Melanoma e chemioterapia, Oncologia medica

ONCOLOGIA MEDICA

MEDICINA E CHIRURGIA

NOD-BIS,LZ

MELANOMA E MODERNE CHEMIOTERAPIE

Il melanoma è un tumore di origine neuroectodermica. I precursori sono i

melanociti, cellule fisiologicamente abitanti la cute dell’uomo.

Il melanoma è un tumore molto aggressivo e facilmente metastatizzante, per

tale motivo è fondamentale la diagnosi precoce. Esistono diversi fattori di

rischio:

Esposizione intermittente alla luce ultravioletta (in particolar modo UVC,

1) normalmente schermati dallo strato d’ozono)

Fototipo chiaro della cute (sono soggetti che facilmente si scottano e

2) difficilmente si abbronzano)

Esposizione INTERMITTENTE alla luce solare (ovvero il tipico

3) comportamento che chiunque di noi ha in estate)

Nevi displastici (valutabili già con dermatoscopia)

4) Sindrome del Nevo displastico (sindrome geneticamente determinata

5) caratterizzata dalla presenza di numerosi nevi già in giovane età,

caratterizzati da aspetti dermatoscopici di allarme)

Probabilmente dovremmo includere anche molti tossici e inquinanti, di cui al

momento sono in corso numerosi studi.

La patogenesi del melanoma è molto interessante ed è fondamentale per

comprendere le nuove terapie messe in atto per curare il melanoma.

Il melanoma è un tumore SCARSAMENTE IMMUNOGENO. Riesce a

mettere in atto quello che viene definito “Escape Immunitario”. Il tumore infatti

blocca il fisiologico meccanismo di difesa, tramite l’infiammazione, che

prevede la eliminazione per necrosi e apoptosi delle cellule tumorali.

Per ottenere l’eradicazione di qualsiasi tumore è fondamentale l’immunità

adattativa, tramite le cellule macrofagiche (MO) e i linfociti T (Th1/Th2 e

CD8+). Affinchè si abbia la eliminazione delle cellule neoplastiche occorre

un’attivazione delle cellule presentanti l’antigene (APC) che devono

fagocitare ed elaborare antigeni melanocitici. Fatto questo, l’antigene verrà

esposto a livello linfonodale sul complesso di istocompatibilità di classe

secondo (MHC II) o di classe prima (MHC I). Questo sarà riconosciutò da

cellule CD4+/CD8+, ma queste cellule saranno attivate solo se ci sarà una

COSTIMOLAZIONE ATTIVANTE tramite gli antigeni di superficie CD28

(espresso su linfociti T) e B7/B8 (presente sulle cellule APC). Questa

attivazione è all’equilibrio con una condizione di COSTIMOLAZIONE

INIBITORIA, mediata dagli antigeni di superficie CTLA4(espresso sui linfociti

T) e B7/B8 (sulle cellule APC). Le cellule di melanoma sono in grado di

aumentare questa seconda costimolazione, determinando in ultima analisi

UN BLOCCO DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA ADATTATIVA. Questo

premette al melanoma di sopravvivere e metastatizzare molto precocemente.

Dal punto di vista anatomo-patologico, sono stravolti i normali nidi melanociti

presenti alla giunzione dermo-epidermica, con infiltrazione del derma.

L’infiltrazione può essere stadiata in base al sistema:

Clark, che individua in che strato cutaneo è avvenuta l’infiltrazione (da I

1) a V classe).

Livello I di Clark Epidermide

Livello II di Clark Derma superficiale

Livello III di Clark Derma profondo

Livello IV di Clark Derma reticolare

Livello V di Clark Ipoderma

Breslow, che classifica la malattia in base alla profondità di infiltrazione

2) del derma.

Livello I: inferiore a 1 mm

Livello II: tra 1 e 2 mm

Livello III: tra 2,1 e 4 mm

Livello IV: maggiore di 4 mm

La clinica è facilmente riassunta nella regola dell’ABCDE, dove:

A= asimmetria del tumore

• B=bordi irregolari del tumore

• C=colorazione del tumore, spesso disomogenea

• D=diametro del tumore (spesso sopra i 6 millimetri)

• E=evoluzione del tumore(rapido accrescimento, ulcerazione, discromia,

• regressione)

Parliamo brevemente del concetto di regressione. La regressione è un

fenomeno SFAVOREVOLE per il paziente, in quanto rappresenta una

ulteriore evoluzione della neoplasia. Il paziente lo percepisce invece come

un fenomeno benefico, in quanto:

La lesione di riduce

 La lesione diventa acromica

 La lesione è meno rilevata



In realtà è indicativo solo di un peggioramento della patologia, che prelude

all’evoluzione metastatica della stessa.

Le tipiche sedi di metastatizzazione del melanoma sono:

Polmoni

1) Fegato

2) SNC

3) Linfonodi

4)

Molti organi però possono essere sede di metastasi di melanoma, è pertanto

imperativa una TC total body, meglio una TC-PET (in modo da individuare le

lesioni tramite captazione del fluorodeossiglucosio).

La diagnosi viene agilmente posta con una dermatoscopia.

Il trattamento è IMPERATIVAMENTE CHIRURGICO, MEDIANTE

ESCISSIONE AMPIA CON MARGINI DI RESEZIONE INDENNI.

In seconda battuta, dopo la valutazione istologica della profondità della

lesione, si effettuerà un allargamento della precedente lesione chirurgica,

tramite un sistema definito che correla col BRESLOW: