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Metodi e tecniche psicodiagnostiche - ricerca di psico-cardiologia Appunti scolastici Premium

Appunti di Metodi e tecniche psicodiagnostiche per l’esame del professor Compare. Gli argomenti trattati sono i seguenti e prendono in esame una ricerca di psico-cardiologia:
-Linee guida di riabilitazione cardiaca e prevenzione;
-Emotionally focused therapy con pazienti cardiopatici depressi;
-Tipi di personalità e rischio cardiaco;
-Modello evidence based.

Esame di Metodi e tecniche psico-diagnostiche docente Prof. A. Compare

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PSICO-CARDIOLOGIA E ASSESMENT

In questo ambito, è fondamentale il ruolo del terapista occupazionale, il quale deve indagare quali sono le

paure e le preoccupazioni del paziente riguardo la ripresa della sua attività lavorativa.

Egli può sottoporre il paziente a semplici prove fisiche per valutare le sue prestazioni fisiche o simulare con

lui un colloquio di lavoro, per verificare quanto il paziente è in grado di far fronte allo stress e alle pressione

previsti da queste situazioni, soprattutto con soggetti ansiosi e preoccupati riguardo la possibilità di tornare al

lavoro.

Lo psicologo, durante la consulenza, dovrebbe approfondire due aspetti dello stress: i fattori di stress e le

risposte allo stress.

A tal proposito è molto importante riconoscere che le risposte allo stress potrebbero influenzare il decorso

della malattia. Così, per esempio, lo stress del lavoro o lo stress domestico potrebbero indurre il paziente ad

riassumere abitudini sbagliate, come fumare, consumare cibi poco salutari o alcolici e l’inattività fisica.

In alternativa, lo psicologo può invitare il paziente a gestire lo stress con l’esercizio fisico, come lunghe

camminate, o impiegando il proprio tempo libero in attività che suscitano il suo interesse.

A tal proposito Larry Bloom, psicologo clinico dell’Università del Kansas, in un articolo pubblicato nel sito

dell’American Psychology Association, descrive la sua partecipazione come psicologo ad un programma di

riabilitazione cardiaca in una clinica privata, la quale coinvolgeva da 80 a 100 pazienti, maschi e femmine,

l’Anxiety Management Training

sottoposto ad un programma di gestione dello stress, secondo (AMT), che si

svolgeva in tre fasi e della durata di cinque - sette sedute.

Nella prima fase lo psicologo insegnava al paziente il rilassamento muscolare profondo; nella seconda fase i

pazienti erano sollecitati, tramite immagini mentali, a concentrarsi su quale parte del corpo era vissuta la

tensione e come.

In genere, in questa fase del trattamento, al paziente veniva chiesto di pensare e visualizzare le situazioni

della sua vita che avevano causato in lui un forte stress; così il terapeuta contribuiva ad aumentare

l’emozione negativa, incoraggiando continuamente il paziente a concentrarsi su questa immagine sgradevole.

In questo modo egli induceva il paziente a porre attenzione alle sue specifiche reazioni.

Nella terza fase il paziente era nuovamente stressato da immagini mentali e lo psicologo gli insegnava a

ridurre la tensione tramite un segnale, solitamente un respiro profondo, e a tornare ad un livello confortevole

di relax.

L’AMT risultò molto utile per la gestione dell’ansia generalizzata e della tensione perché è la risposta

d’ansia stessa che funge da stimolo per iniziare il rilassamento.

Ansia, stress e depressione non interessano solo il paziente, ma potrebbero sorgere anche nella famiglia e nel

coniuge.

Spesso i coniugi ricevono poche informazioni e supporto in ospedale e hanno sentimenti contrastanti sulla

malattia del loro parente, come ansia, sensi di colpa, risentimento o rabbia e spesso è comune anche la paura

della morte o di ricadute future.

Disaccordi e preoccupazioni tra i coniugi sono tipiche non solo durante il periodo di convalescenza in

ospedale, ma anche dopo.

Una delle preoccupazioni può essere la normale ripresa della vita sessuale coniugale, problema che deve

essere affrontato dallo psicologo, anche se esso non emerge durante gli incontri con i coniugi, per paura o

vergogna.

Infine la consapevolezza del coniuge di dover sostenere e aiutare il paziente, potrebbe indurlo ad essere

eccessivamente iperprotettivo, limitando anche le attività del coniuge.

Per questi motivi, essi dovrebbero essere invitati a partecipare alle consulenze, non solo per il proprio

benessere, ma anche per quello del paziente, in quanto discussioni aperte, in presenza dello psicologo e

dell’assistente sociale sono utili per chiarire tutte queste problematiche.

prevedono anche la valutazione dell’intervento svolto, in riferimento ai risultati

Le linee guida americane

ottenuti nell’ambito clinico, comportamentale e della salute. Queste valutazioni forniscono dati sufficienti

per valutare l’efficacia globale del programma, anche al fine di migliorare le linee guida stesse.

Gli aspetti più importanti che vengono vagliati sono:

 lo stato di salute fisico del paziente, che viene valutato sottoponendolo ad esercizi fisici o a test come

il “6 nel quale viene chiesto

minute walking test”, al paziente di camminare il più velocemente

possibile per sei minuti, al fine di rilevare quanto il paziente cardiaco è in grado di svolgere esercizi

fisici; 5

PSICO-CARDIOLOGIA E ASSESMENT

 La capacità del paziente di mantenere i cambiamenti di stili di vita richiesti dal programma

riabilitativo, come la necessità di svolgere attività fisica, di mantenere abitudini alimentari corrette o

di aderire alle cure farmacologiche previste;

 la percezione, da parte del paziente, del miglioramento della sua qualità di vita dal momento della

ospedaliera; un test che viene utilizzato in questo ambito è il “Medical

dimissione Outcomes Short

composto da 36 item che valutano otto parametri: funzionalità fisica, dolore fisico, salute

Form 36”,

generale, vitalità, funzionamento sociale e limitazioni dovute a problemi emotivi e di salute mentale.

