Modelli di colloquio in psicologia clinica (1 sezione)

Modelli di colloquio in psicologia clinica

Primo colloquio

Parte del colloquio: parte analettica (nome, lavoro, anni, etc.) raccontare le dinamiche evolutive; indagare ciò che una persona sa della propria infanzia e fanciullezza. La psicopatologia è molto radicata nelle nostre esperienze evolutive e dalla qualità di queste esperienze. Come ognuno di noi vive, reagisce e racconta le sue esperienze stressanti racconta molto. Abbigliamento, linguaggio e mimica sono elementi importanti.

Avere un’identità matura consiste nella capacità di vedere gli altri in modo articolato e stabile. Tolleranza degli aspetti: in grado di percepire l’intera gamma degli affetti umani che siano appropriati all’età. Riesco a percepirlo negli altri. La regolazione degli affetti e l'integrazione dell’io, dell’io ideale e il buon ideale dell’io. Persona sana: hanno una flessibilità sufficiente. Organizzazione nevrotica.

Fondamenti teorici del colloquio clinico

Sezione i

1. Ragionamento clinico

1.1. Ragionamento clinico e processo decisionale

Il ragionamento clinico si configura come uno strumento indispensabile per comprendere la complessità del mondo del paziente ed aiutare il clinico nel prendere decisioni. Il ragionamento clinico è il processo pragmatico e affidabile che valorizza il ragionamento meccanicistico e l'esperienza clinica, senza trascurare i risultati degli RCT (studi randomizzati controllati) e degli studi osservazionali. Da questo, emerse la necessità di un approccio che fosse in grado di dare un senso agli aspetti di ambiguità, di incertezza e alle diverse sinergie che possono emergere nel rapporto con il paziente.

Benché ogni clinico abbia un proprio modo di affrontare i problemi del paziente e possieda una strategia specifica, è possibile individuare, in una prospettiva storica, il progressivo affermarsi della necessità di mettere a punto metodi e schemi comuni, ossia di costruire modelli ai quali fare riferimento. Oggi, i modelli di ragionamento clinico si basano principalmente su metodi statistici e probabilistici. Tradizionalmente, il metodo e lo schema autonomastici del ragionamento clinico sono quelli del quotidiano lavoro di un medico. Un buon clinico può risolvere i problemi facilmente e rapidamente avvalendosi di un sistema specializzato e di diverse tecniche di problem-solving. Si può affermare che ogni problema clinico è in realtà un problema conoscitivo. I pazienti propongono una serie di disturbi o di segni che si discostano dalla modalità “normale” del loro funzionamento psichico, fisico o sociale e presentano al dottore solo quella parte che ritengono abbia un significato.

Nonostante l’organizzazione delle informazioni cliniche avvenga attraverso un ragionamento largamente inconscio, è possibile provare a ricostruirne le tappe. Possiamo identificare nel ragionamento clinico la presenza di tre diversi processi: il trattamento delle informazioni, l’impiego di modelli casuali e la presa di decisioni.

1.1. Il trattamento delle informazioni

Il primo scopo del ragionamento clinico è tradurre la domanda aperta: “che cosa non funziona in questo specifico paziente?” in una serie di quesiti meglio definiti e circoscritti. Dato che la capacità della memoria di lavoro, di processare informazioni è limitata, è necessario che le domande aperte relative al paziente siano trasformate in un certo numero di interrogativi specifici, al fine di rendere i problemi più facilmente affrontabili, permettere al clinico di formulare ipotesi e verificarle.

Il trattamento delle informazioni è un processo circolare nel quale dati e ipotesi si rimandano continuamente gli uni agli altri, alla ricerca del miglior livello di reciproca congruità. L’osservazione del paziente permette al clinico di raccogliere i dati su cui basare il ragionamento clinico. I dati sono ottenuti avvalendosi di strumenti differenti. Il rilevamento dei dati è comunque influenzato dalle caratteristiche del clinico e dalla sua attesa di un certo risultato. Il rilievo dei cosiddetti “dati obiettivi” non è così “obiettivo” come si potrebbe ritenere. È infatti influenzato dal nostro equipaggiamento mentale. Il rischio è che il clinico osservi quello che si aspetta di rilevare o indaghi solo gli elementi che confermano il modello teorico al quale fa abitualmente riferimento. La probabilità di errore diagnostico è direttamente correlata a una selezione scorretta delle informazioni.

