Medicina interna - livelli di evidenza

La Medicina è...

• La Medicina è una professione che combina la scienza ed il metodo scientifico con l’arte di “essere un medico”.
• Il suo fine essenziale è, da sempre, capire i problemi dell’Uomo malato, curarlo e dargli conforto.

La Medicina oggi

• Grandi progressi nella comprensione dei meccanismi patogenetici, delle basi genetiche e molecolari delle malattie
• Grandi progressi nelle indagini diagnostiche
• Grandi progressi nelle terapie

da Scienza “osservazionale” a Scienza “interventista”

La Medicina oggi

• Approccio umanistico alla moderna Medicina:
  • Curare un Uomo malato e non una malattia
  • Fondamenti etici di una Medicina sempre più incisiva sulla durata e sulla qualità della vita
  • Senza l’approccio umanistico, l’applicazione della moderna scienza medica rimane sub-ottimale, se non dannosa!

MEDICINA BASATA SULL'EVIDENZA

Prof. Giuseppe Cesaro

La Medicina è ...

• La Medicina è una professione che combina la scienza ed il metodo scientifico con l'arte di "essere un medico".
• Il suo fine essenziale è, da sempre, capire i problemi dell'Uomo malato, curarlo e dargli conforto.

La Medicina oggi

• Grandi progressi nella comprensione dei meccanismi patogenetici, delle basi genetiche e molecolari delle malattie
• Grandi progressi nelle indagini diagnostiche
• Grandi progressi nelle terapie

da Scienza "osservazionale" a Scienza "interventista"

La Medicina oggi

• Approccio umanistico alla moderna Medicina:
• Curare un Uomo malato e non una malattia
• Fondamenti etici di una Medicina sempre più incisiva sulla durata e sulla qualità della vita
• Senza l'approccio umanistico, l'applicazione della moderna scienza medica rimane sub-ottimale, se non dannosa !

La Medicina oggi

• Da scienza osservazionale e aneddotica a:
• Grandi "trial" clinici randomizzati per la verifica dell'efficacia delle terapie
• Medicina Basata sull'Evidenza (EBM)
• Linee Guida per la gestione delle patologie e dei comportamenti medici
• Misurazione obiettiva dell'efficacia terapeutica, morbidità, qualità di vita, "outcomes" del paziente, etc.

"MEDICINA BASATA SULL'EVIDENZA" - EBM

• L'atto medico (diagnosi, prognosi, terapia) deve essere sempre basato su prove scientifiche della sua efficacia, fornite dalla letteratura medica
• > Cartella clinica orientata per problemi
• > Strategia diagnostica > metodo ipotetico-deduttivo
• > Scienza di riferimento > epidemiologia clinica

VALUTAZIONE CRITICA DEI PROBLEMI

REVISIONE SISTEMATICA DEI PROBLEMI

BANCHE DATI, INTERNET, MEDLINES

CLASSI DI EVIDENZE

• Classe I: evidenza e/o consenso generale che la procedura diagnostica e il trattamento sono efficaci
• Classe II: evidenza conflittuale e/o divergenza di opinione sull'efficacia della procedura e del trattamento

CLASSI DI EVIDENZE

• Classe IIa: il peso dell'evidenza è in favore della procedura o del trattamento
• Classe IIb: Efficacia è meno ben stabilita dall'evidenza
• Classe III: evidenza e/o generale consenso che la procedura o il trattamento non sono efficaci e in alcuni casi possono essere dannosi

Livelli di Evidenza

• A: dati derivati da multipli trial clinici randomizzati o meta-analisi
• B: dati derivati da un singolo trial clinico randomizzato o da ampi studi non randomizzati
• C: consenso di opinione degli esperti e/o piccoli studi, studi retrospettivi e registri

LINEE GUIDA

• Raccomandazione di procedure diagnostiche o terapeutiche basate sulla EBM e sul rapporto costo/beneficio, raccomandate da organizzazioni mediche e società scientifiche, atte a fornire all'ammalato il migliore e più efficace trattamento con il più razionale impiego di risorse economiche e umane, in sistemi sanitari complessi ed a “risorse limitate”

