Chirurgia - modulo di chirurgia

Lezione 4

CHIRURGIA BARIATRICA:

Obesità: condizione patologica caratterizzata da un eccessivo accumulo di

grasso corporeo che puo’ compromettere lo stato di salute.

Come facciamo a definire il concetto di obesità:

BMI( indice di massa corporea) = peso(kg)/ altezza (m)2

1,75 m x 80 kg: BMI = 80/ (1,75)2 = 80/3,5 = 22,85

Ci sono casi in cui il BMI ci indica che la persona è obesa o sovrappeso quando invece la

persona è un atleta con un elevata massa muscolare e un altezza elevata.

In quanto il BMI va a valutare il peso in maniera assoluta senza andare a valutare se questo

peso sia espressione di muscoli, grasso, acqua, ossa ecc.

Quindi il BMI noè totalmente esaustivo ragione del fatto che esistono altri parametri

come:

BVI ( Body volume index ) = in esso viene valutata anche la percentuale di grasso

corporea—- si può calcolare con plicometro( pliche adipose + rappresentative) o con la

impedenzometria ( corrente elettrica innocua che va a individuare la resistenza che la

scossa elettrica ha incontrato e ci da la costituzione corporea ) e on risonanza magnetica

nucleare eccetera

Che cos’è la chirurgia bariatrica

È una chirurgia che si prefigge come scopo quello di portare il paziente. Una condizione di

peso e di massa ACCETTABILE, essa si attua dopo aver fatto uno o + programmi di

dimagrimento fisico che non abbia avuto successo.

IL paziente deve avere un adeguata COMPLIANCE( il paziente deve essere in grado di

attenersi a dei progetti di regolamentazione di vita e dietetica adeguata)—- ASSESTEMENT

PSICOLOGICO—- per essere sicuro che lui posa realmente beneficiare dela procedura

chirurgica a cui viene sottoposto

Controindicazioni :

• Assenza di adeguata terapia medica—- quando non ci siamo fatti precedere in un

tentativo non chirurgico.

• Gravidanza

• Distrubi psichiatrici, alcoolismo , tossicodipendenza( assenza attitudine psicologica)

• Ridotta aspettaiva di vita( per la presenza anche di malattia gì presenti, cardiovascolari

eccetera).

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Tipo di intervento chirurgico

Restrittivo

• riduzione sacca gastrica(riducendo

—- anche l’appetito, la sazietà e la

fame), in quanto il volume dello stomaco da la. Sensazione di sazietà. + ampio il volume

del mio stomaco maggiore è la quantità di i gesti che necessito per essere sazio

(bendaggio gastrico, gastroplastica verticale, plicatura gastrica)

Malassorbitiviva

• (Diversione biliopancreatica e sue varianti): per ridurre l’incremento

della massa io posso gire a livello duodeno digiunale intestinale, posso fare in modo che

la quantità di cibo assorbibile sia minore rispetto alla norma.

Misto

• (By gass gastrico): restrittiva e mal assorbitiva

PATOLOGIA DEL TENUE

Malattia di Crohn : malattia infiammatoria cronica di tipo granulomatoso che puo’

colpire qualsiasi tratti del digerente, dallla bocca all’ano, in particolare l’ultima ansa

ileale( ecco pechè inserito nelle patologie del tenue)

L’eziologia( la causa) è su base immunitaria

un’appendicite acuta( malessere, piressia

La sintomatologia in fase acuta simula

eccetera) ; la fase cronica si caratterizza per dolore addominale crampiforme, diarrea,

febbricola, calo ponderale da malassorbimento, anemia ipocromica ed astenia, in genere

per la maggior parte sono pazienti magri.

Complicanze possono essere: emorragia (da erosione della mucosa), occlusione

intestinale, perforazione, fistole( comunicazioni patologiche)

La diagnosi: colonscopia

Il clisma del tenue ( non p+ usato ) e la (+) che ci fa una diagnosi

immagini e diagnosi istologica, essse sono le metodiche diagnostiche piu’ adeguate

patologia auto immune:

È una

Quindi Il trattamento si basa su norme dietetiche, e introdurre farmaci che interagiscono

sull’azione immunitaria —- antibiotici, steroidi e 5-ASA (acido 5 aminosalicilico). Bisogna

modulare la risposta immunitaria abnorme!

Ischemia intestinale acuta : evento acuto che si caratterizza per la necrosi di un

segmento intestinale. ( prolungata mancanza di ossigeno)

Si ha per (70%) un’ostruzione arteriosa su base trombotica o (30%) ad un ostacolo al

ritorno venoso da occlusione trombotica. ( se il sangue nona arriva all’ansa lei ne soffre,

diventa ischemica va a in necrosi e si perfora.)

