Metodi e Strumenti della valutazione diagnostica

I disturbi dell'attenzione

Inizialmente si è creduto che l'attenzione fosse un processo unitario, ma le scoperte in campo neuropsicologico hanno in realtà mostrato il contrario. Uno dei primi modelli anatomo-fisiologici che ha tentato di ordinare e spiegare il processo attentivo fu di Posner. Egli divise 3 sistemi atti a guidare i diversi processi sottostanti:

Sistemi di attenzione secondo Posner

• Sistema di vigilanza: Regola, attraverso il sistema noradrenergico, lo stato di attivazione dell'individuo. Permette di sostenere uno stato di allerta.
• Sistema attenzionale posteriore: Permette di orientare l'attenzione su uno stimolo e di facilitare l'agganciamento di questo nel contesto circostante. La fase di sganciamento è modulata dalla corteccia parietale posteriore, quella di agganciamento dal pulvinar e quella di orientamento nello spazio dell'attenzione dal collicolo superiore.
• Sistema attenzionale anteriore: Permette di essere consapevoli del proprio processo attentivo e di monitorare, quindi, il comportamento. Il ruolo principale è della corteccia prefrontale (per questo si parla di sistema anteriore).

Tuttavia, il modello più accreditato per la pratica neuropsicologica è quello di Zomeren e Brower che permette di valutare i disturbi dell'attenzione mediante due dimensioni: l'intensità e selettività.

Concetti chiave del modello di Zomeren e Brower

L'intensità, che è la componente temporale, permette di delineare il concetto di allerta. Posner divise tra allerta fasica e allerta tonica. L'allerta tonica è lo stato di vigilanza in condizione di rilassamento, e si misura lungo un continuum. Quella fasica, invece, è la condizione di attivazione in seguito ad un allarme esterno. I deficit di allerta derivano sempre da trauma cranico.

L'attenzione sostenuta, o vigilanza, è invece la nostra capacità di concentrarci su uno stimolo specifico volontariamente. I deficit di attenzione sostenuta sono caratterizzati dall'incapacità di mantenere l'attenzione per un tempo ragionevole e brevi periodi di caduta dell'attenzione. Anche per questi deficit, la causa primaria sembra essere il trauma cranico. I pazienti con deficit dell'attenzione sostenuta hanno difficoltà a mantenere l'attenzione per un tempo prolungato e soffrono di repentine ma brevi cadute dell'attenzione (lapses of attention).

Non tutti gli stimoli raggiungono la consapevolezza o vengono elaborati. È importante distinguere anche l'attenzione selettiva e quella divisa. Ogni funzione dell'attenzione può essere danneggiata selettivamente, perché l'una è indipendente dall'altra.

Valutazione dei disturbi dell'attenzione

Per la valutazione dell'allerta si utilizzano prove in cui si valutano i tempi di risposta allo stimolo.

• Simple Vigilance Test (SVT): Il paziente deve premere un tasto ogniqualvolta si presenta un determinato stimolo.
• Continuos Performance Test (CPF): Lo stimolo a cui il paziente deve rispondere premendo un tasto è immerso nella presentazione di altri stimoli. Ci sono due blocchi: uno dove il ritmo è più veloce e uno dove è più lento.
• Sustained Attention Responsive Test (SART): Il paziente deve premere un tasto ogni volta che si presenta uno stimolo, tranne il numero 3. Gli stimoli possono essere presentati in ordine crescente (fixed) o casuali (random).
• Dual Attention to Response Task (DART): Unisce i principi della CPT e del SART. In più, il paziente deve premere un tasto quando si presenta uno stimolo di colore grigio con la mano che non è occupata nell'altro compito.
• Elevator Counting Task: Unico compito non visivo ma basato sui suoni. Si richiede al paziente di capire in quale piano di un ascensore immaginario si trova, sommando i toni presentati.

Ci sono anche test per valutare l'attenzione selettiva:

• Test delle matrici: Barrare il più velocemente possibile gli stimoli bersaglio.
• Digital Symbol Test (della scala Wechsler) DST: Associazione simboli-numeri.
• Stroop Test: Determinare il più velocemente possibile il colore con cui sono scritti i nomi dei colori.

Tecniche riabilitative per i disturbi dell'attenzione

Le tecniche riabilitative seguono due protocolli: metodi non specifici per le singole componenti dell'attenzione e metodi specifici per ognuna di queste. Tra i metodi non specifici ricordiamo tecniche di presentazione computerizzata per la discriminazione uditivo/visiva e conseguente registrazione delle risposte.

• ORM (Orientation Remedial Module): Presuppone una composizione gerarchica dei processi attenzionali che richiedono di essere riabilitati in sequenza specifica, dalla più semplice alla più complessa.
• APT (Attention Process Training): Si basa sulla riabilitazione dell'attenzione sostenuta, selettiva e alternata e divisa. Gli esercizi che lo costituiscono prevedono una difficoltà crescente.
• AIXTENT: Prevede 4 programmi di addestramento specifici che possono essere utilizzati selettivamente sulla base del disturbo del paziente.

La memoria

La memoria, così come la maggior parte delle funzioni cognitive umane, non è un complesso unitario, ma è diviso in più sotto sistemi. Si distingue, innanzitutto, memoria a breve termine e memoria a lungo termine. La memoria a lungo termine permette di immagazzinare dati in modo permanente, mentre la memoria a breve termine può contenere un numero limitato di informazioni per un determinato lasso di tempo (meno di un minuto).

La memoria a breve termine è caratterizzata dalla componente visiva, spaziale e uditivo-verbale. All'interno della memoria a lungo termine è possibile distinguere anche la memoria esplicita, composta da quella episodica e semantica (la prima permette di immagazzinare fatti di vita, mentre la seconda parole e numeri). La memoria implicita, invece, contiene informazioni non passabili di ricordo e non verbalizzabili. Questi dati riguardano tutte le procedure che mettiamo in atto inconsapevolmente (es. andare in bicicletta).

La funzione di base della memoria è quella di immagazzinare i dati esperenziali e personali dell'individuo e renderli disponibili alla rievocazione, in modo da garantire un approccio funzionale al contesto. I due processi della memoria sono l'apprendimento e il ricordo (la memoria vera e propria). L'apprendimento si basa sulla codifica dell'informazione iniziale, l'immagazzinamento e il consolidamento. Questo processo, inoltre, può essere sia consapevole che inconsapevole (non necessariamente l'apprendimento consapevole favorisce il risultato positivo!).

Deficit associati alla memoria a breve termine (MBT)

La MBT è composta da un circuito fonologico, costituita dal magazzino fonologico (che permette di incamerare un'informazione sonora o visiva captata dall'ambiente esterno) e il ripasso articolatorio, che, attraverso la reiterazione dell'informazione, permette di trasferirla alla memoria a lungo termine (MLT). Ciascuna di queste componenti presenta specifiche proprietà: tanto più le parole presentate sono fisicamente simili, tanto meno queste vengono rievocate correttamente.

Inoltre, il ripasso articolatorio è più efficiente con parole brevi che con parole lunghe (effetto di lunghezza) ma articolando una stringa irrilevante di parole si perde sia l'effetto di somiglianza fonologica che quello di lunghezza della parola. Con la presentazione uditiva, però, l'effetto di somiglianza fonologica permane perché il materiale verbale ha diretto accesso al magazzino fonologico a breve termine, senza passare per il ripasso.

Baddeley ha introdotto il concetto di memoria di lavoro (working memory), legata al concetto di memoria a breve termine, intesa come una parte di informazioni che vengono trattenute temporaneamente dal sistema mnestico, ma con una capacità ed un tempo di ritenzione ridotti. Nel 2000, Baddeley ha aggiunto al suo modello una terza sottocomponente, chiamata episodic buffer. Tale buffer funge quindi da intermediario tra sottosistemi con codici diversi, e li combina in rappresentazioni unitarie, significative e coerenti. È quindi un sistema per l'immagazzinamento temporaneo e la prima gestione/manipolazione dell'informazione, costituente un link funzionale tra percezione sensoriale ed azione controllata.

È raro che un paziente si presenti in terapia lamentando un deficit di MBT puro. Questo, infatti, è perlopiù studiato in relazione all'afasia di conduzione, caratterizzata, tra le altre cose, da un deficit nel ricordare una serie ordinata di parole multisillabiche. I disturbi della MBT sono causati nella maggioranza dei casi da ictus o danni vascolari in sede temporo-parietale sinistra o della corteccia prefrontale. I deficit associati riguardano disturbi nell'apprendimento del vocabolario e nella comprensione di frasi in cui è necessario mantenere l'ordine delle parole.