RAPPORTO DIRETTO MEDICO-PAZIENTE

MEDICO - PAZIENTE - Familiari

Complessità del rapporto medico-paziente

MEDICO CURANTE - Internet - MEDICI SPECIALISTI - RADIOLOGO

MEDICO LABORATORIO - MEDICO NON-CONVENZIONALE - INFORMAZIONE MEDICA DI MASSA - Familiari

Responsabilità della professione di medico

• Impegno per:
• Competenza professionale
• Onestà verso il paziente
• Riservatezza verso il paziente
• Mantenimento di appropriate relazioni col paziente
• Miglioramento della qualità delle cure
• Miglioramento delle possibilità di accesso alle cure

Responsabilità della professione di medico

• Una corretta distribuzione di "risorse finite"
• Conoscenza scientifica
• Mantenimento della correttezza e fiducia mediante il controllo del conflitto di interessi
• Responsabilità professionali

da: Brennan et al, Medical professionalism in the new millennium. Ann Intern Med, 2002, 1136, 243

La Metodologia Clinica

• Insieme delle procedure semeiologiche e di diagnostica di laboratorio e/o strumentale finalizzate alla definizione, interpretazione ed inquadramento diagnostico dei segni e sintomi di un paziente

Importanza della Metodologia Clinica

METODOLOGIA CLINICA

+

-

ERRORE DIAGNOSI

ERRORE TERAPIA

IMPEGNO PER IL MALATO E LA STRUTTURA

SPESA SANITARIA

EBM

La Evidence-based Medicine (EBM) è un movimento culturale che si è progressivamente diffuso a livello internazionale, favorito da alcuni fenomeni che hanno contribuito ad una crisi dei modelli tradizionali della medicina.

1

• la crescita esponenziale dell'informazione biomedica (volume e complessità), che ha reso sempre più difficile l'aggiornamento professionale;

2

• il limitato trasferimento dei risultati della ricerca all'assistenza sanitaria documentato da diversi fattori: ampia variabilità della pratica professionale, persistente utilizzo di trattamenti inefficaci, elevato livello di inappropriatezza in eccesso, scarsa diffusione di trattamenti efficaci ed appropriati;

3

• la crisi economica dei sistemi sanitari, contemporanea alla crescita della domanda e dei costi dell'assistenza;

4

• il maggior livello di consapevolezza degli utenti sui servizi e prestazioni sanitarie.

5

• lo sviluppo delle tecnologie informatiche culminato nell'esplosione di Internet che ha aperto una nuova era dell'informazione biomedica. La crescita esponenziale del volume e della complessità dell'informazione biomedica che ha reso sempre più difficile l'aggiornamento professionale per il singolo medico

EBM: SINTESI DI ESPERIENZE EVIDENZE E PREFERENZE

• Dopo l'incauta presentazione dell'EBM come "paradigma emergente per la pratica clinica", David Sackett precisa dopo che "la EBM costituisce un approccio alla pratica clinica dove le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo coscenzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze del paziente".

CORE CURRICULUM

• La pratica dell'EBM si articola in 4 step (core-curriculum):
• Formulating questionConvertire il bisogno di informazione in quesiti clinici ben definitiGetting evidenceRicercare con la massima efficienza, le migliori evidenze disponibiliAppraising evidenceValutare criticamente le evidenzeApplying evidenceIntegrare le evidenze nelle decisioni cliniche

4

• il maggior livello di consapevolezza degli utenti sui servizi e prestazioni sanitarie.

5

• lo sviluppo delle tecnologie informatiche culminato nell'esplosione di Internet che ha aperto una nuova era dell'informazione biomedica. La crescita esponenziale del volume e della complessità dell'informazione biomedica che ha reso sempre più difficile l'aggiornamento professionale per il singolo medico

EBM: SINTESI DI ESPERIENZE EVIDENZE E PREFERENZE

• Dopo l'incauta presentazione dell'EBM come "paradigma emergente per la pratica clinica", David Sackett precisa dopo che "la EBM costituisce un approccio alla pratica clinica dove le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo conscio, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze del paziente".

CORE CURRICULUM

• La pratica dell'EBM si articola in 4 step (core-curriculum):
• Formulating questionConvertire il bisogno di informazione in quesiti clinici ben definitiGetting evidenceRicercare con la massima efficienza, le migliori evidenze disponibili Appraising evidenceValutare criticamente le evidenzeApplying evidenceIntegrare le evidenze nelle decisioni cliniche

EBM e ragionamento diagnostico: un matrimonio impossibile?

