Psicologia clinica (modelli teorici, assessment e disturbi clinici)

DEFINIZIONE DEL PROBLEMA IN TERMINI COGNITIVI - COMPORTAMENTALI

Alla fine della valutazione, dobbiamo concludere noi in primis e poi condividendolo col paziente

nella terza seduta, è la concettualizzazione del caso e quindi definizione del problema in termini

cognitivo - comportamentali: bisogna unire le info prese dagli strumenti usati e dalle aree indagate,

includendo anche l’ipotesi clinico diagnostica eventuale.

Importante capire del funzionamento legato al problema:

1. fattori predisponenti: fattori di rischio e

vulnerabilità (può includere fattori sociali,

biologico e sociale)

2. fattori precipitanti sono fattori legati all’

esordio del problema: in che contesto ero, cosa è accaduto

3. problema: come si manifesta, dove, come e quando, con quali

aspetti comportamentali, interpersonali, cognitivi e intorno al problema ci sono tutta una seria

di fattori da indagare: contesti e variabili influenti (quali contesti alimentano la comparsa del

problema) + fattori protettivi (fattori che riducono la possibilità che il problema si presenti →

fattori protettivi sono buona rete sociale, buon livello socio economico che proteggono

davvero l’individuo dal disturbo diversi dai comportamenti protettivi sono dei fattori di

mantenimento) + conseguenze (per essere definito disturbo, ci devono essere delle ricadute

a livello di disagio soggettivo e/o di compromissione di diverse aree) + fattori di

mantenimento (come imparo a gestire il problema, quali strategie disfunzionali uso che però

46

nel medio lungo termine mantengono il problema → ci possono essere alcuni bias cognitivi

oppure condotte di eliminazione dei disturbi di alimentazione, vantaggi secondari della

malattia, compulsioni)

COGNITIVE CONCEPTUALIZATION DIAGRAM (figlia di Beck: Judith Beck, 1993)

Altra modalità che si può usare nella fase della valutazione clinica.

Strutturano la fase di concettualizzazione

in 3 ABC: 3 resoconti che il soggetto porta

in cui il problema si è manifestato +

vanno a identificare le credenze intermedie

(assunzioni opinioni regole) e quelle centrali

(su di me, sul mondo, sul futuro) → si

identificano le strategie di coping che il

soggetto mette in atto e anche i dati di

infanzia che fanno parte del contesto

bio psico sociale in cui l’individuo è cresciuto

e che forma parte della nostra vulnerabilità

Idea è che si arriva alle credenze intermedie e poi centrali, attraverso la catena di inferenze secondo

la tecnica della freccia discendente che ci aiuta ad arrivare al centro della problematica del paziente

2. interviste strutturate

Fino ad ora abbiamo parlato di colloquio clinico libero: bisogna comunque indagare le aree individuate

prima ma in modo flessibile.

Le interviste strutturate non escludono il colloquio, anzi: possiamo avere dopo un primo colloquio la

necessità di un approfondimento diagnostico per una diagnosi più chiara → attraverso delle interviste

strutturate o semi - strutturate.

Il clinico formula domande già predisposte e organizzate in modo prestabilito/standardizzato: propone

una serie di domande a cui il soggetto dovrebbe rispondere.

Le più rilevanti sono le (perchè sono due) SCID: Structured Clinical Interview e sono le due

interviste più famose e usate per formulare una diagnosi basandosi sui criteri diagnostici del DSM

Nel DSM IV TR ne esistevano di due tipi:

● SCID I che indagava i disturbi di asse I (tutti quelli non di personalità: disturbi d’ansia,

dell’umore, schizofrenia, ecc)

● SCID II che indagava i disturbi di asse II ovvero i 10 disturbi di personalità

Nel DSM 5 abbiamo:

SCID 5 CV (clinical version) corrispettivo della SCID I che indaga i disturbi clinici

➔ SCID 5 PD (personality disorder) che indagava i disturbi di personalità

➔

Sono formate da una serie di domande che il clinico deve porre al paziente seguendo sempre una

serie di criteri sia per 1)l’attribuzione del punteggio in base alla risposta del paziente 2)sia per fare la

diagnosi. Inoltre ci possono anche essere delle domande di approfondimento in funzione della

risposta del paziente: nella SCID 5 PD si chiedono degli esempi per indagare meglio alcuni tratti di

personalità disfunzionali capire la sua pervasività all’interno del funzionamento della vita quotidiana

(se quel tratto non è abbastanza PPP bisogna stare attenti all’attribuzione del punteggio)

SCID 5 CV (CLINICAL VERSION)

Intervista clinica strutturata per formulare diagnosi secondo i criteri del DSM 5 + somministrata a

soggetti maggiorenni ed è strutturata nel seguente modo: 47

● quadro generale anamnestico

● sequenza delle domande per riprodurre un processo diagnostico differenziale: vengono

poste delle domande che consentono (se risposta sì o no) al clinico di approfondire quel

quadro clinico o di saltare al quadro clinico successivo. Ad esempio per episodio depre

maggiore è necessario che il paziente per circa 15 gg abbiamo sperimentato tono dell’umore

depresso e/o anedonia: se non sono presenti questi due, non serve andare avanti perchè gli

altri criteri diagnostici per la depressione non porteranno a una diagnosi di DM e quindi

andiamo al quadro clinico successivo.

