Metodologia infermieristica

Semeiotica: capacità di osservare la persona rilevare segni e sintomi comprendendone il significato

SEGNO:manifestazione di malattia che possa essere oggettivamente accertata attraverso l'esame del

soggetto affetto.

I segni si distinguono in:

funzionali, manifestazioni dell’alterazione provocata da una malattia nelle funzioni

➢ fisiologiche (es. il vomito)

fisici, segno osservato, di una modificazione morfologica dell’organo o della regione

➢ esaminata (es. edema, stenosi))

SINTOMO:sensazione soggettiva di un qualche disturbo o malattia che altera la normale sensazione di

sé e del proprio corpo. Si tratta quindi di una manifestazione avvertita soggettivamente

Segni e sintomi:possono segnalare la presenza di una malattia, essere comuni a molteplici forme

morbose e contribuiscono a farci individuare i bisogni del paziente espressi e non

Quindi una corretta valutazione dei segni e dei sintomi che ci indirizzano verso una diagnosi

infermieristica e una conseguente pianificazione clinica assistenziale

Il processo di nursing è formato da 5 fasi:

1. accertamento: raccogliere informazioni riguardanti lo stato di salute di un pz e quindi

l’infermiere analizza il grado di autonomia o di supporto richiesto della persona per ogni

attività di vita quotidiana.

2. diagnosi

-infermieristica:si vanno ad identificare i problemi fisici e psicologici del pz. Sono le diagnosi NANDA

-medica: identificazione della patologia (=malattia) Es. diabete, tonsillite

3. pianificazione degli obiettivi:

• Favorire la sensazione di benessere

• Impedire l’insorgenza di danni all’integrità della cute e conseguente rischio di lesioni e

infezioni

• Migliorare l’aspetto della persona e mantenere la stima di sé

4. attuazione

5. verifica

ACCERTAMENTO si intende l’atto attraverso il quale un sogg. determina con esattezza un fatto. E’ una

raccolta sistematica di dati per :

lo stato di salute della persona

❑Verificare i problemi reali o potenziali (che sono a rischio) di natura infermieristica

❑Identificare i punti di forza che potrebbero rappresentare il punto di partenza per la pianificazione

❑Identificare

dell’attività assistenziale

Quindi i dati sono informazioni che riguardano la persona e che l’infermiere va a rilevare con

l’accertamento al fine di identificare i problemi di salute della stessa e di pianificare le cure

-Dati oggettivi sono i segni e informazioni evidenti sono :

•Osservabili mediante i sensi

•Misurabili con strumenti di rilevazione: scale di valutazione

•percepibili mediante altre fonti: esami ematici, cartelle cliniche

-Dati soggettivi sono i sintomi e descrizioni verbali

•Espressioni e citazioni della persona su condizioni di salute, soggetti ad interpretazione stati d’animo,

sentimenti

Rilevazione dei dati avviene attraverso :

•Fonti primarie: esame fisico (paziente )

•Fonti secondarie: cartella clinica , famiglia, caregiver, dati diagnostici, dati di laboratorio ecc.

Fasi dell'accertamento

1.Raccolta dati I dati non devono essere utilizzati in maniera isolata , ma in combinazione con ulteriori

dati per ottenere una visione completa dello stato di salute della persona.

2. Validazione dei dati: è il processo di conferma dell’accuratezza dei dati raccolti nell’accertamento.

L’infermiere deve assicurarsi che le sue deduzioni sulla base delle informazioni raccolte siano corrette,

prima di identificare le diagnosi infermieristiche .

3. Organizzazione e registrazione dei dati sulla CC

I principali modelli per organizzare i dati dell’accertamento dello stato di salute sono:

1. modello testa piedi.Si parte osservando dalla testa e poi a scendere

- Testa, faccia, collo: comprende stato cognitivo, livello di coscienza, orientamento, linguaggio,

sensibilità, vista, riflessi pupillari, naso, bocca, collo

- Cute, capelli, unghie: comprende cuoio capelluto, turgore cutaneo, lesioni della cute, unghie

- Torace: comprende cuore e toni cardiaci, polmoni e suoni polmonari, mammelle

- Addome: eliminazione intestinale, urinaria, genitale

- Arti inferiori: polsi periferici, tono e forza muscolare, capacità di escursione articolare

2. modello dei sistemi corporei: si organizza in base a tutti i sistemi e apparati

