Metodologia infermieristica 1

Metodologia infermieristica

Obiettivo del corso

Valutazione iniziale all'interno del processo di AI.

Valutazione infermieristica iniziale e continua

Processo di assistenza infermieristica

• Valutazione iniziale e continua
• Segni e sintomi

Riferimenti teorici: MAPU, sostiene il comportamento professionale e guida il processo di assistenza. Il processo di assistenza infermieristica è il metodo. Gli strumenti sono metodi che consentono di esprimere i fenomeni da documentare all'interno dell'assistenza.

Il concetto di bisogno

Nel MAPU si parla di bisogni di interesse infermieristico (BII), come necessità fondamentali dell'uomo a cui l'infermiere può dare un contributo insieme a quello degli altri professionisti della salute al fine di promuovere, mantenere e ripristinare la salute delle persone o alleviarne la sofferenza fino alla fine della vita. La Cantarelli parlava di bisogni di assistenza infermieristica (BAI), ovvero bisogni specifici che solamente l'infermiere poteva soddisfare. I BII richiedono diversi processi per il loro soddisfacimento. Per processi si intende una serie di funzioni e azioni che portano a un risultato. Sono stati individuati 4 gruppi di processi significativi: processi bio-fisiologici, di difesa e protezione, di sviluppo e adattamento e di apprendimento.

Il processo di assistenza infermieristica

1. Valutazione iniziale e continua
2. Diagnosi infermieristica
3. Definire i risultati attesi o outcome infermieristici
4. Attuare gli interventi

Figura della spirale: continua integrazione di tutte le fasi del processo.

Valutazione iniziale e continua

È quella fase in cui raccogliamo dati e sintomi per avere informazioni il più possibile complete e precise circa la condizione dei processi umani della persona che stiamo assistendo. Ci consente di vedere se stiamo raggiungendo un outcome o no, capire se gli interventi pianificati sono stati efficaci o no per l’outcome stabilito, vedere se le diagnosi sono ancora attuali o cambiate e quindi ridefinite. Tutto ciò deve essere sempre documentato.

Diagnosi infermieristica

A partire dalla raccolta dati per ciascun processo umano all'interno di ciascun BII impareremo a utilizzare il ragionamento clinico per individuare le diagnosi infermieristiche emergenti.

Browser ICNP

Diagnosi negative: parte del browser in cui vengono codificate tutte le diagnosi infermieristiche. Diagnosi positive: outcome infermieristici. È il giudizio clinico dell’infermiere che esprime la condizione nelle quali i processi che garantiscono la salute della persona, famiglia o collettività -attraverso la risposta ad alcuni bisogni dell’uomo- sono alterati o a rischio di alterazione e richiedono l'intervento dell'infermiere. È una fase rigorosa e sistematica.

Cosa serve per fare diagnosi?

• Conoscenze
• Accuratezza nella raccolta dei dati
• Ragionamento clinico
• Linee guida
• Risultati di ricerca
• Esperienza
• Intuizione

Outcome o risultati attesi

Espressione sintetica dell’esito che si vuole ottenere per la persona, con l’assistenza infermieristica, in termini di promozione, mantenimento ripristino della salute e del benessere o riduzione della sofferenza.

Un outcome deve essere:

• Raggiungibile: in base ai dati, che concludono a identificare le diagnosi positive
• Condiviso con la persona assistita

Quale valore ha la documentazione degli outcome nel processo di cura dell’assistito?

• Condividerli all’interno di un percorso di cura
• Valutare la qualità dell’AI e di dimostrare qual è il contributo che l’AI dà al processo di cura

Nursing sensitive outcome: risultati che dipendono quasi esclusivamente dall’infermiere, correlati all’AI.

Cosa serve per identificare gli outcome?

• Tenere conto della semplicità/complessità dell’assistenza
• Accuratezza nel raccogliere i dati
• Tenere conto delle caratteristiche della persona
• Ragionamento clinico, tener conto delle risorse
• Linee guida
• Tenere conto della tecnologia
• Risultati di ricerca
• Tenere conto delle caratteristiche del contesto
• Esperienza
• Tenere conto della volontà e del consenso della persona assistita

Attuazione degli interventi

Si intende la scelta, pianificazione, gestione, attuazione, o attribuzione di azioni di natura assistenziale infermieristica.

Cosa serve?