La valutazione è un momento che il paziente vive sia durante il periodo di degenza in ospedale, sia al

termine del programma riabilitativo, dopo 3,6 e 12 mesi, attraverso incontri in ospedale o per telefono.

Come ogni singolo paziente è inviato ad un determinato programma terapeutico, in base alle sue necessità,

così le valutazioni sono predisposte per il singolo paziente in riferimento al suo caso in quanto il piano di

l’unicità del paziente rispetto agli obiettivi terapeutici stabiliti

trattamento e di valutazione deve riflettere

dalle linee guida.

Larry Blomm, nell’articolo prima citato “Psychology and Cardiology: Collaboration in Coronary Treatment

and Prevention”, indica quali sono, a suo avviso, gli aspetti dei programmi di riabilitazione cardiaca che

andrebbero sviluppati.

Innanzitutto la partecipazione dello psicologo agli interventi di riabilitazione non dovrebbe riguardare solo il

trattamento del paziente cardiaco, ma anche la prevenzione.

Un esempio di strategia di prevenzione che può essere formulata dallo psicologo è la promozione di

interventi comunitari, come convegni e incontri pubblici, sulla gestione dello stress e della sua importanza

nelle patologie cardiache.

Un’altra utile area di indagine prevede lo sviluppo di apparecchi biomedici che il paziente porta sempre con

sé, con lo scopo di avvertirlo quanto la tensione sta raggiungendo livelli elevati e deve essere ridotta; è il

caso di un bracciale, progettato per misurare la frequenza cardiaca, che emette una stimolazione tattile

quando la frequenza cardiaca del paziente aumenta rispetto ad un determinato livello, mettendolo così in

guardia e inducendolo ad attuare comportamenti per ridurre la tensione o l’eccitazione.

Ovviamente lo psicologo che lavora in questo campo deve ricevere un training adeguato in medicina,

farmacologia, nel funzionamento cardiaco e nella cura della sua patologia.

Tutto ciò può essere vantaggioso anche ai fini di una buona comunicazione all’interno del team di esperti che

ai programmi di riabilitazione primaria, con l’obiettivo primario di sostenere il paziente cardiaco

partecipano

e la sua famiglia. 6

PSICO-CARDIOLOGIA E ASSESMENT

2. LINEE GUIDA EUROPEE DI RIABILITAZIONE CARDIACA

E PREVENZIONE

Prima di introdurre l’argomento della riabilitazione cardiaca, sarebbe bello potersi soffermare su due

definizioni date dall’Organizzazione Mondiale della Sanità riguardo il concetto di salute e della qualità di

vita connessa ad essa. “non l’ assenza di malattia ma nei termini

Viene cosi proclamato Stato di salute di un completo stato di

e sociale presente nell’individuo”;

benessere fisiologico, psicologico mentre la Qualità di Vita connessa alla

la “percezione

salute è che gli individui hanno della loro posizione della

vita nel contesto della cultura e del sistema di valori nel quale vivono, e in relazione ai loro obiettivi, alle

loro aspettative, ai loro standard e alle loro preoccupazioni”.

Nell’ambito dell’oggettività trovano quindi posto la malattia intesa come quadro clinico definito e le diverse

aree di funzionalità (fisica, psicologica, sociale e lavorativa). Nell’ambito della soggettività si collocano la

percezione di malattia e la soddisfazione del paziente nei diversi ambiti della vita nei quali è ipotizzabile che

lo stato di salute possa influire.

E’ da questi due principi che trova, in parte, fondamento la Riabilitazione Cardiovascolare (RCV) che viene

definita come: “Somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e

sociali in modo che i pazienti con cardiopatia cronica o post-acuta possano conservare o riprendere il proprio

ruolo nella società” .

Gli obiettivi della RCV sono di ridurre i sintomi legati alla malattia, migliorare la capacità funzionale ,ridurre

la disabilità, favorire il reinserimento, in altri termini migliorare la qualità della vita ma anche definire e

ridurre il rischio di nuovi eventi cardiovascolari.

Come enfatizzato nelle Linee Guida del Ministero della Salute per le Attività Riabilitative

la riabilitazione è un processo che riguarda oltre ad aspetti strettamente clinici anche aspetti psicologici ed

educazionali. Questo perché esiste una forte e consistente evidenza di associazione fra depressione, carenza

di supporto sociale, e comparsa/outcome di malattia coronarica. La prevalenza di depressione nei pazienti

dopo IM è del 15-45%. La depressione aumenta di tre o quattro volte il rischio di mortalità cardiaca ed è

altamente predittiva di una ridotta aderenza ai trattamenti raccomandati dopo 3 e 12 mesi. Pazienti reduci da

malattia cardiaca con sintomi depressivi e ansiosi hanno inoltre un impoverimento delle cure di loro stessi,

danno meno attenzione alla dieta, bevono molto alcool, fumano, hanno scarsa motivazione ed energia per

una regolare attività fisica e un abbandono del regime medico. Ecco perché, dopo i risultati di molte ricerche,

si è sentita sempre più la necessità di un aiuto riabilitativo, non solo a livello fisico, ma anche a livello

psicologico. il modello d’intervento della riabilitazione cardiovascolare su suolo nazionale ed

Illustreremo quindi ora

europeo.