Sulla base dei dati raccolti vengono formulate alcune prime ipotesi. La diagnosi è un processo nel corso del quale si formulano continuamente ipotesi, si verificano, si modificano, si scartano o vengono presuntivamente confermate. Le ipotesi sulle possibili cause del disturbo sono un elemento fondamentale che determina sia la qualità dell'indagine diagnostica sia la successiva individuazione del trattamento. Ogni ipotesi spiega alcuni dati. Due i rischi: formulare ipotesi talmente generiche da ridurne il potere esplicativo per il singolo caso, oppure, al contrario, formulare ipotesi diagnostiche per ogni indizio rilevato.

Le ipotesi servono a organizzare la memoria di lavoro. Aiutano a superare i limiti della capacità mnestica, restringono il campo del problema da indagare. Un errore frequente è considerare più rilevanti e più probabili le ipotesi in relazione alle quali è semplicemente possibile ricordare il maggior numero di esempi (euristica della disponibilità). È possibile classificare i dati che tendono a confermare questa o quella ipotesi, i dati che la disconfermano o i dati non significativi. In questo passaggio del ragionamento clinico, la tendenza più comune è rappresentata dalla ricerca di informazioni che confermino le ipotesi già formulate. Può accadere così che i dati non congrui vengano distorti in modo da non introdurre elementi di discrepanza, oppure vengano tralasciati.

Oltre alle concordanze bisogna considerare, soprattutto, gli elementi di discordanza, poiché permettono di progredire verso una migliore comprensione della realtà. Inoltre, è necessario ricordare che incrementare dati non garantisce l’accuratezza dell’interpretazione nella costruzione delle ipotesi. Infatti, gli errori nell’interpretazione possono permanere. I dati devono essere interpretati e integrati nella mente del clinico e questo compito, di per sé complicato, può esserlo di più se vengono aumentati i dati senza avere delle strategie di semplificazione adeguate.

Se non è possibile confermare nessuna delle ipotesi precedentemente formulate, è necessario che il processo riparta da capo, devono essere raccolti altri dati e messe a punto nuove ipotesi. Viceversa, in presenza di dati che si dimostrano congrui con più ipotesi, il clinico dovrà valutare le probabilità delle ipotesi concorrenti, fino a quando la probabilità di una ipotesi risulti nettamente superiore rispetto alle altre. Il processo diagnostico e decisionale è, dunque, un procedimento probabilistico, cioè guidato dalla stima soggettiva della possibilità che gli eventi implicitamente previsti dall’ipotesi diagnostica si realizzino.

1.2. L’impiego di modelli causali

Non sempre la potenza del modello causale è adeguata alla complessità del fenomeno. Si definiscono “deboli” i modelli che identificano solo un numero limitato di variabili causali, trascurando di coglierne altre più numerose e differenziate. Sono quindi modelli interpretativi globalmente deficitari, che non vanno confusi con i modelli che identificano una gerarchia delle variabili causali e ne trascurano alcune ritenute meno rilevanti. L’impiego di un modello debole può indurre a:

• Attribuire scorrettamente potere causale a variabili scarsamente significative.
• Omettere variabili causali importanti.
• Diminuire la capacità predittiva.
• Ridurre l’efficacia delle successive procedure di intervento.

L’impiego di un modello causale “debole” può talvolta costituire una tentazione, indotta dal fatto che esso offre la possibilità di semplificare la comprensione di situazioni complesse e di facilitarne la presa di decisione, soprattutto nel caso di modelli causali del comportamento umano. In altri termini, l’esistenza di modelli causali del comportamento umano, non implica che un disturbo del comportamento abbia un’unica causa, sia sempre il risultato delle stesse cause o sia rapidamente prevedibile attraverso cause facilmente identificabili. I nostri modelli sono solo idealizzazioni del mondo reale. La loro accuratezza è diminuita dalle caratteristiche di non linearità e dalla mancanza di immobilità, di molti degli eventi che misuriamo. Di conseguenza, i rapporti causali nelle scienze del comportamento sono probabilistici più che deterministici proprio perché nella maggior parte dei casi si ipotizza che vi siano molteplici variabili causali che intervengano su un disturbo del comportamento e che esse possano modificarsi nell'arco del tempo e che possa essere complesso identificarle.

