Medicina legale e delle Assicurazioni - il metodo med-legale

Medicina legale

Medicina legale: analizza ogni fatto biologico da cui possono derivare conseguenze giuridiche.

Metodo medico-legale

Le regole a cui attenersi nelle prestazioni medico-legali sono:

• Rigorismo obiettivo del metodo che impone a ciascuno di essere rigorosamente aderente alla realtà dei dati clinici e di laboratorio, ecc.
• La dominante conoscenza del rapporto giuridico cui il fatto si riferisce: il medico legale dovrà orientare la sua indagine tenendo conto delle norme interessate dal caso concreto.

Rapporto di causalità

Definizione: il rapporto di causalità deve essere concepito come una catena in cui ciascun anello trasmette a quello che segue un impulso verso un fine determinato, impulso che a sua volta ha ricevuto dall’anello precedente. Per stabilirlo si può far uso di un criterio comparativo, secondo cui il diverso peso specifico che ciascun antecedente causale ha avuto nel determinismo dell’evento considerato.

Causa: antecedente di interesse e valore ad un tempo medico e giuridico, da cui dipende necessariamente e invariabilmente l’avverarsi della modificazione peggiorativa dello stato anteriore, anch’essa di rilevanza medica e giuridica.

La valutazione del nesso causale è sempre fondata sull’analisi di un duplice ordine di rapporto:

• Rapporto di causalità giuridico-materiale o anatomo-patologica: rapporto fisico od oggettivo esistente tra una certa condotta illecita e un determinato effetto dannoso, pur esso di rilevanza medica e giuridica ad un tempo.
• Rapporto di causalità psichica: rapporto psicologico soggettivo che intercorre tra la personalità del soggetto e l’insorgenza dell’evento dannoso in esame.

Dunque l’indagine medico-legale può interessare non una sola persona e cioè il soggetto passivo del fatto illecito o del reato, ma anche il soggetto attivo.

Articolo 40 del Codice Penale: Rapporto di causalità

“Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende l’esistenza del reato non è conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”.

Per punire il fatto di reato bisogna dimostrare che esso è stato prodotto (causato) dalla condotta dell’imputato. Nel nostro ordinamento vi è il principio della conditio sine qua non, cioè la causa di un evento consiste nella totalità delle condizioni necessarie per produrlo anche se poi il giurista rivolgerà la sua attenzione a quella contra legem.

Il secondo comma afferma l’equivalenza tra azione ed omissione e stabilisce che tutte le volte che il soggetto ha l’obbligo giuridico di impedire l’evento e non lo fa, sarà considerato autore e perciò responsabile dell’evento stesso.

Articolo 41 del Codice Penale: Concorso di cause

“Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l’azione od omissione e l’evento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l’evento. In tal caso, se l’azione od omissione precedentemente commessa costituisce per sé un reato, si applica la pena per questo stabilita. Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o simultanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui.”

Compito specifico del medico legale è proprio quello di stabilire con la massima accuratezza e seguendo criteri scientificamente corretti il peso specifico che un determinato antecedente assume nei riguardi della produzione dell’evento finale di danno.

Concause

• Preesistenti: esempio aneurisma aortico che provoca la morte del soggetto dopo aver ricevuto un pugno lieve perché si rompe. L’aneurisma è non solo una predisposizione ma una vera e propria concausa preesistente di lesione perché se il soggetto non lo avesse avuto non sarebbe morto. Le concause preesistenti non escludono il nesso causale, il colpevole risponderà di omicidio. Le concause preesistenti possono essere:
  • Anatomiche
  • Fisiologiche
  • Patologiche
• Simultanee: esempio ferita inferta con uno strumento contaminato.
• Sopravvenute: interrompono il rapporto di causalità e lo escludono in base all’articolo 41 solo se sono state da sole sufficienti a determinare l’evento. Queste devono essere caratterizzate da:
  • Eccezionalità ed imprevedibilità
  • Atipicità
  • Indipendenza dal fatto del colpevole
  • Capacità di essere da sole sufficienti a determinare l’evento
  Esempio: incidente stradale durante il trasporto in ospedale.