Si parte dal principio base che ogni paziente ha il diritto di richiedere e di ottenere un incontro con lo

psicologo. I pazienti cardiopatici possono essere inviati dallo psicologo secondo diverse condizioni:

 Protocolli ovvero procedure valutative e d’intervento pianificate.

di routine,

 Protocolli di ricerca concordati fra la Divisione di Cardiologia e lo psicologo.

 Richiesta del cardiologo, direttamente o su segnalazione di altri componenti del team, che

identifica la necessità clinica di sottoporre il paziente a valutazione/intervento psicologici.

Subito dai primi colloqui, nella pratica clinico - terapeutica, vi è una valutazione del nostro soggetto preso in

carico, finalizzata a:

• alla rilevazione dei problemi psicologici, dei bisogni e delle risorse dei singoli individui (fase

diagnostica);

• alla raccolta di tutti i dati necessari per identificare appropriate modalità di intervento psicologico,

qualora sia attuabile.

La valutazione psicologica prevede anche l’esecuzione di un colloquio clinico, la valutazione psicometrica e

della qualità di vita e in ultimo la produzione di un referto che ci indirizzerà verso l’intervento migliore.

Gli interventi psicologici includono infatti consulenze individuali e di gruppo, gestione dello stress,

rilassamento, psicoterapia di gruppo, approcci cognitivo - comportamentali. Gli interventi 7

PSICO-CARDIOLOGIA E ASSESMENT

educativi comprendono invece incontri individuali e di gruppo sugli aspetti della malattia coronarica,

dell'alimentazione, cessazione del fumo, ipertensione, attività fisica; diari di auto-monitoraggio; opuscoli;

consigli sui farmaci; consulenze professionali. I programmi di cardiologia riabilitativa includono interventi

sia di tipo psicologico che di tipo educativo come parte di una riabilitazione complessiva.

Il colloquio clinico è finalizzato a rilevare le aree disfunzionali e funzionali connesse alla malattia. Le aree

da indagare principalmente possono essere: la sintomatologia, funzionalità fisica e psicologica, storia della

malattia, percezione/elaborazione della malattia, risorse, coping, autoefficacia, supporto familiare e/o sociale,

motivazione alla terapia e propensione all’aderenza e le aspettative. Le persone che a colloquio risultano

essere isolate poiché vivono da sole, senza un confidente, con un basso supporto emotivo, scarsa

integrazione sociale e una percezione bassa del supporto sociale hanno un alto rischio di incorrere in un

ulteriore malattia cardiaca.

Molta importanza quindi, per la rilevazione di comportamenti disfunzionali e per il mantenimento della

salute, acquista il colloquio con il familiare/caregiver quando questi sono presenti.

La malattia è infatti un evento critico che può destabilizzare il sistema familiare e può indurre dei

cambiamenti all’interno della stessa. Devono essere indagati:

• gli aspetti cognitivi, cioè il livello di consapevolezza che i familiari hanno della malattia e le

attribuzioni di significato date alla medesima;

• gli aspetti emotivi, cioè l’impatto emozionale prodotto dalla malattia sui componenti della famiglia

e il grado di sostegno che essi offrono;

• gli aspetti relazionali, cioè lo stile di interazione tra i componenti, l’attribuzione dei ruoli, i

cambiamenti nelle relazioni e nei ruoli che possono derivare dalla malattia e dalla eventuale perdita

di autonomia da parte del paziente, le azioni e i comportamenti messi in atto nella quotidianità.

La reazione della famiglia può cosi risultare:

• Disfunzionale quando vengono messi in atto comportamenti di Negazione (la famiglia si

comporta come se nulla fosse successo), Ipercoinvolgimento (le routine e le abitudini della famiglia

si riorganizzano intorno all’imperativo di curare il soggetto malato, accudirlo e ridurre la sofferenza),

(l’esistenza

Distanziamento della malattia è accettata, ma la presenza del malato in famiglia è

rifiutata).

• Funzionale quando la gravità della malattia e la necessità di cure e controlli assidui sono

adeguatamente considerati, le routine e le abitudini della famiglia si riorganizzano intorno al

soggetto malato, senza atteggiamenti eccessivamente iperprotettivi, intrusivi, o che tendono ad

alterarne il ruolo, e il contatto col curante avviene con regolarità e secondo gli accordi presi.

Lo psicologo dovrà sottoporre il suo paziente a test psicometrici per poter produrre un referto. Ci sono

diversi strumenti convalidati in lingua italiana, quelli di più frequente o crescente utilizzo sono: la Scheda A-

D per lo screening di Ansia di stato (STAI-X1) e Depressione (QD); Hospital Anxiety and Depression

Scale (HADS); e Beck Depression Inventory (BDI).

Da un punto di vista operativo gli strumenti di screening sono di forma breve, dotati di istruzioni

circostanziate, facilmente leggibili e compilabili da pazienti anche in condizioni di acuzie.

A seguito della valutazione lo psicologo è tenuto a fornire al paziente una restituzione inerente gli esiti della

valutazione stessa e le eventuali prospettive di intervento che ne scaturiscono.

Tale restituzione avviene nell’ambito dei primi colloqui e deve essere condotta con una particolare

attenzione alla rilevazione della motivazione del paziente ad aderire alle proposte formulate.

Si procede ora nella fase dell’intervento psicologico vero e proprio della cardiologia riabilitativa. Gli scopi

principali di questi interventi sono volti ad aiutare i paziente, ed i loro famigliari insieme, a riconoscere ed

esprimere le proprie emozioni riguardo la malattia e successivamente riacquistare una soddisfacente qualità

di vita, senza trascurare l’insegnamento ai pazienti di una corretta autogestione dei nuovi stili di vita. Lo

psicologo in questa fase deve stare sicuramente molto attento alle caratteristiche socio-culturali del paziente,

sullo sfondo un’armonizzazione del proprio intervento all’interno del progetto riabilitativo

tenendo sempre

globale predisposto per lo specifico paziente, agendo così in sinergia con gli altri membri del team.

