Metodologia infermieristica e filogenesi dell'infermieristica

Fondamenti epistemologici della disciplina infermieristica

Florence Nightingale sostiene l’idea che per prendersi cura della saluta della persona occorre una rigorosa e sistematica formazione. La professionalizzazione dell’attività assistenziale si realizza quando le conoscenze degli infermieri si organizzano in un corpo di teorie, applicate secondo un insieme di metodologie e strumenti. Lo sviluppo delle conoscenze scientifiche ordinate in teorie e principi corre di pari passo allo sviluppo professionale dell’assistenza infermieristica.

Differenze tra mestiere e professione

• Mestiere come bassa formazione, sufficienti le competenze operative. Professione alta formazione, necessari percorsi formativi di lunga durata basati sull’apprendimento teorico.
• Mestiere deriva dalla tradizione e dall’esperienza, le competenze sono conosciute anche da chi non svolge il mestiere. Professione, competenze organizzate in corpo sistematico di teoria.

L'infermieristica è una scienza

• Ha un proprio oggetto di studio definito.
• Adotta un metodo intersoggettivo come arte.
• Si utilizza un linguaggio tecnico condiviso.

Quindi, l’infermieristica è la disciplina che riunisce le conoscenze utilizzate dall’infermiere per esercitare l’assistenza, ovvero l’espressione professionale di un servizio alla salute individuale e collettiva.

La ricerca scientifica è tale perché origina dai problemi, e non dalle osservazioni; lo scopo è quello di trovare congetture da sottoporre alla disciplina empirica. Il metodo per produrre conoscenza scientifica non è induttivo, ma ipotetico-deduttivo.

Epistemologia

È la disciplina che studia la natura della conoscenza, una branca della filosofia nata nel XX secolo. Lo sviluppo della disciplina infermieristica deve ai concetti di scienza e al metodo ipotetico-deduttivo formulati da Popper. Le teorie e i modelli concettuali dell’assistenza infermieristica nascono a priori per formulare risposte ai problemi professionali e non da ricerche di tipo induttivo.

Tra i fondamenti epistemologici dell’infermieristica troviamo:

• Razionalismo
• Empirismo
• Criticismo, Kant
• Falsificazionismo

La disciplina infermieristica è caratterizzata sotto diverse scienze:

• Umanistica: l’uomo come oggetto di studio, secondo il suo bisogno di salute.
• Prescrittiva o pratica: assume lo scopo pratico di migliorare lo stato di salute del paziente.
• Relazione dialogica con l’assistito e sul rifiuto di un modello rigidamente deterministico.

Struttura concettuale e sintattica della disciplina infermieristica

Il nursing è una combinazione di arte e scienza applicata nel contesto delle relazioni interpersonali per favorire il benessere, ripristinare la salute e prevenire la malattia. Quando si parla di scienza infermieristica si fa riferimento a una disciplina composta da un proprio e specifico corpo di conoscenze, ovvero a un insieme di modelli, concetti, teorie e strumenti che orientano l’esercizio professionale.

Il suo campo di studio è l’uomo, ambito separato da quello di altre discipline e alimentato da nuovi contenuti nati da ricerca clinica e teorica. Il suo metodo è il processo di assistenza infermieristica. Il suo linguaggio è specifico e documentato.

La scienza infermieristica comprende le conoscenze proprie, elaborate attraverso autonomi percorsi di ricerca, e le conoscenze derivate da altre discipline come la biologia, la psicologia. È inoltre la capacità di:

• Sviluppare relazioni con gli assistiti
• Svolgere attività assistenziali con competenza
• Utilizzare il pensiero razionale
• Erogare la propria prestazione assistenziale seguendo i principi etici

Prime teorie riferite alla Nightingale: l’attività degli infermieri consiste nel mettere il paziente nelle condizioni migliori perché la natura operi su di lui. Nel 1980, l'ANA definisce il nursing come diagnosi e trattamento delle risposte umane a problemi di salute reali o potenziali. Nel 1995, l'ANA afferma che il nursing ha 4 caratteristiche fondamentali:

• Non si limita a identificare i problemi di salute ma promuove anche la salute.
• Integra l’esperienza soggettiva dei pazienti con dati oggettivi.
• Applica conoscenze scientifiche a diagnosi e trattamento.
• Stabilisce una relazione assistenziale.