Occasione

È una circostanza favorevole ma sostituibile con altri momenti simili ed è assolutamente incapace di produrre effetti. È l'ultimo degli antecedenti causali, ed è caratterizzato da:

• Teorica sostituibilità e genericità
• Sprovvista di capacità lesiva rispetto all’uomo sano e normale
• Equiparabilità quantitativa agli atti ordinari e fisiologici e della vita vegetativa
• Esiguità del fatto lesivo rispetto alla gravità dell’effetto dannoso

Criteri di valutazione del rapporto causale

• Cronologico: Giudica se l’intervallo di tempo trascorso dall’azione lesiva alla comparsa delle prime manifestazioni di una determinata malattia sia compatibile o meno con l’esistenza di una relazione causale.
• Quantitativo: la quantità dell’azione lesiva iniziale dev’essere compatibile con la gravità dell’effetto prodotto.
• Modale (e topografico): riguarda la corrispondenza tra la regione anatomica interessata dall’azione lesiva e la sede d’insorgenza della malattia.
• Continuità fenomenologica: cioè la successione ininterrotta tra i sintomi seguiti all’azione lesiva e quelli propri della malattia in esame.
• Esclusione: consiste nell’eliminare ogni altra causa possibile in modo da isolare un solo fattore eziologico al quale attribuire la malattia in esame.

Diagnosi di morte e denuncia delle cause di morte

Morte: privazione di tutte le proprietà biologiche dell’essere vivente. Ha inizio con la cessazione irreversibile delle tre funzioni che costituiscono il cosiddetto tripode di Bichat: cardiocircolatoria, respiratoria e nervosa. Prosegue con le trasformazioni ed il degrado del cadavere e termina con la distruzione completa ovvero con la dissoluzione di ogni cellula dell’organismo. La persona fisica diventa allora cadavere e perde la capacità giuridica.

Diagnosi di morte per arresto cardiaco

Legge n.644/75: l’accertamento della morte deve essere effettuato, salvo i casi di cui all’articolo 4 (morte cerebrale), mediante il rilievo continuo dell’ECG, protratto per non meno di venti minuti primi.

Diagnosi di morte cerebrale

Bisogna provare la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. DM n. 582 del 22 Agosto 1994: l’accertamento è subordinato alla provata coesistenza delle seguenti condizioni:

• Stato di incoscienza
• Assenza di riflesso corneale, di respirazione spontanea, dopo sospensione di quella artificiale
• Silenzio elettrico cerebrale: silenzio elettrico assoluto, ovvero un tracciato che non contenga potenziali elettrici (spontanei o provocati), registrati per una durata continuativa di 30 minuti da qualsiasi regione della teca cranica.

Bisogna inoltre accertare l’assenza di flusso ematico cerebrale se:

• Bambini < 1 anno
• Presenza di fattori concomitanti in grado di interferire sul quadro clinico complessivo (es. ipotermia o farmaci depressori del sistema nervoso)

Collegio medico per accertamento della morte

È composto da:

• Medico legale (in caso di mancanza: medico della direzione sanitaria o anatomopatologo)
• Anestesista
• Neurofisiopatologo (in caso di mancanza: neurologo o neurochirurgo)

Periodo di osservazione

• Non inferiore a 6 ore per adulti e bambini > 5 anni
• Non inferiore a 12 ore per i bambini tra 1-5 anni
• Non inferiore a 24 ore per i bambini < 1 anno

In tutti i casi di danno anossico cerebrale il periodo di osservazione non può iniziare prima di 24 ore dall’insulto anossico. La simultaneità delle condizioni cliniche e strumentali deve essere rilevata per almeno 3 volte, all’inizio, a metà e alla fine del periodo di osservazione.

