensione, per due minuti primi, di quella artificiale;
• Assenza di attività elettrica cerebrale, spontanea e provocata.

“L’inizio della coesistenza delle condizioni predette determina il momento della morte, ma questa deve essere accertata attraverso la loro ininterrotta presenza durante un successivo periodo di almeno dodici ore, in assenza di somministrazione di farmaci depressivi del sistema nervoso centrale e di condizioni di ipotermia indotto artificialmente”;

“Le condizioni di cui ai punti 1) e 2) del primo comma devono essere controllate e rilevate ad intervalli di tempo non superiore ad un’ora, mentre l’accertamento dell’assenza dell’attività elettrica cerebrale spontanea e provocata, dovrà essere effettuato per periodo di trenta minuti primi, ripetuti ogni quattro ore durante le dodici ore di osservazione”;

“Qualora, durante il periodo di osservazione, si verifichi la cessazione spontanea del battito cardiaco, l’accertamento della morte è effettuato con le modalità indicate nel primo comma dell’art 3”.

L’accertamento della morte deve essere effettuato da un collegio medico composto da un medico-legale, da un anestesista-rianimatore e da un medico neurologo esperto in elettroencefalografia (art.5);

Il giudizio circa il momento della morte deve essere unanime. I medici previsti dagli art.3 e 4 non possono partecipare al prelievo delle parti di cadavere ed al successivo trapianto. Infatti, l’art. 9 della legge stabilisce che: “i medici che effettuano il prelievo delle parti di cadavere ed il successivo trapianto devono essere diversi da quelli che accertano la morte”.

Consenso per il prelievo

Per quanto riguarda il consenso per il prelievo, l’art. 6 formulava due ipotesi, che attengono ai cadaveri non sottoposti a riscontro diagnostico o ad autopsia ordinata dall’autorità giudiziaria. Il prelievo era vietato:

• Quando il soggetto in vita abbia esplicitamente negato il proprio assenso;
• Quando vi sia opposizione scritta da parte del coniuge non separato, o in mancanza, dei figli se di età non inferiore agli anni diciotto o, in mancanza di questi ultimi, dei genitori.
• L’opposizione scritta deve essere presentata entro venti minuti dall’accertamento della morte nei casi previsti dall’art.3 (morte cardiaca) ed entro dodici ore nei casi di morte cerebrale.