Inizieremo quindi ora a presentare i possibili interventi in RCV.

Interventi educativi

Tali interventi, individuali e/o di gruppo, mirano ad educare il paziente alla gestione della malattia 8

PSICO-CARDIOLOGIA E ASSESMENT

e alla modificazione dei comportamenti di rischio favorendo il reinserimento nella vita quotidiana

Essi sono più specificamente suddivisi in due piccole tipologie d’intervento:

familiare e sociale.

 Interventi di educazione alla salute informativi:

Si basano sulla trasmissione di conoscenze e di istruzioni e sono indicati in contesti di prevenzione

l’utilizzo di materiale cartaceo e/o audiovisivo proposto dallo

primaria e secondaria. Prevedono

psicologo o da un’altra figura appartenente allo staff riabilitativo. Richiedono un moderato

coinvolgimento del paziente e/o del ricevente dell’intervento a cui è richiesto un apprendimento delle

informazioni erogate.

 Interventi di educazione alla salute terapeutici

Consistono nell’aiutare il paziente e la sua famiglia a comprendere la malattia ed il trattamento, a

collaborare alle cure, a farsi carico del proprio stato di salute e a conservare e a migliorare la propria

qualità di vita Implicano, per il paziente, l’apprendimento pianificato ed organizzato di competenze utili

per la gestione della malattia nella vita quotidiana.

Interventi di counselling interpersonale non valutativo nell’ambito del quale il paziente

Si definisce counselling il rapporto

viene aiutato a comprendere meglio se stesso, l’ambiente con il quale viene a contatto e il rapporto esistente

con esso.

Gli obiettivi generali del counselling sono:

1. fornire supporto nei momenti di crisi;

2. aiutare il paziente a reperire informazioni, ad assimilarle e ad agire conformemente;

3. incoraggiare il paziente al cambiamento (se necessario);

4. sviluppare nel paziente l’autodeterminazione e la facoltà di operare scelte autonome;

5. aiutare il paziente ad anticipare, prevenire o impedire l’instaurarsi di situazioni altamente critiche.

All’interno del counselling acquista particolare importanza il colloquio motivazionale: è un approccio che ha

gli scopi di aiutare gli utenti a costruire il coinvolgimento terapeutico necessario a raggiungere la decisione

di cambiare, e a riconoscere i problemi attuali o potenziali legati alla persistenza di un comportamento

disadattivo e a mettere in atto le strategie necessarie per modificarlo.

Interventi specifici di counselling in RCV riguardano l’aderenza, le tematiche della sessualità, del

reinserimento familiare, sociale e del ritorno al lavoro.

 Interventi per favorire l’aderenza:

La non-aderenza può essere dovuta a differenti fattori più o meno intenzionali connessi

alle caratteristiche individuali del paziente ( i pazienti non credono di avere le capacità di far fronte

alla malattia, non sanno cosa fare, ritengono che il trattamento non produrrà cambiamenti…), alla

trattamento, al supporto sociale ed all’interazione fra contesto sanitario e paziente

malattia, al tipo di

stesso. Il terapeuta quindi tenderà a promuovere autogestione e incoraggerà nei pazienti un ruolo

attivo nella cura della propria malattia, lavorando inoltre sulla riduzione degli ostacoli percepiti dal

soggetto nell’intraprendere questo percorso riabilitativo.

 Counselling sulla sessualità:

Sono comuni tra i pazienti l’angoscia di non poter più tornare a vivere una vita sessuale normale, la

ripresa, per il livello di attività possibile e il timore che l’attività

preoccupazione per il tempo della

sessuale abbia un’influenza nociva sulla condizione cardiaca.

Lo psicologo deve rassicurare il paziente ed incoraggiare una graduale ripresa della relazione

sessuale, con attenzione particolare non solo alla componente fisica, ma soprattutto a quella emotiva.

 Counselling per il reinserimento nella vita quotidiana:

Favorire il ritorno ad una vita sociale e occupazionale il più simile possibile a quella precedente

all’evento cardiovascolare rappresenta forse il fine ultimo dell’intero iter riabilitativo. Il paziente può

manifestare dubbi e paure riguardo alla normale ripresa della vita occupazionale e sociale

quotidiana. In questo caso l’intervento mira a fornire le strategie utili per affrontare tali situazioni

problematiche. 9

PSICO-CARDIOLOGIA E ASSESMENT

Intervento di stress management

Gli ultimi venti anni hanno visto intensificarsi gli studi cognitivo-comportamentali sulla risposta

umana agli eventi stressanti, con una particolare attenzione alle modalità di adattamento psichico alla

malattia fisica. Gli scopi dei programmi di gestione dello stress sono di aiutare il paziente ad identificare gli

stressor, a riconoscere risposte emotive e fisiche allo stress, a diminuire i livelli generali di attivazione e a

sviluppare strategie efficaci di coping.

Le principali tecniche utilizzate sono: il training di rilassamento, il training assertivo o delle

competenze sociali (qui le tecniche più utilizzate fanno riferimento al problem solving e al role playing).

Intervento psicoterapeutico di sostegno

Gli interventi di sostegno mirano a favorire una migliore gestione emotiva e comportamentale

del disagio psicologico che accompagna ogni esperienza di malattia.

Interventi di auto-aiuto

I gruppi di autoaiuto stimolano l’empowerment dei partecipanti così che chi è coinvolto in essi, erogando

agli altri un aiuto percepito come efficace, aumenta il proprio senso di autocontrollo

e la autovalutazione delle proprie capacità e potenzialità positive.

