Assistenza infermieristica in Medicina Specialistica

MALATTIE APPARATO RESPIRATORIO

Le malattie respiratorie sono delle patologie molto importanti perché hanno un alto tasso di mortalità,

ai primi posti: cancro del polmone, BPCO e infezioni respiratorie.

Obiettivo clinico UTIR

- Trattamento della grave insufficienza respiratoria ipossiemica o ipossiemica-ipercapnica con

trattamento farmacologico e con ventilazione meccanica non invasiva

- Garantire monitoraggio clinico e strumentale continuo dei parametri vitali fino al superamento

della fase critica

Paziente acuto

Lung failure (danno del parenchima): alterata ventilazione-perfusione, shunt, alterata diffusione.

ipossiemia

Pump failure (danno del centro del respiro, SN periferico, muscoli respiratori, parete toracica):

ipoventilazione alveolare. Ipossiemia + ipercapnia

In entrambi i casi è presente fatigue, con conseguente esaurimento muscolare: acidosi respiratoria

scompensata, distress respiratorio. Pz è in pericolo di vita.

CPAP: solo in pazienti IPOSSIEMICI, non ipercapnici (BPCO, edema polmonare acuto)

Ventilatori: per pz ipossiemici o ipercapnici

Svezzamento dalla ventilazione invasiva/tracheo: si diminuiscono i tempi della ventilazione, quando

il pz riesce a ventilare da solo si toglie la cannula e si chiude la tracheostomia. Si passa alla

riabilitazione.

Adattamento alla ventilazione domiciliare: pz neuromuscolari, anche per pz con apnea notturna,

importante il training.

Paziente neuromuscolare: dalla NIV alla tracheo.

Semeiotica respiratoria

Approccio clinico alle patologie prevede:

Anamnesi: raccolta di dati relativi al paziente tenendo conto della patologia prossima (es.

• tosse secca o accompagnata da espettorato, da cosa viene scatenata da tosse, qualità

dell'espettorato, presenza di sangue (emoftoe), dispnea a risposo o da sforzo, dolore toracico

a parete o viscerale/pleurico (la pleura ha fibre dolorifiche, il polmone no), etc), remota, la

fisiologia e la familiarità.

Esame obiettivo del torace

• ◦ Ispezione: ci dice come respira il paziente (se l'addome non viene utilizzato spesso

utilizzano il diaframma e muscoli accessori), la frequenza respiratoria (14-16 sono

fisiologici) ci aiuta a capire il grado di compromissione del paziente, presenza di cianosi,

si può osservare se il paziente utilizza i muscoli accessori per la respirazione, osservare se

c'è simmetria dei movimenti del torace durante la respirazione (sternocleidomastoidei con

infossamento del giugulo e infossamento delle fossette delle clavicole);

◦ Palpazione: utilizzare la mano a piatto o di taglio sulla parete del torace della persona,

invitandola a dire una parola con molte consonanti (trentatrè) in modo tale che la colonna

d'aria presente in trachea vibri, la quale si espande lungo le vie aeree di periferia arrivando

fino alla mano posta sul torace. Questo fremito (FVT) deve essere uguale in tutte le zone

del polmone: se è aumentato (addensamento/polmonite) o ridotto (pneumotorace) siamo

di fronte ad una condizione di patologia.

◦ Percussione: manovra manuale posizionando una mano a piatto sul torace e si va a

percuotere utilizzando il dito medio; se il suono risulta essere più basso/ottuso (come

quello che si sente se si percuote la coscia) significa che c'è qualcosa di addensato, se

115

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invece è presente un suono timpanico alto vuol dire che possiamo essere difronte ad uno

pneumotorace o enfisema.

◦ Auscultazione: attraverso il fonendoscopio.

Esami diagnostici

•

1) Esami ematochimici

2) Esami microbiologici

3) Radiologia

a) Rx del torace posteroanteriore (specificando se è stata effettuata in piedi o al letto) per essere

fatta correttamente il paziente deve essere ben appoggiato alla pellicola da impressionare, con

le mani posizionate sui fianchi e deve spingere i gomiti in avanti, in modo tale da andare a

dissociare l'ombra delle scapole dal torace (che potrebbe andare a creare un artefatto). È

sempre necessario avere due proiezioni perché è necessario che sia presente anche

un'immagine che ci descriva la profondità, di conseguenza si esegue anche una lastra in

posizione laterolaterale.

lastra negativa infiltrato/consolidamento polmonite

carcinoma polmonare pneumopatia infiltrativa diffusa pleurite basale 116

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b) TAC toracica viene effettuata dopo una lastra del torace al fine di avere una conferma alla

diagnosi; è possibile anche iniettare il mezzo di contrasto nelle arterie polmonari eseguendo

quindi un angio-TAC (serve per escludere o confermare la diagnosi di embolia polmonare).

Angio-TAC embolia polmonare TAC embolia

c) Quando si ha una lesione polmonare è possibile effettuare anche la TAC-PET, esame che

prevede l'introduzione nelle vene di uno zucchero radiomarcato, il quale viene captato da

organi ad alto metabolismo (cervello e fegato positivi, polmone negativo); la PET è molto

importante perché permette di osservare l'eventuale presenza di linfonodi che captano, e

quindi se sono metastatici o no, cambiando lo stadio del tumore.

TAC-PET linfonodo che capta

4) Broncoscopia: le lesioni che si possono incontrare possono essere centrali (singole o multiple) o

periferiche (noduli [diametro < 3 cm], massa [diametro > 3 cm], forma infiltrativa diffusa).