Importante questo processo perchè ci aiuta a indagare la compresenza di due quadri clinici

(comorbidità) o se abbiamo due quadri clinici che si differenziano tra loro → queste domande

a step ci aiutano nella differenziano di un quadro clinico da un’altro

● assegnazione dei punteggi si riferisce alla presenza o assenza di criteri diagnostici (segue

dei criteri dicotomici → problema: affidabilità della modalità tra valutatori)

● formato a 3 colonne (domande, criteri diagnostici e codici per la valutazione)

Indaga 10 moduli:

1. Modulo A: Episodi dell'Umore e Disturbo Depressivo Persistente

2. Modulo B: Sintomi Psicotici e Associati

3. Modulo C: Diagnosi Differenziale per i Disturbi Psicotici

4. Modulo D: Diagnosi Differenziale per i Disturbi dell'Umore

5. Modulo E: Disturbi da Uso di Sostanze

6. Modulo F: Disturbi d'Ansia che comprende tutti

7. Modulo G: Disturbo Ossessivo-Compulsivo e Disturbo da Stress Post-Traumatico

8. Modulo H: Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattivita‘

9. Modulo I: Screening per gli Altri Disturbi Attuali

10. Modulo J: Disturbo dell'Adattamento

SCID 5 PD (PERSONALITY DISORDER)

Intervista clinica strutturata per il Disturbi di Personalità del DSM-5 e si indagano i 10 disturbi di

personalità + altra specificazione. Ci riferiamo sempre a una diagnosi categoriale e quindi con

approccio categoriale dicotomico MA nella sezione 3 del DSM c’è la possibilità di indagare il modello

alternativo ovvero valutazione dimensionale (attualmente non rilevante ai fini diagnostici, ma utile dal

punto di vista clinico e di ricerca). Ci permette di indagare la gravità del quadro clinico presente,

andando a valutare quanti criteri sono presenti.

struttura

Sono strumenti che richiedono molto tempo.

Per accorciare i tempi si usa il questionario SCID 5 SPQ che ripropone in item quelli che dovrebbero

poi essere usati nell’intervista: ogni item corrisponde a una domanda dell’intervista.

Si tratta di un questionario di screening autosomministrato (SCID-5- SPQ: 106 domande, risposta

sì/no) e semplifica la situa perchè poi nell’intervista si andranno a indagare solo gli item a cui il

soggetto nel questionario ha risposto sì.

Intervista SCID 5 PD come la CV ha 3 colonne (domande, criteri, punteggio) e le domande vanno

poste così come sono scritte in quanto standardizzate + le domande tra parentesi sono utili per

chiarire delle risposte ma che se non sono utili possono essere saltate.

attribuzione dei punteggi

● ? = Informazioni insufficienti per valutare altrimenti il criterio: situazioni in cui le risposte del

soggetto sono insufficienti (es. al questionario “sì” e poi non riporta o ricorda esempi); può

essere temporaneo

● 0 = Assente (il criterio è chiaramente assente) 48

● 1= Sottosoglia (il criterio è presente ma al di sotto della soglia di gravità, persistenza o

pervasività PPP sono insufficienti per dare un punteggio pieno)

● 2 = Soglia (il criterio è presente e sopra il livello di gravità patologica)

criteri generali

I criteri generali a cui la problematica/disturbo deve rispondere sono.

a. una esperienza interiore e di comportamento che devia dalle aspettative e dalla cultura

di appartenenza in due o più delle seguenti aree: cognitività, affettività, funzionamento

interpersonale, controllo degli impulsi

b. inflessibile e pervasivo

c. comporta un disagio significativo e compromissione del funzionamento in ambito sociale,

lavorativo e relazionale

d. esordio di lunga durata che provoca rigidità pervasività e resistenza

e. non deve essere giustificato da altri disturbi mentali e da uso di sostanze o altre malattie

elementi da ricordare e a cui prestare attenzione

Ricordare il criterio delle 3P: patologico, persistente e pervasivo, ovvero ci deve essere sempre, da

sempre e con tutti

Vengono esplorati i NO quando: si hanno due domande per un criterio solo, se sospettiamo

qualcosa in base al resto della valutazione clinica (se il no contrasto con info già raccolte con altri

strumenti) e anche nei casi in cui mancherebbe 1 criterio per la diagnosi.

3.test e questionari

I test e i questionari sono utili perché permettono di:

● Confermare o respingere ipotesi diagnostiche o rimodulare

● Quantificare la sintomatologia associata ad un disturbo: ci aiutano a capire la frequenza dei

sintomi

● Quantificare il grado di miglioramento durante un trattamento: per valutare andamento dei

sintomi e efficacia del trattamento attuato

Devono però essere posti in relazione al contesto clinico e alle informazioni provenienti da altre

tecniche di valutazione clinica (colloquio, osservazione comportamentale…): test va integrato

all’interno della valutazione multidimensionale e con altri strumenti

Esistono vari tipi di test:

1. autovalutativi o autodescrittivi: ad ampio spettro (ad es., Minnesota Multiphasic Personality

Inventory) o specifici che indagano specificatamente una sintomatologia (ad es., Beck

Depression Inventory)

2. proiettivi: si basano sull’ipotesi proiettiva che stimoli incerti e ambigui somministrati a un

paziente che li deve mettere all’interno di una storia: servono per capire i contenuti a livello

meno consci → e quindi lasciare ampia libertà di interpretazione degli stimoli al soggetto in

modo che emergano contenuti inconsci

3. neuropsicologici: indagano una serie di funzioni cognitive (attenzione selettiva, memoria di

lavoro, pianificazione, memoria visuo spaziale, interferenza c