Metodi e tecniche psicodiagnostiche - ricerca di psico-cardiologia

PSICO-CARDIOLOGIA E ASSESMENT

PSICO-CARDIOLOGIA E ASSESMENT

INDICE DEI CONTENUTI

1. LINEE GUIDA AMERICANE DI RIABILITAZIONE CARDIACA E PREVENZIONE

SECONDARIA

PAG. 2

2. LINEE GUIDA EUROPEE DI RIABILITAZIONE CARDIACA E PREVENZIONE

PAG. 7

3. LA PERSONALITA’ DI “TIPO D” E RISCHIO CARDIACO

PAG. 12

4. EMOTIONALLY FOCUSED THERAPY CON PAZIENTI CARDIOPATICI DEPRESSI

PAG. 18

5. L’AZIONE MODERATRICE DELLE RELAZIONI DI COPPIA SUL RAPPORTO TRA

DEPRESSIONE E RISCHIO CARDIAVASCOLARE: MODELLO EVIDENCE BASED

PAG. 20

6. BIBLIOGRAFIA PAG. 23

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1. LINEE GUIDA AMERICANE DI RIABILITAZIONE CARDIACA E

PREVENZIONE SECONDARIA

La necessità di Linee guida in riabilitazione cardiologica nasce da una parte dal peso sociale delle malattie

maggiori di morte in tutto il mondo e dall’altra dalle evidenze

cardiovascolari che restano una delle cause

sempre più confermate dei benefici della riabilitazione nel paziente cardiaco.

Con il termine riabilitazione cardiaca si intende “La somma degli interventi richiesti per fornire le migliori

condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con un disturbo cardiaco cronico o dopo un

infarto acuto, possano, con le proprie forze, assumere e preservare il proprio posto nella società”.

Le parole “cronico” e “preservare” sottolineano l’importanza della riabilitazione nella cura a lungo termine

dei pazienti con malattie croniche.

La riabilitazione cardiaca combina la prescrizione dell’attività fisica con la modificazione del

comportamento di rischio dei pazienti e ha come fine quello di ridurre i sintomi legati alla malattia,

migliorare la capacità funzionale del soggetto, ridurre la disabilità e favorire il reinserimento sociale e

lavorativo.

Essa è rivolta a pazienti con infarto miocardico o con scompenso cardiaco cronico e a pazienti sottoposti a

chirurgia o trapianto cardiaco.

Tra le più importanti linee guida in vigore in America e in Australia vi sono le “Best Practice guidelines for

redatte nel 1998 quattro anni dopo la pubblicazione,

Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention”, da

parte del Dipartimento Americano della Sanità e dei Servizi Umani, delle “Linee guida per la pratica

clinica”, basate sulla riabilitazione cardiaca e tutt’ora in uso. all’efficacia

Rispetto al precedente documento, queste linee guida danno una maggiore importanza

dell’educazione, della consulenza e degli interventi comportamentali sui risultati della riabilitazione cardiaca,

integrando i precedenti lavori con recenti studi scientifici e prove svolte da operatori sanitari durante i focus

group condotti con pazienti affetti da patologie cardiache.

Le Linee guida, infatti, pur essendo ampiamente basate sulle evidenze scientifiche, tengono conto anche del

parere degli esperti e del contributo di coloro ai quali questi interventi sono diretti, soprattutto nella aree

dove la ricerca scientifica è carente.

“Best for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention”

Le Practice guidelines forniscono la base per i

programmi di riabilitazione cardiaca ambulatoriale e di prevenzione secondaria condotti durante il periodo di

convalescenza in ospedale o dopo le dimissioni del paziente, includendo aspetti educativi e di sostegno per

facilitare il cambiamento dello stile di vita, l’aderenza ai consigli forniti dalla consulenza medica e il

mantenimento a lungo termine dei cambiamenti raggiunti.

Molti studi oggi hanno dimostrato che i programmi di riabilitazione cardiaca ambulatoriale costituiscono un

passo necessario per la prevenzione secondaria.

Oltre ad affrontare temi prettamente medici come i maggiori fattori di rischio per le malattie cardiache

inattività fisica e fattori ereditari) e i benefici dell’esercizio fisico previsti

(abitudini al fumo, peso corporeo,

dai programmi di riabilitazione, le linee guida forniscono anche delle indicazioni sui problemi psicologici e

di adattamento sociale, come la ripresa del lavoro e delle normali attività quotidiane, che i pazienti devono

affrontare durante la consulenza individuale o di gruppo, nonché il sostegno che viene fornito loro e alle loro

famiglie, da un team di esperti.