3. modello funzionale di Gordon: sono 11 e ci permettono di rilevare tutte le informazioni necessarie per

una diagnosi dettagliata

● Sfera fisica

❑Nutrizionale-metabolismo

❑Eliminazione

e esercizio fisico

❑Attività

❑Riposo-sonno

● Sfera sociale

Ruolo-relazione

❑ Sessualità-riproduzione

❑ Adattamento-tolleranza allo stress

❑ Valori-convinzioni

❑

● Sfera psichica e gestione della salute

❑Percezione

❑Cognitivo-percettivo

di séconcetto di sé

❑Percezione

Nell’accertamento l’infermiere può:

• raccogliere i dati soggettivi (utilizzando i modelli funzionali)

• Condurre l’esame fisico (usando l’approccio testa piedi e il modello dei sistemi corporei)

Tipi di accertamento

1. Accertamento iniziale al momento dell’ammissione. Consente di avere un quadro generale delle

condizioni di salute del pz al momento della presa in carico. Solitamente si esegue al primo contatto con

la persona. L’infermiere è responsabile della completezza e dell’accuratezza delle informazioni. E’ quello

che impiega + tempo

2. Accertamento mirato

•Raccogliere dati su un problema già identificato; Ha lo scopo più specifico e si realizza in un tempo più

breve dell’accertamento iniziale.

•L’infermiere determina se il problema esiste ancora e se lo status del problema è cambiato.Questo

accertamento comprende anche la valutazione di ogni problema nuovo trascurato o mal diagnosticato

•Spesso l’infermiere esegue l’accertamento ed eroga contemporaneamente assistenza infermieristica

3. Accertamento a distanza di tempo: serve per valutare ogni cambiamento dello stato funzionale di

salute del pz. Possono passare diverse settimane o mesi fra i riaccertamenti di un pz (visite

ambulatoriali, domiciliari, screening). Es. capacità motoria in un pz colpito da ictus consiste nel

confrontare le condizioni attuali con quelle precedenti.

4. Accertamento d’emergenza: si effettua in situazioni di pericolo per la vita , in cui la principale priorità è

la preservazione della vita. Spesso le difficoltà del pz riguardano problemi alle vie aeree e alla

circolazione. Anche un repentino cambiamento del concetto del sé (pensieri di suicidio), nei ruoli e nelle

relazioni (conflitti sociali che sfociano in atti violenti) possono innescare un emergenza. Accertamento

d’emergenza è centrato su pochi modelli essenziali di salute perciò non è completo.

Dove viene fatto l’accertamento

• Può essere attuato in ogni contesto casa, ospedale sul posto di lavoro del pz. Il comfort aiuta a rendere

più facile la raccolta dati, e dovrebbe essere programmato in un momento in cui il pz non sia stanco,

affamato o in preda al dolore.

• Dovrebbe essere eseguito in un ambiente tranquillo che permetta la discussione di informazioni

personali confidenziali e di sentimenti

• L’ambiente dovrebbe rispettare la privacy per prevenire imbarazzi durante l’intervista o l’esame fisico.

Per raccogliere i dati l’infermiere utilizza anche la propria esperienza clinica.

La raccolta dati si effettua tramite:

-osservazione: richiede: interesse verso la persona, attenzione anche ai dettagli e osservare “con i

sensi”

Attraverso la vista l’infermiere può cogliere: la postura, le difficoltà di movimento, le dimensioni corporee,

segni o comportamenti di stress o di disagio, le smorfie facciali, le espressioni non verbali, il colorito

cutaneo, la presenza di lesioni.

Attraverso l’olfatto l’infermiere può raccogliere: l’odore dell’alito della persona durante la respirazione,

perdita di feci o di urine

Attraverso l’udito raccoglie: suoni polmonari, cardiaci, intestinali, rumori respiratori, l’abilità della persona

nel comunicare e rispondere a tono, l’orientamento della persona nel tempo e nello spazio.

Attraverso il tocco accerta: temperatura cutanea, forza muscolare, presenza di edema, lesioni come

noduli e masse, le caratteristiche del polso

- intervista è una tecnica finalizzata a completare l’osservazione il cui scopo è quello di ottenere

ulteriori informazioni e consiste in domande che esplorano le condizioni di salute con il pz o il familiare,

organizzato per raccogliere dati soggettivi.

Attraverso l’intervista della persona, della famiglia, del caregiver si ottiene l’anamnesi infermieristica.

I fattori che influiscono sulla sua qualità e la completezza sono: abilità dell’infermiere e la sua esperienza

e la volontà della persona di condividere le informazioni

L’intervista costituisce un passo fondamentale per stabilire una relazione terapeutica basata sulla fiducia.