La valutazione è eseguita mediante il test dello span e si consiglia di utilizzare prove standardizzate, come il test delle parole bisillabiche o il test della sequenza in cifre. Le prove consistono nella presentazione di una serie di stimoli via via sempre più lunghi che il paziente deve ripetere. La prestazione aumenta quando gli stimoli sono presentati per via visiva anziché uditiva. Il criterio è ripetere almeno una sequenza corretta su due (o due su tre). Lo span è dato dal maggior numero di dati che il soggetto riesce a ricordare.

È necessario, inoltre, verificare la presenza di deficit nella fase di input e di output nella discriminazione fonologica, attraverso prove di tipo non verbale o di discriminazione di suoni molto simili. Non devono esserci carenze nelle altre componenti di memoria.

È possibile che la MBT sia danneggiata anche nelle sue componenti visive e spaziali. Per la valutazione della componente spaziale si utilizza il Test dei Cubi di Corsi, in cui lo sperimentatore tocca una serie di 9 cubi in un ordine preciso e il paziente deve riprodurre l'ordine. Per la componente visiva, invece, si utilizzano la memoria per matrici, in cui il paziente deve ricordare quale caselle sono state precedentemente annerite. Le matrici sono di grandezza crescente (da 2x2 a 5x6).

Amnesia globale e memoria a lungo termine

L'amnesia globale, invece, è un deficit specifico della memoria a lungo termine episodica. Questa è caratterizzata da amnesia anterograda e retrograda. È stato osservato che la reminescenza dei ricordi, nell'amnesia retrograda, segue la Legge di Ribot: tanto più sono lontani, più facilmente riescono ad essere evocati. Ciò, probabilmente, è dovuto al ruolo dell'ippocampo nella fase di immagazzinamento dell'informazione. Questo, infatti, ha lo scopo di organizzare il dato all'interno di un contesto e inoltre contribuisce alla creazione delle tracce che uniscono i diversi ricordi. Un nuovo elemento, infatti, crea connessione con i vecchi, in modo tale che quelli più antichi godano di un maggior numero di connessione e resistendo in modo migliore al danno. La capacità di apprendimento rimane invariata, anche se si perde il ricordo di quell'apprendimento.

Un'altra zona che dopo una lesione dà deficit di MLT è quella del diencefalo, particolarmente il circuito di Papez che collega ippocampo, corpi mammillari e giro del cingolo. Anche l'abuso di alcol può portare a amnesia globale, in conseguenza della carenza di vitamina B1 (Sindrome di Korsakoff). La sindrome è caratterizzata dalla presenza delle confabulazioni, delle bugie inconsapevoli e possono essere provocate o spontanee. Quelle provocate vengono prodotte in seguito a una richiesta specifica di un'altra persona e sembrano essere create per riempire un buco di memoria. Anche lesioni delle zone frontobasali possono portare a amnesia con presenza di confabulazione.

Valutazione del paziente amnesico

• Anamnesi
• Test standardizzati: prove di memoria anterograda, retrograda e prove di riconoscimento.
• Prove di rievocazione e rievocazione facilitata: Test di Grober-Bushke. Per rievocazione si intende la capacità del soggetto di riconoscere e ricordare un'informazione in un secondo tempo. Per rievocazione facilitata, invece, si intende tale capacità in seguito a facilitazione da parte di un'altra persona.
• Prove di riconoscimento: individuare come familiare uno stimolo che abbiamo già incontrato.
• Questionario di memoria autobiografica
• Batteri globali: Wechsler memory scale; RMBT (misura le abilità per un buon funzionamento dei processi di memoria in situazioni quotidiane).

I deficit associati a memoria a lungo termine semantica riguardano lesioni nelle zone temporali. Una compromissione della memoria semantica porta alla perdita di conoscenza dei vocaboli e, nonostante questa sia indipendente dalla memoria episodica, non è comunque possibile imparare nuovi vocaboli. Tra le manifestazioni di disturbo della memoria semantica vi è la demenza semantica.