Il nursing è un mix unico di arte e scienza applicato al contesto delle relazioni interpersonali allo scopo di promuovere benessere, prevenire la malattia, ripristinare lo stato di salute nei singoli individui, famiglie e comunità.

Risposte umane

Il paziente è considerato sotto una visione olistica, ovvero considerando le reazioni di natura biologica, psicologica, sociale e culturale. L’infermiere diagnostica, tratta e previene le risposte del paziente alla malattia.

Il metaparadigma della disciplina

Consiste nel delimitare l’ambito di elaborazione dei concetti e delle teorie disciplinari, tramite la formulazione di un inquadramento filosofico della disciplina e dei suoi principi. Ampia cornice di riferimento della disciplina, dei valori e principi di fondo.

I modelli concettuali, le teorie e i paradigmi possono essere diversi, ma il metaparadigma è solo uno. Il metaparadigma dell’infermieristica consiste nella globalità dell’essere umano e della sua salute, considerando il suo essere in relazione con il proprio ambiente. Non è ovviamente un fondamento esclusivamente infermieristico.

Studiosi anglosassoni anni 50: considerazione di 4 elementi:

• Persona assistita
• Ambiente nel quale la persona vive, anche quello inanimato
• Salute
• Assistenza infermieristica

Il ricorso al metaparadigma permette di introdurre il concetto di prendersi cura. Questo concetto cerca di superare il modello sanitario biomedico, centrato sulla cura della sola malattia e sul ruolo dominante del medico.

Il prendersi cura infermieristico riconsidera la dimensione soggettiva della malattia e la globalità olistica del malato. La discussione teorica ha più volte sottolineato che il nursing è qualcosa di diverso dall’insieme degli interventi tecnici degli infermieri. Il nursing assume come problema centrale e elemento fondante della professione non la malattia ma le conseguenze di tipo fisiologico, psicologico e sociale sul vivere quotidiano e sull’autonomia della persona. È quindi importante il concetto del prendersi cura e non della cura, tenendo quindi in considerazione valori, cultura, sentimenti e vissuti dell’assistito.

Il metaparadigma è rappresentato dal prendersi cura in senso olistico.

Carlo Calamandrei: il metaparadigma infermieristico consiste nella globalità dell’essere umano e della sua salute, considerandolo in interazione con il proprio ambiente. Alcuni invece considerano solo la salute e il prendersi cura.

Paradigma empirico: si collocano la Henderson, Peplau, Orem, insieme al metodo del processo di ai. Si fonda sul principio epistemologico che la realtà è conosciuta attraverso l’osservazione e il procedimento sperimentale, generalizzabile poi in sistemi teorici. I metodi di ricerca che il paradigma privilegia sono quelli quantitativi, soprattutto l’osservazione e l’esperimento.

Paradigma interpretativo: influenzato da fenomenologia, esistenzialismo e ermeneutica. Esprime più profondamente la complessità e la natura della persona e della relazione infermiere-assistito. La realtà è dipendente dal contesto, e la conoscenza si realizza a partire dalla soggettività dell’esperienza umana. L’uomo costituisce un’unità vivente superiore e differente dalla somma delle sue parti, in interrelazione reciproca e simultanea con l’universo.

Paradigma critico: si oppone al paradigma empirico per la sua visione dell’assistenza sanitaria come controllo dei comportamenti; si oppone al paradigma interpretativo per la sua visione dei fenomeni di salute come solo comprensione e descrizione. Considera aspetti come emancipazione, autonomia, osservando i gruppi vulnerabili come immigrati e discriminati.

Teorie e modelli dell’assistenza infermieristica

Le teorie e i modelli concettuali sono un fattore fondamentale per la nascita e lo sviluppo scientifico e culturale della scienza, e sono un fondamento della pratica assistenziale. Trovano applicazione in Italia a partire dagli anni 70. Due domande principali spiegano la disciplina assistenziale: come si fa e che cosa è.

Processo infermieristico: risponde a come si fa, ed è il metodo scientifico che gli infermieri applicano per identificare i problemi di salute e assicurare interventi efficaci e sicuri.