Intervista iniziale consiste nell’ottenere le informazioni inerenti la malattia in corso. Il primo argomento

che in genere si affronta è la ragione che ha portato la persona a richiedere assistenza sanitaria ovvero:

Il problema principale. L’infermiere durante l'intervista deve essere consapevole dei messaggi verbali e

non, che trasmette e che possono favorire o scoraggiare la fiducia dell'assistito. L'infermiere deve essere

un comunicatore efficace, mostrarsi professionale, concentrato e attento per tutta la durata dell'intervista

Interviste successive:consentiranno di saperne di più sulle condizioni di salute della persona, valutando

le variazioni dello stato di salute e concentrando l’attenzione sull’evoluzione di problemi

precedentemente identificati e su quelli insorti nel frattempo.

L’intervista può iniziare per sollecitare il discorso con domande a risposta aperta in cui si chiede

all’intervistato di descrivere la sua situazione.

Proseguendo poi nell’intervista e focalizzandosi sui sintomi riferiti dalla persona;

L’infermiere potrà porre delle domande più specifiche a risposta chiusa che limitano la risposta a una o

due parole o al numero o alla frequenza di un sintomo.Tali domande non incoraggiano però la persona a

fornire volontariamente più informazioni di quelle richieste.In una situazione acutal’intervista sarà breve,

mirata alla raccolta dei dati essenziali con domande precise e chiuse.In una situazione non acuta

l’intervista può essere programmata a indagare tutte le necessita della persona e della sua famiglia,

vengono utilizzate soprattutto domande aperte e anche il silenzio.

L’intervista si basa su 4 fasi:

-preparazione: avviene prima di entrare in contatto con l’assistito. L’infermiere prepara una traccia delle

domande da porre alla persona e/o familiare, selezionando i dati necessari da raccogliere ed escludendo

quelle informazioni già considerate e rilevate in precedenza

-orientamento: ha lo scopo di instaurare un rapporto di fiducia chiarire i ruoli e ridurre l’ansia

-momento centrale: ha lo scopo di ottenere i dati necessari per comprendere i problemi della persona

ed il suo adattamento alla malattia

-fase conclusiva: l’infermiere riepiloga i punti importanti e chiede alla persona se ha altri aspetti da

condividere o dubbi da chiarire

Strumenti strutturali: scale e questionari

Vengono utilizzati per valutare la capacità funzionale di un pz o la presenza o gravità di un problema

(dolore, incontinenza, stato di coscienza) è fortemente consigliata nelle realtà̀ residenziali, domiciliari, per

acuti e per cronici, dove vengono utilizzati di routine.

SCALE DI VALUTAZIONE: strumenti validati e condivisi che hanno come scopo il miglioramento

dell’intero processo assistenziale attraverso una sistematica raccolta dei dati clinici. Permettono di

adottare uno stesso linguaggio tra professionisti

SISTEMA DI VALUTAZIONE: strumento che aiuta il gruppo di lavoro ad acquisire uno stesso linguaggio,

modo di valutare, una stessa sistematicità̀ di osservazione e una stessa filosofia di lavoro.

Essi sono utili in quanto determinano:

maggiore rapidità e precisione nell’individuare i problemi, in particolare quelli potenziali o di rischio

❑una

stima delle capacità perse e di quelle residue, indispensabili per la definizione del successo del

❑la

piano assistenziali

monitoraggio nel tempo delle variazioni dello stato funzionale, dell’evolversi di un problema

❑il valutazione dell’efficacia di un trattamento assistenziale e la verifica dei risultati attesi

❑la più̀ accurato passaggio di informazioni tra colleghi e con tutto il team assistenziale

❑un

-scala di Braden: utilizzata per individuare rischi di lesioni. Sono presenti 6 indicatori (percezione

sensoriale (ovvero l’ abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla

pressione); grado di esposizione della pelle all'umidità; attività fisica; mobilità; nutrizione; frizione e

scivolamento) a quali corrispondono dei numeri da 1 a 4 che indicano il grado del problema.

Vi è rischio di contrarre lesioni con un punteggio uguale o minore a 16 mentre non vi è nessun rischio di

compromissione dell'integrità cutanea dove il valore totale è superiore a 18. Oltre alla valutazione del

rischio mediante l’utilizzo di scale, rimane fondamentale il giudizio infermieristico, poiché i pz possono

avere altri fattori di rischio e/o problemi di salute non rilevabili dalla scala utilizzata.