Se io ho una perforazione del viscere quindi fuoriuscita del materiale enterico avrò una

peritonite stercoraceea quindi avrò un riassorbimento tossico infettivo che può portare alla.

Morte! ( Si puo’ rapidamente instaurare uno stato di shock tossi-infettivo.)

Inizia con dolore colico epi-mesogastrico ed evolve con nausea, vomito, chiusura dell’alvo o

diarrea ematica

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La diagnostica è clinica , di laboratorio (LDH, CPK, Potassio, acidosi metabolica); l’rx

addome evidenzia il quadro di sovradistensione delle anse e la TC addome consente di

valutare il circolo mesenterico, (l’attività vascolare del ristretto. )

anticoagulanti e fibrinolitici;

Il trattamento si basa su dobbiamo far si che il sangue torni

all’ansa malata e in alcuni casi si usa si puo’ ricorrere al Fogarty( catetere che viene

inserito all’interno che serve per togliere l’embolo che occlude il vaso ) per embolectomia o

procedere a by-pass aorto – mesenterico. In fase tardiva, a necrosi a già avvenuta, si deve

procedere alla resezione intestinale.

TUMORI DEL TENUE

Tumori benigni: sono localizzati prevalentemente nell’ileo, possono essere:

Polipi adenomatosi:

• benigni possono essere isolati o far parte di una sindrome

poliposica familiare, non danno origini a condizioni particolarmente gravi ma ci sono delle

condizioni (es: sindrome di Peutz-Jeghers – poliposi intestinale diffusa con

pigmentazione muco cutanea, si possono avere delle occlusioni e in quel caso può

essere necessaria una chirurgia.)

Angiomi, leiomiomi, lipomi, neurofibromi, fibromi,

• sono BENIGNI MA tuttavia può

peristalsi del tenue

essere necessaria la loro resezione anche se molto rara per la

Tumori malign i: l’adenocarcinoma

il piu’ frequente è del digiuno prossimale( chiamato

così per la presenza di ghiandole a livello intestinale, adenos)

E’ frequente nei pazienti affetti da m. di Crohn

Meno frequenti i sarcomi (originanti per lo più dall’ileo terminale) e Rari i linfomi non-

Hodgkin prevalenti a livello ileale( perchè nell’ileo si ha tessuto linfatico )

GIST: ( GASTRO intestinal, stroma tumor) tumori Stromali che derivano dalle cellule di

Cajal che hanno funzione da pace maker per la motilità gastrointestinale.

Generalmente hanno crescita esofitica; (crescono al di fuori del lume) quindi raramente

esercitano un azione occlusiva all’interno del lume ma tuttavia possono determinare

ostruzione o sanguinamento( in presenza di curvature delle anse)

Il trattamento è prevalentemente di tipo chirurgico resettivo, il più delle volte però il GIST è

talmente asintomatico che il paziente non perviene una diagnosi tempestiva e la resezione

è frutto dela necessità del trattamento del sintomo dell’occlusione che si era verificata.

Tumori carcinoidi: ( CARCINOIDI E NON CARCINOMA— ha delle fattezze che ricordano il

carcinoma ma si identifica per la prognosi in quanto è + favorevole ) sono neoplasie

maligne a crescita lenta.

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Si localizzano principalmente nella porzione terminale del tenue e nell’appendice

vermiforme( colon)

Le cellule del carcinoide producono sostanze vasoattive( interferiscono sull’attività della

parete del vaso) che possono provocare la «sindrome da carcinoide» che provoca: :

- Crisi di iperemia cutanea

- Diarrea

- Oliguria

La diagnostica è la PET con marcatore Gallio 68

La terapia chirurgia si basa sull’ampia resezione del distretto interessato.

PATOLOGIA COLO- RETTALE

- Malattie infiammatorie croniche intestinali (RCU)

- Occlusione intestinale

- Malattia diverticolare

- Carcinoma del colon retto rettocolite ulcerosa

Nelle Malattie infiammatorie croniche intestinali: la è una malattia

colon

infiammatoria che interessa la mucosa e la sottomucosa del

Ipotesi etiopatogenetiche:

1) Infettiva

2) Allergica

Autoimmune:

3) l’ipotesi + comune

4) Psicosomatica

5) Genetica

La RCU interessa solo il colon e Il retto risulta piu’ frequentemente interessato dominano i

sintomi di infiammazione intestinale

I sintomi dominanti sono la diarrea ed il sanguinamento dal retto; spesso si associano

crampi addominali, tenesmo( evacuazione dolorosa e febbre.)

La diagnosi viene posta prevalentemente per via endoscopica in base all’esame istologico

condotto sulle biopsie.

Possibili complicanze della patologia colon rettale sono l’emorragia, la perforazione e la

(sub)occlusione culminate fino al mega-colon tossico( distensione abnorme del colon)

È simile a quella del morbo di crohn: La terapia è medica sintomatica con agenti

antidiarroici, antimicrobici (sulfamidico salazopirina) , antiinfiammatori ( Acido 5 amino

saliciclico – 5ASA), immunomodulatori (azatioprina, ciclosporina A)

17 indicazioni alla terapia chirurgica nella RCU sono:

Le

• Perforazione

• Sanguinamentomassivo

• Megacolon tossico

• Neoplasia

La procedura piu’ frequentemente eseguita in questi casi è la colectomia totale o sub- totale

Occlusione del colon: la progressione peristalsi a è ostruita

Le cause piu’ frequenti di occlusione colica sono:

cancro del colon

1( volvolo(

2) rotazione del colon) , ernia o invaginazione( impediscono la progressione)

diverticolite cronica( diverticoli infiammati)

3)

4) fecalomi: masse dure

briglie aderenziali:

5)

La diagnosi clinica( la persona non riesce ad evacuare) e confermata dall’rx diretta

dell’addome che dimostrerà una distensione delle anse coliche

I sintomi piu’ frequenti sono

la stipsi progressiva,

il dolore,

la distensione addominale.

Trattamenti: fecaloma (rimozione o distruzione);

Volvolo colico (derotazione anche durante colonscopia);

Cancro (resezione e ripristino della continuità enterica)

Malattia diverticolare:

Diverticolosi: condizione patologica in cui la mucosa del colon, insinuatasi attraverso la

muscolatura della parete intestinale, protrude all’esterno di questa , formando una piccola

estroflessione (diverticolo),

Diverticolite: infiammazione dei diverticoli

La diverticolosi è legata all’aumento della pressione intraluminale (ad es. in caso di stipsi);

rara in età giovanile, è relativamente frequente sopra i 60 e 70 anni

La diverticolosi puo’ essere asintomatica o manifestarsi con una sfumata sintomatologia

dolorosa al quadrante infero – laterale sinistro( la zona a + alta pressione addominale

si manifesta con febbre, dolore addominale, leucocitosi ed ileo paralitico( blocco peristalsi)

Malattia diverticolare: trattamento diverticolo

La terapia medica si basa una dieta prova di scorie, talora associata ad antispastici e

antibiotici

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La terapia chirurgica si puo’ rendere necessaria in caso di

-perforazione del diverticolo

-fistolizzazione del diverticolo

-stenosi del colon

PATOLOGIA COLON RETTALE

Carcinoma del colon-retto: rappresenta il 10% di tutti i tumori maligni

Dieta e fumo sono annoverati fra i possibili fattori causali; la poliposi adenomatosa familiare

(FAP) e la sindrome di Lynch (cancro colo rettale ereditario non poliposico) sono le due

affezioni piu’ strettamente correlate alla neoplasia.

La diffusione della neoplasia puo’ avvenire:

- Per continuità

- Per via linfatica

- Per via ematica

- Per contiguità

- Per via endoperitoneale:

- Per via endoluminale: attraverso una progressione all’interno del lume

Le possibili complicanze della neoplasia colo – rettale sono:

• Occlusione Perforazione

• Ascessi paraneoplastici Fistole

• Emorragia massiva

sintomi di piu’ frequente riscontro sono:

I

• Modificazioni dell’alvo Emorragia

• Dolore

• Anemia

• Alterazione dello stato generale (dimagrimento, febbre, ipoproteinemia)

Cercare di ristabire una nutrizione adeguata ed evitare infiammazioni

Fattori di rischio:

Età > 50/60 anni

Dieta povera di fibre e ricca in grassi,

alcolismo,

tabagismo,

obesità

Polipi del colon

Malattie infiammatorie croniche intestinali

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Diagnostica:

• Esplorazione digitale del retto

• Rettocolonscopia

• Clisma opaco doppio contrasto

Terapia chirurgica del cancro del colon

Emicolectomia destra

Resezione del trasverso Emicolectomia sinistra

Resezione anteriore del retto sigma

PATOLOGIA COLO RETTALE

Terapia chirurgica del cancro del retto

Resezione anteriore del retto sigma — evitando la stomia definitiva

Intervento di Hartmann

Amputazione addomino-perineale di Miles

STOMIE

La stomia è la soluzione chirurgica alla necessità di derivazione esterna degli effluenti in

caso di interventi demolitivi a carico dell’apparato digerente e/o urinario( colon stomia o urlo

stomia) — una procedura chirurgica con la quale si viene a creare un apertura nel corpo

Il management riabilitativo del paziente stomizzato si divide in 4 fasi:

- Fase preoperatoria

- Fase post operatoria

- Stoma care

- Fase domiciliare

Fase preoperatoria

1)