Teorie dell’assistenza e modelli concettuali: rispondono a che cosa è, elaborati per definire la natura stessa dell’assistenza infermieristica, il campo proprio di responsabilità e di attività degli infermieri. I metodi e le teorie permettono lo sviluppo scientifico della professione.

Un’importante aspetto della produzione teorica riguarda lo sviluppo di una specifica terminologia tecnico-specifica e dalla classificazione dei fenomeni.

Anni 70: si sviluppa una prima sistematica riflessione sull’adozione del processo di nursing, come metodo clinico per l’erogazione dell’assistenza.

Anni 80 e 90: seconda fase nella quale si sviluppano teorie e modelli per superare la visione dell’infermiere come professionista esecutivo e tecnico. Questa visione fu data anche dalle normative in vigore, che scarsamente riconoscevano l’infermiere dal punto di vista sociale.

La ricerca di modelli nacque dalla volontà di rendere visibile alla società e al servizio sanitario la figura professione dell’infermiere. Si trae spunto dalle teorie statunitensi ma si cerca di creare un parallelo indipendente italiano.

Hildegard Peplau

Relazione interpersonale significativa e counseling. Pennsylvania 1909, la sua esperienza clinica è influenzata dal nursing psichiatrico e dalle conoscenze acquisite nelle discipline psicologiche e pedagogiche. Nel primo dei due volumi vengono delineate le fasi del processo interpersonale tra infermiere e paziente; questo processo è di matrice relazionale, educativa e terapeutica.

L’assistenza infermieristica è definita come una relazione interpersonale significativa, basata sull’esplorazione dei significati psicologici di valori, sentimenti e comportamenti.

• Concetto di bisogno: una delle esperienze fondamentali, insieme a emozioni come ansia, paura, stress e frustrazione, che mettono il paziente nella condizione di ammettere e considerare la sua necessità di supporto professionale.

Fasi della relazione interpersonali:

• Orientamento: l’infermiere e il paziente si incontrano e iniziano a collaborare per instaurare una relazione positiva, contenendo effetti come tensione, ansia e incertezze.
• Identificazione: il paziente inizia a considerare l’infermiere come figura di riferimento e di aiuto. Qui i due soggetti mettono in chiaro aspettative e modalità di comportamento.
• Sviluppo: i due soggetti progettano gli obiettivi da raggiungere. Il ruolo di terapeuta si sposta da infermiere a paziente, perché qui il paziente avverte di essere in grado di controllare la situazione e di autoassistersi.
• Risoluzione: il paziente si distacca gradualmente dall’identificazione con l’infermiere.

Ruoli assunti dall’infermiere:

• Estraneo: fase iniziale del rapporto, minimizza il rischio di pregiudizio.
• Persona su cui fare affidamento: l’infermiere è risorsa di sostegno.
• Educatore: l’infermiere guida il malato a utilizzare la propria esperienza.
• Leader partecipativo: attraverso un rapporto di supervisione e cooperazione.
• Sostituto: di una persona che ha influito sulla vita del paziente.
• Consulente: il più importante nell’assistenza psichiatrica.

Virginia Henderson

Indipendenza. I suoi testi fondamentali sono "The nature of Nursing" e "Basic principles of Nursing Care". Funzione specifica dell’infermiera: assistere gli individui, sani o malati, nelle attività tendenti al mantenimento della salute e al suo recupero, o alla morte serena. Inoltre, sollecitare la loro partecipazione attiva, in modo da aiutarli a riacquistare il più velocemente possibile la loro indipendenza.

• L’infermiere però, nonostante la sua competenza e volontà, non potrà mai comprendere che cosa rappresenti il benessere per il paziente.
• I bisogni fondamentali degli esseri umani sono costituiti da componenti biologiche, psicologiche, sociologiche e spirituali.
• Ogni individuo aspira a mantenere o riconquistare la propria indipendenza. Per arrivare a questo fine ognuno dispone di forza fisica, volontà e conoscenze.
• L’infermiere ha lo scopo di aiutare l’assistito a raggiungere il massimo grado di indipendenza possibile, tenendo conto dei fattori patologici ma anche l’etnia, il sesso, la sfera intellettiva, emotiva...

Evelyn Adam e Nicole Bizier hanno ripreso la concezione della Henderson per trovare tre postulati fondamentali:

• Ogni persona tende all’indipendenza e la desidera.
• Ogni persona forma un tutto che presenta bisogni fondamentali.
• Quando un bisogno non è soddisfatto, la persona non è completa e indipendente.