Esperienza clinica

Questi clinico

Formulazione di ipotesi diagnostiche

Verifica delle ipotesi diagnostiche (scelta e interpretazione dei test)

Scelta e valutazione dei trattamenti

Evidence-based Medicine

What it is and what it isn’t

EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI EBM

• Nel corso degli anni, la definizione di EBM si è progressivamente evoluta riconoscendo che:
• Il contesto clinico-assistenziale è una determinante non trascurabile delle decisioni clinico-assistenziali;
• L’esperienza professionale costituisce l’unico elemento che può integrare in maniera equilibrata evidenze, preferenze e contesto.

Un nuovo modello di Evidence Based Medicine

Modello prescrittivo piuttosto che descrittivo

1996 - 2002

Ruolo centrale dell’esperienza clinica nell’integrare il contesto clinico, le migliori evidenze disponibili e le scelte del paziente.

Enfasi sulle modalità, non può solo preferenze, del paziente rispetto alle evidenze scientifiche.

CONOSCENZE - COMPETENZE ATTITUDINI

• Secondo il Sicily Statement on Evidence-based Practice, tutti i professionisti della sanità devono:
• possedere uno spirito critico sia nei confronti della propria pratica professionale, sia delle evidenze scientifiche
• essere capaci di ricercare, valutare e applicare le migliori evidenze scientifiche (EBP core-curriculum);
• essere disponibili ad implementare linee guida e percorsi assistenziali.
• In assenza di queste conoscenze/competenze/attitudini, è impossibile per le organizzazioni sanitarie fornire "la migliore assistenza, basata sulle migliori evidenze"

CRONOLOGIA

• 1830. Pierre Charles Alexandre Louis, a Parigi, era il promotore della "Médecine d'Observation", un movimento secondo cui i medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente all'esperienza individuale oppure alle speculazioni sulle cause di malattia, dovrebbero agire sulla base di ampie serie sperimentali, capaci di fornire una stima quantitativa degli effetti terapeutici.

• 1972. Archibald Cochrane, un epidemiologo inglese, sosteneva che i risultati della ricerca avevano un impatto molto limitato sulla pratica clinica e un libro che ha lasciato una traccia profonda nella storia della medicina scriveva: "è causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria". In altre parole Cochrane, consapevole della limitatezza delle risorse economiche, suggeriva di rendere disponibili tutti i pazienti solo gli interventi sanitari di documentata efficacia.

• 1986. L'attenzione di Sackett e coll. si sposta progressivamente da "come leggere la letteratura biomedica" a "come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici".
• 1991. Nel fascicolo di marzo-aprile di ACP Journal Club compare il termine Evidence-based Medicine.
• 1992. Il 4 novembre viene pubblicato su JAMA l'articolo manifesto che presenta la Evidence-Based Medicine come "paradigma emergente per la pratica clinica".

2000. Superata la fase campanilistica degli acronimi dedicati, si diffonde il termine Evidence-based Practice (EBP), sottolineando la necessità che le decisioni di tutti i professionisti della sanità devono basarsi sulle migliori evidenze scientifiche.

2005. Con il "Sicily Statement on Evidence-based Practice", un gruppo di ricerca internazionale definisce l’EBP core-curriculum, un set standardizzato di conoscenze, competenze e attitudini necessarie alla pratica dell’EBP.

EBM

• E’ un processo di autoapprendimento in cui l’assistenza al paziente stimola la ricerca di informazioni clinicamente rilevanti dalla letteratura biomedica. Riduce la dipendenza del professionista sanitario dall’autorità degli esperti e tende a sviluppare la capacità critica, grazie a strumenti conoscitivi adeguati per migliorare la qualità delle osservazioni e la valutazione della letteratura scientifica

FONTI PER LA RICERCA BIBLIOGRAFICA

• Primarie
  • periodici
  • pubblicazioni monografiche (libre o CD-ROM)
  • letteratura grigia:
    • linee guida
    • archivi di patina
    • studi non pubblicati
    • atti di congressi,...
• Secondarie
  • database bibliografici
  • cataloghi di biblioteche
  • file riportati e rassegne di letteratura (summary journals), spesso online

ORDINE DI RICERCA

• …Per arrivare alle fonti primarie...
  • indicizzazione sistematica
  • testo completo, possibilità di lettura per esteso
• …oppure il contrario:
  • si parte da una fonte primaria di sicuro valore, per ricercare altre simili
• Si parte dalle fonti secondarie...
  • metadati: autori, titolo, abstract, dati editoriali