• Educazione terapeutica

• Disegno preoperatorio o pre posizonamento

Fase postoperatoria

2)

• Riguarda le prime 48 ore dopo l’intervento

• Si acquisicono le capacità pratiche per la gestione della stomia

Stoma care

3)

• Si prefigge lo scopo di preservare la cute dai danni dovuto al contatto con le deiezioni

Fase domiciliare

4)

Fase riabilitativa del paziente portatore di stomia

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CHIRURGIA DELLA TIROIDE ( ruolo metabolico)

La patologia della tiroide è un insieme di patologie molto varie

• patologie di natura benigne

• Patologie maligne

• Patologie funzionali

Ipotoridea( condizione in cui la funzione è ridotta o assente)

◦ Eutiroidea ( funzione adeguata dell’attività tiroidea)

◦ Ipertiroide ( situazione in cui la funzione è IPERATTIVA—- incremento attività)

◦

Le patologie funzionali e patologie di neoplasie si posssono fondere

Classificazione morfologica:

• aumento volumetrico diffuso :

GOZZO—- patologia non neoplastica

◦ ‣ Aumento volumetrico

‣ Gozzo multinodulari

• Possiamo avere + noduli tiroidei, che può essere indicata di una ondulazione

benigna o maligna

‣ gozo cervico mediastinico—- il volume aumenta fino a dislocalizzarsi a livello

del mediastino

GOZZO—- si caratterizza per un aumento diffuso, spesso, asimmetrico della ghiandola e si

valuta attraverso la palpazione del situ.

Il gozzo si riscontra in maniera frequente nel morbo di Basedov( patologie iper

funzionalizzante) ma può essere anche associato anche a ipofunzioe

SINTOMI DEL GOZZO TIROIDEO=

• DISFAGIA: il volume del gozzo è tale da esplicare una funzione oppressiva nell’esofago

• DISPNEA: MOLTORARO—- il gozzo crea stenosi della via aerea provocano una riduzione

nella respirazione

• DISFONIA—- laringe

GOZZO—-

DIAGNOSTICA

(TSH, FT3, FT4), FT3= SONO GLI ORMONI CHE la tiroide rilascia

Se la tiroide produce la quantità opportuna—- l’adenoipofisi non deve svolgere molta

attività sulla tiroide ipertiroidismo

In una condizione di ho un incremento del ft3 e ft4 e una riduzione del TSH

in quanto l’adenoipofisi (controllore) non va a stimolare la tiroide ( + ft3 + ft4 - TSH)

ipotiroidismo

In una condizione di ho una riduzione di ft4 e ft4 e l’denoipofisi stimola il tsh

per far funzionare la tiroide. - ft3 e meno ft4 aumento del tsh.

Situazione in cui abbiamo tsh elevato e ft3 ft4 molto elevato = tumori adenoipofisari,

incremento di tsh è legata al fatto che. Nell’adenoipofisi si vanno a remare dei tumori.

• ecografia con eventuali agoaspirato

• Scintigrafia tiroidea esame che serve per vedere attività tiroide

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OPZIONI CHIRURGICHE

Emitiroidectomia ( taglio a metà istmo della tiroide, si tende a farla in modo tale da far si che

si producano ancora determinati ormoni), anche funzionalità para tiroidea

Tiroidectomia totale: i q questo caso si rende la persona dipende da farmaci, dosare calce

mia!!!!!!

Tiroidectomia totale allargata= rimozione anche di trachea, carotide, giugulare eccetera

Linfoadenoctemoia= in caso di tumori coesistenti

COMPLICANZE TIROIDE

ipocalcemia(

• ipoparatiroidismo), da danno e resezioni paratiroidi, in quanto con una

tiroidectomia i va a rimuovere anche la para

Disfonia ricorrenziale =

• con un asportazione della tiroide si avrà un danno al nervo

ricorrente quindi la corda vocale andrà verso il centro, paralis di aduzione nelle corde

vocali: entrambi convergono al centro e quindi si avrà una crisi, ragione per il quale il

paziente viene tracheomatizzato, quando si sa di questo rischio il paziente viene già

tracheomatizzato

Emorragia:

• sanguinamento lenti che vanno a comprimere la trachea

Crisi tireotossica=

• si libera una quantità di ormoni che potranno una crisi asfittica

GOZZO MULTINODULARE

• ingrandimento volume tiroide che si riconduce a deficit iodo alimentare, da quando si è

scoperta la causa in alcuni paesi sviluppati non si ha +.

Si ricorre alla terapia chirurgica in caso di:

• Gozzi sintomatici

• Dubbio oncologico su uno o piu’ noduli

• Gozzi iperfunzionanti (ipertiroidsimo)

GOZZOCERVICO- MEDIASTINICO

È un gozzo multino