In ambito epistemologico, la teoria della complessità (Morin) affermerà la legittimità del rifiuto dei modelli causali lineari nelle scienze del comportamento. Poco più tardi il paradigma della “scienza postnormale” (Funtowicz, Ravetz) affermerà la necessità di mettere a punto una metodologia adatta a operare in contesti nei quali sono compresenti incertezza dei dati, conseguente incompletezza delle informazioni, pluralità di punti di vista, possibilità di effetti difficilmente determinabili.

In ambito clinico, l’approccio sistemico affermava il principio dell’equifinalità, per il quale condizioni iniziali diverse possono produrre lo stesso risultato finale, ma risultati diversi possono essere prodotti dalle stesse cause. Coloro che oggi si occupano del comportamento umano, riconoscono di non poter aspirare, nelle loro operazioni di conoscenza, a livelli di certezza maggiori di quanto l’oggetto di indagine consenta.

1.3. La presa di decisione

Ogni percorso diagnostico implica che il clinico formuli una prescrizione e quindi decida cosa fare. La presa di decisioni è un processo complesso che spesso non si esaurisce con la valutazione dell’ipotesi più probabile e l’attuazione della strategia conseguente. Infatti, anche dopo la presa di decisione il clinico non cessa di elaborare continuamente i dati e una volta scelta la sua strategia da adottare, questa è comunque oggetto di rivalutazioni e aggiustamenti. La condizione opposta è rappresentata dal timore del cambiamento, che porta a tacitare le alternative e a escludere i dati che le incoraggerebbero.

1.3.1. La dimensione etica del processo decisorio

Durante il ragionamento clinico può accadere di trovarsi in una situazione di particolare difficoltà, nella quale nessun modello decisionale sembra essere effettivamente di aiuto perché c’è qualcosa che sfugge e che impedisce di operare una scelta. Si tratta dei casi in cui, alla fisiologica incertezza circa le ipotesi formulate si aggiunge un dilemma di natura etica. Il dilemma etico racchiude la complessità e la concretezza del mondo in cui viviamo e delle scelte che dobbiamo compiere. Ogni giorno ci troviamo ad affrontare dilemmi etici, spesso senza riuscire ad arrivare a una soluzione.

La presa di decisione è quindi un processo che non sempre si esaurisce con la valutazione dell'ipotesi più probabile, perché ciò che sembrava giusto, una volta adattato alla vita reale, può generare dubbi circa la sua difendibilità sul piano morale, costituendo nella pratica clinica un dilemma etico che può costituire un'impasse del ragionamento. Essi si inseriscono nel delicato rapporto tra clinico e paziente, minando il fondamento della funzione di cura: “non arrecare danno”. Alcuni dilemmi clinici di natura etica sono destinati a rimanere parzialmente irrisolti. Ciò non significa rinunciare a prendere una decisione, bensì scegliere il migliore beneficio (o il minor male) per quel paziente, in quel determinato momento, senza la presunzione che sia l’unica scelta possibile, ma rimanendo disponibili a modificare il proprio giudizio. Il confronto con il paziente può rilevarsi una pratica auspicabile e anche clinicamente utile.

Oggi sempre maggiore attenzione è rivolta in medicina e in psicologia, alla soggettività del paziente e a tutti gli strumenti che consentono di interpellarlo in modo diretto sui temi che riguardano la sua salute, nonché le decisioni che devono essere prese a questo proposito. È la prospettiva della cosiddetta patient-centred medicine con il concetto correlato di patient-satisfaction. La restituzione al paziente di un ruolo attivo e dell'esercizio di una corresponsabilità che troppo spesso gli è stata negata trasforma la presa di decisione in un processo bipersonale e interattivo.

Inoltre, riconoscere al paziente il ruolo principale di stakeholder significa un inevitabile ripensamento delle politiche sanitarie in una direzione più autenticamente democratica.