A tal proposito, uno degli ultimi capitoli di queste linee guida fornisce una lista degli esperti che partecipano

ai programmi di riabilitazione cardiaca.

Oltre a infermieri, cardiologi, chirurghi, medici di base, dietisti e fisioterapisti, le linee guida prevedono

l’intervento di:

 Psicologi: i quali hanno una ruolo nella conduzione delle sedute di rilassamento e di gestione dello

stress, nella valutazione dello stato psicologico e delle funzioni cognitive del paziente, nel sostegno

famiglia e del coniuge e infine nell’utilizzo di strategie comportamentali per aiutare

psicologico della

il paziente ad acquisire capacità di mantenimento di comportamenti salutari;

 Assistenti sociali: assistono i pazienti nella consulenza di gruppo o individuale e affrontano problemi

come la gestione delle emozioni responsabili di ansia e depressione, l’impatto della malattia sulla

famiglia, le preoccupazioni riguardo la ripresa del lavoro e della attività quotidiane; offrono

assistenza e comunicano con il coniuge del paziente o la sua famiglia, soprattutto durante le fasi 2

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acute della malattia; organizzano e conducono le sedute di gruppo o individuali con pazienti e

familiari;

 Terapisti occupazionali: offre sostegno al paziente nella conduzione di una vita il più produttiva

possibile entro i limiti imposti dalla disabilità; ha una formazione specifica che gli permette di

effettuare valutazioni sulla capacità del paziente di riprendere l’attività lavorativa, incontrando il

datore di lavoro o visitando il luogo di lavoro. A differenza del fisioterapista che è interessato a

migliorare lo stato fisico del paziente, il terapista occupazionale si occupa di fornire al paziente le

capacità per recuperare le normali attività quotidiane e lavorative.

 Psichiatri: ha un ruolo primario nella gestione del paziente con malattie psichiatriche o sintomi che

fanno supporre una malattia psichiatrica. Rinvii psichiatrici da parte del medico o dello psicologo

sono appropriati solo per una minoranza di pazienti, come quelli affetti da disturbi mentali prima

della manifestazione della malattia cardiaca, quindi assistenti sociale e psicologi sono in grado di

aiutare la maggior parte dei pazienti, senza l’intervento dello psichiatra.

Le “Best prevedono programmi di

practise guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary prevention”

educazione e di consulenza, condotti individualmente o in gruppo, dei pazienti ricoverati in ospedale per un

disturbo cardiaco o in seguito ad un intervento di cardiologia chirurgica e il cui obiettivo è quello di garantire

il loro benessere psicologico, in quanto la disabilità psichica è stata riconosciuta come un ostacolo per il

recupero delle menomazioni fisiche.

Il programma di riabilitazione dura circa sei settimane (una seduta a settimana); ciascuna seduta è divisa in

due parti: la prima parte prevede esercizi fisici per circa 60 minuti, mentre la seconda parte, che dura

anch’essa 60 minuti, è dedicata alla discussione in gruppo con la presenza dello psicologo e dell’assistente

sociale.

Per promuovere questi programmi, è necessario incentivare le motivazioni del paziente e della famiglia ad

aderire alle prescrizioni mediche, le quali sono fortemente influenzate dalla comprensione, da parte del

paziente, del disturbo da cui è affetto, del tipo di intervento che andrà ad affrontare e dei cambiamenti

richiesti per ridurre i fattori di rischio della malattia.

Quindi preparare il paziente con informazioni riguardo la sua patologia e spiegare i maggiori fattori di

rischio, potrebbe aiutarlo ad accettare i cambiamenti richiesti dalla sua condizione patologica e ad aderire

alle raccomandazioni che gli vengono fornite.

E’ importante chiedere ai partecipanti alle consulenze in quali aspetti della loro vita trovano più difficoltà di

cambiamento e incoraggiarli a parlarne e discuterne in gruppo, in quanto alcuni problemi potrebbero essere

comuni a più persone.

Anche la percezione delle cause che portano alla malattia è rilevante in quanto, per esempio, la credenza che

fattori al di fuori del controllo del paziente, come i fattori ereditari, siano responsabili della malattia può

indurre il paziente a non affrontare la malattia e a rassegnarsi alla sua condizione.

I fattori che esercitano una cattiva influenza sul comportamento devono essere discussi con il paziente in

quanto la fiducia che egli ha nel cambiamento, ha degli effetti positivi sui risultati che deve ottenere.

