Melanoma, oncologia

FORME PIÙ COMUNI DI MELANOMA.

Quindi fra LE FORME PIU’ COMUNI DI MELANOMA ricordiamo:

Melanoma della cute

­ Melanoma delle mucosa orale

­ Melanoma delle mucose ano­genitali

­ Melanoma del rivestimento esofageo

­ Melanoma dell’occhio

­ Melanoma delle meningi

­

PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI.

Per quanto riguarda le PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI un tempo si era soliti fare una distinzione fra uomo e

donna (perché, fondamentalmente, essendo l’uomo, un tempo, più dedito all’attività agricola era

maggiormente esposto alle radiazioni solari alla testa, alle braccia e al tronco, mentre la donna era più esposta

alle gambe e ai piedi).

In realtà le zone più fotoesposte, in entrambi i sessi, sono qlle più frequentemente sede di insorgenza di

melanoma.

CASE DELL’INSORGENZA DEL MELANOMA. RADIOZIONI ULTRAVIOLETTE .

Nel 90% dei casi fra le CAUSE si riconoscono le

­ Per radiazioni ultraviolette si intendono qlle forme di energie che si ritrovano nei raggi solari ma anche nei

solarium (lampade abbronzanti). Si tratta di radiazioni che non sono libere da induzione di melanoma.

ALTERAZIONE CROMOSOMICA

­ Nell’8% dei casi è possibile invece parlare di un RISCHIO DI in base al

quale il melanoma si sviluppa con maggiore incidenza.

­ Nel 2% dei casi le cause sono sconosciute.

FATTORI DI RISCHIO.

i fattori di rischio specifici per il melanoma sono:

Familiarità: la presenza di un familiare di primo grado che sia malato di melanoma aumenta

­ notevolmente il rischio nei parenti di sviluppare la stessa malattia.

Presenza di almeno 100 nei sulla superficie corporea: la presenza di un elevato numero di nei

­ del nevo displastico”

potrebbe rientrare nel caso della “sindrome che è appunto caratterizzata da

qsta numerosità di nei. Ciò deve imporre un controllo dermatologico e dermatoscopico accurato

(almeno una volta nella vita).

Storia pregressa di melanoma: (come per il cancro della mammella) aumenta il rischio di sviluppare

­ cancri successivi.

Esposizione alle radiazioni solari intense e intermittenti: specialmente in età pediatrica. Circa l’uso

­ dei solarium… ad oggi non c’è nessuno studio che conferma la sicurezza di queste esposizioni

sull’incidenza di melanoma. Anzi vi è uno studio secondo cui si sarebbe dimostrato un incremento del

75 % di rischio di fare melanoma quando i solarium vengono eseguiti intorno ai 20 anni . Si può notare

come l’esposizione alle radiazioni ultraviolette in età pediatrica e giovanile, laddove lo sviluppo cellulare

non è ancora completo, possa danneggiare la normale evoluzione.

Aree geografiche a rischio: Israele e Australia, probabilmente per la vicinanza all’equatore, che

­ ricevono una irradiazione più perpendicolare dunque più aggressiva.

Oncogeni: Vi sono importanti ONCOGENI nell’ambito del melanoma. Il 50 % dei melanomi è

­ B­RAF. K­RAS

caratterizzato da mutazioni attivanti dell’ocongene Si è parlato di nell’ambito del colon,

B­RAF

ebbene lavora insieme a K­ras nel trasmettere il segnale dal recettore all’interno della cellula,

B­RAF

dunque al nucleo. Nel momento in cui abbiamo un il recettore trasmette il senale a ras e poi al

MEK ERK.

nucleo tramite ed In poche parole nel momento in cui c’è una mutazione attivante a carico

di BRAF questo è costitutivamente attivo e trasmette in maniera continua il segnale, il quale non è più

regolato dal recettore a monte e quindi può favorire la proliferazione neolpastica. Questo tipo di

mutazione è presente nel 50 % dei pz con melanoma e, anche in qsto caso, sono stati sviluppati

BRAF: VEMURAFENIB

farmaci contro il parliamo del che viene utilizzato in compressa,

somministrazione orale giornaliera, nei soggetti con melanoma metastatico positivi per la mutazione di

BRAF.

SEGNI E SINTOMI: come facciamo a riconoscere un melanoma?

Nella maggior parte dei casi è difficile in quanto hanno degli aspetti corrispondenti ai nevi normali, dunque

visita dermatologica

l’unico modo per porre sospetto di melanoma è fare una (a meno che non abbiamo dei

chiari nei di nuova comparsa che si ulcerano, che si danneggiano e che rappresentano dunque segni eclatanti

dermatoscopio

di melanoma). Il dermatologo non solo con gli occhi, ma soprattutto con il quindi con un

microscopio ad epiluminescenza analizza le alterazioni delle cellule che compongono il neo ed in oltre effettua

la cosiddetta mappatura medica, ossia segna le lesioni mediche principali da monitorare nel corso del tempo,

scatta le fotografie e controllo dopo controllo mette a confronto queste foto per valutare ogni possibile

cambiamento ( forma colori bordi e superficie).

Questo perché l’unico sospetto che realmente possiamo toccare è una lesione medica che cambia nel corso

del tempo.

SCHEMA ABCDE. SCHEMA ABCDE

Normalmente per cercare di semplificare questa fase diagnostica si è parlato del cosiddetto

che prende in considerazione tre parametri:

PARAMETRO A : intendiamo l’asimmetria. Per asimmetria si intende il fatto che si prende la forma da

­ considerare dopodiché la si divide in due parti tramite un piano perpendicolare passante per la linea

mediana , si ottengono così due parti che saranno simmetriche solo se perfettamente sovrapponibili,

altrimenti si parlerà di asimmetria. Parliamo quindi di lesione asimmetrica qndo una volta divisa in due

parti le due metà non combaciano.