2. Requisiti ottimali di un ragionamento clinico efficace

Il clinico deve inevitabilmente confrontarsi con alcune capacità, che possiamo considerare in parte spontanee e in misura variabile incrementate da un'adeguata formazione, per cercare di accostarsi a un modello ideale di operatività. Idealmente, quindi, è necessario essere in grado di:

• Tollerare l’incertezza: essere disponibili a considerare le alternative ed evitare di scartare prematuramente alcune possibilità, con l'obiettivo principale di ridurre la complessità dei dati a disposizione.
• Riconsiderare le interpretazioni, le ipotesi, le formulazioni e la pianificazione del trattamento, quando esiste una discrepanza e l'evidenza clinica non conferma l'ipotesi generata.
• Tenere separate le osservazioni dalle inferenze o i dati rilevati dalle interpretazioni. Essere in grado di citare i dati sui quali si è basata l'interpretazione e che hanno portato a formulare le ipotesi.
• Non andare avanti all’infinito: raggiungere una conclusione quando si sia raccolto un numero di informazioni ragionevoli; ma, al tempo stesso, bisogna stare attenti a non lasciarsi sfuggire nuove informazioni che potrebbero implicare una riformulazione della diagnosi e del trattamento.

3. L’errore nel ragionamento clinico

L’errore appartiene al dominio del giudizio, ossia all’atteggiamento e al processo intellettivo con cui si valuta una situazione. Quanto più il processo è interpretativo o inferenziale, tanto maggiore è la probabilità di errore. Questo perché gli errori di giudizio sono il risultato di tendenze sistematiche o “preconcezioni” (bias) che coinvolgono i dati e i diversi momenti del processo di giudizio medesimo. Gli errori possono essere di due tipi:

• Accidentali: dovuti a cause non conosciute, poco note o variabili, insite nell'oggetto di osservazione, negli strumenti di rilevamento o nello stesso operatore, molto difficili da sistematizzare e da prevedere.
• Sistematici: dovuti a cause costanti ben note e spesso facilmente individuabili (ne fanno parte anche le imperfezioni degli strumenti di misurazione o di osservazione, distorsioni di giudizio da parte dell'esaminatore che intervengono sempre allo stesso modo) a causa della loro perseveranza, si prestano a una riflessione specifica.

Anche il paziente può commettere errori nell'acquisizione di informazioni: ad esempio fraintendendo ciò che gli dice il clinico o non rilevando alcune informazioni che gli vengono fornite.

Ci sono diverse letture dell’errore in questo ambito. Poli indica i criteri di classificazione dell’errore nel ragionamento clinico:

1. La sede (dove è avvenuto l’errore): intendiamo il punto in cui esso è localizzabile nei vari momenti del ragionamento clinico: immissione dei dati (dati di osservazione, nozioni, termini linguistici) e la loro elaborazione (catalogazione, processi deduttivo e induttivi). Possibili sedi di errore: fonte dell’informazione; interazione tra fonte di informazione e strumento di rilevamento e tra quest’ultimo e l’osservatore; osservatore quando inserisce dati non significativi, impropri o scorretti; osservatore quando compie operazioni logiche non idonee o valuta impropriamente la probabilità soggettiva. Gli errori sistemici di acquisizione di informazioni possono essere classificati in base alla sede d’errore. Per stimare le probabilità soggettive, Tversky e Kahneman propongono tre principi relativi alle cosiddette “euristiche del giudizio”: rappresentatività, disponibilità e ancoraggio. Le euristiche del giudizio sono “strategie cognitivamente semplici ed economiche che spesso permettono di risolvere a braccio anche problemi complessi”, sebbene in condizioni di incertezza tali principi possano portare a giudizi erronei.
2. La natura dell’errore (il modo in cui si è sbagliato): indica che si è utilizzato un processo clinico che diverge da quello corretto. L’errore riguarda l’abuso, non uso, cattivo uso di termini o teorie; il ricorso improprio a operazioni di catalogazione, deduzione, induzione, di verosimiglianza teorica; una formulazione erronea di criteri di probabilità e la mancata considerazione di ipotesi alternative. Gli errori sistematici nell'elaborazione di informazioni e nell'emissione di giudizio rientrano in questa categoria.

La motivazione...