All’inizio di ogni programma il paziente, con l’aiuto del medico e dello psicologo dovrà stabilire gli obiettivi

da raggiungere, pianificare i modi di affrontare le eventuali cadute e imparare a modificare pensieri e

sentimenti negativi riguardo le abitudini che devono essere modificate, al fine di diventare consapevoli dei

fattori che innescano cambiamenti positivi.

Uno degli interventi tipici dello psicologo durante i programmi di riabilitazione cardiaca è quello di gestire e

affrontare l’ansia del paziente, in quanto è tipico, tra essi, passare attraverso periodi di ansia dopo un evento

e le dimissioni dall’ospedale.

cardiaco acuto, come un infarto, soprattutto dopo il trasferimento dal riparto

Una preoccupazione comune riguarda la paura di morire, il timore di un ulteriore evento acuto e la possibilità

di restare disoccupati a causa della disabilità fisica.

al torace potrebbero essere causati dall’ansia, anche se i

Sintomi fisici come palpitazione, affanni e dolori

pazienti non li attribuiscono ad essa.

I pazienti ansiosi normalmente manifestano bassa concentrazione, spesso non riescono a comprendere,

accettare o ricordare le informazioni che gli vengono fornite in ospedale e impiegano più tempo nel

riprendere le normali attività quotidiane.

Anche la depressione è comune dopo un evento cardiaco acuto ed è associata all’aumento della mortalità a

causa di malattie cardiache. 3

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Dal momento che in tali pazienti, la depressione è più una reazione alla condizione patologica che una

malattia depressiva vera e propria, è meglio parlare di “umore depresso” in cui si sperimenta un senso di

perdita reale o immaginaria e che si manifesta con picchi più acuti durante la convalescenza.

Sintomi comuni dell’umore depresso includono difficoltà di concentrazione, irrequietezza, disturbi del

sonno, senso di affaticamento, perdita di interessi e motivazioni, crisi di pianto o irritabilità.

I pazienti diventano pessimisti riguardo il loro ricovero e la possibilità di ricadute e potrebbero somatizzare

alcuni sintomi fisici.

Spesso ansia e depressione coesistono ed è per questo che è importante discutere di questi stati psicologici

durante le sedute.

I pazienti possono far fronte alla loro ansia e depressione, convincendo se stessi che i problemi che li

affliggono possono essere risolti e che, seguendo le indicazioni che gli vengono fornite da medici ed esperti,

non ci sono rischi futuri. a breve termine per affrontare l’ansia e la depressione, ma

Il rifiuto può essere un utile meccanismo di difesa

può esercitare effetti negativi se i pazienti smettono di aderire ai regimi imposti loro dai medici riguardo i

cambiamenti degli stili di vita e l’assunzione di farmaci.

Le risposte psicologiche possono essere efficacemente affrontate dallo psicologo durante le sedute di gruppo,

in quanto egli può aiutare il paziente a riconoscere che i suoi problemi sono simili a quelli di altre persone,

anche grazie alla partecipazione di ex pazienti che hanno avuto una buona ripresa.

Lo psicologo deve spiegare che l’ansia e la depressione sono problemi tipici che seguono un evento cardiaco

acuto, ma che essi sono transitori e possono essere affrontati senza difficoltà.

La paura di una ulteriore ricaduta, l’ansia di riprendere il lavoro e l’eccessiva iperprotettività del coniuge e

della famiglia devono essere discusse durante le sedute.

Per facilitare la comunicazione e la libera espressione da parte del paziente, piccoli gruppi di sei o otto

persone sono in genere preferiti rispetto ai classici gruppi di 20-24 persone, previsti dalle Linee guida.

Un test che può essere utilizzato dallo psicologo per rilevare ansia e depressione negli individui ospedalizzati

è l’”Hospital Anxiety and Depression Scale” (HADS) (Zigmond e Snaith, 1983).

Esso è composto da 14 item, 7 per l’ansia e 7 per la depressione, e quindi, essendo molto breve, ha il

vantaggio di poter essere somministrato a pazienti anziani o con titolo di studio basso e in tempi ridotti.

In questo test ansia e depressione non vengono concepite in una prospettiva specificatamente clinica e

psicopatologica, ma come componenti intrinseche al vissuto della malattia.