Se la morte avviene al di fuori delle strutture ospedaliere (senza strumentazione) si prevede che nessun cadavere venga chiuso in cassa, né sottoposto ad autopsia, o trattamenti conservativi, messo in cella frigorifera, inumato, tumulato, cremato, imbalsamato, prima che siano trascorse 24 ore dal decesso o 48 ore nei casi di morte improvvisa o nel sospetto di morte apparente.

Fanno eccezione i casi di decapitazione o maciullamento, oppure segni di iniziata putrefazione o decesso per certe malattie infettive: il sindaco può ridurre la durata dell’osservazione a meno di 24 ore.

Visita del medico necroscopo

Non prima di 15 ore dal decesso e non dopo le 30 ore. Non è necessaria se l’accertamento è stato effettuato dall’apposito collegio medico.

Certificato di morte

Certificato di constatazione del decesso: può essere chiesto a qualsiasi medico.

Denuncia delle cause di morte

È compito del medico curante o del medico necroscopo. Solo una volta emesso sarà possibile procedere con la sepoltura del cadavere. Deve essere inviato entro 24 ore dal decesso. Con essa il medico precisa quali siano state le cause iniziali, intermedie e tardive che a suo giudizio hanno condotto a morte il proprio assistito.

Imputabilità e pericolosità sociale

Imputabilità: art.85 c.p.

“Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se, al momento in cui lo ha commesso, non era imputabile. È imputabile chi ha la capacità di intendere e di volere”.

Il giudizio circa l’imputabilità è fondamento inderogabile del giudizio di punibilità. Il requisito dell’imputabilità del reo deve sussistere non solo nel momento in cui si consuma il reato ma anche successivamente, cioè deve sussistere:

• Nel momento attuativo del reato
• Nel momento dell’accertamento giudiziario della responsabilità
• Nel momento dell’esecuzione della sanzione penale

L’imputabilità del soggetto nella fase attuativa del reato va sempre riferita al momento in cui il fatto è stato commesso.

Capacità di intendere

Ogni azione umana è la sintesi di un complesso di forze interiori che la producono e che, per ciò che concerne la sfera psichica, possiamo indicare con i termini di sentimento, volontà ed intelletto. La capacità di intendere non è valutabile separatamente dalla capacità di volere.

Diverse valenze della capacità di intendere

• Coscienza della realtà: il soggetto è consapevole di ciò che accade. Si tratta di una capacità riflettente, che richiede una certa dose di logica, raziocinio, critica. (È diversa dal sentimento di realtà)
• Capacità di modificare la realtà esteriore (oltre che interiore) agendo su di essa: acquista la coscienza dell’obiettività materiale delle azioni (o delle omissioni): consapevolezza comportamentale
• Capacità di critica: la valutazione critica e la scelta del comportamento da tenere nella situazione concreta.

Capacità di volere

Idoneità del soggetto di volere un comportamento con le sue conseguenze. Bisogna dunque provare che il soggetto possedeva realmente le capacità di intendere e di volere prima ancora di averle utilizzate in un atto concreto di volontà. Quindi le capacità di intendere e di volere sono i presupposti dell’imputabilità mentre la coscienza e la volontà della condotta e dell’evento sono i fondamenti psichici della colpevolezza (dolo o colpa).

Fasi della capacità di volere

• Momento sensoriale-percettivo
• Fase ideativa
• Fase deliberativa
• Fase della decisione: possono prevalere gli impulsi inibitori e fermare qui il processo.
• Fase esecutiva

Cause di esclusione di imputabilità

• > 18 anni: l’imputabilità sussiste sempre, a meno di vizio totale o parziale di mente
• 14-18 anni: non sussiste né presunzione di non imputabilità né presunzione di imputabilità
• < 14 anni: sussiste sempre la presunzione assoluta di non imputabilità

Nel minore è impossibile la presunzione dell’imputabilità ed è importante la valutazione dei fattori individuali, socio-pedagogici, ecc. per capire se il minore sia capace di valutare un atto come giusto o ingiusto non in base al giudizio di un terzo, ma in base al suo personale apprezzamento ed alle sue proprie convinzioni.