I deficit di memoria non dichiarativa riguardano l'incapacità ad imparare sequenze motorie o apprendimento procedurale. La valutazione della componente verbale della MLT episodica è eseguita anche mediante l'utilizzo di test quali Le quindici parole di Rey, Wechsler Memory Scale e Brevi Racconti. L'apprendimento del materiale verrà valutato immediatamente dopo la sua acquisizione e in seguito a distanza di tempo (minuti, ore o giorni). Per la componente non verbale si utilizza il test di Corsi supra-stan e il Test delle figure di Rey. Per la memoria prospettiva non ci sono ancora scale pensate per misurarla in modo indipendente, ma è comunque utilizzabile il TMCR che possiede 3 sottoscale che possono essere pertinenti. Per la memoria semantica vengono utilizzati test di rievocazione di categorie semantiche o fonemiche. Per la confabulazione esiste la Confabulation Battery Scale che indaga i diversi domini mnestici.

È inoltre necessaria la valutazione delle altre facoltà cognitive perché la valutazione della memoria ha senso solo se queste sono intatte. I test, tuttavia, non sono completi per la valutazione, perché non danno informazioni sulla soggettività del paziente (sulla sua personale difficoltà nella vita quotidiana). È utile aggiungere a questo metodo valutativo anche la somministrazione di questionari, un colloquio anamnestico e l'osservazione diretta. A questo punto, avendo un quadro del paziente, si possono attuare i progetti riabilitativi.

Riabilitazione dei deficit di memoria

Nel caso dei deficit di memoria, la riabilitazione può essere solo compensativa. I metodi compensativi possono essere interni (potenziano vie cognitive compensative del paziente) e esterni (utilizzo di supporti per la riabilitazione delle funzioni).

Metodi compensativi interni

• Strategie suggerite e visive: mnemotecniche verbali, il metodo PQRST.
• Mnemotecniche verbali: Queste tecniche risultano efficaci solo in pazienti con deficit della memoria leggeri. Comunque sia le mnemotecniche sono efficaci perché favoriscono un'elaborazione profonda del materiale.
• Metodo delle iniziali: La tecnica consiste nel ricordare un'informazione o un'azione da compiere costruendo una parola o frase intera su di essa, ma utilizzando solo le iniziali di questa informazione da ricordare (Wilson, 2009). Ad esempio: ricordarsi di "Chiedere a Roberto l'auto!" sarebbe CARLA. La grande applicabilità di tale metodo vede la possibilità di utilizzarlo anche con materiale numerico, ad esempio se dobbiamo ricordarci un codice o un pin numerico segreto, su di esso possiamo sviluppare sempre una parola o una frase.
• Metodo delle rime: Associare la parola da ricordare con un'altra parola con cui fa rima ne facilita il ricordo. Per esempio, cercare di facilitare il ricordo del nome del Professore Rossi il paziente può creare una frase in rima come: "Il Prof. re Rossi, che è tutt'ossi!".
• Metodo delle storie: In questo caso s'invita il paziente a inserire più informazioni possibili da ricordare all'interno di una breve frase o una storia vera e propria; come: "A Roma il treno di ritorno partirà nella prima mattina, alle ore 8:00", le informazioni utili sono Roma/treno/8:00.

Per materiale invece di tipo visivo il metodo più opportuno è quello delle immagini mentali o assurde.

• Metodo dei loci: In questo caso utilizzeremo le capacità spaziali del paziente. Ciò che si richiede al riabilitato è di memorizzare la lista di cose da fare su di un percorso spaziale mentale a lui familiare. Ponendo la lista di cose da fare su di un percorso, se pur mentale, aiuterà a rievocare più facilmente i compiti da svolgere.
• Metodo PQRST: Metodo che si basa sull'analisi di un testo secondo un flusso di operazioni stabilito.

1. Fase di Preview: il paziente è invitato a dare una letta generale al testo.
2. Fase di Question: il paziente segna delle domande che riguardano i punti più importanti del testo.
3. Read: rilegge il testo per cercare di rispondere alle domande.
4. State: Rispondere alle domande.
5. Test: Testare la propria conoscenza del testo.

Una caratteristica del test è la specificità della codifica: se la fase di codifica e recupero coincidono, la memorizzazione è facilitata. Il metodo PQRST è più efficace di una ripetizione massiva perché permette, nei pazienti lievi, una rielaborazione profonda del materiale e, in quelli gravi, è uno strumento efficace per la memorizzazione di testi. È inoltre molto versatile ma ha una scarsa compliance perché difficilmente i soggetti si impegnano in solitudine in questa attività.

Strategie basate sulla memoria implicita

• Errorless learning: Questa tecnica si basa sull'assunto che i pazienti amnesici, soprattutto gravi, possono contare solo sulla memoria implicita, in quanto quella esplicita è gravemente compromessa.