L’intervento psicologico rivolto ai familiari

Alcuni studi evidenziano che i familiari dei pazienti ospedalizzati o già dimessi possono sperimentare livelli

di stress identici o superiori a quelli dei pazienti stessi; soprattutto per quanto riguarda la cardiopatia

ischemica. Inoltre, elevati livelli di stress si associano alla messa in atto di strategie di coping disfunzionali

(evitamento, autocritica) e a riduzione dell’intimità di coppia. Altre ricerche evidenziano l’insorgenza nei

familiari di ansia, sentimenti di colpa e rabbia che possono nascondere a livelli più profondi il timore di un

ulteriore evento cardiaco e della morte del paziente. La situazione di malattia può influenzare anche la

qualità della relazione coniugale. I pazienti che nascondono le loro preoccupazioni e timori ai loro partner

hanno un peggior riadattamento mentre il supporto del coniuge favorisce il recupero di un adeguato assetto

cognitivo ed emotivo, l’autostima e la capacità di padroneggiare eventuali limitazioni fisiche.

I famigliari sono quindi spesso invitati a partecipare alle sessioni educazionali insieme ai pazienti oppure

dovrebbero presenziare gli incontri educativi specifici per loro.

Dopo che il paziente avrà seguito il percorso a lui più adatto, seguirà la fase del follow-up. Essa consiste

nella verifica che i bisogni di cura dell’utente siano stati soddisfatti (dimissione e refertazione) e, secondo il

caso, e che ci siano le condizioni per cui l’utente necessiti di un programma di continuità della cura.

La dimissione segna il termine del periodo riabilitativo in senso stretto, ma da questo momento si attua il

recupero delle funzioni fisiche, psicologiche e sociali nella realtà quotidiana del paziente.

Come abbiamo già più volte sottolineato, il significato che la malattia assume per il paziente è fortemente

soggettivo e variabile nel corso del tempo. Oltre a questi percorsi di trattamento ne sono previsti altri

specifici per le differenti patologie cardiache, tutto con lo scopo di favorire un migliore riadattamento

psicologico della persona. Non potendo analizzare tutte le patologie dettagliatamente, ci soffermeremo su

alcuni casi più particolari come lo scompenso cardiaco cronico, i pazienti soggetti a trapianto di cuore e i

pazienti cardiopatici terminali.

Scompenso Cardiaco Cronico:

L’analisi della letteratura evidenzia che è fondamentale da un punto di vista teorico, metodologico e

il passaggio dall’ottica della

operativo, nel trattamento con i pazienti con scompenso cardiaco cronico (SCC),

prevenzione cardiaca a quella di trattamento di una malattia cronica e ingravescente, durante il quale il

paziente non è chiamato solo a modificare alcuni aspetti disfunzionali, comportamentali o personologici, ma

anche a mettere in campo risorse cognitive, emotive e comportamentali che gli permettano di convivere con

questa malattia, aderire a complessi regimi terapeutici e mantenere un discreto livello di qualità di vita. 10

PSICO-CARDIOLOGIA E ASSESMENT

La gestione dello SCC richiede spesso importanti modificazioni dello stile di vita,

da parte sia dei pazienti sia dei loro familiari. Al paziente sono richiesti cambiamenti di ruolo in

ambito personale, familiare e socio-lavorativo e comportamenti da seguire.

Dalla letteratura e dall’esperienza clinica emerge che gli interventi di ottimizzazione del trattamento dello

SCC sono legati a due aspetti salienti, sia nei programmi educativi sia negli interventi psicologici, individuali

o di gruppo:

• l’autogestione;

• l’aderenza.

Pazienti con trapianto di cuore:

Diversi lavori suggeriscono la necessità di interventi, anche di natura psicoterapeutica, in particolare nella

fase d’attesa del trapianto. Anche i familiari nella fase d’attesa sono sottoposti allo stress legato al rischio di

nella vita del paziente e della sua malattia. Più aumenta il tempo d’attesa e più

trovarsi totalmente immersi

diminuisce in loro la capacità di mantenere viva la speranza: gli operatori possono intervenire

nell’incoraggiare l’utilizzo di strategie positive di coping e scoraggiare quelle negative, fornendo un

appoggio empatico.

Nella fase successiva al trapianto le principali aree problematiche fanno riferimento al permanere di

problemi sessuali, a difficoltà nel ritorno al lavoro, al mantenimento del regime farmacologico.

attività di supporto per i pazienti dopo l’intervento di trapianto vi è l’attività di gruppo,

Tra le

aperta anche ai familiari, per favorire il ritorno ai precedenti ruoli sociali.

Pazienti cardiopatici terminali:

Studi condotti su ampie casistiche confermano che negli ultimi 6 mesi di vita, i pazienti con cardiopatia in

fase terminale presentano diverse problematiche che investono l’area non solo della funzionalità fisica, ma

anche quella psicologica, con la comparsa o l’aggravarsi di:

• ansia;

• depressione

• paura dei sintomi

• paura della morte

A queste difficoltà si aggiungono non di rado sofferenze di natura più propriamente spirituale,

legate all’approssimarsi del morire e che si configurano come estremamente variabili in base al contesto

culturale di provenienza del paziente.

È possibile stabilire una serie di regole pratiche che possono guidare lo psicologo nell’intervento con le

persone negli stadi terminali, pur sottolineando che non necessariamente ogni paziente è a conoscenza o

desidera essere messo a conoscenza della precisa natura della sua diagnosi e della prognosi, cosicché non si

può assumere a priori che i pazienti vogliano affrontare il tema della morte. Alcuni pazienti hanno bisogno di

con l’interesse a vivere nel presente, definendo

equilibrare la consapevolezza di essere in una fase terminale

progetti e piani per il futuro onde mantenere una certa funzionalità sociale.