• Ragionamento clinico
• Linee guida e protocolli
• Risultati di ricerca
• Capacità decisionali (priorità)
• Capacità psico-motorie
• Capacità relazionali
• Abilità tecnico-pratiche
• Esperienza

Valutazione iniziale e continua

Prima fase del processo di AI che consiste nella raccolta di dati per scopi infermieristici. Le informazioni sono raccolte da diverse fonti, utilizzando strumenti differenti. Valutazione globale dello stato di salute della persona. Le finalità sono:

• Osservare e raccogliere i dati sui processi che contribuiscono al soddisfacimento dei BII
• Determinare il rischio di alterazione di un processo
• Determinare le risorse del paziente
• Determinare l’efficacia degli interventi

Il paziente, la famiglia e la collettività sono oggetti di valutazione. Ha lo scopo di raccogliere, analizzare, classificare, sintetizzare e interpretare i dati per fare ipotesi diagnostiche sui problemi della persona che andranno verificate e validate.

Struttura della valutazione iniziale

I quattro gruppi dei processi umani e i loro sotto-processi orientano la raccolta dati all’interno del BII. Non vanno considerati in modo rigido in quanto sono tra loro interconnessi, integrati e sovrapposti.

Momenti della valutazione

• Iniziale: valutazione che si esegue al primo approccio con la persona. Descrizione dei processi umani per disporre di dati completi e approfonditi che consentono di riconoscere ed identificare lo stato dei processi stessi che concorrono al benessere e alla salute della persona ed eventuali successivi cambiamenti. Scattare "un’istantanea con obiettivo infermieristico" della persona che giunge alla nostra attenzione. Da eseguire entro un periodo di tempo ben definito dall’ingresso/primo contatto con la persona.
• Mirata: viene effettuata quando sono già state identificate le diagnosi infermieristiche e bisogna verificare se rispetto alla diagnosi ci sono cambiamenti. Viene effettuata la gestione del processo di cura della persona in modo mirato rispetto ad un problema specifico.
• Rivalutazione: a distanza di tempo dalla prima valutazione per evidenziare il cambiamento dello stato di salute della persona assistita.
• Accertamento di emergenza: si effettua in situazioni di pericolo per la vita. Scopo è riconoscere immediatamente condizioni di pericolo e mantenere in vita la persona.

Raccolta dati

• Stato di coscienza
• Respiro
• Circolo
• Vie aeree ostruite o libere

La valutazione è un processo continuo che impegna sempre l’infermiere. La valutazione è comunque, sempre e innanzitutto CONTINUA ogni volta che ci si relaziona alla persona si raccolgono informazioni! Bisogna allenare i nostri sensi e le nostre capacità di attenzione e concentrazione.

Strumenti e abilità per la valutazione

• Osservazione
• Relazione
• Intervista
• Esame fisico
• Piano e cartella infermieristica

Dato

Ciascuno degli elementi di cui si dispone per formulare un giudizio o pervenire alla soluzione di un problema. Qualsiasi informazione, elemento, fenomeno di interesse assistenziale. Possono essere:

• Oggettivi: dato che non può essere interpretato. Dato che si può descrivere con un numero (parametri vitali).
• Soggettivo: dolore (anche se vi è una scala numerica per cercare di misurarlo). Dato che può essere gestito. Dati riferiti dalla persona assistita, raccolti durante l’intervista, identificati come sintomi. Possono essere misurati e verificati, non necessariamente dall’infermiere.
• Sintomo o dati soggettivi: fenomeno con cui si manifesta lo stato di malattia
• Segni o dati oggettivi: fatto, manifestazione, fenomeno da cui si possono trarre indizi, deduzioni, conoscenze. Dati misurabili, osservabili e verificabili dall’infermiere con le diverse manovre che egli compie ma anche da altri operatori.
• Sindrome: insieme di segni e sintomi. Es. La sindrome influenzale.

I segni e i sintomi vanno qualificati: O.L.D.C.A.R.T.U

• Onset: contesto di insorgenza. Quando sono iniziati i sintomi?
• Location: dove il sintomo è localizzato?
• Duration: quanto tempo il sintomo dura? Da quanto tempo? Con quale frequenza il sintomo si manifesta?
• Characteristics: aggettivi per descrivere il sintomo, quanto il sintomo è intenso
• Associated factors: elementi che sono associabili rispetto al sintomo
• Relieving aggravating: fattori che contribuiscono ad alleviare il sintomo o a peggiorarlo
• Treatment: quali iniziative la persona ha preso per curare il sintomo provato
• Understanding: pensare di considerare tutti quegli aspetti che caratterizzano il vissuto della persona

P.Q.R.S.T.U

• Provocative-palliative
• Quality-quantity
• Region-radiation
• Severity
• Timing
• Understanding

Es. Mal di schiena

Osservazione

Definizione: Sguardo verso un contesto, con una particolare attenzione che ha una finalità definita, che porta ad esprimere un giudizio riguardo a ciò che sto guardando. È un aspetto che richiede anche attenzione e allenamento dei nostri sensi, per cogliere tutte le informazioni che la situazione offre.

