Medicina interna - sperimentazione clinica

La sperimentazione clinica

Prof. Giuseppe Cesaro

Galeno affermava: “Tutti quelli che assumono questo trattamento guariscono in poco tempo, tranne coloro che non ne traggono alcun aiuto i quali muoiono tutti.”

È ovvio perciò che il trattamento fallisce solo nei casi incurabili.

Fletcher: Clinical epidemiology

Gli interventi dovrebbero essere effettuati non perché dovrebbero funzionare, ma perché effettivamente funzionano.

Processo decisionale del medico

• Raccolta di informazioni (anamnesi…)
• Mezzi diagnostici
• Terapie
• Prognosi
• Costituisce decisione tutto ciò che è stato fatto e documentato ma anche tutto ciò che non è stato fatto e documentato

Medicina basata sull’evidenza

• Uso conscio, esplicito e giudizioso della migliore evidenza disponibile nel prendere decisioni in merito alla cura dei singoli pazienti.
• Giuste domande sui pazienti, sulle malattie, sulle terapie e sulle nostre azioni.

Domanda mal formulata

Gli anticoagulanti sono utili nei pazienti che hanno avuto un ictus?

• Tipo di esposizione: gli anticoagulanti
• Tipo di pazienti: pazienti che hanno avuto un ictus

Domanda ben formulata

Gli anticoagulanti migliorano la sopravvivenza nei pazienti che hanno avuto un ictus rispetto a nessun trattamento?

• Tipo di esposizione: anticoagulanti
• Tipo di outcome: sopravvivenza
• Tipo di pazienti: pazienti con ictus
• Tipo di confronto: nessun trattamento

Prove di efficacia e pratica clinica

Quando si intende dare pratica attuazione alle prove di efficacia e trasferirle nella pratica clinica, come ad esempio si propongono di fare le linee guida, assume rilievo particolare valutare la “forza delle raccomandazioni” promulgate.

“Forza delle raccomandazioni”: misura del grado con cui le diverse indicazioni di comportamento sono sostenute da prove scientifiche di buona qualità.

Forza delle raccomandazioni (lettere) e livelli di prova (numeri romani)

• A = Fortemente raccomandato
• B = Suggerito
• C = Incerto
• D = Sconsigliato
• E = Fortemente sconsigliato
• I = In base a più studi randomizzati e controllati o meta-analisi
• II = In base a studi randomizzati
• III = In base a studi di coorte non randomizzati
• IV = In base a studi retrospettivi
• V = In base a studi di casi
• VI = In base ad opinione di esperti

Studi di caso

Wagensteen OH et al. Achieving “physiological gastrectomy” by gastric freezing: a preliminary report of an experimental and clinical study. JAMA 1962;180:439

Studio: non randomizzato e non controllato

Conclusione: “Crioterapia era un presidio terapeutico efficace per il trattamento dell’ulcera gastrica ed in grado di evitare l’intervento chirurgico di gastrectomia.”

Sulla base di queste osservazioni: oltre 15.000 pazienti con ulcera gastrica vennero trattati con crioterapia.

Ruffin MJ et al. A cooperative double-blind evaluation of gastric “freezing” in the treatment of duodenal ulcer. N. Engl. J. Med 1969;281:16

Studio randomizzato, controllato, doppio cieco (RCT)

Risultato: Nessuna efficacia della crioterapia nel trattamento dell’ulcera gastrica/duodenale.

Lo sviluppo dei trials clinici

• 1938- USA: primi requisiti formali per la sperimentazione animale
• 1948- UK: prima sperimentazione clinica controllata
• 1960- UK: Commissione sulla sicurezza dei medicinali (dopo il caso talidomide)
• 1963- USA: necessità di approvazione formale prima di effettuare una sperimentazione clinica e prima di immettere un nuovo farmaco sul mercato (dopo il caso talidomide)
• 1969- USA: la sperimentazione clinica diventa obbligatoria per l’autorizzazione alla immissione in commercio da parte della FDA
• 1970- USA: introduzione delle GCP (Good Clinical Practice)
• 1980/1990 - Europa: introduzione delle GCP (Italia: 1992)

Lo sviluppo storico dei clinical trial

• 1948 Primo clinical trial randomizzato con un appropriato gruppo di controllo: studio sull’effetto della streptomicina nel trattamento della tubercolosi polmonare
• Lo studio coinvolse pazienti da diversi centri, e fu condotto con grande accuratezza nella pianificazione, esecuzione e reporting
• I pazienti furono randomizzati (tramite numeri casuali in buste sigillate) a streptomicina con riposo a letto, o riposo
• La valutazione era effettuata tramite raggi X

Sperimentazione clinica

Il paziente è il “centro” della sperimentazione, che deve essere condotta nel suo interesse.

Rimedio

Ogni farmaco o cura medica indicato per combattere o alleviare una malattia

Terminologia arcaica

Criteri di valutazione di un farmaco secondo O.M.S.

• Effettiva modificazione di funzioni fisiologiche o di stati patologici, ovvero efficacia
• Beneficio del paziente, ovvero il rapporto tra efficacia terapeutica ed effetti collaterali non desiderati (rapporto beneficio/rischio)
• Anche il rapporto costo/beneficio

Riduzione di mortalità per una serie di patologie: 1965 -1995

• Malattie della prima infanzia 80% (antibiotici, antidiarroici, vaccini, ormoni)