Serve una biopsia transbronchiale (TBB), se sono troppo periferici può essere necessario un

agoaspirato transtoracico (rischio pnx) 117

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5) Prove di funzionalità respiratoria: è possibile valutare la ventilazione, ovvero la capacità di

muovere l'aria all'interno dei polmoni, e gli scambi gassosi, ovvero lo scambio di ossigeno

dall'alveolo al sangue e di anidride carbonica dal sangue all'alveolo.

I primi dati da osservare sono i volumi polmonari statici, cioè quelli che posso mobilizzare senza

effettuare un grande sforzo;

per misurarli si usa lo spirometro che ci permette di individuare:

- Capacità vitale, ovvero il volume di aria che viene spostato tra un’ispirazione massima e

un'espirazione massima (4,2L o 3,9L). La capacità vitale è alterata quando si ha una riduzione

del 20% e quindi si dice che il paziente ha una sindrome restrittiva.

- La somma della capacità vitale e del volume residuo da la capacità polmonare totale.

- Dopo la misura dei volumi si deve effettuare la manovra di espirazione forzata: consiste nel

svuotare completamente i polmoni nel minor tempo possibile soffiando con tutta la forza che

il paziente ha; questa manovra crea una curva particolare.

- Grazie a questa curva si va a misurare il volume di espirazione massima nel primo secondo

(VEMS-FEV1), che rappresenta l'indice più importante di bronco ostruzione, e la capacità

vitale forzata;

- questi indici devono essere rapportati tra di loro (FEV1/CVF) (indice di Tiffeneau) e deve

essere superiore a 70: quindi ogni individuo sano, in un secondo, deve essere in grado di

eliminare il 70% dell'aria presente. Se ne butta fuori meno del 70% il paziente è ostruito.

Di conseguenza si parlerà di insufficienza ventilatoria di tipo ostruttivo (asma, BPCO,

bronchioliti) o di tipo restrittivo (patologie dalla gabbia toracica, patologie neurmuscolari, lesioni

occupanti spazio e fibrosi polmonare).

L'ultima fase della spirometria prevede il test di broncodilatazione e, una volta constatato che il

soggetto è ostruito, si somministra un aerosol con broncodilatatori e si verifica, dopo 20 minuti

come si è comportato: se il paziente migliora del 12% e di 200 mL allora l'ostruzione è reversibile

(asma bronchiale), se non è reversibile si ha una BPCO e quindi l'ostruzione peggiorerà nel corso

del tempo.

Un altro test che si può effettuare è quello della funzionalità polmonare: si fa inalare al paziente

una miscela di gas che contiene una piccola quantità di CO, il paziente ispira tiene il fiato per 3

secondi e successivamente espira in un sacchetto, in cui si andrà a misurare la quantità di CO: in

un soggetto sano non è presente perché si lega totalmente all'emoglobina, se ne rimane si può

calcolare il deficit di passaggio.

La risultante delle alterazioni alla ventilazione o allo scambio è costituita dal sangue arterioso

periferico, quello che va ai tessuti; è possibile campionarlo quindi con l'emogasanalisi arteriosa

(pH: 7.35-7.45; PaO2: >80mmHg; PaCO2: 35-45 mmHg; HCO3: 23-25 mmeq/l): con alterazioni

dell'ossigeno nel sangue si ha un'insufficienza respiratoria parziale, se invece l'ossigeno è ridotto

e l'anidride carbonica è aumentata si ha un'insufficienza respiratoria globale, potrà essere

compensata o scompensata a seconda se il pH è nei range di normalità.

Per somministrare l'ossigeno si possono usare: gli occhialini nasali (ma non si ha un'ossigenazione

controllata), mascherine facciali (somministrazione incontrollato), maschera con resevoir (arriva al

70% di ossigeno), maschera di Venturi (sistema più efficace per somministrare ossigeno in modo del

tutto controllato), scafandro (concentrazione di ossigeno al 100%).

6) esami endoscopici: broncoscopia e fibrobroncoscopia; vanno ad individuare il tipo di lesione: se

è centrale (singola o multipla) e periferica (nodulo < 3cm, massa > 3cm e forma infiltrativa

diffusa). Dopo aver individuata la lesione è possibile effettuare una biopsia ed aspirare anche i

linfonodi reattivi; con i noduli molto periferici, che sono impossibili da raggiungere con il

broncoscopio, si esegue l'ago aspirato transtoracico, ovvero si raggiunge il nodulo facendo

penetrare un ago dall'esterno. Questa procedura può essere effettuata anche in caso di pleurite.

7) esami citologici

8) esami istopatologici 118

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Insufficienza ventilatoria

Tipo ostruttivo: asma, BPCO, bronchioliti

Tipo restrittivo: patologie della gabbia toracica, patologie neuromuscolari, lesioni occupanti spazio,

fibrosi polmonare.

Broncostenosi

Ostruzione bronchiale

Asma e BPCO: malattie che colpiscono i bronchi.

• Bronco sano: ha un determinato diametro, muscolatura liscia che lo circonda e delle ghiandole

che producono muco. Il muco ha il compito di intrappolare gli agenti esogeni e portarli dalla

periferia al centro per farli espellere

• Bronco malato: Muscolatura molto più spessa, all’interno del bronco c’è molto più muco, il

à

diametro è più piccolo broncostenosi

si percepisce all’esame obiettivo del torace con la presenza di rumori secchi sopra al

Broncostenosi:

murmure vescicolare

Diagnosi di ostruzione bronchiale

• Spirom