In seguito a tali premesse, la Adam propone un procedimento sistematico a cui riferirsi come metodo di lavoro, similmente alla Bizier:

1. Raccolta dei dati
2. Interpretazione dei dati
3. Pianificazione dell’intervento
4. Esecuzione dell’intervento
5. Valutazione

La valutazione dei bisogni deve considerare diverse dimensioni:

• Biologica, sesso, età e patrimonio genetico
• Fisiologica
• Psicologica, interazioni e fenomeni
• Culturale, etnia, nazionalità e leggi specifiche di una società

Dorothea Orem

Self care. La sua teoria infermieristica nasce alla fine degli anni 50, dove elabora per la prima volta il concetto che l’assistenza infermieristica è connessa alla cura di sé della persona e delle comunità. Deficit della cura di sé: condizione che spinge qualcuno a richiedere l’intervento dell’infermiere.

La Self care:

• È influenzata dalla percezione che la persona ha di se stessa.
• È influenzata dalle conoscenze e dalle abitudini sociali e culturali.
• È influenzata dalle motivazioni della persona, che può decidere se impegnarsi o meno.
• I disturbi di salute, la mancanza di abilità per la self care e le abitudini inadeguate limitano ciò che una persona può fare per la self care.
• È indispensabile per l’esistenza e per l’integrità della persona.

La teoria generale del nursing secondo la Orem è rappresentata da tre teorie:

1. Teoria della cura di sé. Le alternazioni dello stato di salute sono dovute a tre principali fattori.
• Fattori universali, associati al funzionamento della struttura umana e al mantenimento dell’integrità. Sono comuni a tutti gli umani e interdipendenti gli uni dagli altri.
• Fattori evolutivi, che dipendono dalla maturazione del singolo individuo.
• Fattori di alterazione della salute, riferibili a malattie e complicanze.

È importante sottolineare che gli adulti che hanno sviluppato capacità di auto cura sono in grado di soddisfare il bisogno di self care, mentre bambini, anziani e disabili necessitano di cure complete e aiuto per la cura di sé.

2. Teoria del deficit della cura di sé. I deficit di self care possono presentarsi come completi o parziali.
3. Teoria dei sistemi infermieristici. Costituisce la componente organizzativa del nursing, descrivendo la relazione infermiere-paziente.

Per Nursing Agency si intende l’elemento che caratterizza la professionalità degli infermieri e li pone nella condizione di progettare gli interventi nei confronti delle persone con deficit di self care.

Orem descrive tre espressioni dei sistemi di assistenza infermieristica:

• Sistema di assistenza totalmente compensatorio, dove gli infermieri agiscono direttamente per soddisfare i requisiti di self care del paziente.
• Sistema di assistenza parzialmente compensatorio, dove infermiere e paziente cooperano.
• Sistema di assistenza educativo e di supporto, dove le azioni compensatorie di assistenza sono svolte dal paziente ed all’infermiere.

Marisa Canterelli

Modello delle prestazioni infermieristiche. Elabora nel 1987 la prima teoria dell’assistenza infermieristica in Italia. Il punto fondamentale della sua concezione è il bisogno di assistenza infermieristica: necessità da parte dell’uomo di ricevere assistenza infermieristica nel caso in cui si verifichino particolari condizioni fisiche o psichiche che lo richiedano.

• Concetto diverso da quello della Orem: qui l’uomo è portatore di bisogni che in alcune situazioni diventano bisogni infermieristici.
• Azione compensatoria: insieme di prestazioni infermieristiche, ovvero decisioni tecniche gestionali pianificate autonomamente dall’infermiere per rispondere a un bisogno d’aiuto.

La relazione tra bisogno e risposta è distinta in tre livelli di intervento:

1. La persona è in salute e non dipendente, risponde ai propri bisogni attraverso azioni autonome.
2. La persona è sempre in salute, e le sue azioni di auto assistenza sono prodotte con il concorso dell’entourage della persona.
3. La persona non può soddisfare i suoi bisogni tramite il suo entourage, è necessaria la competenza professionale.

L’assistenza infermieristica è passata da semplice e esecutiva a complessa, competente e responsabile.