Vizio di mente

Art. 88 – Vizio totale di mente

“Non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da escludere la capacità di intendere e di volere”.

Art. 89 – Vizio parziale di mente

“Chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era per infermità in tale stato di mente da scemare grandemente, senza escluderla, la capacità d’intendere o di volere, risponde del reato commesso; ma la pena è diminuita”.

Il giudizio si deve riferire al preciso momento in cui la persona ha commesso il fatto e deve valutare:

• La natura e l’entità dell’infermità
• La gravità dell’eventuale ripercussione di quell’infermità
• L’esclusione totale o la notevole compromissione anche di una sola delle due capacità
• La derivazione causale tra il vizio di mente obiettivato e il comportamento delittuoso in discussione

L’infermità di mente deve però sempre dipendere da una causa patologica che sia tale da alterare i processi intellettivi o volitivi, con esclusione o grande diminuzione della capacità di intendere o di volere. Il perito deve cercare l’alienazione eventuale del soggetto rispetto al comportamento tenuto e di questo rispetto al normale vivere sociale. Bisogna finalizzare la propria ricerca caso per caso sull’effettivo grado di libertà residua di cui ancora dispone la persona esaminata.

Simulazione di malattia mentale

Produzione intenzionale di sintomi psichici falsi o grossolanamente esagerati, finalizzati unicamente a ottenere l’esenzione totale o parziale della pena.

Riflessi di alcolismo e tossicodipendenze su imputabilità

• Art.91 cp: “Ubriachezza derivata da caso fortuito o di forza maggiore”: non imputabile.
• Art.92 cp: “Ubriachezza volontaria o colposa ovvero preordinata”: non esclude né diminuisce l’imputabilità. Se preordinata: pena aumentata.
• Art.94 cp: “Ubriachezza abituale”: pena aumentata.
• Art. 95 cp: “Cronica intossicazione da alcol o da sostanze stupefacenti”: considerati vizio parziale o totale di mente.

L’imputabilità nell’adulto è presunta, mentre la colpevolezza del reo non è mai presunta, va dimostrata.

Art.43 del C.P.: Elemento psicologico del reato

“Il delitto è doloso o secondo l’intenzione, quando l’evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell’azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l’esistenza del delitto, è dall’agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione; è preterintenzionale o oltre l’intenzione, quando dall’azione od omissione deriva un evento dannoso o pericoloso più grave di quello voluto dall’agente; è colposo o contrariamente intenzione, quando l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di regolamenti, ordini, discipline,...”

Nel nostro regime penale coesistono le pene e le misure di sicurezza, in un sistema a doppio binario:

• Imputabilità
• Pericolosità sociale

Nella pena, prevale la finalità repressiva e punitiva. Nella misura di sicurezza la finalità di difesa sociale, di prevenire altri delitti e di rieducare il reo.

Accertamento della pericolosità

Non va mai presunta e viene valutata dal Magistrato in base a:

• La natura, specie, mezzi, oggetto, tempo, luogo del delitto
• Gravità del danno o del pericolo cagionato
• Intensità del dolo o grado della colpa
• Motivi del delinquere e carattere del reo
• Precedenti penali e giudiziari e condotta di vita
• Condizioni di vita individuale, familiare o sociale

Misure di sicurezza: art. 202 c.p.

• Ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario
• Assegnazione ad una casa di cura e di custodia
• Assegnazione ad una colonia agricola o casa di lavoro

Qualificazione penale della delinquenza

• Recidivo
• Criminale abituale
• Professionalità nel reato
• Tendenza a delinquere

Delitti di percosse e di lesione personale

Delitto di percosse

Art. 581 c.p.: “Chiunque percuote taluno, se dal fatto non deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito, a querela della persona offesa, con la reclusione fino a sei mesi o con la multa fino a lire 600.000. Tale disposizione non si applica quando la legge considera la violenza come...”