Modelli di colloquio in psicologia clinica (1 sezione)

I SISTEMI DIAGNOSTICI IN PSICHIATRIA E IN PSICOLOGIA CLINICA

Sistema diagnostico si indica una procedura più o meno formalizzata che attraverso talune regole operative e con operazioni specifiche raggiunge il risultato di un certo tipo di diagnosi. Il termine "sistema" fa riferimento alla natura ordinata e interdipendente del complesso di concetti, regole e operazioni. Ogni procedura diagnostica assume come punto di partenza uno o più eventi/condizioni di malfunzionamento attuale o potenziale di un oggetto/insieme di oggetti per verificarne la correttezza o individuare le cause che impediscono quest'ultima e alle quali si debba porre rimedio attraverso uno o più interventi dotati di un razionale specifico. Uno strumento diagnostico largamente diffuso è il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edito dall'American Psychiatric Association nel 1980 ora giunto alla 5° edizione. Il fiorire di

Nosografico-Descrittivi (N-D) e Interpretativo-Esplicativo (I-E) è il prodotto dei percorsi evolutivi del concetto di diagnosi che abbiamo appena delineato. In letteratura si è parlato di Nosografico-Descrittivi (N-D) e di Interpretativo-Esplicativo (I-E). Nei primi è la descrizione di sintomi e comportamenti a condurre all'attribuzione dell'"etichetta" nosologica, che è di natura categoriale, ossia strutturata sulla dicotomia "presenza o assenza" di una serie predeterminata di features che confluiscono in una diagnosi dicotomica: presenza o assenza del disturbo. Nei secondi, la diagnosi differenziale poggia sul fondamento della diversa eziologia che il lavoro interpretativo individua dietro sintomi e comportamenti e su una concezione della psicopatologia di tipo dimensionale, che colloca il disturbo del paziente lungo il continuum "salute-malattia". Oggi, la dicotomia tra

Sistemi N-D e sistemi I-E è stata in parte superata. Si è progressivamente incrementata la consapevolezza che ogni tentativo di classificazione nosografica finisce per scontrarsi con la complessità dell'oggetto da classificare. Un sistema diagnostico avanzato non deve limitarsi alla descrizione, ma deve essere "predictive" dell'evoluzione e della prognosi del disturbo mentale, nonché "prescriptive", ossia di ausilio nell'indicazione dei possibili interventi terapeutici. Le categorie possono essere di ostacolo al ragionamento clinico ma quando sono costruite attorno a variabili molteplici che restituiscono la ricchezza dei diversi livelli di funzionamento soggettivo possono rivelarsi utili anche alla presa in carico psicoterapeutica.

2. IL DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDER (DSM-5)

A partire dal DSM-III, fino al DSM-IV-TR, propongono un approccio a-teoretico, si avvalgono di un sistema multiassiale, si fondano

sul presupposto che i disturbi psichici siano entità discrete, usano criteri diagnostici di inclusione e di esclusione e sono costruite ai fini di una maggiore validità e attendibilità diagnostica. L'ateoreticità è connessa con il concetto di catalogazione: il "catalogo", infatti, costituisce un ordinamento chiuso di oggetti ordinati in base alle loro caratteristiche osservabili e non rimanda ad altro che al proprio interno. L'impossibilità di una separazione netta fra salute e malattia rende difficoltà ogni operazione di catalogazione. Il presupposto dell'ateoreticità ha risposto allo scopo di favorire l'uso del Manuale da parte di operatori con diverso indirizzo. L'ateoreticità si è rivelata più un'intenzione che una caratteristica definitoria dello strumento. Con il passare degli anni e il susseguirsi delle diverse edizioni, l'opzione

dell'ateoreticità è quindi passata in secondo piano, a favore della costruzione di un sistema aperto all'esplorazione di aree di funzionamento psichico che erano sembrate espunte per sempre nella prospettiva di una adesione al modello symptom-behavoir oriented. Le avvisaglie di questi cambiamenti si sono avute con la quarta edizione del DSM, nella quale vengono proposti tre Assi che riguardano il funzionamento difensivo, quello relazionale e quello sociale e lavorativo. Nei primi due vengono introdotti nuovi termini e concetti: si parla di "conflitto emotivo", "stressor interno", "continuità del contatto e dell'attaccamento". Fra le più importanti novità proposte vi è la struttura dimensionale nonché di reperire una diversa collocazione dei disturbi di personalità, eliminando l'Asse II. I disturbi clinici sono presentati in base all'ordine d'esordio tipico: infanzia, adolescenza,