Diverse tipologie di osservazioni

• Selettiva
• Sistematica
• Casuale

L'infermiere osserva:

• La persona
  Corpo: se ci sono stati cambiamenti fisici (colore della pelle, stato dei vasi sanguigni…)
  Comportamenti: stili di vita, abitudini (alimentazione, fumo, alcool, ritmo sonno-veglia, attività fisica)
  Contesto sociale: se ha una famiglia, delle persone di riferimento
  Contesto psicologico della persona: emozioni e stati d’animo
  Valori
• Ambiente
  Luogo di vita: dove la persona vive (contesto disagiato, contesto
• Relazioni: che la persona ha con gli operatori, con i famigliari, con sé stesso.

Colloquio e intervista

Processo di interazione tra intervistato e intervistatore che utilizziamo per cogliere tutti quei dati riguardo ai processi umani, che ci permettono di individuare problemi della persona e di creare dunque un piano di assistenza.

Aspetti preliminari dell’intervista

• I dati raccolti servono a tutti i professionisti sanitari
• Vi sono dati oggettivi e soggettivi
• Completezza verso l’approccio selettivo e mirato

L’intervista è un’occasione per instaurare una relazione professionale di fiducia e richiede abilità relazionali efficaci.

Fasi dell’intervista

1. Prima dell’intervista: fare una scaletta in base ai dati che ho ricevuto, magari dalla diagnosi iniziale fatta in PS, delle cose che andrò per primo ad analizzare e di cui raccolgo per primo i dati.
2. Introduzione: presentarsi, spiegare il motivo per il quale siamo dal paziente: fare delle domande e una breve visita, garantire la riservatezza alla persona riguardo i suoi dati, che vanno condivisi solo con alcune persone e in determinati modi, con il professionista che prende il nostro turno o con altri professionisti interessati, definire i tempi dell’intervista.
3. Intervista: domande generali, che diventano man mano più specifiche, bisogna gestire il flusso delle informazioni e incanalarlo verso la direzione corretta e lo si fa tramite dei metodi come:
   • Rispecchiamento: soffermarsi e ripetere un elemento che la persona ha nominato e che si vuole approfondire, es. "porto a scuola i miei nipoti e mi manca il fiato" "le manca il fiato?"
   • Reiterazione: riassumere ciò che la persona ha detto, per mostrare alla persona se si ha capito bene e darle la possibilità di soffermarsi su quel punto, es. "se ho capito bene quando cammina troppo le manca il fiato, giusto?"
4. Conclusione

L’intervista deve riguardare sia l’aspetto di disease, sia quello di illness, sia l’aspetto di sickness della malattia → aspetti che ci interessano SIFES: sentimenti, comprese paure, preoccupazioni
I: idee sulla possibile causa o natura del problema
F: effetti sul fare e sulle funzioni del quotidiano che la patologia comporta
A: aspettative per il futuro
Come chiamare la persona assistita
Dare del TU o del LEI? Come preferisce essere chiamata la persona? Concordare con la persona come preferisce.

In una relazione non è più definibile chi è l’emittente del messaggio e chi è il ricevente. Quando intervistiamo una persona non siamo solo noi che la osserviamo ma anche lei che ci osserva e ricerca in noi diversi aspetti quali:

• Il nostro ascolto
• La nostra attenzione
• Il rispetto
• Il nostro interesse
• Atteggiamento non giudicante: sia come giudizio negativo, sia positivo. Alcuni dati emergeranno comunque altri invece dipende dall’approccio dell’intervistatore

Aspetti che rendono più complicata l’intervista

• Emozioni: che entrano in gioco, rabbia, tristezza, paura, gioia, sorpresa, che rendono difficile l’approccio con il professionista, bisogna riconoscere l’emozione che l’altro prova e non rispondere con la stessa, ma gestirla in modo positivo.
• Pianto: espressione delle emozioni
• Persona loquace
• Barriera linguistica: se la persona parla una lingua diversa, individuare il livello di scolarità per l’utilizzo dei termini, se la persona è sorda o vede poco, stato mentale alterato dunque non riesco a capire il senso di ciò che mi dice la persona.

