Medicina interna - livelli di evidenza

MEDICINA BASATA SULL'EVIDENZA

Prof. Giuseppe Cesaro

La Medicina è ...

• La Medicina è una professione che combina la scienza ed il metodo scientifico con l'arte di "essere un medico".
• Il suo fine essenziale è, da sempre, capire i problemi dell'Uomo malato, curarlo e dargli conforto.

La Medicina oggi

• Grandi progressi nella comprensione dei meccanismi patogenetici, delle basi genetiche e molecolari delle malattie
• Grandi progressi nelle indagini diagnostiche
• Grandi progressi nelle terapie

da Scienza "osservazionale" a Scienza "interventista"

La Medicina oggi

• Approccio umanistico alla moderna Medicina:
• Curare un Uomo malato e non una malattia
• Fondamenti etici di una Medicina sempre più incisiva sulla durata e sulla qualità della vita
• Senza l'approccio umanistico, l'applicazione della moderna scienza medica rimane sub-ottimale, se non dannosa!

La Medicina oggi

• Da scienza osservazionale e anedottica a:
• Grandi "trial" clinici randomizzati per la verifica dell'efficacia delle terapie
• Medicina Basata sull'Evidenza (EBM)
• Linee Guida per la gestione delle patologie e dei comportamenti medici
• Misurazione obiettiva dell'efficacia terapeutica, morbidità, qualità di vita, "outcomes" del paziente, etc.

"MEDICINA BASATA SULL'EVIDENZA" - EBM

• L'atto medico (diagnosi, prognosi, terapia) deve essere sempre basato su prove scientifiche della sua efficacia, fornite dalla letteratura medica
• Cartella clinica orientata per problemi
• Strategia diagnostica > metodo ipotetico-deduttivo
• Scienza di riferimento > epidemiologia clinica

VALUTAZIONE CRITICA DEI PROBLEMIREVISIONE SISTEMATICA DEI PROBLEMIBANCHE DATI, INTERNET, MEDLINES

CLASSI DI EVIDENZE

• Classe I: evidenza e/o consenso generale che la procedura diagnostica e il trattamento sono efficaci
• Classe II: evidenza conflittuale e/o divergenza di opinione sull'efficacia della procedura e del trattamento

CLASSI DI EVIDENZE

• Classe IIa: il peso dell'evidenza è in favore della procedura o del trattamento
• Classe IIb: l'efficacia è meno ben stabilita dall'evidenza
• Classe III: evidenza e/o generale consenso che la procedura o il trattamento non sono efficaci e in alcuni casi possono essere dannosi

4

• il maggior livello di consapevolezza degli utenti sui servizi e prestazioni sanitarie.

5

• lo sviluppo delle tecnologie informatiche culminato nell’esplosione di Internet che ha aperto una nuova era dell’informazione biomedica. La crescita esponenziale del volume e della complessità dell’informazione biomedica che ha reso sempre più difficile l’aggiornamento professionale per il singolo medico

EBM: SINTESI DI ESPERIENZE EVIDENZE E PREFERENZE

• Dopo l’incauta presentazione dell’EBM come "paradigma emergente per la pratica clinica", David Sackett precisa dopo che "la EBM costituisce un approccio alla pratica clinica dove le decisioni cliniche risultano dall’integrazione tra l’esperienza del medico e l’utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze del paziente".

CORE CURRICULUM

• La pratica dell’EBM si articola in 4 step (core-curriculum):
• Formulating question Convertire il bisogno di informazione in quesiti clinici ben definiti Getting evidence Ricercare con la massima efficienza, le migliori evidenze disponibili Appraising evidence Valutare criticamente le evidenze Applying evidence Integrare le evidenze nelle decisioni cliniche

FONTI SECONDARIE ON LINE

• Un unico database (DB - es. Medline) può essere disponibile attraverso diverse interfacce e avere diversi sistemi di Information Retrieval (IR - ad es. Pubmed, Ovid, ...), o essere incluso in gateways (es: Entrez, NLM Gateway, ...)
• Tutti i principali DB bibliografici o fattuali in biomedicina sono disponibili via Internet, non tutti sono gratuiti

FUORI I NOMI 1

• Database bibliografici:
  • Medline (preferibilmente via Pubmed: gratuito e integrato con altri servizi)
  • Embase
  • CINAHL e PsycINFO
  • altri database della NLM (clinicaltrials.gov, Toxnet, ...)
• Cataloghi di biblioteche:
  • Locator Plus (via NLM gateway)
  • cataloghi di grandi biblioteche e sistemi bibliotecari italiani ed esteri

FUORI I NOMI 2

• Raccolte di letteratura e summary journals
  • Cochrane Library
  • Best Evidence
  • Evidence-Based Medicine
• Liste di linee guida:
  • Canadian Medical Association
  • www.guidelines.gov

RICERCA SUI DATABASE BIBLIOGRAFICI

• Abbinare alla ricerca per autore la ricerca per tipologia (es.: tipo di pubblicazione, tipo di studio,...): spesso sono disponibili i limiti
• Nei database indicizzati, abbinare alla ricerca per termine di indicizzazione (migliore per argomenti conosciuti) quella per parole nel testo (o ricerca libera: migliore per argomenti nuovi o poco conosciuti); utilizzare la funzione di "explode" e la struttura gerarchica dei thesauri