età adulta ed età avanzata. Il sistema categoriale viene integrato con un sistema dimensionale, che è stato definito modello "ibrido" attraverso l'impiego di scale di valutazione della gravità dei sintomi cardine dei disturbi clinici. Nel DSM-IV-TR è rimasto inalterato il sistema di valutazione categoriale ed è stato collocato nella sezione II il modello dimensionale (modello alternativo per i disturbi di personalità). DSM-5 Alcune delle caratteristiche del DSM-5: prima fra tutte l'abbandono del sistema multiassiale, il manuale è organizzato secondo un principio evolutivo. Inoltre, il sistema categoriale viene integrato con un sistema dimensionale. Struttura del DSM-5: Sezione I: principi fondamentali vengono esposti gli scopi del manuale, la struttura, modalità di utilizzo. Contiene un capitolo dedicato all'uso del manuale in ambito forense. Sezione II: criteri diagnostici e codici criteri perOgni disturbo fornisce una descrizione delle principali caratteristiche diagnostiche, delle caratteristiche associate, della prevalenza, dello sviluppo e decorso, dei fattori di rischio e prognostici, dei fattori culturali, delle conseguenze sul funzionamento individuale, indicazioni sulla diagnosi differenziale e sui disturbi più frequentemente in comorbilità. I disturbi sono raggruppati in: Sezione III: proposte di nuovi modelli e strumenti di valutazione. Questa sezione contiene strumenti finalizzati a migliorare il processo diagnostico e a comprendere il contesto culturale in cui si sviluppano i disturbi mentali. Comprende il modello dimensionale per la diagnosi dei disturbi di personalità. I disturbi di personalità sono caratterizzati da compromissioni nel funzionamento della personalità e da uno o più tratti di personalità patologici. Sono identificati sei disturbi di personalità: antisociale, evitante, borderline, narcisistico, ossessivo-compulsivo.personalità corrispondente.

personalità specifico.Appendice: un capitolo che tratta i principali cambiamenti rispetto alla precedente versione, due glossari e l'elenco numerico delle diagnosi decodici ICD-9-CM e ICD10-CM.I cambiamenti delle categorie diagnostiche nel DSM-5 hanno favorito l'espansione dei confini delle malattie e un conseguente abbassamento delle soglie tra "salute" e "patologia".

3. LO PSYCHODYNAMIC DIAGNOSTIC MANUAL (PDM)

Il PDM nasce negli Stati Uniti nel 2006 e rappresenta il tentativo di costruire una nosografia psicoanalitica sistematica, che sia di aiuto per il clinico nella diagnosi, nella formulazione del caso e nella progettazione degli interventi psicoterapeutici ed è fondato su un modello psicodinamico e su dati empirici. Le novità rispetto alla precedente versione del Manuale, riguardano la suddivisione della Sezione dedicata alla classificazione del Bambino e dell'Adolescente in tre parti (adolescenti, bambini, infanzia),

l'importanza di una corretta diagnosi psicodinamica. L'introduzione di sezioni aggiuntive, come quelle dedicate al paziente anziano e agli strumenti di valutazione, fornisce ulteriori approfondimenti e strumenti utili per la pratica clinica. Il PDM-2, a differenza di altre tassonomie, considera le persone come individui complessi piuttosto che focalizzarsi solo sulla patologia o sui disturbi psichici. Le sindromi cliniche e di personalità sono considerate come "tipi ideali" a cui i pazienti reali possono avvicinarsi in misura maggiore o minore. Per formulare una diagnosi accurata, il clinico deve andare oltre i segni e i sintomi osservabili, prestando attenzione alla propria esperienza soggettiva e a quella del paziente. È importante valutare non solo il livello di compromissione, ma anche le risorse e il punto di vista del paziente. Infine, il PDM-2 si presenta come uno strumento solido dal punto di vista empirico, clinicamente utile e accessibile a clinici e ricercatori di ogni orientamento teorico. La sezione finale bibliografica fornisce riferimenti a pubblicazioni facilmente reperibili sul tema della diagnosi psicodinamica.forza.Struttura del PDM-2:

1. Età adulta
   • Sindromi di personalità, asse P
   • Profilo del funzionamento mentale, asse M
   • Pattern sintomatici: l'esperienza soggettiva, asse S
2. Adolescenza
   • Profilo del funzionamento mentale, asse MA
   • Pattern e sindromi di personalità, asse PA
   • Pattern sintomatici: l'esperienza soggettiva, asse SA
3. Infanzia
   • Profilo del funzionamento mentale, asse MC
   • Pattern e disagi di personalità, asse PC
   • Pattern sintomatici: l'esperienza soggettiva, asse SC
4. Disturbi mentali e dello sviluppo in neonati e prima infanzia (0-3 anni)
5. Età senile
   • Profilo del funzionamento mentale, asse ME
   • Pattern e disturbi di personalità, asse PE
   • Pattern sintomatici: l'esperienza soggettiva, asse SE
6. Strumenti di valutazione secondo il modello PDM-2
7. Esemplificazioni cliniche e profili PDM-2