- Glasgow coma scale: stato di coscienza

- Scala di Tinetti: Rischio di cadute

-scala di valutazione del dolore: scala numerica la quale può essere utilizzata con i bambini oppure

quando il pz non può parlare (es. rianimazione)

Esame fisico- obiettivo:raccolta di osservazioni obiettive sulla struttura e funzionalità di tutti gli apparati,

tramite tutti i sensi

-Dati di laboratorio e referti diagnostici: forniscono indizi ulteriori per verificare le alterazioni ipotizzate.

Precauzioni standard per l’esame obiettivo

•Lavaggio delle mani con sapone detergente o frizionamento con soluzione alcolica prima di iniziare

l’esame e nel passaggio da una zona corporea all’altra

•Indossare guanti monouso non sterili se sono presenti lesioni cutanee aperte o ferite secernenti o se si

presuppone un possibile contatto con liquidi e secrezioni corporee.

Materiali utilizzati: stetofonendoscopio, sfigmomanometro, centimetro, penna luminosa, guanti,

otoscopio, martelletto per riflessi, oftalmoscopio

Posizioni che il pz assume durante l’esame obiettivo

-eretta: valutare postura e equilibrio

-seduta o supina (braccia distese e ginocchia leggermente flesse) : per rilevare parametri vitali ed

esaminare testa, collo, torace, cuore, polmoni, arti sup

-sdraiata dorsale (ginocchia flesse e ruotate esternamente, piante dei piedi sulla superficie del letto): per

esame addome in quanto in questa posizione si ha l’addome rilasciato

-semiprona (sdraiato sul fianco con il braccio inferiore sotto il corpo ed il braccio superiore flesso a livello

della spalla e del gomito, entrambe le ginocchia sono flesse): per esaminare retto o vagina

-prona: esaminare articolazioni dell’anca e torace posteriore

-litotomica: esaminare genitali femminili e retto (è la posizione ginecologica)

-genopettorale prona: esaminare ano e retto

Le tappe dell'esame prevedono l'impiego da parte dell’infermiere dei propri sensi e quindi nel processo si

possono distinguere 5 fasi:

1.Ispezione: processo di osservazione con cui si presta attenzione al pz; si osservano le strutture

anatomiche e viene identificata qualsiasi anomalia. Quindi vengono notati fattori come il colore, la forma,

la simmetria, il movimento. Se possibile confrontare ogni area ispezionata con la stessa area nell’altra

parte del corpo. L’ispezione viene eseguita in parte anche durante l’intervista. Es. durante l’intervista si

può notare un ingrossamento del collo; in questo caso dopo si eseguirà un’ispezione dettagliata del collo

2.Palpazione: tecnica che esamina le parti del corpo attraverso il tatto. Si effettua attraverso la punta

delle dita e il palmo della mano. Alcuni organi sono palpabili solo se ingrossati. L’infermiere tramite la

palpazione può determinare:

• dimensioni, forma, struttura e mobilità e il contorno di un organo (tiroide, milza fegato) o di una massa.

• temperatura (con il dorso della mano)

• pulsazioni dei vasi sanguigni

• tensione o sensibilità di una parte del corpo.

Esistono due tipi di palpazione:

1. superficiale (cute e sottocute): deve sempre precedere quella profonda perché la pressione eccessiva

con le dita può diminuire la sensazione tattile. Avviene estendendo le dita della mano, rendendole

parallele alla cute e premendo dolcemente in profondità, muovendo la mano in modo circolare

2. profonda (organi contenuti nella cavità addominale). E’ per lo più effettuata dal medico, e si esercita

con entrambe le mani, si posiziona una mano come nella palpazione superficiale, sovrapponendo poi

le dita dell’altra mano sulla superficie dorsale delle tre dita mediane della prima mano.

La pressione viene applicata dalla mano sovrapposta comprimendo l’area da esaminare fino a 2-4 cm in

modo dolce e progressivo. Per migliorare il rilassamento muscolare si invita il pz a respirare in modo

lento e profondo e a tenere le braccia lungo i lati del corpo in modo da ridurre così la rigidità addominale.

3.Percussione: atto di colpire la superficie del corpo per provocare suoni che possono essere uditi o

vibrazioni che possono essere sentite. Si distinguono due tipi di percussione

1. Diretta: usare una mano per percuotere la superficie del corpo, si colpisce l’area interessata

con due 3 o 4 dita, i colpi sono rapidi e il movimento viene dal polso

2. Indiretta: usare il dito di una mano per percuotere il dito dell’altra mano. Il movimento per

colpire proviene dal polso mentre l’avambraccio rimane fermo.

La percussione è uti