L’intervento dunque va modulato, di volta in volta, sulla base delle specifiche richieste del singolo paziente

tenendo sempre presente la necessità di garantire le seguenti condizioni:

• maggior comunicazione tra team e paziente in merito alla prognosi e alle preferenze del paziente

circa il luogo in cui ricevere assistenza terminale

• comprensione tacita

• fiducia

• riconoscimento della realtà del paziente

• tolleranza della chiusura comunicativa

L’intervento dello psicologo, che spesso opera sia con il paziente che con i famigliari, deve iniziare

riducendo il problema complessivo, apparentemente insormontabile, in parti che siano gestibili, così da

ristabilire un senso di controllo con la messa in atto di strategie di coping razionali e orientate alla soluzione

dei problemi.

Dopo aver analizzato questo breve e sintetico excursus della riabilitazione cardiaca, è importante ricordare

come alla fine di ogni percorso di cura sia importante proporre al paziente dei questionari di valutazione in

cui possa esprimere il suo grado di soddisfazione o meno dei trattamenti ricevuti e dare al team che lo ha

seguito un feedback sul lavoro loro svolto. 11

PSICO-CARDIOLOGIA E ASSESMENT

PERSONALITA’ DI “TIPO D” E RISCHIO CARDIACO

3.

Il concetto di personalità di tipo D (Distressed Personality) è stato introdotto nella ricerca psicosomatica nel

1996 da Johan Denollet e dal suo gruppo di lavoro e proposto come un importante stabile fattore psicosociale

di rischio coronarico. Il costrutto ha avuto origine in uno studio sulla relazione tra tratti di personalità e il

rischio cardiaco (morbilità mortalità) in pazienti affetti da cardiopatia.

Le caratteristiche della personalità di tipo D si ritrovano in due ampi e stabili tratti:

1- affettività negativa: tendenza ad esprimere forti emozioni negative in modo stabile nel tempo e in diverse

situazioni; tendenza ad inibire l’espressione delle emozioni negative nelle interazioni sociali.

2- inibizione sociale:

Queste persone tendono a preoccuparsi, ad assumere una visione pessimistica della vita e a sentirsi ansiose

ed infelici, si irritano facilmente e in generale provano meno emozioni positive, non condividono quelle

negative per paura di essere rifiutati o disapprovarti. Tendono inoltre ad avere poche amicizie e a sentirsi a

disagio in presenza di estranei. incidenza di mortalità di quelli con alta

In uno studio prospettico con 303 pazienti affetti da cardiopatia l’

affettività negativa, ma bassa inibizione sociale (6%), non era significativamente diversa da quella dei

pazienti con una bassa affettività negativa (7%). Se ne conclude che il modo con cui le persone fronteggiano

le emozioni negative può essere importante nella prognosi cardiaca in quanto l’esperienza di quelle emozioni

e che l’effetto combinato prodotto può essere ancora più dannoso per la salute cardiaca.

È stato anche dimostrato che la personalità di tipo D si associa significativamente ad alcuni disturbi emotivi

sociali come depressione, esaurimento vitale, rabbia, pessimismo e distacco sociale, a loro volta riconosciuti

come importanti fattori prognostici di rischio.

Strumenti

Lo strumento psicometrico che è stato costruito per la misurazione della personalità di tipo D è il DS14,

costituito da 14 item e suddiviso in due sotto scale: Affettività negativa (AN) ed Inibizione Sociale (IS).

Recentemente, uno studio compiuto su 875 pazienti trattati per malattia ischemica ha dimostrato che pazienti

con una personalità di tipo D, valutati sei mesi dopo l’intervento, avevano l’elevato rischio cumulativo di

subire un evento cardiaco (infarto e morte) rispetto ai pazienti che non presentavano personalità di tipo D, ad

un follow up di nove mesi. La personalità di tipo D è rimasta un indipendente fattore predittivo di evento

cardiaco avverso anche dopo aver controllato gli effetti delle variabili biomediche, compreso il tipo di

intervento a cui pazienti erano stati sottoposti.

Tipo D caratteristiche l’affettività negativa l’inibizione delle dimensioni

Gli individui di tipo D segnano fortemente e sociali della

L’affettività

personalità. negativa è definita come la "tendenza di sperimentare emozioni negative", tra cui

umore depresso, ansia, rabbia e sentimenti ostili. Gli individui punteggio alto su affettività negativa non sono

disforico solo, ma hanno una visione negativa di sé, denunciano più sintomi somatici, e hanno un bias di

attenzione verso gli stimoli negativi.

Come nota acutamente Johan Denollet, gli individui che ottengono uno ad alta affettività negativa sembra la

scansione del mondo per segni di difficoltà imminente. Inibizione sociale è descritto come "la prevenzione di

potenziali" pericoli "coinvolti nelle interazioni sociali come la disapprovazione o non ricompensa da altri".

Gli individui con più frequenza inibizione sociale si sentono spesso inibiti, teso, a disagio, e insicuro quando

si incontrano con altre persone. Sia affettività negativa ed inibizione sociale sono associate con la percezione

di un ambiente socialmente non supportiva.

Tipo D viene definito come l'interazione di affettività negativa (che è strettamente correlato a nevrosi) e di

inibizione. Inibizione sociale è un moderatore: la prevalenza di eventi cardiaci per le persone che segnano ad

alto contenuto di affettività negativa, ma a basso contenuto di inibizione sociale è inferiore a quello che per

gli individui un punteggio alto in entrambi i componenti. In altre parole, il concetto di tipo D suggerisce che

il modo di affrontare le emozioni negative possono essere tanto importante quanto l'esperienza di emozioni

negative di per sé.