PARAMETRO B: bordi frastagliati, non netti, non lisci.

­ PARAMETRO C: il colore. Non un colore più scuro o più chiaro ma un colore variegato, la stessa

­ lesione che presenta diversi colori al suo interno.

PARAMETRO D: dimensione. Viene dato 6 mm di diametro come limite per sospettare una lesione

­ maligna a fronte della benigna.

PARAMETRO E: evoluzione. Il neo cambia in bordi, simmetria, colore, diametro oppure pian piano

­ diventa nodulare, o ancora si ulcera… comincia a dare prurito.

Occorre prestare la massima attenzione quando un neo si ulcera perché la presenza di una lesione ulcerata

peggiora anche lo stadio della malattia.

Ovviamente questi sono dei criteri generali che ci dicono semplicemente che: se il neo che stiamo osservando

ha queste caratteristiche merita un approfondimento. Ma non si fa diagnosi di melanoma con questi criteri.

Nel momento in cui si ha un neo sospetto ABCDE e dunque un sospetto di melanoma si va a fare una

BIOPSIA ESCISSIONALE (non incisionale perché non ha senso bioptizzare parte del neo) è dunque sempre

raccomandato asportare il neo in toto con almeno 2 millimetri di cute sana circostante e con un margine di

resezione inferiore che raggiunga l’ipoderma (sotto il derma reticolare)

L’asportazione chirurgica è qui chiamata biopsia escissionale.

Differenza tra biopsia escissionale ed incisionale.

Escissionale : escinde in toto la lesione. Per il melanoma deve essere sempre fatta una biopsia

­ escissionale.

Incisionale : incide parte della lesione lasciando il resto in sede.

­

DOMANDA: circa i nei rialzati?

Ci sono dei melanomi cosiddetti nodulari che hanno un comportamento molto più aggressivo dei melanomi

radiali (piatti) però occorre fare attenzione nel definire un neo rialzato. La maggior parte dei nei cosiddetti nei

rialzati non sono nei ma fibro­epiteliomi pendoli che non hanno nulla a che vedere né col neo né con il

melanoma.]

TIPOLOGIE DI MELANOMA:

MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE: forma più frequente, è il classico melanoma piatto che

­ cresce in senso orizzontale cioè nello strato dell’epidermide. La maggior parte dei melanomi sono così.

In genere i melanomi crescono per gran parte della loro storia naturale in senso orizzontale poi, col

passare del tempo, con l’incattivirsi della malattia, acquisiscono anche la capacità di crescita verticale

andando dunque negli strati profondi del derma e dell’ipoderma.

MELANOMA NODULARE: è un po’ più raro di qllo a diffusione superficiale (10­30 %dei pz) però è

­ molto più aggressivo ed avendo un comportamento più aggressivo tende anche alla necrosi colliquativa

[Necrosi colliquativa o liquefativa: avviene per digestione delle cellule morte. Il tessuto normale lascia

spazio ad una massa liquida viscosa, contenente un accumulo di leucociti ed enzimi con formazione

di pus (leucociti morti).

LA LENTIGO MALIGNA MELANOMA: che non è altro che una trasformazione melanomatosa della

­ lentigo. La lentigo è la classica lesione preneoplastica dei soggetti anziani a lenta evoluzione (tipica del

classico contadino che ha trascorso una vita di esposizioni al sole). Il Melanoma che insorge sulla

lentigo maligna (lesione preneoplastica) è una lesione tipica dell’età anziana.

Il 4­15% dei pz affetti da melanoma presentano qsta lentigo maligna melanoma, localizzata in genere

sul volto (zigomi) si tratta in genere di lesioni indolenti a lenta evoluzione .

MELANOMA ACRALE LENTIGINOSO: si localizza alle estremità: palmo delle mani, pianta dei piedi o

­ a livello sub­ungueale (dunque al di sotto dell’unghia), in qst’ultimo caso l’intervento chirurgico

corrisponde all’amputazione del dito.

MELANOMA AMELANOTICO: è forse la forma più subdola di melanoma cioè un melanoma che ha

­ perso la capacità di produrre la melanina e rende dunque molto difficile anche la diagnosi.

Questo fenomeno viene definito “regressione” perché le cellule neoplastiche, nel loro processo di

sdifferenziamento, man mano che la lesione va avanti , o quando si ha una lesione particolarmente

aggressiva, perdono la capacità di produrre melanina per cui si parla di una finta regressione perché il

tumore non regredisce , ma ciò che regredisce è la capacità di produrre melanina ( il che rappresenta

almeno un segnale visivo che è possibile riconoscere). Ciò crea diversi problemi non solo nella

diagnosi ma anche nella stadiazione in quanto un melanoma in fase di regressione rischia di essere

sotto stadiato (ossia di sembrare più piccolo di quello che è).

MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE:

Si è detto che la forma di melanoma più frequente è il Il

70% di pz con melanoma presentano la forma a diffusione superficiale.

In genere si ritrova fra i 30 e i 50 anni quindi nel periodi dell’età adulta, normalmente è asimmetrico, con

bordi irregolari e diametro superiore ai 6mm.

Si tratta ovviamente di tutti chiari esempi di melanoma, nessuno ha dubbio che queste siano lesioni

maligne, però c’è da ricorda