Il test non considera sintomatologie somatiche come indicatori di ansia e depressione, ma si concentra

sull’anedonia, cioè l’incapacità del soggetto di provare piacere, anche in circostanze e attività normalmente

piacevoli, come dormire o mangiare, associata a bassa affettività per la depressione, mentre l’ansia è

indagata tramite l’indagine dell’arousal psicologico, cioè lo stato in cui si è completamente attivi e in grado

di reagire agli stimoli, e degli stati di tensione. in un’altra

Anche lo stress sociale ed eventi della vita come un lutto, la perdita del lavoro o il trasloco

abitazione possono avere ricadute sulla riabilitazione.

I meccanismi per cui fattori psicosociali hanno effetti negativi sui risultati della riabilitazione non sono

conosciuti, anche se è stato dimostrato che l’isolamento in seguito a malattia, può portare a sconforto,

depressione, non aderenza alle indicazione ricevute dai medici e abbandono degli stili di vita salubri.

Sessioni di gruppo durante la riabilitazione cardiaca possono fornire ai pazienti un considerevole supporto

sociale per aiutarlo ad essere meno assorbito da se stesso e sentirsi tra quelli che stanno affrontando con

successo la malattia.

L’amicizia che si forma tra i partecipanti ai gruppi di consulenza, spesso permane anche dopo la fine del

programma riabilitativo e quindi può diventare un importante risorsa di sostegno psicosociale e

motivazionale.

Spesso i pazienti attribuiscono la loro malattia cardiaca allo stress.

La stress che in genere i pazienti descrivono durante gli incontri è causato da pressioni e richieste esterne,

costrizioni di tempo, problemi di lavoro o di relazione interpersonale.

Spesso i pazienti descrivono lo stress del lavoro come la causa principale della loro malattia.

In realtà, non ci sono prove scientifiche a riguardo in quanto la tensione non è una delle cause più

significative della malattia, ma un mancato controllo di tale tensione o stress può invece esserlo.

Tuttavia, se le preoccupazioni per lo stress lavorativo sono così ampiamente sostenute dai pazienti, tale

argomento deve essere affrontato durante la consulenza di gruppo, anche perché, uno degli obiettivi di questi

programmi, è il reinserimento del soggetto nel suo ambiente lavorativo o in attività alternative. 4

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In questo ambito, è fondamentale il ruolo del terapista occupazionale, il quale deve indagare quali sono le

paure e le preoccupazioni del paziente riguardo la ripresa della sua attività lavorativa.

Egli può sottoporre il paziente a semplici prove fisiche per valutare le sue prestazioni fisiche o simulare con

lui un colloquio di lavoro, per verificare quanto il paziente è in grado di far fronte allo stress e alle pressione

previsti da queste situazioni, soprattutto con soggetti ansiosi e preoccupati riguardo la possibilità di tornare al

lavoro.

Lo psicologo, durante la consulenza, dovrebbe approfondire due aspetti dello stress: i fattori di stress e le

risposte allo stress.

A tal proposito è molto importante riconoscere che le risposte allo stress potrebbero influenzare il decorso

della malattia. Così, per esempio, lo stress del lavoro o lo stress domestico potrebbero indurre il paziente ad

riassumere abitudini sbagliate, come fumare, consumare cibi poco salutari o alcolici e l’inattività fisica.

In alternativa, lo psicologo può invitare il paziente a gestire lo stress con l’esercizio fisico, come lunghe

camminate, o impiegando il proprio tempo libero in attività che suscitano il suo interesse.

A tal proposito Larry Bloom, psicologo clinico dell’Università del Kansas, in un articolo pubblicato nel sito

dell’American Psychology Association, descrive la sua partecipazione come psicologo ad un programma di

riabilitazione cardiaca in una clinica privata, la quale coinvolgeva da 80 a 100 pazienti, maschi e femmine,

l’Anxiety Management Training

sottoposto ad un programma di gestione dello stress, secondo (AMT), che si

svolgeva in tre fasi e della durata di cinque - sette sedute.

Nella prima fase lo psicologo insegnava al paziente il rilassamento muscolare profondo; nella seconda fase i

pazienti erano sollecitati, tramite immagini mentali, a concentrarsi su quale parte del corpo era vissuta la

tensione e come.

In genere, in questa fase del trattamento, al paziente veniva chiesto di pensare e visualizzare le situazioni

della sua vita che avevano causato in lui un forte stress; così il terapeuta contribuiva ad aumentare

l’emozione negativa, incoraggiando continuamente il paziente a concentrarsi su questa immagine sgradevole.

In questo modo egli induceva il paziente a porre attenzione alle sue specifiche reazioni.

Nella terza fase il paziente era nuovamente stressato da immagini mentali e lo psicologo gli insegnava a

ridurre la tensione tramite un segnale, solitamente un respiro profond