La personalità di tipo D è valutata con una scala che misura l'affettività negativa ed inibizione sociale. Ogni

elemento è valutato secondo una scala di 5 punti Likert da 0 (false) a 4 (true). I pazienti che hanno un

punteggio elevato sia l'affettività negativa ed inibizione sociale, come determinato dalla spaccatura mediana,

sono classificati come di tipo D. 12

PSICO-CARDIOLOGIA E ASSESMENT

Le qualità psicometriche e il potere prognostico della scala si sono rivelate soddisfacenti in Belgio pazienti

cardiopatici con alpha di Cronbach di 0,89 e 0,82 e test-retest di 0,78 e 0,87 per l'affettività negativa ed

inibizione sociale sottoscale, rispettivamente. I due-fattore di struttura e la coerenza interna della affettività

negativa ed inibizione sociale sottoscale sono stati recentemente confermati in studi condotti su pazienti

cardiaci danese e tedesco.

I dati sulla relazione della personalità di tipo D con disturbi dell'umore e l'ansia sono limitati. Ci sono prove

che tipo di personalità D è associata a sintomi depressivi e ansia, e con post-traumatico da stress. D tipo di

personalità può essere correlata alla fobia sociale e disturbo da panico, perché i suoi correlati clinici e

biologici potrebbero essere così attribuiti. Gli individui di tipo D può anche avere una predisposizione a

sviluppare un disturbo evitante di personalità.

Tipo D e eventi cardiaci

L'inibizione delle emozioni è stata associata ad una maggiore reattività cardiovascolare, ad un minore

recupero cardiovascolare, ad una minore variabilità della frequenza cardiaca, e, nel lungo termine, ad

aterosclerosi carotidea, all'incidenza di malattia coronarica e alla mortalità cardiaca. In un campione di

pazienti sottoposti a riabilitazione cardiaca, le morti per cause cardiache sono aumentate di quattro volte nei

dopo l’aggiustamento per

soggetti con personalità di tipo D, anche fattori di rischio convenzionali.

Questa osservazione è stata successivamente replicata in un campione indipendente di oltre 300 pazienti con

malattia coronarica. La personalità di tipo D era un predittore indipendente di mortalità cardiaca e infarto del

miocardio non fatale, e anche di un endpoint composito di mortalità cardiaca, di infarto non fatale del

miocardio, di intervento di bypass coronarico e angioplastica coronarica percutanea transluminale. Uno

studio condotto su pazienti cardiopatici con ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra ha dimostrato

che la personalità di tipo D era un predittore indipendente di un endpoint composito della mortalità dovuta a

cause cardiache, insieme ad una ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro.

In questo studio, un comportamento di tipo B, depressione, ansia e rabbia non aggiungere al potere predittivo

di personalità di tipo D. Appels e colleghi hanno studiato l'effetto di un comportamento di tipo D sulla morte

sull’ negativa e sull’inibizione sociale

cardiaca improvvisa. I pazienti ad alto punteggio affettività erano sette

dopo l’aggiustamento per

volte maggiore per il rischio di morte cardiaca improvvisa, i fattori di rischio

biomedici. La personalità di tipo D in pazienti con età avanzata era un predittore indipendente dello sviluppo

di tumori nei pazienti con malattia coronarica. Uno studio recente suggerisce che la personalità di tipo D è

associata alla depressione maggiore e a sintomi d'ansia nei pazienti con defibrillatore cardioverter

impiantabile. Un altro recente studio ha esaminato l'effetto della personalità di tipo D al verificarsi di eventi

avversi in pazienti con cardiopatia ischemica nove mesi dopo l'intervento coronarico percutaneo con stent a

rilascio di Sirolimus o con stent nudi. I pazienti di tipo D erano ad un aumentato rischio cumulativo di esito

negativo, rispetto ai soggetti non-tipo D .

La personalità di tipo D (sia come un costrutto biologico di temperamento o di una costellazione di

comportamenti abituali) è un fattore di rischio almeno equivalente per importanza agli altri, "convenzionali"

fattori prognostici di malattia coronarica. È importante sottolineare che la depressione maggiore è un fattore

di rischio molto importante per i disturbi cardiovascolari. Il fatto che i pazienti cardiaci con la personalità di

tipo D sono ad aumentato rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare, sottolinea l'importanza di

esaminare sia i fattori acuti(ad esempio, la depressione maggiore) che cronici (ad esempio, alcune

caratteristiche di personalità) di persone che sono a rischio di eventi coronarici. Abbiamo bisogno di adottare

un approccio personalità l'identificazione precoce dei pazienti coronarici che sono a rischio di eventi cardiaci

legati allo stress. Fattori di rischio psicologici tendono a raggrupparsi, e raggruppamento di questi fattori, a

sua volta, eleva notevolmente il rischio di eventi cardiaci.

Tipo D, stress, e cortisolo

Gli individui di tipo D tendono a sperimentare emozioni negative come umore depresso, ansia, rabbia,

sentimenti ostili, e ad inibire queste emozioni, evitando contatti sociali. Situazioni di paura, ansia, impotenza,

comportano la perdita di risultato del controllo nel rilascio di cortisolo. Il rapporto tra emozioni negative e

l'attività del cortisolo è stata documentata in diversi studi che utilizzano i fattori di stress di laboratorio

strutturati, come ad esempio il parlare in pubblico, l'aritmetica mentale e la stimolazione avversiva e nella

letteratura scientifica relativa alle variazioni dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene nei pazienti depressi. Un

recente studio ha documentato i rapporti tra emozioni negative, emozioni positive e cortisolo in risposta a

e l’anticipazione

fattori di stress naturalistici. Sia l'esperienza di un fattore di stress in corso un fattore di

stress sono stati associati ad un aumento dei livelli di cortisolo salivare. Un effetto negativo è stato associato

13

PSICO-CARDIOLOGIA E ASSESMENT

a più alti livelli di cortisolo e un effetto con emozioni positive è stato associato a livelli di cortisolo più bassi.