Quali dati devo raccogliere durante l’intervista?

1. Dati socio-anagrafici
2. Motivo per cui è giunto alla nostra attenzione (problema principale)
3. Storia della malattia attuale o anamnesi patologica prossima
4. Anamnesi patologica remota completa di allergie e terapie assunte
5. Anamnesi familiare
6. Anamnesi psicosociale
7. Pratiche per preservare la salute
8. Rapida valutazione di sistemi e apparati

Dati socio anagrafici

Nome, cognome, luogo e data di nascita, residenza e domicilio, numero di telefono, stato civile, nucleo familiare e familiari di riferimento, medico di base, professione e religione.

Motivo e problema principale

Porre una domanda aperta che consenta alla persona di esprimere il motivo per cui si è rivolta al personale sanitario, "per quale motivo si è recata in PS/qui?" Sintomi che la persona manifesta. I sintomi devono essere indagati in modo preciso, contemplando gli elementi O.L.D.C.A.R.T.

Anamnesi patologica remota

Quali altre patologie hanno condizionato la sua vita, da quali patologie è affetto capire quali conseguenze potrebbero essere legate ad esse, poiché alcune patologie sono croniche. Chiedere se è mai stata ricoverata in ospedale e perché, se ha mai subito un intervento chirurgico, se è allergico a qualcosa e in che modo reagisce, che medicinali assume.

Anamnesi familiare

Storia sanitaria dei familiari e se questi hanno sofferto o soffrono di determinate patologie come: diabete, ipertensione, tumori, epilessia, asma, malattie cardiache.

Anamnesi psico-sociale

Con chi vive la persona, se ha persone di cui prendersi cura, che lavoro fa, qual è il livello di scolarizzazione, responsabilità verso genitori, anziani o disabili, hobby, interessi e fattori di stress. Ricordare alla persona quali sono i suoi hobby o cosa gli piace fare con le persone che ama, la aiuta a superare la condizione per cui si sente solo la sua malattia.

Pratiche per conservare la salute

Quali pratiche una persona usa per preservare la sua salute es: vaccini, screening (PAP test, mammografia, visita alla prostata, ricerca sangue occulto), sicurezza dell’ambiente in cui vive, stili di vita, viaggi recenti in paesi esteri (per vedere se i sintomi possano essere collegati a ciò), uso o abuso di sostanze.

Rapida valutazione di sistemi e apparati

Osservazione rapida di sistemi e apparati per comprendere quali processi sono alterati, che favorisce poi la valutazione iniziale. Es. si sente nervoso? Depresso? Al mattino si sente riposato? Dorme bene? Quali sono le sue energie? Fattori di stress?

Esame fisico

Valutazione strutturata degli organi e degli apparati. L’esame fisico è il primo elemento della semeiotica, che usa i sensi per indagare su problemi di salute, usando 4 tecniche che sono palpazione, auscultazione, percussione.

Semeiotica

Scienza che studia i dati, i segni, i sintomi per finalizzarli all’individuazione delle diagnosi

• Semeiotica fisica: esame fisico di organi e apparati
• Semeiotica funzionale: studia le funzioni dei vari organi
• Semeiotica speciale: si avvale di strumenti e di tecniche diagnostiche (TAC, radiografia, PET, risonanza)

La semeiotica speciale si è sviluppata molto negli ultimi anni, offre dei dati oggettivi che non possono essere confutati, però spesso possono far perdere delle informazioni importanti sulla persona assistita, poiché spesso l’esame viene mandato allo specialista senza che costui abbia osservato dal vivo la persona. L’esame fisico viene svolto da diversi professionisti, compreso l’infermiere. Prima di iniziare l’esame fisico bisogna seguire le 7 S della SICUREZZA.

Gli strumenti

• Fonendoscopio
• Sfigmomanometro
• Otoscopio
• Lente di ingrandimento e pila
• Diapason
• Provette per la raccolta di campioni
• Cotoni e spilli per la sensibilità
• Martelletto
• Orologio
• Abbassalingua
• Strisce reattive
• Oftalmoscopio

Procedura dell’esame fisico

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