Un altro studio ha anche scoperto che eventi stressanti quotidiani sono stati associati con una secrezione

maggiore di cortisolo nei volontari.

Soccorso, come risulta dallo stato d'animo afferma "emozioni negative" e "agitazione", è stato associato con i

livelli di cortisolo più alti. Mood gioca un ruolo di mediazione nella relazione tra eventi stressanti e la

secrezione del cortisolo. Affettività negativa non è solo un fattore di confondimento, ma è legata alla

secrezione di cortisolo durante le normali attività quotidiane. In un recente studio, entrambe le dimensioni di

tipo D (affettività negativa ed inibizione sociale) sono risultati associati a una maggiore reattività cortisolo

allo stress, anche se i risultati non erano significativi in analisi di regressione più rigorose. Tuttavia, è

ragionevole ipotizzare che vi sia una differenza di HPA regolamento di cui gli individui di tipo D e nelle

persone con altri tipi di personalità.

Gli individui di tipo D bisogno di cure?

Gli individui con personalità di tipo D sono ad aumentato rischio di sviluppare disturbi psichiatrici e medici.

La personalità di tipo D può essere considerata come una condizione psicopatologica che possono incidere

sulla salute e la longevità, e richiede interventi di medicina psicologica e / o farmacologico, o alternative che

possono aiutare gli individui di tipo D?

La terapia cognitiva comportamentale, la formazione sociale professionale, il sostegno emotivo, la

psicoterapia interpersonale, il rilassamento muscolare progressivo, il training autogeno, la respirazione

diaframmatica, l'immaginazione guidata, varie forme di meditazione, l'ipnosi, il biofeedback, l'esercizio

fisico e altri trattamenti possono ridurre lo stress in tutte le persone di tipo D e migliorare la loro capacità di

socializzare.

Ad esempio, un regolare esercizio fisico può causare una diminuzione di ansia e depressione, maggiore

facilità nella gestione di stress quotidiano, un sonno più lungo e riposato,un miglioramento del

funzionamento sessuale, miglioramento della tolleranza al glucosio e parametri lipidici. Antidepressivi

possono eventualmente aiutare alcuni individui di tipo D. È stato suggerito che il trattamento con inibitori

selettivi della ricaptazione della serotonina può diminuire evitare danni (una tendenza a rispondere

intensamente a segnali di stimoli avversi), aumentare la fiducia sociale, e l'ostilità diminuzione. Ulteriori

studi di violenza psicologica e ulteriori studi di caratteristiche psicologiche e biologiche di tipo individui D

possono contribuire a sviluppare approcci terapeutici per migliorare la salute psicologica e fisica delle

persone fisiche con personalità di tipo D.

Terapia cognitivo-comportamentale

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) si basa su un modello cognitivo della depressione ed è una

terapia limitata nel tempo e mirata al presente. Centrale nella terapia cognitivo-comportamentale è

l'identificazione di pensieri negativi, opinioni, ipotesi e credenze su se stessi, del mondo, e del futuro in

relazione all'umore e al funzionamento. La terapia cognitivo comportamentale è basata sulle delle premesse

che sono: 1) esistono importanti interrelazioni tra situazioni (come quale avere una malattia cardiaca),

pensieri ("la mia vita non vale niente"), emozioni (sentirsi depresso o ansioso) e 2) la mutevolezza di questi

pensieri e comportamenti disadattivi. La base della terapia cognitivo-comportamentale è la ristrutturazione

cognitiva, che denota l'identificazione di disadattamento dei pensieri automatici e la ristrutturazione di questi

pensieri in cognizioni più realistiche e di adattamento. Questo si ottiene con l'identificazione dei pensieri

automatici e dei sentimenti oggettivi e distaccando questi dalle emozioni. Successivamente, i pazienti

dovranno cercare prove a sostegno di questi pensieri, e poiché questi pensieri possono essere confutati,

devono essere sviluppate spiegazioni più realistiche delle emozioni . Nel capitolo 7, la terapia cognitivo-

comportamentale sui pazienti cardiopatici è spiegato ampiamente. Due importanti studi randomizzati e

controllati sono stati condotti su pazienti cardiopatici e hanno valutato gli effetti della terapia cognitivo-

comportamentale sullo stress emotivo cronico e sul sostegno emotivo percepito da pazienti cardiopatici e

hanno valutato gli effetti della terapia cognitivo-comportamentale sullo stress cognitivo cronico e sul

percepito sostegno emotivo: la ripresa del miglioramento nei pazienti con malattia coronarica (ENRICHD)

trial randomizzato e Intervention Trial esaurimento (EXIT). Il processo ENRICHD ha assegnato in modo

casuale i pazienti post-infarto miocardico con la depressione o con bassi livelli di supporto sociale percepito,

alla terapia cognitivo-comportamentale o di assistenza, come al solito. La terapia cognitivo-comportamentale

è stata ampliata con un inibitore selettivo del recettore della serotonina (SSRI) quando è stato necessario.

L'intervento Esaurimento studio ha valutato gli effetti di un ampio intervento comportamentale di gruppo su

pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI), su fattori di stress che precipitano esaurimento

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze psicologiche
SSD:
Università: Bergamo - Unibg
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher ciccina.ale di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Metodi e tecniche psico-diagnostiche e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Bergamo - Unibg o del prof Compare Angelo.

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